Микрофлора трофических язв венозной этиологии на фоне консервативного лечения

Размещено на http://allbest.ru

¹ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

²НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД»

Микрофлора трофических язв венозной этиологии на фоне консервативного лечения

Пахомова Р.А.¹ , Бабаджанян А.М.¹,

Кочетова Л.В.¹, Гуликян Г.Н.²

Аннотация

Трофические язвы - самое распространенное осложнение хронической венозной недостаточности (ХВН), с которым человечество столкнулось на заре своего становления, оно остается актуальной проблемой современной медицины.

Только в России свыше 35 млн человек страдают варикозной болезнью вен нижних конечностей, а 15% из них имеют трофические изменения кожных покровов нижних конечностей, 50% из которых осложняются образованием язв голеней.

Изменения микрофлоры трофических язв венозной этиологии являются немаловажным фактором оценки эффективности различных методов консервативного лечения.

Под наблюдением находились 107 больных обоего пола с трофическими язвами нижних конечностей, развившимися на фоне хронической венозной недостаточности.

Для микробиологического исследования забирали отделяемое из раны на момент поступления до обработки трофической язвы растворами антисептиков и на 6-е сутки от начала лечения.

Оценивали количественный и качественный состав микрофлоры. Посев исследуемого материала выполняли по методу Gould на питательные среды: кровяной агар (КА), желточно-солевой агар и среду Эндо, оценивали обсемененность поверхности трофической язвы микроорганизмами.

Микробная обсемененность ран на 6-е сутки от начала лечения в 93,46% случаев составляла менее 10⁵ микробных тел на 1 г ткани. И только в 6,54% микробная обсемененность ран была больше 10⁵ микробных тел на 1 г ткани, но менее чем 10⁶ микробных тел на 1 г ткани.

На 6-е сутки лечения микробная обсемененность ран значительно снижается и не превышает 10⁵ микробных тел на 1 г ткани, что дает возможность выполнять современные методики, позволяющие стимулировать процессы эпителизации и заживления трофических язв.

Ключевые слова: трофические язвы венозной этиологии; консервативное лечение; микробиологический анализ, обсемененность раны

Abstract

Mikroflora trophic ulcers of the venous aetiology against the background of conservative treatment

Pakhomova R.A.¹, Babadzhanyan A.M.¹, Kochetova L.V.¹, Gulikyan G.N.²

Krasnoyarsk state medical University im. professor V. F. Voyno-Yasenetsky ministry of health of Russia, Krasnoyarsk

²Road clinical hospital on the station Krasnoyarsk, Krasnoyarsk

Trophic ulcers - the most widespread complication of the chronic venous insufficiency (CVI) which the mankind faced at the beginning of the formation and remains a current problem of modern medicine. Only in Russia over 35 million people have varicose veins of veins of the lower extremities, and 15% from them have trophic changes of integuments of the lower extremities from which 50% are complicated by formation of ulcers of shins.

The microbic obsemenennost of wounds for the 6th day from an initiation of treatment in 93.46% of cases made less than 105 microbic bodies on 1 g of fabric.

And only in 6.54% the microbic obsemenennost of wounds was more than 105 microbic bodies on 1 g of fabric, but less than 106 microbic bodies on 1 g of fabric. For the sixth day of treatment the microbic obsemenennost of wounds considerably decreases and does not exceed 105 microbic bodies on 1 g of fabric that allows to carry out modern techniques, pozvolyuyushchy to stimulate processes of an epitelization and healing of trophic ulcers.

Keywords: trophic ulcers of a venous etiology; conservative treatment; microbiological analysis, wound contamination

Введение

Трофические язвы - самое распространенное осложнение хронической венозной недостаточности (ХВН), с которым человечество столкнулось на заре своего становления, оно остается актуальной проблемой современной медицины. Только в России свыше 35 млн человек страдают варикозной болезнью вен нижних конечностей, а 15% из них имеют трофические изменения кожных покровов нижних конечностей, 50% из которых осложняются образованием язв голеней. Больные с длительно незаживающими гнойными ранами зачастую рано прекращают трудовую деятельность, становятся инвалидами, поэтому их лечение из чисто медицинской проблемы превратилось и в социально-экономическую [1-3].

Различные рекомендации по лечению трофических язв нижних конечностей встречаются в древнеегипетских папирусах и свитках, датированных 2000-1500 гг. до н. э., однако поиск способов лечения трофических язв продолжается и в настоящее время. Предложено огромное количество методик местного лечения трофических язв [4-6].

Радикальная хирургическая обработка, включающая иссечение нежизнеспособных тканей длительно незаживающих ран венозной этиологии, до настоящего времени остается методикой выбора. К сожалению, хирургическая обработка практически не влияет на сроки заживления ран во вторую фазу раневого процесса, то есть фазу регенерации и эпителизации [7, 8].

В хирургию трофических язв молниеносно внедряются современные технологии их лечения. Большое признание получили современные методы, позволяющие максимально сохранить жизнеспособные ткани и ускорить заживление ран во вторую фазу раневого процесса, ускоряя процессы регенерации. В последнее время аутотрансплантация жировой ткани активно используется в области пластическо- реконструктивной хирургии и хирургической косметологии. В жировой ткани имеется большое количество мезенхимальных стволовых клеток, способных к дифференциации в зависимости от потребностей организма. Стволовые клетки ускоряют ранозаживление за счет сокращения второй фазы раневого процесса. Они высвобождают факторы роста, ускоряют клеточную пролиферацию и синтез коллагена, способствуют образованию новых сосудов. Неоваскуляризация является одним из механизмов образования грануляции. Безусловно, аутотрансплантация жировой ткани относится к одним из перспективных направлений лечения трофических инфицированных ран, развившихся на фоне нарушения кровообращения. Однако данные по влиянию степени обсемененности раны на эффективность аутотрансплантации жировой ткани в научной литературе разноречивы [9, 10].

Нет единого мнения относительно эффективности использования жировой ткани на инфицированных тканях, не имеющих тенденции к заживлению [11, 12]. В связи с этим актуальным представляется исследование количественного и качественного микробного пейзажа язв венозной этиологии на фоне стандартного лечения и определения возможных сроков использования методов, ускоряющих процессы регенерации и эпителизации в длительно незаживающих ранах.

Цель исследования: изучить микробиологический пейзаж длительно незаживающих трофических язв на фоне лечения.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 107 больных с ХВН, осложненной трофическими язвами нижних конечностей. Площадь трофических язв была меньше 20 см². Таким образом, в исследование включены больные с малыми и средними по размерам трофическими язвами в возрасте от 28 до 87 лет, женщин было 54,2%. Критерии исключения: больные с трофическими язвами, развившимися на фоне сахарного диабета первого и второго типа, осложненного синдромом диабетической стопы и атеросклероза сосудов нижних конечностей. Среди сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца диагностированы у 23 больных, причем у 15 больных, находящихся на лечении, ишемическая болезнь сердца была в сочетании с гипертонической болезнью сердца. У больных, вошедших в исследование, дефицита массы тела не обнаружено. Масса тела не превышала нормальных показателей у 9 пациентов (8,4%), с предожирением было 43 (40,2%) больных, и ожирение разных степеней выявлено у 55 (51,4%) пациентов. Курящих в исследовании было 39 (36,5%) пациентов.

Все больные, находящиеся на лечении в хирургических отделениях клиники кафедры общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана ФПО ГВПО КрасГМУ, получали общепринятое, стандартное лечение, которое включало: возвышенное положение пораженной нижней конечности, компрессионную терапию (лечебный компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии), венотоники, антибиотики широкого спектра действия III поколения, противовоспалительные нестероидные средства, мочегонные, антикоагулянты. При необходимости и выраженном болевом синдроме больным назначались спазмолитики и физиотерапия. В качестве первого этапа лечения всем больным была выполнена первичная хирургическая обработка ран, включающая туалет раны и иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей. Кроме того, по методике, разработанной в клинике, всем больным рану обрабатывали пульсирующей струей озонированного физиологического раствора. Озонированный физиологический раствор готовили на установке УОТА-60-01 «Медозон» из расчета 40 мг/л. После хирургической обработки местное медикаментозное лечение ране определялось фазой раневого процесса. Поскольку все больные поступали с клиническими признаками инфицированной раны, использовали комбинированные повязки, обладающие антисептическими свойствами и свойствами ускорения регенерации. Ступенчатое применение разных препаратов в зависимости от фазы раневого процесса в клинике не осуществляли. Использовали мазь «Стелланин», дающую быстрый эффект.

Для микробиологического исследования забирали материал при поступлении больного в стационар до хирургической обработки и использования антисептиков, и на 6-е сутки стандартного лечения ХВН, осложненной трофическими язвами, определяли качественный и количественный состав микрофлоры.

Посев материала из длительно незаживающих инфицируемых ран у больных ХВН выполняли по методу Gould на питательные среды: желточно-солевой агар (ЖСА), среду Эндо и кровяной агар (КА). В качестве дифференциально-диагностических сред использовали среду Эндо и ЖСА, которые позволяли выявить стафилококковую и грамотрицательную обсемененность. Количественный" состав микрофлоры хронических язв определяли на кровяном агаре при отсутствии роста на среде Эндо и ЖСА.

Полученные данные статистически обработаны на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS 20.0. Для оценки статистической значимости различий учитывали отсутствие нормального распределения переменных в исследуемых группах, применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При поступлении у всех больных выявлена высокая микробная обсемененность трофических язв. Только у 8 больных обсемененность была меньше 10⁵ микробных тел на 1 г ткани. У 99 больных бактериальная обсемененность была выше 10⁵ микробных тел на 1 г ткани, причем у 23 из них бактериальная обсемененность была выше 10⁷ микробных тел на 1 г ткани (табл. 1).

Таблица 1

Количество микроорганизмов в 1 г ткани больных ХВН, осложненной длительно незаживающими язвами, до начала лечения

Следовательно, у 96% больных ХВН с длительно незаживающими ранами микробная обсемененность раны превышала критическую концентрацию микроорганизмов, что свидетельствовало о переходе раны из бактериально загрязненной в инфицированную и способствовало развитию гнойного воспаления в ране, замедляло процессы регенерации и эпителизации.

При качественном анализе состава микрофлоры язв венозной этиологии выделено и идентифицировано 263 различных штамма микроорганизмов (табл. 2).

Таблица 2

Структура возбудителей, высеянных из трофических язв венозной этиологии

Грамположительная флора высеяна в 61,2% случаев, причем почти у половины больных высеян Staphylococcus aureus (48,3%), а грамотрицательная флора высеяна в 38,8% случаев - с преобладанием Pseudomonas aeruginoza (13,3%) и Proteus mirabilis (15,9%). Остальные микроорганизмы в посевах выявлялись с частотой менее 6%. Следовательно, клиническое течение местного инфекционного процесса у больных с трофическими язвами определяет грамположительная микрофлора с преобладанием Staphylococcus aureus.

На 6-е сутки после полноценной первичной хирургической обработки и общепринятого местного консервативного лечения практически у всех пациентов отсутствовало гнойное отделяемое из раны, местами появлялась краевая эпителизация, уменьшался болевой синдром, однако размеры раны статически значимо не отличались от исходных.

При посеве на 6-е сутки лечения больных с трофическими язвами бактериальная обсемененность выше 10⁵ микробных тел в 1 г ткани сохранялась у 7 больных. У остальных больных ХВН, осложненной инфицированными ранами, показатель обсемененности был ниже 10⁵ микробных тел в 1 г ткани, что составило 93,46% от общего количества больных, пролеченных традиционным способом, включающим обработку раны озонированным раствором (табл. 3).

Таблица 3

Количество микроорганизмов в 1 г ткани у больных ХВН, осложненной трофическими язвами, на 6-е сутки от начала лечения

Примечание: *отмечено статистически значимое различие в количестве и микроорганизмов на 1 г ткани по сравнению с данными на момент поступления (р<0,05). микрофлора трофический язва аутотрансплантация

Заключение

Таким образом, результаты проведенного бактериологического исследования свидетельствуют о наличии полимикробной структуры в трофических язвах венозной этиологии с преобладанием грамположительных микроорганизмов, в основном встречается золотистый стафилококк.

Используемый нами алгоритм лечения больных ХВН, осложненной трофическими язвами, включающий как местное, так и общее консервативное лечение, позволяет значительно сократить микробную обсемененность трофической язвы.

Микробная обсемененность ран на 6-е сутки от начала лечения у 99 (93,46%) больных составляла меньше 10⁵ микробных тел в 1 г ткани, что свидетельствует о снижении критической концентрации микроорганизмов в тканях и возможности стимуляции регенераторных способностей тканей.

Кроме того, значительное снижение микробной обсемененности позволяет применять методики, направленные на улучшение процессов клеточной пролиферации, высвобождение факторов роста, синтез коллагена, ускорение процессов неоваскуляризации, то есть стимулировать этапы заживления трофических язв во вторую фазу раневого процесса.

Список литературы

1. Чиглашвили Д.С., Молчанов Д.А. Комплексное лечение венозных трофических язв // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16. № 2. С.116-117.

2. Горюнов С.В. / Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И. Трофические язвы. Клиническая хирургия: нац. рук. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Т.1. С. 619-654.

3. Глухов А.А., Аралова М.В. Клиническая эффективность различных способов дебридмента трофических язв венозной этиологии // Новости хирургии. 2017. Т. 25. № 3. С. 257-266.

4. Нузова О.Б. Эффективность местного лечения трофических язв нижних конечностей // Казанский медицинский журнал. 2009. № 6. С. 817-821.

5. Карапетян Г.Э., Якимов С.В., Микитин И.Л., Кочетова Л.В., Пахомова Р.А. Лечение больных с трофическими язвами // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014. № 3. С. 817-821.

6. Popa R.F., Cazan I., Baroi G. Venous ulcer - a new therapeutic approach. Revista medico-chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisti din Iasi. 2016. Vol. 120. no 2. P. 306310.

7. Caplan A.I. Adult mesenchymal stem cells: when, where, and how. Stem Cells Int. 2015. [Электронный ресурс]. URL: https://www.hindawi.com/journals/sci/2015/628767/ (дата обращения: 20.03.2019).

8. Аралова М.В. Лечение трофических язв нижних конечностей гидроактивными раневыми покрытиями // Вестник новых медицинских технологий. 2013. № 2. С. 25-28.

9. Дубровщик О.И., Довнар И.С., Колешко С.В., Ясюк Л.С., Ясюк А.А. Трофические язвы венозного генеза: современные возможности лечения // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2016. № 2. С. 107-111.

10. Weller C.D., Barker A., DarbyI., Haines T., Underwood M., Ward S., Aldons P., Dapiran E., Madan J.J., Loveland P., Sinha S., Vicaretti M., Wolfe R., Woodward M., McNeil J. Aspirin in venous leg ulcer study (ASPiVLU): study protocol for a randomised controlled trial. Weller et al. Trials. 2016. Vol. 17. P. 192.

11. Sansilvestri-Morel P., Rupin A., Badier-Commander C. Chronic venous insufficiency: dysregulation of collagen synthesis. Angiology. 2003. Vol. 54. no 1. P. 13-18.

12. Камшилова В.В., Перьянова О.В., Старостина A.E. Роль энтеробактерий- продуцентов Я-лактамаз расширенного спектра в развитии хирургических инфекций у абдоминальных больных и больных с инфекциями кожи и мягких тканей // Сибирское медицинское обозрение. 2011. Т. 68. № 2. С. 68-71.

Размещено на Allbest.ru