Лікування гострих форм періоститу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Зміст теми заняття

Періостит щелеп звичайно є ускладненням гострого або загостреного хронічного періодонтиту - 73,3% випадків, альвеоліту - 18,3%, нагноєння кореневої або фолікулярної кісти щелеп - 1,7%, утрудненого прорізування зубу мудрості - 5%, абсцедивної форми парадонтиту.

Класифікація періоститів

1. Гострі:

-серозний;

-гнійний.

2. Хронічні:

-простий;

-осифікувальний;

-рарифікувальний.

Гострі запальні процеси (в тому числі і періостити щелеп) виникають у зв'язку проникнення у тканини стафілокока (60% випадків), стрептокока (32%) та інших (2%) мікроорганізмів.

За нашими даними найчастіше воротами для інфекції, як на нижній так і на верхній щелепі являються моляри. Локалізується періостит з одного боку щелепи найчастіше - вестибулярній, рідше - піднебінній та язиковій поверхні.

Гострі періостити бувають серозні і гнійні. У початковому періоді одонтогенний періостит може наростати повільно, спричиняючи лише незначні больові відчуття. Про те у більшості хворих періостит розвивається бурхливо і швидко. В анамнезі можуть бути вказівки на посилення больових відчуттів в зубі. Дотик до зуба язиком, ложкою або зубом-антагоністом болючий, але не такою мірою як раніше.

Гострий серозний періостит щелеп зустрічається у 41,7% випадків. Г.А.Васильєв (1972) вважає, що серозний періостит треба розглядати як реактивний запальний процес в окісті, котрий супроводжує гострий або загострений періодонтит. Клінічно: хворі жаліються на біль в зубі з іррадіацією в інші області, набряк обличчя, млявість, слабкість, іноді головні болі та підвищення температури тіла до 37-37,50 С. Об'єктивно: в порожнині рота ми можемо бачити причинний зуб (каріозна порожнина, пломба, коронка, зуб зруйнований), перкусія цього зубу буде болюча, слизова оболонка перехідної складки буде гіперемована, набрякла, болюча при пальпації.

Гнійна форма періоститу зустрічається у 58% випадків. При гнійній формі періоститу пацієнт також відмічає початок захворювання з болю в причинному зубі з іррадіацією на протязі гілок трійчастого нерву, потім він переходить у біль в щелепі. З'являється набряк м'яких тканин та інфільтрат у ділянці запалення. Слизова оболонка перехідної складки гіперемована, напружена, різко набрякла, різко болюча при пальпації. Через 3-5 днів з'являється флюктуація в межах 3-4 зубів. Зі збільшенням розміру абсцесу біль при перкусії причинного зубу стає щоразу меншою. Іноді може бути парестезія нижньої губи, якщо запальний процес локалізується на нижній щелепі у області молярів та премолярів. Температура тіла підвищується до 380С.

При рентгенографічному обстеженні щелеп характерні для гострого періодонтиту зміни не виявляються, виявлені передуючі процесу гранулюючий або гранулематозний періодонтит, кісти щелеп, ретиновані зуби та інші.

Особливості клінічного протікання гострого одонтогенного періоститу в залежності від локалізації запального процесу

Клінічне протікання гострого одонтогенного періоститу залежить від розташування зуба, котрий став причиною розвитку запального процесу.

При розповсюдженні запального процесу із вогнища, розташованого на верхній щелепі з вестибулярної сторони, у області різців відмічається значний набряк верхньої губи і крила носа, котрий може розповсюджуватись на дно нижнього носового ходу. В ряді випадків гнійний ексудат може проникати під окістя переднього відділу дна носової порожнини, особливо при невисокому альвеолярному паростку і утворити там абсцес. У випадку, коли запальний процес розпочинається із вогнища, розташованого в області центрального різця, набряк може розповсюджуватись на всю верхню губу, а якщо у області бокового різця, то може захватити м'які тканини одної половини обличчя.

При розповсюдженні гнійного ексудату від бокового різця в сторону твердого піднебіння, в області його переднього відділу, з'являється болюча при пальпації припухлість і формується піднебінний абсцес.

В тих випадках, коли причиною захворювання являється запальний процес, розташований в області верхніх ікол, набряк розповсюджується на підочну і частину щічної області, кут рота, крило носа, нижню та навіть верхню повіки. Вогнище запалення завжди знаходиться на вестибулярній поверхні альвеолярного паростку верхньої щелепи.

Якщо причиною виникнення інфекції являється запальний процес, розташований у премолярах верхньої щелепи, то колатеральний набряк охоплює значну частину обличчя і розташовується трохи збоку. Він розповсюджується на підочну, щічну, і вилицеву області, нерідко на нижню та верхню повіки. Носогубна складка згладжується, а кут рота опускається.

Припухлість обличчя може бути відсутня, коли гнійний ексудат від піднебінних коренів 14 та 24 зубів розповсюдився на піднебінну поверхню. В цьому випадку в середній частині твердого піднебіння формується піднебінній абсцес. Постійний контакт піднебінного абсцесу з язиком визива посилення болю, тому прийом їжі і мова хворого утруднені.

Гострий одонтогенний періостит, який виникає від вогнища запалення, розташованого в області верхніх молярів характеризується припухлістю, котра розповсюджується на вілицеву, щічну і верхню частину білявушно-жувальної областей. На нижню повіку припухлість розповсюджується рідко, а на верхню - майже ніколи не розповсюджується. Набряк доходить до вушної раковини. Через декілька днів після розвитку процесу набряк м'яких тканин починає опускатися до низу, що може створити хибне уявлення про те, що патологічне вогнище іде від премолярів та молярів нижньої щелепи. При розповсюдженні гнійного ексудату від піднебінного кореня 16 та 26 зубів в сторону піднебіння асиметрія обличчя відсутня. Відшарування щільного в цьому відділі періосту викликає сильний ниючий а потім і пульсуючий біль в області піднебіння. У зв'язку з тим, що підслизовий шар на твердому піднебінні відсутній, набряк слабо виражений. Самостійне розкриття абсцесу звичайно виника на 7-10 добу, що може призвести до розвитку кортикального остеомієліту.

Для гнійного періоститу, коли запальний процес розповсюджується від тканин області нижніх різців, характерним являється набряк нижньої губи, підборіддя і підпідборідної області. При цьому підборідно-губна борозна згладжується. При розповсюдженні запального процесу на окістя від вогнища, розташованого в області нижнього ікла і премолярів, набряк охоплює нижній та середній відділ щічної області, вугол роту і розповсюджується на підщелепну область. Якщо причиною інфекції являеться вогнище запалення, яке знаходиться у молярах нижньої щелепи, то набряк охоплює нижній і середній відділи щічної області, білявушно-жувальну і підщелепну області. При розповсюдженні запального процесу на окістя в області вугла та гілки нижньої щелепи набряк не різко виражений, але має значну подовженість. У зв'язку з тим, що тут розташовані жувальні м'язи, з'являється запальна контрактура.

Дослідження лімфатичних вузлів при гострих гнійних періоститах, особливо при локалізації процесу на нижній щелепі, дозволяє відмітити, що збільшені та болючі не одиничні вузли, а цілі їх групи.

Анатомічно на нижній щелепі внутрішня кісткова стінка тонкіше ніж зовнішня. Тому гострий періостит, причиною розвитку якого являється вогнище, розташоване у області нижніх молярів, може розповсюджуватись на язикову поверхню альвеолярного паростку. При цьому спостерігаеться гіперемія, набряк слизової оболонки альвеолярного паростку і під'язикової області. Під'язиковий валик на стороні ураження збільшений та вибуха між язиком та нижньою щелепою. Язик набряклий, вкритий нальотом, на ньому видні відбитки зубів. Рухи його болючі, він припіднятий та зміщений у здорову сторону. Якщо запальний процес розповсюджується від нижніх зубів мудрості, то інфільтрат може розташовуватись в області криловидно-нижньощелепної складки і передньої піднебінної дужки, що визиває різкий біль при ковтанні. У випадку, коли запалення розповсюджується на криловидні мязи, виникає запальна контрактура.

Диференційна діагностика гострих періоститів

Диференційну діагностику гострого гнійного періоститу слід проводити з гострим гнійним розлитим періодонтитом, гострим остеомієлітом, флегмоною прищелепних тканин.

Періодонтит (гострий гнійний, розлитий) характерізується локалізацією вогнища запалення в межах одного зуба, відсутністю набряку на обличчі, наявністю різкого болю при перкусії одного зубу.

Гострий остеомієліт відмічається наявністю періостальних явищ не з одного, а з двох боків ясен, а також більш виявленими загальними явищами інтоксикації - ознобами, вищою температурою тіла (39-400С), перкуторним болем у кількох зубах, наявністю грубих кісткових уражень, що приводять до некрозу і секвестрації окремих ділянок кістки, більш вираженими змінами крові і сечі.

При періоститах, що супроводжують остеомієліт, у гною завжди є клітини кісткового мозку (мієлобласти, мієлоцити, промієлоцити). У разі самостійного, а не сімптоматичного (супровідного остеомієліту) періоститу гній, як правило не містить клітин кісткового мозку.

Флегмони характеризуються набряклістю шкіри обличчя, а й щільним інфільтратом, над яким шкіра гіперемована, вилискує, в складку не збирається. При періоститі колір шкіри майже не змінений і вона збираеться у складку. Загальний стан за швидко наростаючої флегмони дуже погіршується: температура тіла висока, склад крові і ШОЕ мають ознаки гнійного процесу у організмі.

Лікування гострих форм періоститу

Лікування гострого гнійного періоститу проводять залежно від фази розвитку хвороби та об'єктивного стану. У початковому періоді, коли ще немає флюктуації, а є лише невеликий інфільтрат по перехідній складці (або на піднебінні), можна (якщо зуб треба зберегти) спробувати досягти зворотного розвитку процесу за допомогою розкриття пульпарної камери «винуватого» гангренозного зуба, застосування тепла (УВЧ в атермічній дозі, солюкс, синє світло) у поєднанні із сучасними антибіотиками та антисептиками. У деяких випадках корисно застосовувати пов'язки за Дубровіним (2% жовта ртутна мазь, 0,5% розчин марганцевокислого калію). Якщо напередодні або безпосередньо перед накладенням пов'язки шкіра була змазана йодною настойкою або хворий приймав УВЧ, то мазь за Дубровіним застосовувати не слід.

Якщо зуб дуже зруйнований, а рештки його (корінь) не становлять цінності, треба видалити їх і призначити загальне лікування без застосування теплових процедур (можлива кровотеча з лунки).

На жаль, хворі приходять до лікаря вчасно (коли процес запалення в періості лише починається) дуже рідко. Звичайно хворий звертається до стоматолога в розпалі запалення, коли вже є розлитий інфільтрат і чітко окреслений субперіостальний абсцес. У цьому періоді показаним є негайний широкий розріз слизової оболонки і окістя (до кістки) у місці найбільшого випинання абсцесу або інфільтрату. Розріз треба робити в межах 2-3 зубів (не менше), щоб забезпечити добре відтікання гною. Напрям розрізу в присінку рота - по перехідній складці, а на піднебінні - паралельно до ясен. Краще на піднебінні робити не лінійний розріз, а вирізати трикутну ділянку стінки абсцесу (за Г. А. Васильєвим). Одночасно з розрізом треба видалити причинний зуб, якщо він зруйнований і не підлягає лікуванню. У тому разі, коли такий зуб за косметичними чи функціональними показаннями може бути збережений, його лікують (як мине гостре запалення) і пломбують.

Від видалення зуба ми тимчасово утримуємося у тих випадках, коли загальний стан хворого тяжкий або ж сама операція - видалення зуба - може бути тривалою і травматичною (аномальне розташування зуба, глибоке залягання решток коренів тощо). Проте, як мине гостре запалення, цю операцію слід зробити.

Після розрізування абсцесу і видалення зуба необхідно запропонувати хворому прополоскати рот слабким (1:1000) розчином марганцевокислого калію; дренувати розріз вузькою гумовою смужкою; призначити теплі полоскання рота (вдома, з наступного дня, якщо не буде кровотечі з рани).

Т. В. Попович (1987) повідомляє, що у 74 пацієнтів після розрізування субперіостального абсцесу замість традиційних гумових смужок вводили дренаж із колагенової плівки, просоченої димексидом з гідрокортизоном. Гнійні виділення припинились протягом 2-3 діб, зменшився набряк тканин і зник біль; тривалість тимчасової непрацездатності скоротилася з 5-6 до 3 діб.

Якщо загальний стан хворого тяжкий, то слід призначити антибіотики, а через 24 - 28 год зробити місцеву коротку новокаїн-антибіотикову блокаду. Через 2-3 дні можна призначити фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, солюкс, лампа Мініна).

Якщо стан хворого після розрізування і видалення зуба погіршився, це звичайно свідчить про перехід періоститу в остеомієліт або флегмону. Тому хворого треба негайно госпіталізувати для відповідного загального медикаментозного лікування, яке іноді доповнюється розрізуванням м'яких тканин. О. О. Прохончуков і співавт. (1982) рекомендують відразу ж після оперативного втручання застосовувати протизапально-аналгезивний вплив опромінення гелієво-неоновим лазером (ВГНЛ) у параметрах: 100-200 мВт/смМ-2 хв на поле, сумарно - 10-20 хв, 1-2 рази на добу, 1-7 діб. У період регенерації застосовувати ВГНЛ у параметрах, що стимулюють регенерацію тканин: 1-100 мВт/см:, ЗО с - 2 хв на поле, сумарно -15-20 хв, 1 раз на добу, 1-7 діб. У людей похилого віку та в ослаблених хворих густина потужності 1-50 мВт/см:.

В останні роки при лікуванні гострих гнійних періоститів дедалі ширше застосовують метод відстроченої реплантації зуба, який був джерелом інфекційного запалення окістя щелепи (див. розд. X). Після того як мине гостре запалення, видалений зуб, що зберігався кілька днів при температурі не вище 4 °С, вставляють па своє місце.

Якщо хворий на періостит рішуче відмовляється від розрізування і видалення зуба, можна зробити провідникову інфільтраційну новокаїнову блокаду (0,25% розчином у кількості 5 мл), яка може трохи зменшити гостроту запалення і сприяти його відмежуванню.

Хронічні періостити щелеп (хпщ)

Бувають порівняно рідко і становлять лише 5-6% від загальної кількості періоститів шелеп (В. В. Рогінський і співавт., 1983). Причиною ХПЩ може бути інфекція (одонтогенна, стоматогенна) або травма. Клінічне та патоморфологічно ХПЩ поділяють на прості, осифікувальні та рарифікувальні.

Простий хронічний періостит (ПХП) часто буває наслідком переходу гострого запалення періосту в хронічну форму цього процесу, а інколи і зовсім не спостерігається попередніх ознак гострого запалення. Локалізується частіше на нижній щелепі в зоні зруйнованого зуба (інколи з недостатньо запломбованими каналами), який зумовлює періостит з млявим перебігом продуктивного характеру (Я. М. Біберман, А. Г. Шаргородський, 1985).

Під час пальпації визначається обмежена ділянка болючої припухлості в ділянці тіла та альвеолярного відростка шелепи. А якщо причиною ПХП є травма, то зуби в осередку запалення можуть бути зовсім інтактні або до деякої міри травмовані, як і кістка.

У піднижньошелепній ділянці пальпуються трохи збільшені, щільні, різного ступеня болісності лімфатичні вузли.

Патогістологічне дослідження ПХП виявляє губчату кісткову тканину, на поверхні якої є тонкий кортикальний шар. Сітка кісткових трабекул. що переплітаються між собою, перебуває на різних ступенях зрілості - від остеоїдних балок та примітивних грубоволокнистих трабекул до зрілої пластинчатої кісткової тканини неоднакового ступеня зрілості (Я. 1. Гутнер. Н. І. Кушнір. 1970). Після лікування ПХП відбувається зворотний розвиток кістки до норми.

Гіперостозна форми хронічного періоститу (ГФХП) розвивається на ранніх стадіях запалення та звичайно закінчується гіперостозом, що зумовлює тією або іншою мірою асиметрію обличчя.

Рарифікувальний хронічний періостит (РХП) відзначається чітко вираженою резорбцією та грубою перебудовою кісткових компонентів.

Найчастіше РХП розвивається під впливом травми, здебільшого у ділянці підборіддя нижньої щелепи. Особливо часто цей процес виникає у дітей у разі падіння вперед обличчям донизу. Після того як зникають всі ознаки гострого травматичного періоститу та хейліту (болі, набряк нижнього і середнього відділу обличчя, наявність цілих або ушкоджених коронок нижніх фронтальних зубів та ін.), у кістці підборіддя починають відбуватися зміни: спочатку на рентгенограмі з'являється тінь окістя краю нижньої щелепи, що осифікувалося, а потім у цьому наново утвореному кістковому нашаруванні відбувається зворотна перебудова, що веде до виявленості трабекулярної будови з горизонтальною шаруватістю та вертикальною посмугованістю (Я. М. Біберман, А. Г. Шаргородський, 1985). Поступово це переходить в остеопороз із досить чіткими межами.

Усі три форми ХПЩ слід диференціювати з одонтогенним та травматичним остеомієлітом, остеомою та кістою. Одонтогенний остеомієліт відзначається особливим анамнезом, наявністю чіткого зв'язку з одонтогенною інфекцією, декількох фістул, активного гноєвиділення, а рентгенологічне - наявністю секвестрів.

Травматичний остеомісліт розрізняють за анамнезом, наявністю перелому тіла щелепи, відповідними скаргами та об'єктивною картиною, шо визначається візуально.

Кістозна порожнина чітко визначається на рентгенограмі.

Лікування

Як досить слушно наголошується в роботі О. М. СолнцеватаО. О. Тимофєєва( 1989), у монографії О. О. Тимофєєва (1995), лікування слід починати з усунення подальшого інфікування окістя з боку зруйнованого карієсом або травматичним впливом зуба. Рідше виконують медикаментозне лікування зуба, який є джерелом інфекції. Найчастіше запальний процес не вдається ліквідувати консервативним шляхом, а тому зуб, що не має функціональної і косметичної цінності, слід видалити. Одночасно проводять вирізування проліферативно зміненої частини окістя, а новоутворену кісткову тканину видаляють кістковими кусачками або долотом. Після видалення надлишкового кісткового утвору на кортикальному шарі кістки, що міститься під ним, виявляється ділянка розм'якшення. Післяопераційну рану зашивають наглухо. У подальшому призначають сульфаніламіди, вітамінотерапію та симптоматичне лікування. За даними Н.М.Каспарової (1985), добрі результати під час лікування хронічного періоститу дає використання електрофорезу 1-2% розчином йодиду калію.

Тривалий перебіг хронічного проліферативного запального процесу призводить до перетворення молодої кісткової тканини на зрілу, високосклерозовану, внаслідок чого запальний процес закінчується гіперостозом. періостит періодонтит нагноєння зуб

Размещено на Allbest.ru