Повышение эффективности ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с использованием дентальных имплантатов с помощью нового композитного базисного материала на этапах планирования и временного лечения

Для проведения клинического исследования все пациенты были поделены на 2 группы: в первую группу вошли пациенты, нуждающиеся в лечении с использованием методов дентальной имплантации на момент обращения, имеющие разрушенные зубы в полости рта, подлежащие удалению с одномоментным протезированием с применением им - медиат-протезов; во вторую группу вошли пациенты, уже имеющие отсутствующие зубы, нуждающиеся в лечении с применением методов дентальной имплантации с использованием временных протезов для закрытия дефектов отсутствующих зубов на этапах планирования и проведения дентальной имплантации.

Каждая группа была разделена на 2 подгруппы: с проведением, в дальнейшем, дентальной имплантации с использованием протезов в качестве шаблонов с формированием отверстий в центральной части фиссур для указания точки ввода имплантата; с проведением дентальной имплантации с использованием протезов в качестве шаблонов с применением рентгеноконтрастного лака (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов по изучаемым группам

Обследование пациентов проводилось в разные сроки наблюдения на этапах лечения с применением методов дентальной имплантации на предмет изучения клинической эффективности применения временных и иммедиат-протезов, а также их использования в качестве диагностических шаблонов в рентгенологическом исследовании. Максимальный срок наблюдения за пациентами составил 12 мес. Все пациенты были проинформированы перед началом исследования каждый о целях и задачах исследования, сроками контрольных осмотров, обязательством о конфиденциальности и дали письменное информированное согласие на обследование с последующим лечением.

Клинические методы исследования, включали в себя опрос, осмотр, определение индекса гигиены и способствовали выявлению сильно разрушенных зубов, пораженных кариесом, и не подлежащих восстановлению, отсутствующих зубов, определения показаний к проведению дентальной имплантации, а также, позволяли определить стоматологический статус каждого больного.

Клиническое исследование проводили по общепринятой методике. При обследовании пациента изучалось общее состояние и стоматологический статус. При сборе анамнеза обращалось внимание на жалобы пациентов: чувство психологического дискомфорта, связанное с отсутствием зубов, боль от различных раздражителей, наличие боли при жевании, наличие кровоточивости десен и подвижности существующих зубов.

Во время клинического осмотра оценивали состояние слизистой полости рта, ее увлажненность и цвет, глубину преддверия полости рта, соотношение свободной и прикрепленной слизистой. Кроме этого, оценивали соотношение зубных рядов, форму прикуса. Особое внимание уделяли наличию кариозных полостей и зубных отложений.

С целью повышения эффективности лечения со всеми пациентами проводили дополнительное обучение методам гигиены полости рта, включающие правильную регулярную чистку зубов, использование зубных нитей.

На этапе клинического обследования изучали высоту и ширину альвеолярного гребня в области предполагаемого вмешательства, а также протяженность дефекта зубного ряда.

Лабораторная диагностика проводилась с использование современного оборудования иммунологической и клинической лаборатории поликлиники по адресу Долгоруковская д. 4 и стоматологического комплекса МГМСУ и включала в себя общий и биохимический анализы крови с определением уровня глюкозы, гемосиндрома, маркеров гепатита А, В и С, сифилиса, ВИЧ и С-реактивного белка в качестве показателя воспалительно-деструктивного процесса.

Результаты лабораторных исследований

В процессе выполнения исследования сформулирован усовершенствованный интегрированный подход к планированию и проведению стоматологического имплантологического лечения с применением иммедиат-протезов и временных съемных протезов для замещения дефектов зубных рядов и в качестве диагностических шаблонов на этапах дентальной имплантации из отечественного фотополимеризационного базисного материла, а также определена его устойчивость к адгезии микроорганизмов по сравнению с традиционными материалами данной группы, широко применяемых в стоматологической практике.

В результате проведенного исследования удалось установить в количественном эквиваленте адгезию микроорганизмов к различным материалам и оценить индекс первичной адгезии с использованием деления числа прилипших клеток микроорганизмов на количество клеток микроорганизмов в полученном смыве.

В группе с использованием нового композиционного материала без покрытия лаком средний показатель составил 0,58±0,04 и это было лучшим результатом в группах сравнения, в группе I с исследованием термопластичного материала - 0,69±0,04, в II группе - нейлоновый материал - показал результат 0,66±0,05, в группе III с акриловым мономерным материалом такой же результат, как и в группе II - 0,66±0,04. Наихудший результат индекса микробной адгезии был продемонстрирован в группе V - новый фотокомпозит с покрытием защитным лаком - показатель составил 0,79±0,04. Обобщенные данные по индексу первичной микробной адгезии представлены в таблице 4.

Таблица 4. Усредненные индексы первичной адгезии по всем штаммам микроорганизмов

Современный фотополимеризуемый материал отечественного производства имеет самый низкий индекс микробной адгезии, и, соответственно, более устойчив к воздействию микроорганизмов по сравнению с остальными исследуемыми материалами. Следует отметить, что покрытие материала защитным лаком, входящим в состав набора, существенно повышает индекс микробной адгезии материала, что связано, по всей видимости, с увеличением коэффициента поверхностного натяжения.

Сравнительный анализ микробной адгезии различных материалов показал, что исследуемый фотокомпозиционный материал без покрытия лаком обладает меньшей адгезией к микробам по сравнению с термопластичным материалом в 1,19 раза (p<0,05), с нейлоновым материалом и с мономерным материалом в 1,14 раза (p<0,05) при статистически достоверном вариативном ряде. Следует отметить, что покрывной лак, входящий в комплект набора исследуемого базисного материала увеличивает микробную адгезию в 1,36 раза (p<0,05). Это достоверно показано в данном исследовании, что позволяет утверждать о необходимости рекомендаций производителю материала по доработке защитного лака и доведению его физико-химических характеристик до более высокого уровня, позволяющего не только защитить от вредного воздействия среды полости рта, но и снизить коэффициент поверхностного натяжения, тем самым увеличив устойчивость конструкции к микробной адгезии (рис. 1).

Рисунок 1. Результаты лабораторного исследования

Результаты лабораторного исследования позволяют сделать достоверный вывод о том, что на сегодняшний день фотополимеризуемый безмономерный материал, изготовленный на отечественном производстве обладает наименьшей адгезией к патогенным микроорганизмам полости рта, а также грибковой флоре, в особенности к колониеобразующим грибам C. Kruzei.

Результаты клинических исследований

На первом этапе клинического наблюдения определяли точность измерения толщины слизистой оболочки с применением методов виртуального планирования с помощью компьютерной томографии с использованием иммедиат-протезов и временных съемных протезов в качестве диагностических шаблонов в сравнении с клиническим измерением.

Средние значения всех проведенных значений составили в случае клинического измерения 3,98±0,02 мм, при измерении с использованием компьютерной томографии и рентгеноконтрасных шаблонов средние значения измерений составили 4,17±0,02, с использованием протезов в качестве шаблонов не покрытых рентгеноконтрастным лаком - 4,59±0,03.

Таким образом, средние значения измерений толщины слизистой оболочки у пациентов в области планируемого места проведения дентальной имплантации по виртуальному построению в программе компьютерной томографии в подгруппах с покрытием рентгеноконтрастным лаком максимально приближены к результатам клинических измерений. Погрешность в этом случае составляет всего 4,8% по сравнению с клиническими измерениями, в то время как при проведении измерений толщины слизистой оболочки с применением протезов в качестве диагностических шаблонов без покрытия рентгеноконтрастным лаком погрешность измерений составляет 15,3%. (рис. 2)

Рисунок 2. Средние значения результатов замеров толщины слизистой оболочки в области проведения имплантации по результатам компьютерных и клинических измерений

зуб дентальный имплантат композитный

Таким образом, средние значения измерений толщины слизистой оболочки у пациентов в области планируемого места проведения дентальной имплантации по виртуальному построению в программе компьютерной томографии в подгруппах с покрытием рентгеноконтрастным лаком максимально приближены к результатам клинических измерений. Погрешность в этом случае составляет всего 4,8% по сравнению с клиническими измерениями, в то время как при проведении измерений толщины слизистой оболочки с применением протезов в качестве диагностических шаблонов без покрытия рентгеноконтрастным лаком погрешность измерений составляет 15,3%.

Разница в погрешности измерений толщины слизистой оболочки с использованием протезов в качестве диагностических шаблонов с покрытием рентгеноконтрастным лаком и без него более чем на 10%: свидетельствует о большей диагностической точности при проведении виртуальных измерений с помощью компьютерной томографии при использовании рентгеноконтрастного лака для покрытия протезов на диагностическом этапе дентальной имплантации.

Использование иммедиат-протезов и временных съемных протезов в качестве диагностических шаблонов, покрытых рентгеноконтрастным лаком позволяет уменьшить количество посещений пациентов, а также позволяет снизить инвазивность манипуляции измерения толщины слизистой оболочки в месте предполагаемой установки дентальных имплантатов, что повышает уверенность пациентов в качестве лечения и позволяет снизить финансовую нагрузку на пациентов.

Вместе с тем, необходимо отметить, что лак, входящий в состав набора материала, не обладает достаточной рентгеноконтрастностью и использование протезов, в качестве диагностических шаблонов, при проведении измерений с применением компьютерной томографии дает существенные погрешности. Это важно отметить для разработчика и производителя материала и рекомендовать доработать материал в соответствии с современными требованиями к стоматологическим и зубопротезным материалам.

Результаты гигиенической оценки подтверждают проведенные нами лабораторные исследования с материалом. На первом этапе оценки в группе I через три месяца после начала эксплуатации с результатом «низкая» и «очень низкая» гигиеническая оценка в подгруппе с покрытием лаком выявлено в 25,0% случаев, в подгруппе без покрытия лаком в 11,5% случаев.

Таким образом, можно утверждать, что покрытие рентгеноконтрастным лаком увеличивает адгезию микроорганизмов к протезу и при его использовании гигиенический уровень протезов через три месяца эксплуатации на 13,5% ниже, чем без использования лака. В группе II на данном этапе исследования случаев с «низкой» и «очень низкой» гигиенической оценкой выявлено не было, так как в этой группе на данном этапе период эксплуатации был еще достаточно мал. Однако, на следующем 73 этапе исследования непосредственно перед постоянным протезированием в группе II уже определялись такие показатели в подгруппе с покрытием лаком в 19,2% случаев, в подгруппе без покрытия лаком в 10,7% случаев. В группе I на данном этапе исследования пациенты использовали протезы приблизительно по 5-6 месяцев и показатели «низкой» и «очень низкой» гигиенической оценки были следующими - в подгруппе с покрытием лаком - 28,6%, в подгруппе без покрытия лаком - 15,3% случаев.

По результатам клинической оценки гигиенического состояния протезов можно сделать заключение о том, что покрытие лаком способствует ухудшению гигиенического состояния протезов и повышению микробной адгезии на поверхности протезов на 8,5-13,5%, что, по всей видимости связано с повышением коэффициента поверхностного натяжения при использовании лака, а также с несовершенной технологией добавления рентгеноконтрастного порошка в лак, так как полное перемешивание порошка с лаком невозможно в лабораторных условиях. Нерастворенный рентгеноконтрастный порошок на основе бария может способствовать формированию шероховатой пленки на поверхности протеза, что тоже может способствовать большей адгезии микроорганизмов. Внедрение рентгеноконтрастного агента в лак без нарушения его структуры возможно только в производственных условиях.

На основании данного исследования также можно сделать заключение о том, что требуется производственная доработка физико-химических свойств покрывного лака, увеличение его рентгено - контрастности и обратиться к разработчику и производителю материала с целью его усовершенствования и проведения дальнейших клинических и лабораторных испытаний.

В клиническом исследовании оценивали возможность применения иммедиат-протезов и временных съемных протезов в качестве универсальной конструкции на всех этапах лечения с применением метода дентальной имплантации, в том числе в качестве диагностических шаблонов на этапе планирования при проведении компьютерной томографии для оценки толщины слизистой оболочки, а также в качестве хирургических шаблонов на этапе установки дентальных имплантатов.

Использование данных протезов в качестве хирургических шаблонов имело ряд преимуществ: конструкция жестко фиксировалась с помощью удерживающих элементов, изготовленных для фиксации протезов - кламмеров, накладок, пилотов. После проведения дентальной имплантации пациентам предлагали продолжить использовать имме - диат-протезов в качестве временных конструкций для замещения дефектов зубных рядов до момента постоянного протезирования. Протезы из данного материала легко поддаются корректировке, что позволяло перед наложением протеза, непосредственно после проведения дентальной имплантации, провести коррекцию ложа после хирургического вмешательства, а также закрыть отверстия, по которым проводилось сверление с помощью реставрационных компонентов, входящих в состав набора.

Применение универсальной конструкции им - медиат-протеза или съемного временного протеза в роли диагностического шаблона, а затем и хирургического шаблона имеет ряд преимуществ: жесткая фиксация в полости рта, отсутствие дополнительных посещений пациента, отсутствие дополнительных этапов подготовки к операционному вмешательству. Все это, несомненно, способствует повышению качества лечения пациентов с применением методов дентальной имплантации.

Результаты лечения пациентов с применением универсальной съемной конструкции, изготовленной из современного безмономерного фотополиме - ризуемого материала на всех этапах дентальной имплантации в исследуемых группах, выявили недостатки использования данной методики в подгруппах, как с применением методики покрытия лаком, так и без использования рентгеноконтрастного лака на этапе хирургического лечения.

Выводы

1. Проведенные лабораторные исследования по адгезии тест-штаммов микроорганизмов к образцам исследуемых базисных материалов позволяют достоверно утверждать, что фотополимеризационный безмономерный материал Нолатек имеет высокую степень устойчивости к адгезии микроорганизмов к поверхности материала по сравнению с термопластичным материалом в 1,19 раза (p<0,05), с нейлоновым материалом и с мономерным материалом в 1,14 раза (p<0,05). Вместе с тем, использование покрывного лака, входящего в состав набора материала, существенно повышает микробную адгезионность материала в 1,36 раза (Р<0,05) предположительно в связи с поверхностным натяжением.

2. Разработана методика повышения рентгеноконтрастности съемных протезов из материала Нолатек. Добавление бария в покрывной лак в соотношении 1:1 повышает рентгеноконтрастность, при этом точность измерений толщины слизистой оболочки повышается более чем в 3 раза по сравнению с шаблонами без использования лака.

3. Использование материала Нолатек позволяет уменьшить количество посещений пациентов, а также снизить инвазивность манипуляции измерения толщины слизистой оболочки в месте предполагаемой установки дентальных имплантатов, что повышает уверенность пациентов в качестве лечения.

4. Проведенные исследования демонстрируют высокие эксплуатационные свойства нового фотополимерного базисного композитного материала Нолатек.

Список литературы

1. Башаров, Р.Р. Усовершенствованный интегрированный подход к планированию и проведению стоматологического лечения с использованием дентальных имплантатов: Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2013. - 136 с.

2. Дубова, Л.В. Выделение гистамина из базофилов крови - метод оценки адаптации пациентов к зубным протезам из акриловых пластмасс и сплавов металлов / Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике «Пародонто - логия»: сб. тр. III Всерос. науч.-практ. конф. / Все - рос. стоматолог. форум Дентал-Ревю. - СПб.: Человек, 2006. - С. 62-63.

3. Жолудев, С.Е. Физико-химические свойства базисных стоматологических полимеров / С.Е. Жолудев, Я.В. Косторов, Н.А. Белоконова // Полимеры в науке и технике: материалы Всерос. науч. Интер - нет-конференции с междунар. участием; Казань, 10 июня 2014 г. / Сервис виртуальных конф. PaxGrid; сост. Д.Н. Синяев. - Казань: ИП Синяев Д.Н., 2014. - С. 8-10.

4. Зудин П.С., Цаликова Н.А., Минашкина А.А. Изучение адгезии микроорганизмов к новому базисному материалу Нолатек./ Dental Forum, 2017. №4 - С 34-35

4. Anusavice, K.J. Phillips' Science of Dental Materials / K.J. Anusavice. -11-th edn. - Elsevier Health Sciences, 2003. - Р.176-185.

5. Azzarri, M.J. Effect of the curing conditions on the properties of an acrylic denture base resin microwave-polymerised / M.J. Azzarri, M.S. Cortizo, J. Alessandrini // J. Dent. - 2003. - Vol. 31, №7. - P. 463468.

Размещено на Allbest.ru