Влияние времени развития и социальных факторов на когнитивные расстройства после ишемического инсульта

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца,

Влияние времени развития и социальных факторов на когнитивные расстройства после ишемического инсульта

Волосовец А.А.

Зозуля И.С.

Волосовец А.П.

Киев, Украина

Резюме

Введение. Существенный вклад в инвалидизацию пациентов после инсульта вносят когнитивные расстройства. В литературе имеется много данных о влиянии органической патологии и немодификабельных факторов риска на развитие когнитивных расстройств, в то же время социальные факторы риска и влияние времени развития первых признаков инсульта на характер и динамику когнитивных нарушений остаются слабо изученными.

Цель. Выявить особенности влияния времени развития ишемического инсульта, а также социальных факторов на характер и динамику постинсультных когнитивных расстройств.

Материалы и методы. Обследовано 140 пациентов, перенесших ишемический инсульт (из них 82 мужчины, 58 женщин) в возрасте 42-84 лет (средний возраст 65,2±8,7 года). При обследовании пациентов применяли клинико-неврологические методы с использованием структурированных шкал для оценки неврологического и когнитивного статуса. Диагностику инсульта и определение локализации инсультного очага проводили с помощью клинических методов, а также методов нейровизуализации. Дополнительно проводили исследования распространенности социальных факторов риска для оценки их информативности при прогнозировании цереброваскулярной катастрофы.

Результаты. Развитие инсульта в ночное время (0:00-5:59 часов) связано с тяжелыми когнитивными расстройствами в начале лечения, а также с замедлением регресса когнитивных нарушений по сравнению с другими группами пациентов.

Социальные факторы тоже влияют на степень тяжести связанных с ишемическим инсультом когнитивных нарушений. В частности, нарушения сна, стрессогенность окружения, чрезмерная ночная активность и вредные привычки (алкоголь, курение), ассоциированные с выраженным дефицитом таких когнитивных компонентов, как ориентация во времени и пространстве, внимание и фиксация, речь, воспроизведение трехступенчатой инструкции и конструктивный праксис.

Выводы. Знание времени развития инсульта и наличия его социальных предикторов может не только обеспечить более качественную профилактику повторного инсульта, но и помочь в прогнозировании дополнительных аспектов течения ишемического инсульта, а также в индивидуализации терапевтической стратегии ведения таких пациентов.

Ключевые слова: ишемический инсульт, время развития, предикторы, когнитивные функции.

Abstract

Influence of the Time of Development and Social Factors on Cognitive Disorders after ischemic Stroke

Volosovets A., Zozulya I., Volosovets А., Shupyk national medical academy of postgraduate education, Bogomolets national medical university

Introduction. Cognitive disorders make a significant contribution to the disability of after-stroke patients. There is a lot of literature data about the influence of organic pathology and non-modifiable risk factors on the development of cognitive decline, while social factors and the time of occurrence of the first clinical symptoms are poorly covered.

Purpose. To identify the influence of onset time and social risk factors on post-stroke cognitive disorders.

Materials and methods. the study involved 140 patients with ischemic stroke (including 82 men, 58 women) at the age of 42-84 years (average age was 65.2±8.7 years). We used clinical and neurological techniques, including structured assessment scales for neurological and cognitive status. The diagnosis of stroke and its localization were determined with clinical methods and imaging techniques. We also analyzed the prevalence of social risk factors for estimating their informative value in predicting cerebrovascular events.

Results. Development of stroke at night (0.00-5.59 hours) was associated with severe cognitive impairment at the beginning, as well as with the slowdown of regression in comparison with other groups of patients.

Social factors also affect the severity of post-stroke cognitive impairment. In particular, sleep disorders, stressful environment, excessive nocturnal activity, and bad habits (alcohol, smoking) were associated with severe cognitive deficits in such aspects as orientation in time and space, attention and fixation, speech, complex commands and constructive praxis.

Conclusions. Information about the time of stroke occurrence and the presence of its social predictors can not only provide better prevention of stroke recurrence, but also help in predicting additional aspects of clinical course, as well as individualization of the therapeutic strategy.

Keywords: ischemic stroke, time of onset, predictors, cognitive functions.

Введение

Инсульт является актуальной проблемой современной медицины, занимая одно из основных мест среди причин смертности и инвалидизации в мире. Ежегодно примерно у 16 млн человек впервые обнаруживают ишемический инсульт, притом, что около 7 млн из них умирают от этой патологии. По данным Американской кардиологической ассоциации, в среднем распространенность инсульта составляет 150-200 случаев на 100 тыс. населения [1]. В частности, в Украине ежегодно инсульт диагностируют у 100-110 тыс. граждан, причем треть описанной популяции пациентов - люди трудоспособного возраста [2]. Смертность в Украине в результате инсульта (в том числе и среди детского населения) ежегодно достигает почти 40 тыс. случаев [3]. К тому же в ближайшие годы эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предполагают дальнейший рост частоты развития цереброваскулярной патологии. Так, согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 г. заболеваемость инсультом может вырасти на 25%, что обусловлено старением населения планеты и ростом распространенности в популяции и отсутствием адекватной коррекции факторов риска развития инсульта [1].

Значительным социальным, нравственным и экономическим бременем для общества является не только смертность пациентов вследствие острой ишемии мозга, но и значительная инвалидизация таких пациентов, которые теряют способность к самообслуживанию и нуждаются в помощи даже после перенесенного инсульта незначительной тяжести. Спектр расстройств, которые негативно влияют на работоспособность и качество жизни пациентов после инсульта, достаточно широк. Он включает двигательные и чувствительные нарушения, ухудшение координаторных функций, нарушение коммуникации, расстройство жизненно важных функций (дыхание, глотание и т.д.). Существенный вклад в инвалидизацию пациентов после инсульта вносят когнитивные расстройства (КР), которым исследователи в последние годы уделяют все больше внимания. Так, нарушение различных высших мозговых функций является закономерным симптомом очагового поражения головного мозга. В литературе описано развитие КР после поражения как корковых, так и базальных церебральных структур [4].

В последнем случае КР является следствием нарушения межнейронных связей между различными отделами головного мозга. При обнаружении в течение первых 6 месяцев после инсульта выраженных полифункциональных нарушений когнитивной потенции, которые вызывают значительную социальную дезадаптацию, пациенту диагностируют постинсультную деменцию [5].

Особенности спектра когнитивных расстройств в аспекте эпидемиологии имеют определенную неоднородность. Ряд исследователей [6, 7] отметили, что в период первых 6 мес. после инсульта дементные когнитивные расстройства различной степени тяжести регистрируют в 4-6%, а недементные когнитивные расстройства - у 40% пациентов.

Важно отметить, что деменцию главным образом ассоциировали с пациентами старшего возраста.

В то же время в работах других авторов описывается выявление существенно большей доли постинсультных пациентов, среди которых впервые была обнаружена деменция. Распространенность дементных расстройств среди общего количества пациентов через 6 мес. после начала инсульта могла достигать 31%. В то же время было обнаружено, что у 20% пациентов деменция впервые диагностирована именно непосредственно после инсульта [8]. С наибольшей вероятностью такие разные данные можно объяснить неодинаковыми исходными характеристиками пациентов. Большинство ученых соглашаются, что риск возникновения деменции возрастает в 4-9 раз при наличии инсульта в анамнезе [9].

Патофизиология постинсультных когнитивных расстройств

Детальный анализ патогенетических особенностей возникновения и течения постинсультных когнитивных расстройств позволил определить три основных варианта постинсультных КС:

- КР, что возникают в результате первичного инсульта и ассоциированы с повреждением важных когнитивных центров головного мозга;

- КР, которые возникли из-за клинической декомпенсации уже существующего сосудистого поражения головного мозга;

- КР вследствие смешанного трофически-дегенеративного поражения тканей головного мозга.

Клиническое течение КС в результате повреждения важных для когнитивных функций отделов головного мозга характеризуется монофазностю. Согласно результатам группы исследователей, острый ишемический инсульт имеет право считаться единственной причиной КР примерно в 5% случаев [9]. Соответственно, особенности нейропсихологических нарушений при ишемических поражениях важных когнитивных центров в значительной степени зависят от локализации очага ишемии.

Так, при локализации поражения в области зрительного бугра для клинического течения КР будут характерны значительные нарушения памяти, которые часто могут приобретать черты корсаковского синдрома, выраженное снижение активности и инициативы, эпизоды спутанности сознания и различные галлюцинаторные эффекты. В случае ишемии, которая локализуется в области головки хвостатого ядра, будет наблюдаться нарушение важных для высшей когнитивной активности ассоциативных нейронных связей между лобными долями мозга и стриарной системой. Это может приводить к расстройствам функций мотивации и инициативности, реализуемых посредством активности нейрональных структур лобной доли коры мозга. Вовлечение в патологический процесс комиссуральных волокон мозолистого тела приводило к нарушению инициативной функции в ассоциации с диспраксией и нарушением реципрокной координации мышечных движений. Поражение ассоциативных областей коры левого полушария часто сопровождается аутотопагнозией, возможным возникновением двусторонней зрительной агнозии и расстройствами вторичной сигнальной системы в виде аграфии, алексии и акалькулии в сочетании с диспраксичными нарушениями [9].

Когнитивные расстройства, возникшие в результате декомпенсации уже существующего у пациента сосудистого поражения головного мозга, представляют собой наиболее распространенный среди пациентов клинико-патогенетический вариант КР после инсульта. Такие расстройства преимущественно характеризуются нарушениями инициирующих и мотивационных функций. Они могут проявляться в виде снижения скорости психических процессов и определенных элементов инертности мышления. Часто у таких пациентов также определяются нарушения памяти, ассоциированные с недостаточным качеством воспроизведения информации [7]. В качестве патофизиологической почвы для возникновения расстройств «управляющих» функций основную роль зачастую играет функциональная или органическая недостаточность лобной доли коры, нейрональные центры которой отвечают за управление произвольной активностью человека, включая программирование алгоритмов активности, контроль поведения и мотивацию. Причина данного нейропсихологического нарушения заключается в нарушении связей между корой лобной доли и другими церебральными структурами в результате диффузного поражения волокон белого вещества головного мозга [10].

Частота возникновения когнитивных расстройств в результате смешанного (сосудисто-дегенеративного) поражения тканей головного мозга составляет в среднем от 10% до 30% случаев. Однако присутствие в клинической картине течения заболевания сопутствующего нейродегенеративного процесса достаточно нелегко диагностировать у пациентов с выявленной цереброваскулярной патологией. В частности, результаты исследований показали, что для пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, характерны специфические мнестические расстройства уже на начальных стадиях заболевания. Эти нарушения характеризуются значительными различиями между непосредственным и отложенным воспроизведением информации из памяти пациента.

К тому же отмечаются неэффективность подсказок при воспроизведении информации и нарушения не только активного припоминания, но и распознавания информации (при условии выбора из нескольких альтернатив). Также характерно значительное количество побочных элементов в процессе припоминания [10].

Факторы риска развития когнитивных расстройств после инсульта

когнитивный расстройство церебральный ишемический инсульт

Выраженное возрастание риска возникновения постинсультных КР вызывают такие предикторы, как тяжесть начальной неврологической симптоматики и объем ишемического повреждения тканей головного мозга. Но главным фактором, влияющим на тяжесть когнитивных расстройств, является локализация очага ишемии. Известно, что риск возникновения КР значительно возрастает в случае повреждения структур левого полушария головного мозга, коры лобных долей, ядер зрительного бугра и проводящих путей колена внутренней капсулы. Значительное негативное влияние на состояние пациента и рост риска постинсультных когнитивных расстройств также вызывает сахарный диабет (СД). В то же время результаты исследований, которые изучали роль таких предикторов, как гиперлипидемия, гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия предсердий и пролапс митрального клапана, считаются противоречивыми и требуют дальнейшего изучения влияния данных предикторов [11]. В литературе встречаются данные о том, что деменция после инсульта достоверно чаще развивается у лиц с низким уровнем образования, а также среди пациентов пожилого возраста. Повторный инсульт влечет за собой увеличение риска возникновения постинсультной деменции. К нейровизуализационным индикаторам риска возникновения постинсультной деменции также относят выявление признаков церебральной атрофии коры и патологическое уменьшение объема белого вещества головного мозга. Некоторые исследователи также предполагают возможность того, что нейровизуализационным предиктором постинсультной деменции может быть и такое патологическое состояние, как локальная атрофия гиппокампа [4, 9].

Важным аспектом спектра расстройств, которые появляются после инсульта, является возникновение постинсультной депрессии (ПД). Хотя окончательно причины этого состояния исследователями не определены, однако основное внимание ученые обращают на такие предикторы, как наследственная предрасположенность, внешнее негативное психологическое воздействие, а также органическое поражение мозговой ткани, что приводит к нарушению функционирования фронто-стриарной системы. Ученые предполагают, что главной причиной возникновения такого депрессивного состояния является органически и функционально обусловленная недостаточность моноаминергических нейромедиаторов, которая возникает вследствие ишемического поражения структур лобной доли или базальных ганглиев. Также рассматривается влияние прерывания дофаминергических путей, проходящих начиная с вентральной покрышки головного мозга [12].

Результаты описанных исследований еще раз подтверждают тот факт, что сам по себе инсульт не всегда может быть основной причиной возникновения когнитивных расстройств, но нередко может углубить тяжесть КР, ассоциированных с уже имеющимися поражениями головного мозга сосудистого или нейродегенеративного генеза [9].

В литературе представлено много данных о влиянии органической патологии и немодификабельных факторов риска на развитие КР, однако социальные факторы риска остаются неизученными. Такая же тенденция наблюдается и в отношении влияния времени развития первых признаков инсульта на характер и динамику постинсультных КР.

Цель исследования: Выявить особенности влияния времени развития первых признаков ишемического инсульта, а также спектра социальных факторов риска церебральной ишемии на характер и динамику постинсультных КР.