Профилактика рецидивов цервиковагинальных инфекций у беременных женщин

Цель исследования: оценить эффективность дифференцированного подхода к восстановлению биоценоза влагалища при цервиковагинальных инфекциях в профилактике их рецидивов во время беременности. Проведено проспективное исследование с участием 50 беременных женщин с диагнозом цервицит или цервиковагинит в I триместре беременности. Лечение генитальной инфекции проводилось в два этапа. Всем женщинам на 1 этапе назначался антисептик деквалиния хлорид (по 1 вагинальной таблетке интравагинально - 6 дней). Пациенткам основной группы (n=24) проводилось микроскопическое исследование отделяемого влагалища с окраской по Граму, по результатам которого, в зависимости от состояния лактофлоры после применения антисептика, осуществлялся выбор препарата для второго этапа. Пациенткам из группы сравнения (n=26) на втором этапе препарат назначался без учета состояния лактофлоры случайным образом. Рецидивы цервицита или цервиковагинита возникали среди обследуемых обеих групп во втором и третьем триместрах беременности. При этом в группе сравнения, где лечение проводилось без дифференцированного подхода, частота рецидивов составила 38,5% и была достоверно выше по сравнению с основной группой, где повторные эпизоды отмечены в 12,5% случаев (р=0,037). При наблюдении в течении беременности дисбиоценоз влагалища диагностирован у 8,3% беременных женщин основной группы и у 34,6% исследуемых в группе сравнения (р=0,025). Таким образом, дифференцированный подход к выбору препарата для восстановления биоценоза влагалища (с учетом состояния лактофлоры после применения антисептика) позволяет снизить частоту рецидивов цервицитов и формирования дисбиотических состояний влагалища во время беременности.

Ключевые слова: цервиковагинальные инфекции, биоценоз влагалища, рецидив, беременность

PREVENTION OF RECURRENT CERVICOVAGINAL INFECTIONS IN PREGNANT WOMEN

During pregnancy vaginal dysbiocenosis was diagnosed in 8.3% cases in the main group and in 34.6% cases in the comparison group (p = 0.025). Using a differentiated approach to the choice of a drug to restore the vagina biocenosis reduces the frequency of cervicitis recurrences and the formation of the vagina dysbiotic states during pregnancy.

Keywords: cervicovaginal infections, vaginal biocenosis, recurrence, pregnancy.

Введение

Проблема цервиковагинальных инфекций во время беременности в последние годы широко обсуждается в связи с большой их частотой и негативным влиянием на течение гестационного периода. Большинство авторов подтверждают причинно-следственную связь между инфекционным процессом в слизистых оболочках влагалища и шейки матки и такими осложнениями, как невынашивание беременности [1], плацентарная недостаточность [2], внутриутробными инфекциями плода [3] и высказываются о необходимости лечебных мероприятий для профилактики этих осложнений [4]. Несмотря на достаточное количество антибактериальных препаратов и имеющейся концепции двухэтапного метода терапии генитальной инфекции отмечается высокая частота их рецидивов [5,6]. Во время беременности частота рецидивов бактериального вагиноза составляет от 3,6 до 30%, неспецифических или аэробных вагинитов 16,7-35,9%, кандидозных вагинитов 22,5-45,9% [79]. Среди причин рецидивов можно рассматривать отсутствие или неадекватную коррекцию биоценоза влагалища. Для восстановления состояния нормоценоза влагалища в клинической практике используют в основном две группы лекарственных средств: пробиотические препараты и средства, закисляющие влагалищную среду. Пробиотические препараты, содержащие штаммы лактобактерий оказывают стимулирующее влияние на колонизационную резистентность слизистых влагалища. Хорошо изученным является пробиотический штамм лактобактерий L. casei rhamnomsus Doderleini с высокой адгезивной активностью и способностью подавлять рост условно-патогенной микрофлоры [10,11].

Кислотосодержащие препараты, в частности, препараты молочной кислоты для интравагинального применения, снижают рН влагалищного содержимого, при этом индуцированная кислая среда подавляет рост анаэробных бактерий и стимулирует восстановление собственного пула лактобактерий [5]. Исследования последних лет отражают эффективность использования данных препаратов при инфекционных процессах влагалища и шейки матки [6, 12]. Однако до сих пор отсутствуют четкие критерии выбора препарата для восстановления биоценоза влагалища. Одним из таких критериев может быть состояние резидентной микрофлоры после применения антимикробных препаратов на первом этапе терапии.

Целью исследования явилась оценка эффективности дифференцированного подхода к восстановлению биоценоза влагалища с учетом состояния лактофлоры при цервиковагинальных инфекциях в профилактике их рецидивов во время беременности.

Проведено проспективное исследование с участием 50 беременных женщин, которые были подобраны согласно критериям включения: наличие цервиковагинальной инфекции неспецифической этиологии (цервицит и /или цервиковагинит), срок беременности до 13 -14 недель, информированное согласие на участие в исследовании. Обследование пациенток проведено в первом триместре беременности при постановке на учет в женскую консультацию. Диагноз цервицита или цервиковагинита устанавливался при наличии патологических выделений из половых путей, признаков воспаления слизистых оболочек влагалища и шейки матки, выявлении лейкоцитарной реакции при обзорной микроскопии материала из влагалища и шейки матки. Для уточнения этиологии заболевания проводилось культуральное исследование отделяемого из цервикального канала, а также полимеразно-цепная реакция для исключения C. trachomatis, M. genitalium, N. gonorrhoeae, T. vaginalis. Все пациентки случайным образом были разделены на 2 группы. Основную группу составили 24 беременные женщины (13 пациенток с цервиковагинитом и 11 с цервицитом). В группу сравнения вошли 26 беременных (13 женщин с цервиковагинитом и 13 с цервицитом). Лечение генитальной инфекции проводилось в два этапа. Всем женщинам на первом этапе назначался разрешенный по инструкции к использованию на ранних сроках беременности антисептик деквалиния хлорид (по 1 вагинальной таблетке интравагинально - 6 дней). Восстановление микрофлоры влагалища на втором этапе лечения проводили с использованием препарата лиофилизированной культуры лактобактерий L. casei rhamnomsus Doderleini (интравагинально по 1 капсуле 2 раза в день-7 дней) или препарата, содержащего молочную кислоту и гликоген (интравагинально по одному тюбику - 7 дней). Пациенткам основной группы проводилось дополнительное микроскопическое исследование отделяемого влагалища с окраской по Граму (увеличение х2000). По результатам данного исследования, в зависимости от состояния лактофлоры после применения антисептика, осуществлялся выбор препарата для второго этапа. Пациенткам из группы сравнения на втором этапе препарат назначался без учета состояния лактофлоры. Проведен анализ анамнестических данных, жалоб, результатов клинико-лабораторного обследования, частоты рецидивов цервиковагинитов и дисбиотических состояний после проведенной терапии. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью редактора данных IBM SPSS Statistics 12.1 Учитывая несоответствие полученных данных нормальному закону распределения, количественные и порядковые показатели представлены в виде медианы (Ме), 25 и 75 квартилей. Оценку различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Для номинальных признаков приведены абсолютные значения и относительная частота встречаемости, различия в группах оценивались по критерию %2 Пирсона. Достоверными считали значения р<0,05.

При культуральном исследовании не было получено роста на питательной среде в 2 случаях в обеих группах (основная группа n=23, группа сравнения n=25). При этом частота выделения лактобактерий составила 95,7% в титре 6 (5.. .6) КОЕ/мл в основной группе и 88% в количестве 5 (4.6) КОЕ/мл в группе сравнения (таблица 2). По результатам бактериологического исследования в диагностически-значимых титрах (>104 КОЕ/мл) чаще всего высевались Gardnerella vaginalis (в 13% и 20% случаев соответственно), в единичных случаях определялись условно-патогенные микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Corynebacterium spp., Ureaplasma spp. Ассоциации нескольких микроорганизмов отмечены в 13% и 12% случаев соответственно.

Таблица 2. Титр содержания лактофлоры (lg КОЕ/мл) и частота выделения (%) у женщин с цервиковагинальной инфекцией до лечения (культуральное исследование)