Ренальні механізми регуляції вуглеводного статусу в динаміці розвитку експериментального цукрового діабету

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

МОЗ України

Буковинський державний медичний університет

ДП «Український науково-дослідний інститут медицини транспорту»

Оленович О.А.

Бойчук Т.М.

Гоженко А.І.

м. Чернівці, Одеса, Україна

Анотація

У статті наведені дані щодо ренальних процесів регуляції вуглеводного статусу на 11-у, 26-у та 46-у добу після введення нелінійним статевозрілим самцям білих щурів діабетогенної дози алоксану (160 мг/кг). Встановлено, що з 11-го по 46-й день алоксан-індукованого експериментального цукрового діабету концентрація глюкози у плазмі крові залишається стабільно високою з одночасним підвищенням її екскреції. Зростання останньої відбувається на тлі збільшення фільтраційного навантаження, яке перевищує можливості транспорту глюкози у проксимальному відділі нефрону, особливо на 26-й та 46-й день експерименту. Тому збільшення екскреції глюкози слід вважати наслідком відносної функціональної недостатності її реабсорбції, коливання якої у різні терміни діабету потребують подальшого аналізу. Ключові слова: експериментальний цукровий діабет, алоксан, вуглеводний статус, гіперглікемія, глюкозурія, гіперфільтрація.

Аннотация

Ренальные механизмы регуляции углеводного статуса в динамике развития экспериментального сахарного диабета

Оленович О.А., Бойчук Т.М., Гоженко А.І., Буковинский государственный медицинский университет, ГП «Украинский научно-исследовательский институт медицины транспорта МЗ Украины», Одесса

В статье представлены данные относительно ренальных процессов регуляции углеводного статуса на 11-е, 26-е и 46-е сутки после введения нелинейным половозрелым самцам белых крыс диабетогенной дозы аллоксана (160 мг/кг). Установлено, что с 11-го по 46-й день аллоксан-индуцированного экспериментального сахарного диабета концентрация глюкозы в плазме крови остается стабильно высокой с одновременным повышением ее экскреции. Увеличение последней происходит на фоне возрастания фильтрационной нагрузки, которая превышает возможности транспорта глюкозы в проксимальном отделе нефрона, особенно на 26-й и 46-й день эксперимента. Поэтому увеличение экскреции глюкозы следует считать следствием относительной функциональной недостаточности ее реабсорбции, колебания которой в различные сроки диабета требуют дальнейшего анализа.

Ключевые слова: экспериментальный сахарный диабет, аллоксан, углеводный статус, гипергликемия, глюкозурия, гиперфильтрация.

Summary

Renal mechanisms of regulation of carbohydrate status in the dynamics of alloxan-induced experimental diabetes mellitus development

Olenovych O.A., Boychuk T.M., Gozhenko A.I., Bukovynian State Medical University, Chernivtsi, SE “Ukrainian Research Institute of Transport Medicine of the Ministry of Health of Ukraine"

The article presents the data concerning renal processes of regulation of carbohydrate status 11^th, 26th and 46th day after the administration of diabetogenic dose of alloxan (160 mg/kg) to white non-linear matured male rats. It is established, that from the 11^th to the 46^th day of alloxan-induced experimental diabetes mellitus, the concentration of glucose in blood plasma remains consistently high with a simultaneous increase in its excretion. The elevation of the latter occurs against the background of an increase in the filtration load, which exceeds the ability of glucose transport in the proximal nephron, especially on the 26^th and 46^th day of the experiment. Therefore, the increase in glucose excretion should be considered as a consequence of the relative functional insufficiency of its reabsorption, the fluctuations of which at different stages of diabetes require further analysis.

Key words: experimental diabetes mellitus, alloxan, carbohydrate status, hyperglycemia, glucosuria, hyperfiltration.

Вступ

Забезпечення гомеостазу глюкози вимагає складної взаємодії низки органів та систем організму: по-перше, чіткого збалансування надходження до організму та її використання, а також злагодженої роботи печінки, підшлункової залози, м'язевої та жирової тканини, нейроендокринної системи, що за фізіологічних умов забезпечує низьку варіабельність глікемії впродовж доби. Донедавна нирки не розглядалися як орган, що відіграє важливу роль у регуляції рівня глюкози в крові. Основна функція нирок у гомеостазі глюкози відводилася регуляції метаболізму інсуліну - відомо, що нирки інактивують 30-40% молекул інсуліну, що складає 6-8 ОД/добу [1]. Однак, накопичені останніми роками дані дозволяють дійти висновку про те, що нирки не лише беруть участь у деградації молекул інсуліну, а й, разом з печінкою, забезпечують енергетичні потреби організму [2]: у нирках у процесі глюконеогенезу відбувається синтез молекул глюкози, а також поглинання її молекул з крові для забезпечення енергетичних потреб самої ниркової тканини [3].

На відміну від печінки, нирки не здатні продукувати глюкозу шляхом глікогенолізу, але, так само, як і печінка, вони здатні до глюконеогенезу [4]. Дослідження останніх 15-20 років показали, що у постабсорбтивний період (через 14-16 год. після прийому їжі) печінка й нирки шляхом глюконеогенезу забезпечують синтез необхідної кількості молекул глюкози. При цьому 75-80% глюкози вивільняється у кров з печінки завдяки глікогенолізу та глюконеогенезу, а решта 20-25% синтезуються у нирках шляхом глюконеогенезу. Водночас, згідно концепції реципрокної взаємодії печінки і нирок [5], за фізіологічного або патологічного зменшення вивільнення глюкози нирками чи печінкою компенсаторно зростає її продукція іншим органом [6], відтак, нирки можуть компенсувати дефіцит печінкової продукції глюкози при значному зниженні функції печінки [7].

Та найбільш важливий внесок нирок у гомеостаз глюкози полягає у постійній реабсорбції молекул глюкози з клубочкового ультрафільтрату до загального кровоплину [8]. При швидкості клу- бочкової фільтрації близько 180 л/добу і середній концентрації глюкози в плазмі 5,5 ммоль/л нирки щоденно реабсорбу- ють близько 180 г глюкози [9]. Реабсорбція глюкози з клубочкового фільтрату відбувається у проксимальних звивистих канальцях - 90% реабсорбується у початковій частині проксимального канальця 1-сегмент), а решта 10% - у кінцевій його частині (S2- і S3-сегментах). Транспорт глюкози з просвіту проксимального ниркового канальця до кров'яного русла здійснюється завдяки натрій-глюкозним котранспортерам (SGLT - Sodium dependent GLucose Transport) [9] - SGLT1 і SGLT2. Коли рівень глюкози у плазмі перевищує нирковий поріг її екскреції, виникає глюкозурія екстраренального генезу [2], як, наприклад, за цукрового діабету [10]. Закономірно припустити, що зниження функціонального реабсорбтивного потенціалу транспортної системи нирок, як-от при тривалому перебігу цукрового діабету у міру прогресування діабетичної хвороби нирок, призведе до обмеження здатності нирок забезпечувати регуляцію гомеостазу глюкози в організмі.

З огляду на відомості про те, що функціональний стан нирок не лише знаходиться під впливом гіперглікемії як фактору ініціації їх ураження за цукрового діабету [11], а й відіграє істотну роль у розвитку самого цукрового діабету, сприяючи підтримці гіперглікемії [12], мета нашого дослідження полягала у з'ясуванні ренальних механізмів регуляції вуглеводного статусу на різних етапах розвитку експериментального цукрового діабету (ЕЦД).

Матеріал та методи дослідження

Дослідження проведені на 54 статевозрілих нелінійних самцях білих щурів, масою 0,18-0,20 кг, яких утримували за ідентичних стандартних умов віварію. Експериментальний цукровий діабет (ЕЦД) моделювали шляхом одноразового внутрішньоочеревинного введення тваринам розчину алоксану (Alloxan monohydrate, «Acros Organics», Бельгія) в дозі 160 мг/кг маси тіла після попередньої 12-годинної депривації їжі при збереженому доступі до води [13]. Через 10, 25 та 45 діб після уведення діабетогенної речовини щурів (по 8 тварин на кожній стадії експерименту) виводили з експерименту. Оскільки кожна дослідна серія порівнювалася зі своїм, паралельно поставленим, контролем, в аналогічні терміни з експерименту виводили і 30 контрольних (інтактних) тварин (по 10 на кожній стадії експерименту). На 11-й, 26-й та 46-й день всім експериментальним тваринам проводили навантаження водогінною водою в об'ємі 5% маси тіла, сечу збирали упродовж 2 годин, здійснювали евтаназію шляхом декапітації під легким ефірним знебо- ленням. Рівень глюкози в крові експериментальних тварин визначали за допомогою портативного глюкометра One Touch Ultra (LifeScan, США). У проб сечі визначали вміст глюкози колориметричним ензиматичним методом за допомогою стандартного діагностичного набору реактивів Liquick Cor-Glucose (Польща).

Подальший аналіз ренальних механізмів регуляції вуглеводного статусу здійснювали з урахуванням основних процесів сечоутворення - гломерулярної фільтрації та канальцевої реабсорбції. Після оцінки водного індукованого 2-годинного діурезу (в мл/100г маси тіла за 2 години), ШКФ розраховували за кліренсом ендогенного креати- ніну [14, 15, 16], для чого його концентрацію визначали в реакції з пікриновою кислотою в сечі (за методикою Фоліна [17]) та в плазмі крові (згідно методики Мерзон А.К. [18]). Розраховували показник екскреції глюкози, який співвідносили з одиницею діючої паренхіми (перераховували на 100 мкл клубочкового фільтрату), а також інтенсивність фільтрації глюкози, абсолютної та відносної її реабсорбції, проксимального транстубулярного її транспорту [15].

Статистична обробка отриманих даних здійснювалась із визначенням середньої величини, стандартних відхилень. Для оцінки вірогідності різниці між досліджуваними групами застосовували непараметричний ранговий критерій Манна-Уітні за алгоритмами, що реалізовані в комп'ютерній програмі «Statistica for Windows», «Version 8.0» [19].

Дослідження проводилися із дотриманням положень Директиви ЄЕС №609 (1986) та наказу МОЗ України №690 від 23.09.2009 р. «Про заходи щодо подальшого удосконалення організаційних норм роботи з використанням експериментальних тварин».

вуглеводний статус алоксан цукровий діабет

Параметри вуглеводного статусу щурів з 11-денним ЕЦД представлені в таблиці 1. Рівень алоксан-індукованої гіперглікемії у тварин вказаної експериментальної групи у 2,1 раза (p < 0,001) був більшим за показник контролю і тому, через перевищення ниркового порогу для глюкози, призводив до розвитку глюкозурії [20]. Початковий період розвитку алоксан-індукованого ЕЦД відзначився достовірним збільшенням об'єму кінцевої сечі на 16,7% (р < 0,05) і супроводжувався надмірною екскрецією глюкози з сечею, що у 75,6 рази (р < 0,001) перевищувала рівень інтактних тварин, в т.ч. за стандартизації за об'ємом клубочкового фільтрату - у 51,9 рази (р < 0,001). Разом з тим, остання завдячує своїм розвитком не лише «над- пороговій» глюкозі на тлі гіперглікемії. Зростання у 3,1 рази (р < 0,001) фільтраційного заряду глюкози внаслідок гіперфільтрації, виявленої на 11-й день після введення діабетогенної речовини (спостерігалося достовірне зростання швидкості клубочкової фільтрації на 45,2% (р < 0,01)), супроводжувалося перевантаженням глюкозою проксимального відділу нефрону - абсолютний канальцевий транспорт глюкози у 2,9 рази (р < 0,001) перевищував контрольний показник. Разом з тим, відносна реабсорбція глюкози достовірно зменшувалася (на 5,0% (р < 0,001)). Останнє можливо за умови дефекту системи транспортерів глюкози, причому явище гіперфільтрації, встановлене нами у тварин вказаної експериментальної групи, обумовлює зазначений фактор. Саме гіперфільтрацію слід вважати відповідальною за функціональну неспроможність проксимальних канальців до адекватного всмоктування глюкози, адже для її білків-транспортерів фактором, що визначає результат їх роботи, є не стільки концентрація глюкози в плазмі і, відповідно, в ультрафільтраті, скільки кількість глюкози, що проходить по канальцях за хвилину, - ШКФ [21]. Відтак, у випадку її інтенсифікації перевищується межа продуктивності транспортерів глюкози, що проявляється функціональним обмеженням реабсорбтивної потужності проксимальних канальців. Підтвердженням цієї тези може слугувати зростання кліренсу глюкози у 33,1 раза (p < 0,001) на 11-й день алоксан-індукованого ЕЦД.

Таблиця 1

Характеристика гіперглікемії та ниркового транспорту глюкози у щурів з 11 денним алоксан-індукованим експериментальним діабетом (Х ± Sx)

Примітки: оцінку міжгрупових відмінностей здійснювали за допомогою непараметричного критерію Мана-Уітні; р - вірогідність розбіжності показників відносно контролю.

Таблиця 2

Характеристика гіперглікемії та ниркового транспорту глюкози у щурів з 26' денним алоксан-індукованим експериментальним діабетом (Х ± Sx)

Примітки: оцінку міжгрупових відмінностей здійснювали за допомогою непараметричного критерію Мана-Уітні; р - вірогідність розбіжності показників відносно контролю.

Рівень глікемії у щурів з 26-денним алоксан-індукованим діабетом у 1,7 рази (p < 0,001) перевищував показник інтактних щурів, супроводжуючись вираженою глюкозурією - у 38,7 рази (p < 0,001) вищою контрольного рівня (табл. 3). У п'ятнадцятеро (p < 0,001) зростала при цьому екскреторна фракція глюкози, яка за приведення до одиниці діючого нефрону виявилася збільшеною удесятеро (p < 0,001).

Виявлений на 26-й день після індукції алоксанового ЕЦД нелінійний характер титрування глюкози нирками створює враження зростання глюкозурії диспропорційно рівню глікемії, інтенсивності клубочкової фільтрації, фільтраційному заряду глюкози. Так, значне підвищення ШКФ у 4,3 рази (p < 0,001) закономірно супроводжувалося істотним зростанням у 7,2 рази (p < 0,001) фільтраційного заряду глюкози. Отже, функціональна гіпердинамічність нирок продовжує залишатися одним із факторів, що визначають інтенсифікацію абсолютного проксимального канальцевого транспорту глюкози (у 7,1 рази (p < 0,001)) у цей термін алоксан-ідукованого ЕЦД. Проте, можна припустити, окрім загальної інтенсифікації екскреторної діяльності нирок, ознаки гіперфільтрації в окремому нефроні. У зв'язку з тривалим перевантаженням та порушенням функціонального стану окремих нефронів на 26-й день ЕЦД, ймовірно, спостерігається подальше максимальне компенсаторне залучення функціонально дієвих нефронів та напруженість функціонального ниркового резерву зі збільшенням загальної фільтраційної поверхні [22]. Відтак, кліренс глюкози у 26 разів (р < 0,001) перевищує контрольний показник на тлі зменшення на 0,8% (р < 0,001) відносної її реабсорбції, хоча об'єм кінцевої сечі недостовірно зростав у тварин цієї групи (лише на 12,0% (р > 0,1)).

Таблиця 3

Характеристика гіперглікемії та ниркового транспорту глюкози у щурів з 46- денним алоксан-індукованим експериментальним діабетом (Х ± Sx)

Примітки: оцінку міжгрупових відмінностей здійснювали за допомогою непараметричного критерію Мана-Уітні; р - вірогідність розбіжності показників відносно контролю.

На 46-й день після введення діабетогенної речовини концентрація глюкози в крові експериментальних тварин була у 2,2 рази (р < 0,001) вищою за показник контрольної групи, що супроводжувалося надмірним виділенням глюкози з сечею: 13,7 рази (р < 0,001) зростала екскреторна фракція глюкози, в т.ч. стандартизована за об'ємом КФ - уп'ятеро (р < 0,001), у 12,7 рази (р < 0,001) збільшувалася глюкозурія (табл. 3). При цьому за 46-денного алоксан- індукованого ЕЦД кліренс глюкози у 6,4 раза (р < 0,001) перевищував контрольний показник, тоді як діурез зростав на 9,8% (р > 0,1) у тварин цієї групи.

Слід зазначити, що незважаючи на істотно підвищений рівень системної гіперглікемії, інтенсивність виділення глюкози нирками виявилася найменшою у порівнянні з відповідними показниками в інші терміни експерименту. Однак, триразове перевищення інтенсивністю клубочкової фільтрації у тварин цієї групи контрольного рівня, зростання у 6,6 рази (р < 0,001) фільтраційного завантаження нефрону глюкозою та пропорційне йому збільшення (у 6,6 рази (р < 0,001)) абсолютного проксимального її канальцевого транспорту на тлі достовірного зменшення відносної реабсорбції глюкози (на 0,2% (p < 0,05)), унеможливлює припущення щодо обмежуючого впливу гломерулотубулярних взаємодій на інтенсивність глюкозурії [22].

Висновок

З 11-го по 46-й день алоксан-індукованого експериментального цукрового діабету концентрація глюкози у плазмі крові залишається стабільно високою з одночасним підвищенням її екскреції. Зростання останньої відбувається на тлі збільшення фільтраційного навантаження, яке перевищує можливості транспорту глюкози у проксимальному відділі нефрону, особливо на 26-й та 46-й день експерименту. Тому збільшення екскреції глюкози слід вважати наслідком відносної функціональної недостатності її реабсорбції, коливання якої у різні терміни діабету потребують подальшого аналізу.

Література

1. Rubenstein A.H., Mako M.E., Horwitz D.L. Insulin and the kidney. Nephron. 1975; 15 (3-5): 306-326.

2. DeFronzo R.A., Davidson J.A. Del Prato S. The role of the kidneys in glucose homeostasis: a new path towards normalizing glycaemia. Diabetes Obes Metab. 2012; 14 (1): 5-14.

3. Мкртумян А.М., Маркова ТН., Мищенко Н.К. Роль почек в гомеостазе глюкозы // Проблемы эндокринологии. 2017; 63 (6): 385-391

4. Stumvoll M, Meyer C, Mitrakou A, et al. Renal glucose production and utilization: new aspects in humans. Diabetologia. 1997; 40 (7):749-757.

5. Joseph SE, Heaton N, Potter D, et al. Renal glucose production compensates for the liver during the anhepatic phase of liver transplantation. Diabetes. 2000; 49 (3): 450456.

6. Shrayyef M.Z., Gerich J.E. Normal glucose homeostasis. 2010; 19-35.

7. Battezzati A., Fattorini A., Caumo A et al. Non-hepatic glucose production in humans // Diabetes. 1999. Vol. 48. A 49.

8. Gerich J.E. Role of the kidney in normal glucose homeostasis and in the hyperglycemia of diabetes mellitus: therapeutic implications. Diab Med. 2010; 27 (2): 136-142.

9. Wright E.M., Hirayama B.A. Loo D.F. Active sugar transport in health and disease. J Intern Med. 2007; 261 (1): 32-43.

10. Никула Т.Д. Роль нирок у гомеостазі глюкози у хворих на цукровий діабет. Актуальні питання нефрології. 2016.вип.22.С.7-12

11. Эндотелий. Физиология и патология: монография / А.С. Кузнецова, А.И. Гоженко, Е.С. Кузнецова, В.В. Шухтин, Е.Н. Кузнецова, С.Г. Кузнецов. - Одесса: «Фенікс», 2018. - 284с.

12. Понимание роли почек в гомеостазе глюкозы / Серия клинических монографий. Монография №2 // Astra Zeneca. - 2016. - 15 с.

13. Бойчук Т.М., Оленович О.А., Грицюк М.І., Гоженко А.І. Особливості порушень функціонального стану нирок у ранній період експериментального цукрового діабету // Міжнародний ендокринологічний журнал. 2017; 13 (6): 463-467.

14. Сучасні методики експериментальних та клінічних досліджень центральної науково-дослідної лабораторії Буковинської державної медичної академії. - Навчально-методичний посібник. - Чернівці: Буковинська державна медична академія, 2001. - 42с.

15. Шюк О. Функциональное исследование почек. - Прага: Авиценум, 1981. - 344 с.

16. Брюханов В.М., Зверев Я.Ф., Лампатов В.В., Жариков А.Ю. Методические подходы к изучению функции почек в эксперименте на животных // Нефрология. - 2009. - Т.13, №3. - С. 52-62.

17. Берхин Е.Б., Иванов Ю.И. Методы экспериментального исследования почек и водно-солевого обмена. - Барнаул, 1972. - 200 с.

18. Мерзон А.К., Титаренко Е.К. Сравнительная оценка методов химической индикации креатинина // Лабдело. - 1970. - №7. - С.416-418.

19. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA - М., МедиаСфера, 2002. - 312с.

20. Boychuk TM, Olenovych OA Gozhenko AI. Peculiarities of excretory renal function in the early period of alloxan-induced experimental diabetes // Вісник морської медицини. 2018; 3 (80): 102-109.

21. Савин И.А., Горячев А.С. Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации. Издание второе, Москва, 2016. - 332 с.

22. Наточин Ю.В. Основы физиологии почки. - Л.: Медицина, 1982. - 208 с.

References

1. Rubenstein AH, Mako ME, Horwitz DL. Insulin and the kidney. Nephron. 1975; 15 (3-5): 306-326.

2. DeFronzo RA, Davidson JA Del Prato S. The role of the kidneys in glucose homeostasis: a new path towards normalizing glycaemia. Diabetes Obes Metab. 2012; 14 (1): 5-14.

3. Mkrtumyan AM., Markova T.N., Mishchenko N.K. The role of the kidneys in glucose homeostasis // Problems of endocrinology. 2017; 63 (6): 385-391

4. Stumvoll M, Meyer C, Mitrakou A, et al. Renal

glucose production and utilization: new aspects in humans. Diabetologia 1997; 40 (7):749-757.

5. Joseph SE, Heaton N, Potter D, et al. Renal glucose production compensates for the liver during the anhepatic phase of liver transplantation. Diabetes. 2000; 49 (3): 450456.

6. Shrayyef MZ, Gerich JE. Normal glucose homeostasis. 2010; 19-35.

7. Battezzati A, Fattorini A, Caumo A et al. Non- hepatic glucose production in humans // Diabetes. 1999. Vol. 48. A 49.

8. Gerich JE. Role of the kidney in normal glucose homeostasis and in the hyperglycemia of diabetes mellitus: therapeutic implications. Diab Med. 2010; 27 (2): 136-142.

9. Wright EM, Hirayama BA Loo DF. Active sugar transport in health and disease. J Intern Med. 2007; 261 (1): 32-43.

10. Nykula TD The role of the kidneys in glucose homeostasis in patients with diabetes. Current issues of nephrology. 2016.vip.22.S.7-12

11. Endothelium. Physiology and pathology: monograph /AS. Kuznetsova, Al. Gozhenko, E.S. Kuznetsova, V.V. Shukhtin, E.N. Kuznetsova, S.G. Kuznetsov. - Odessa: “Fenix”, 2018. - 284p.

12. Understanding the role of the kidneys in glucose homeostasis / Series of clinical monographs. Monograph No. 2 // Astra Zeneca. - 2016 .- 15 p.

13. Boychuk T.M., Olenovych O.A, Hrytsiuk M.I., Gozhenko AI. Features of functional disorders of the kidneys in the early period of experimental diabetes mellitus // International Journal of Endocrinology. 2017; 13 (6): 463-467.

14. Modern methods of experimental and clinical research of the central research laboratory of the Bukovina State Medical Academy. - Training manual. - Chernivtsi: Bukovynian State Medical Academy, 2001. - 42p.

15. Shuk O. Functional study of the kidneys. - Prague: Avicenum, 1981 .- 344s.

16. Bryukhanov V.M., Zverev Ya F., Lampatov V.V., Zharikov AYu. Methodological approaches to the study of renal function in an experiment on animals // Nephrology. - 2009. - T. 13, No. 3. - S. 52-62.

17. Berkhin E.B., Ivanov Yu.I. Methods for the experimental study of the kidneys and water-salt metabolism. - Barnaul, 1972 .- 200 p.

18. Merzon AK., Titarenko E.K. Comparative evaluation of methods of chemical indication of creatinine // Labdelo. - 1970. - No. 7. - S.416-418.

19. Rebrova O.Yu. Statistical analysis of medical data. Application of the STATISTICA application package. - M., MediaSfera, 2002 .- 312p.

20. Boychuk TM, Olenovych OA, Gozhenko AI. Peculiarities of excretory renal function in the early period of alloxan-induced experimental diabetes // Вісник морської медицини. 2018; 3 (80): 102-109.

21. Savin I.A, Goryachev AS. Water-electrolyte disturbances in neuroresuscitation. Second edition, Moscow, 2016 .- 332 p.

22. Natochin Yu.V. Fundamentals of kidney physiology. - L .: Medicine, 1982 .- 208 p.

Размещено на allbest.ru