Результати застосування удосконаленої атипової резекції легені у хворих на обмежені форми хіміорезистентного туберкульозу

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Національна академя медичних наук України

Державна установа “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського

Відділення хірургічного лікування туберкульозу та НЗЛ

Відділення торакальної хірургії

Результати застосування удосконаленої атипової резекції легені у хворих на обмежені форми хіміорезистентного туберкульозу

Хмель О.В., к.м.н., завідувач

Калабуха І.А., д.м.н., професор

Анотація

Розроблений спосіб атипової резекції легені у хворих на обмежені форми хіміорезистентного туберкульозу легень. З метою оцінки ефективності було виконано операції згідно розробки у 80 хворих (основна група). Для порівняння вибрано дані про аналогічні операції у 100 хворих, виконані за традиційною методикою (з допомогою скріпкового ушиваючого апарату УО-60). Порівнювали тривалість етапу власне резекції, частоту потреби в додатковому гемостазі шва паренхіми, ступінь деформації легеневої тканини в зоні шва, частоту післяопераційних ускладнень та повторних операцій, тривалість післяопераційного стаціонарного лікування. Розроблена методика, у порівнянні із традиційною, має наступні переваги: одночасно забезпечується герметичність і гемостаз при мінімальному електротермічному пошкодженні тканин та відсутня необхідність у додатковому гемостазі, відсутні негативні ефекти ручного прошивання паренхіми легені шовним матеріалом із залишенням чужорідного матеріалу, досягається істотне скорочення тривалості атипової резекції легені з 27,5 до 9,2 хвилин, досягається зниження числа післяопераційних легенево-плевральних ускладнень на 96,4% та обумовлених ними повторних операцій - на 99,1%, скорочується термін післяопераційного стаціонарного етапу лікування з 20,7 до 14,5 діб.

Ключові слова: туберкульоз, легені, мультирезистентність, хірургічне лікування.

Summary

Results of application of expanded attitude pulmonary resection of patients with limiting forms of chemioresistant tuberculosis

Khmel O.V., Kalabukha I.A., Department of Surgical Treatment of Tuberculosis and Nonspecific Pulmonary Diseases, Department of Thoracic Surgery state organization "National Institute of Phthisiology and Pulmonology FG Yanovsky

The method of wedge resection of lungs in patients with limited forms of chemo-resistant pulmonary tuberculosis is developed. In order to evaluate the efficacy, 80 patients underwent surgery (the main group). For comparison, the data on similar operations in 100 patients, made according to the traditional method (with the help of a cardboard weaving machine УО-60) were selected. Compared the duration of the stage of resection itself, the frequency of need for additional hemostasis of the parenchyma sutures, the degree of deformation of the pulmonary tissue in the seam area, the frequency of postoperative complications and reoperations, the duration of postoperative inpatient treatment. The developed method, in comparison with the traditional one, has the following advantages: simultaneously leakproofness and hemostasis with minimal electrothermal damage to tissues are provided and there is no need for additional hemostasis, there are no negative effects of manual stitching of parenchyma of lung with abandonment of foreign material, a significant reduction in the duration of wedge resection of the lung from 27.5 to 9.2 minutes, a decrease in the number of postoperative pulmonary-pleural complications is achieved by 96.4% and caused by them reoperations - by 99.1%, shortening the duration of postoperative inpatient period of treatment from 20.7 to 14.5 days.

Key words: tuberculosis, lungs, multidrug resistance, surgical treatment.

Постановка проблеми

Аналіз останніх досліджень і публікацій

На сучасному етапі, потреба у хірургічному лікуванні хворих на туберкульоз збільшується на 17,0-37,0%, оскільки основним тягарем стає хіміо- резистентний туберкульоз. У першу чергу, об'єктом хірургічного лікування є хворі з вперше виявленим деструктивним туберкульозом легень та хворі з рецидивами й хронічним деструктивним туберкульозом.

Виділяють поширені форми туберкульозу легень, коли казеозно-деструктивний процес займає більше частки, та обмежений туберкульоз - у межах субсегмента, сегмента або декількох сегментів. При обмежених формах виконують як типові (частина легені (сегмент, субсегмент або їх комбінація) видаляється у межах анатомічної ділянки після попередньої роздільної обробки бронха та судин), так і атипові резекції легень. Найчастіше виконують економні резекції легень (26,9 - 42,3%), серед них двобічні - 3,3%. Атипові резекції сегмента виконувалися у 4,4-22,3% хворих [1], [2], [3], [5]. У переважній більшості випадків, при оперативних втручаннях застосовувалися зши- ваючиі апарати, меншою кількістю представлені резекції за допомогою електротермічних приладів. Клінічна ефективність економних резекцій при обмеженому деструктивному хіміорезистентному туберкульозі становить 93,4-95,7%. Летальність спостерігалась у 0,3-5,0% випадків [1], [2], [5].

Ефективність резекції, у тому числі, атипової, в першу чергу залежить від надійності швів на оперованій легені. Нерідко, після операції виникають різні ускладнення: недостатня герметичність механічного шва, кровотечі, гематоми у ділянці шва, залишкова порожнина плеври, емпієма плеври з бронхіальною норицею [9], [5]. Частіше такі ускладнення виникають після операцій на легенях з приводу бульозних змін, бульозної емфіземи, туберкульозної природи захворювання (туберкульоми, каверни).

Для герметизації лінії механічного шва використовують різні варіанти модифікацій операції. Оперативні втручання виконують за допомогою ультразвукових ножиців, обробляють ранову поверхню холодно-плазмовою коагуляцією [7], [6]; ранову поверхню герметизують пластиною «Тахокомб» [8]. Заслуговують на увагу система і метод крайової резекції тканини, запропоновані Bueno R., за допомогою автоматизованого хірургічного інструмента, в якому закладена програма, що забезпечує, за допомогою сенсорних сигналів, оптимальне вирішення задачі [13]. Karpman E., Denek G. розробили методику резекції тканини розчином, а також метод і апаратуру холодної коагуляції (обробкою у воді) оперованої поверхні легені [12]. А Song Yan Zhe Na при захворюваннях легень пропонує спосіб відкритої резекції легені з використанням плазми [11].

Однак, всі наведені способи мають загальні недоліки: виражена деформація легеневої тканини, недостатня герметичність шва. Тому, ведуться подальші пошуки вдосконалення методик операцій, особливо, при обмеженому хіміорезистентному туберкульозі, щоб зменшити ускладнення у післяопераційному періоді, від чого у значній мірі залежить ефективність оперативного лікування.

Відповідно, нами було поставлене завдання удосконалити спосіб атипової резекції легені у хворих на обмежені форми хіміорезистентного туберкульозу шляхом застосування біологічного зварювання (низькотемпературна високочастотна біполярна коагуляція) паренхіми легені для формування адекватного шва легені для одночасного досягнення гемостазу та герметичності шва легені при мінімальному електротермічному пошкодженні тканин, з метою скорочення тривалості операції та післяопераційного стаціонарного етапу лікування, зниження числа післяопераційних легенево-плевральних ускладнень та обумовлених ними повторних операцій.

Мета роботи. Оцінка ефективності розробленого способу резекції легені у хворих на обмежені форми хіміорезистентного туберкульозу легень.

Розроблений спосіб атипової резекції легені у хворих на обмежені форми хіміорезистентного туберкульозу легень, який полягає у наступному. Виконують торакотомію за однією із загальновизнаних методик. Відповідно до звичайної для атипової резекції послідовності дій визначають обсяг та межі ділянки легені, що підлягає видаленню, здійснюють заведення та накладання біполярного затискача, підключеного до комплексу біологічного зварювання ЕК 300 М1 в режимі “зварювання”, в межах здорових тканин, зважаючи на принципи економної резекції, та відповідно до загальних для електрокоагуляції застережень щодо попередження пошкодження оточуючих тканин, виконують зварювання паренхіми легені до повного формування адекватного шва легені з відтинанням патологічно зміненої ділянки легені скальпелем [4].

З метою оцінки ефективності було виконано операції згідно розробки у 80 хворих (основна група). Для порівняння вибрано дані про аналогічні операції у 100 хворих, виконані за традиційною методикою (з допомогою скріпкового ушиваючого апарату УО-60). Групи були співпоставні за загальними характеристиками (вік, стать, діагноз, поширеність патологічного процесу). Порівнювали тривалість етапу власне резекції, частоту потреби в додатковому гемостазі шва паренхіми, ступінь деформації легеневої тканини в зоні шва, частоту післяопераційних ускладнень та повторних операцій, тривалість післяопераційного стаціонарного лікування. Кількісні показники порівнювалися з використанням критерію Стьюдента, якісні - з використанням критерію Уілкоксона [10]. Збір, зберігання та математична обробка матеріалів дослідження проводилася із застосуванням ліцензійних програмних продуктів, що входять до пакету Microsoft Office Professional 2007, ліцензія Russian Academic OPEN No Level № 43437596. Дослідження виконувалося за кошти державного бюджету.

Результати та обговорення

атиповий резекція легеневий хіміорезистентний туберкульоз

Результати застосування розробленого способу атипової резекції легені в порівнянні з результатами традиційної резекції на основі використання скріпкового ушиваючого апарату у хворих на обмежені форми хіміорезистентного туберкульозу легень представлені в таблиці.

Таблиця

- одночасно забезпечується герметичність і гемостаз при мінімальному електротермічному пошкодженні тканин та відсутня необхідність у додатковому гемостазі;

- відсутні негативні ефекти ручного прошивання паренхіми легені шовним матеріалом із залишенням чужорідного матеріалу;

- досягається істотне скорочення тривалості атипової резекції легені з (27,5 ± 3,7) хвилин до (9,2 ± 3,0) хвилин;

- досягається зниження числа післяопераційних легенево-плевральних ускладнень на 96,4% та обумовлених ними повторних операцій - на 99,1%;

- скорочується термін післяопераційного стаціонарного етапу лікування з (20,7 ± 3,5) до (14,5 ± 3,2) діб.

Перелік посилань

1. Використання різних видів парієтальної плевректомії з декортикацією легені при неспецифічному та туберкульозному ураженні / М.С. Опанасенко та ін. // Хірургія України. 2017. №1 (61). С. 91-96.

2. Відеоасистовані операції при туберкульозі легень / М.С. Опанасенко та ін. // Укр. пульмонол. журн. 2017. №2. С. 52-53.

3. Ивон Ю.И. Роль видеоторакоскопии в хирургии туберкулеза органов дыхания // Укр. пульмонол. журн. 2017. №2 (Додаток). С. 89-90.

4. Пат. 123065 Україна, МПК9 А 61 В 17/00, А 61 В 18/12. Спосіб атипової резекції легені у хворих на обмежені форми хіміорезистентного туберкульозу / Калабуха І.А. [та ін.]; заявник та власник патенту ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України”. - № u 201707932; заявл. 31.07.17; опубл. 12.02.15, Бюл. №3. - 1 с.

5. Первинна резистентність (ПР) мікобактерій туберкульозу (МБТ) до антимікобактеріальних препаратів (АМБП) у хворих з вперше діагностованим (ВДТБ) деструктивним легеневим туберкульозом (ТБЛ) / І.Ю. Осійський та ін. // Укр. пульмонол. журн. 2017. №2 (Додаток). С. 115-116.

6. Спосіб видалення периферичних утворень легенів: пат. 55187 Україна. №u 201005888; заявл. 17.05.2010; опубл. 10.12.2010, Бюл. №23 (кн. 1). 3с.

7. Спосіб лікування бульозної емфіземи легені: пат. 82694 Україна. №u 201302820; заявл. 06.03.2013; опубл. 12.08.2013, Бюл. №15 (кн. 1). 4с.

8. Способ аэро- и гемостаза при резекционных операциях на легких: пат. 2376948 Российская Федерация, МПК8 A 61 B 17/00. / Гершевич В.М. и др.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава). № 2008126874/14; заявл. 01.07.2008; опубл. 27.12.2009, Бюл. №36 (I ч.). 6 с.

9. Способ резекции легочной ткани при эмфиземе легких: пат. 2408298 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 17/00. / Гершевич В.М., Коржук М.С., Ситникова В.М.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава). №2009119106/14; заявл. 20.05.2009; опубл. 10.01.2011, Бюл. №1 (I ч.). 5 с.

10. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач и др. // Київ: Морион, 2000. 320 с.

11. A open lung resection operation anastomat for infectious lung disease: pat. 205251613 CN, IPC8 A 61 B 17/072. / Song Y. (CN); assignee Song Y. (CN). №201521014251.1; filed 08.12.2015; publication date 25.05.2016. 1 p.

12. Fluid jet tissue resection and cold coagulation (aquablation) methods and apparatus: pat. appl. 2016/004071 WO, IPC8 А 61 В 17/3203. / Aljuri N., Karpman E., Danek C. (US); applicant Procept Biorobotics Corp. (US); agent Shimmick J.K. et al. №PCT/US2015/038605; filed 30.06.2015; publication date 07.01.2016; priority 30.06.2014, №62/032,958 (US), 04.08.2014, №62/032,958 (US). 3 p.

13. System and method for control of tissue welding: pat. 6,733,498 US, IPC7 A 61 B 18/18. / Paton B.E. et al. (UA); assignee Live Tissue Connect, Inc. (US); agent Charles W. Hanor, P.C. №10/078,828; filed 19.02.2002; publication date 11.05.2004. 1 p.

Размещено на allbest.ru