Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов лечения очаговой деминерализации эмали

Размещено на http://www.allbest.ru/

Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов лечения очаговой деминерализации эмали

Гилева О.С.¹, Левицкая А.Д.¹, Сюткина Е.С.¹, Коротин С.В.¹, Гибадуллина Н.В.¹, Свистков А.Л.²

¹ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь

Целью настоящей работы было по результатам клинико-экспериментальных исследований представить сравнительную оценку эффективности применения стандартной, модифицированной и комбинированной инфильтрационной методики лечения очаговой, в том числе постортодонтической, деминерализации эмали. В исследование (2014-2018 гг.) были включены 90 пациентов (41 мужчина и 49 женщин в возрасте от 18 до 34 лет) с выявленной в зоне улыбки идиопатической очаговой деминерализацией эмали или постортодонтической деминерализацией эмали. Было сформировано 3 группы: лечение 1-й группы проводили с использованием стандартной методики инфильтрации; 2-й группы - с использованием модифицированной методики, предполагающей увеличение временного режима кондиционирования эмали; 3-й группы - с использованием комбинированного метода. Метод атомно-силовой микроскопии позволил провести экспериментальные исследования микроархитектоники поверхности эмали до и после проведенного лечения. По результатам первичного визуально-инструментального обследования в зоне улыбки выявлены 142 зуба с признаками ОДЭ (271 очаг), требующих консервативного лечения. Экспериментально-клинические данные обосновали эффективность новой методики (патент на изобретение РФ № 2571334), основанной на комбинировании инфильтрации с финишным ламинированием очага деминерализации эмали материалом многофункционального пролонгированного действия.

Ключевые слова: очаговая деминерализация эмали, постортодонтическая деминерализация эмали, ортодонтическое лечение, инфильтрация, ламинирование очага деминерализации эмали

EXPERIMENTAL-CLINICAL EVALUATION OF VARIOUS METHODS OF FOCAL ENAMEL DEMINERALIZATION TREATMENT EFFECTIVENESS

Gileva O.S.¹, Levitskaya A.D.¹, Syutkina E.S.¹, Korotin S.V.¹, Gibadullina N.V.¹, Svistkov A.L.²

1FGBOU VO Perm State Medical UniversityAc. E. A. Vagner, Perm

²FGBUN Institute of Continuous Media Mechanics UB RAS, Perm

Несмотря на достижения современной клинической стоматологии и стоматологического материаловедения, уровень заболеваемости населения многих стран мира, включая Российскую Федерацию, кариесом зубов (КЗ) остается высоким; высокая распространенность и осложненное течение КЗ влияют на стоматологическое и системное здоровье, а также на качество жизни пациента [1]. Приоритетным направлением экспериментально-клинической кариесологии являются разработка и внедрение в практику новых высокоэффективных методов диагностики, профилактики и минимально инвазивного лечения ранних стадий КЗ [2], проявляющихся деминерализацией эмали. Деминерализация эмали имеет многофакторный генез, связанный как с кариозными, так и с некариозными поражениями зубов естественного или искусственного происхождения, чаще отбеливания

[3] . Ранняя стадия КЗ определяется как очаговая деминерализация эмали (ОДЭ), проявляющаяся образованием на эмали зуба (чаще на его вестибулярной поверхности) матовых серовато-белых, желтовато-коричневых или пигментированных пятен с нечеткими границами. В последние годы значимой проблемой современной кариесологии и ортодонтии становится особая форма ОДЭ, проявляющаяся на фоне ортодонтического лечения (ОЛ) с помощью брекет-систем (чаще при отсутствии должного гигиенического ухода за полостью рта), - постортодонтическая деминерализация эмали (ПОДЭ) зуба. По данным метаанализа

частота выявления ПОДЭ после снятия брекетов у лиц, завершающих ОЛ, колеблется от 50,0% до 97,5%, что снижает результативность проведенного продолжительного трудоемкого и финансово затратного лечения, является причиной конфликтных ситуаций. Механизмы возникновения, развития и прогрессирования кариеса эмали у пациентов, получающих ОЛ с использованием эджуайз-техники, многоплановы, до конца не изучены, рассматриваются преимущественно с позиций нарастания массы, активизации метаболической активности, повышения адгезивных свойств микробных биопленок на неровных, шероховатых поверхностях брекет-систем и перифокальных зонах эмали при проблемах проведения привычного гигиенического ухода за полостью рта, а также с учетом изменений физико-химических свойств (плотности, микротвердости, растворимости, упругости и т.д.) эмали (под брекетом, по его периферии) в связи с возникновением и распространением в ней зон напряжений и деформаций на различных этапах ОЛ [2, 5]. Значимость проблемы раннего выявления, предупреждения и коррекции проявлений как ОДЭ, так и ПОДЭ подчеркивает факт включения этих нозологических форм поражения зубов в отдельный актуальный тренд современной стоматологической науки и практики («Emerging Trends in Oral Health Science and Dentistry, 2015, Ch. 15»). постортодонтический очаг инфильтрационный эмаль

В настоящее время лечение ОДЭ все чаще проводится методом инфильтрации высокотекучим композитом Icon, однако, как свидетельствуют последние экспериментальные данные (2011-2012), даже полное соблюдение технологии инфильтрации (временных режимов всех ее этапов) не обеспечивает полной защиты видимо не измененных участков эмали, окружающих проинфильтрированный очаг, от возникновения вторичного кариеса; описываются возможные механизмы рецидива кариеса в участке инфильтрации и под ним. Высокоточными методами установлено, что инфильтрант полностью обтурирует только 60-80% микропор в подповерхностных слоях эмали [6, 7], чем объясняются нередкие причины неуспеха метода, связанные с возникновением кариеса по периферии проинфильтрированной эмали в отдаленные сроки наблюдения. Актуальность выбора оптимального режима первого этапа инфильтрации ОДЭ - протравливания, обеспечивающего оптимальную полноту заполнения композитом дефекта эмали, продемонстрирована в ранних экспериментальных исследованиях, подтверждена клиникофункциональными результатами применения модифицированного в части временного режима кондиционирования эмали метода кариесинфильтрации у пациентов с ОДЭ [2, 8].

Учитывая неабсолютную эффективность метода кариесинфильтрации, в экспериментальной кариесологии обсуждаются различные технологические направления оптимизации этой лечебной технологии [9]. Перспективно комбинирование кариесинфильтрации с различными способами ремотерапии, но в режимах, обеспечивающих продолжительное и достаточное выделение ионов фтора, кальция, фосфора, способных оказывать кариеспрофилактическое и кариесингибирующее действие, повышающих реминерализирующий потенциал твердых тканей зуба [10].

Представляются актуальными разработка и экспериментально-киническое обоснование комбинированного метода лечения ОДЭ, основанного на инфильтрации участка деминерализации светокомпозитом с последующим ламинированием его перифокальных зон фторсодержащим покрытием многофункционального пролонгированного действия для повышения эффективности лечения кариеса эмали в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Цель исследования - по результатам клинико-экспериментальных исследований представить сравнительную оценку эффективности применения стандартной, модифицированной и комбинированной инфильтрационной методики лечения очаговой, в том числе постортодонтической, деминерализации эмали.

Материал и методы исследования

Клинико-лабораторное обследование и лечение пациентов, одобренное Локальным этическим комитетом, проведено на базе кафедры терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ФГБОУ ВО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. В период с 2014 по 2018 гг. по результатам профилактических стоматологических осмотров студентов высших и средних учебных заведений г. Перми была установлена высокая (28,8%) распространенность ОДЭ у лиц молодого возраста. На основе добровольного информированного согласия в исследование были включены 90 пациентов (41 мужчина и 49 женщин в возрасте от 18 до 34 лет) с выявленной на 10 фронтальных зубах верхней и нижней челюстей ОДЭ - идиопатической или ПОДЭ у лиц, завершивших активную фазу ОЛ. В соответствии с целью работы методом стратифицированной рандомизации были сформированы 3 группы пациентов с установленным диагнозом ОДЭ (МКБ-10 К02.0), сопоставимые по возрастно-половым и клинико-лабораторным характеристикам поражения зубов, а также по исходному уровню гигиены полости рта (ГПР). Лечение ОДЭ у пациентов 1-й группы (16 мужчин и 14 женщин) проводили с использованием стандартной методики инфильтрации [11]; у пациентов 2-й группы (11 мужчин и 18 женщин) - с использованием модифицированной методики [8], предполагающей увеличение временного режима кондиционирования эмали; у пациентов 3й группы (14 мужчин и 17 женщин) - с использованием комбинированного метода [12], включающего 3 этапа: подготовительный, инфильтрационный и этап финишного ламинирования. Алгоритм первого этапа проведения - профессиональная гигиена аппаратом Air-Flow с порошком на глицине ClinPro Prophy Powder, удаление зубного камня ультразвуковым скейлером miniMaster Piezon, полировка поверхности зубов низкоабразивной пастой ClinPro Prophy Paste; второго этапа - инфильтрация ОДЭ жидкотекучим светокомпозитом (одномоментное 4-минутное кондиционирование поверхностного слоя деминерализованной эмали); третьего этапа - финишное ламинирование очага деминерализации эмали и его перифокальной зоны материалом многофункционального пролонгированного действия - ClinPro XT Varnish. Учитывая данные фирмы-производителя, а также данные собственных наблюдений [4, 12], этап ламинирования повторяли каждые 6 месяцев. Отбор больных был основан на критериях включения и исключения.

Критерии включения в исследование: наличие добровольного информированного согласия на участие; наличие очага(-ов) кариеса в стадии пятна (К02.0) на вестибулярной поверхности постоянных зубов (идиопатическая ОДЭ) или ОДЭ на вестибулярной поверхности зубов фронтальной группы у пациентов, первично проходящих или завершивших ОЛ с использованием брекет-систем (условно «ПОДЭ»); отсутствие на зубах фронтальной группы (ЗФГ) некариозных дефектов и объемных реставраций; удовлетворительная ГПР; отсутствие изменений со стороны пародонта и слизистой полости рта; отсутствие системных заболеваний в стадии декомпенсации; WSL-I, WSL-II по классификации Tufekci et al. Критерии исключения: наличие на ЗФГ объемных реставраций, некариозных дефектов; неудовлетворительная ГПР; наличие декомпенсированных форм системной патологии; WSL-III по классификации Tufekci et al.

После очищения и высушивания зубов в зоне улыбки для определения площади поражения визуально и инструментально оценивали наличие очагов поражения при идиопатической ОДЭ с помощью индекса Gorelick et al.(1982), а при ПОДЭ использовали усовершенствованную нами цветоцифровую шкалу «декальцификации» эмали - EDI Score mod., 2018 (рис. 1).

Рис. 1. Цветоцифровая шкала «декальцификации» эмали EDI Score mod., 2018

В работе использованы классификация кариеса по МКБ-10, международная система определения кариеса зубов - ICDAS (2004) и классификация ПОДЭ по WSL-индексу (Тиіексі et al., 2011), для оценки тяжести цветотекстурных нарушений эмали в области пятна: WSL-I (белое/пигментированное пятно(-а) с сохраненной топологией поверхности эмали); WSL-II (белое/пигментированное пятно(-а) с шероховатой поверхностью эмали, не требующее реставрации; WSL-III (крупное пятно с грубыми повреждениями поверхности, требующими реставрации). Дифференциальную диагностику ОДЭ с некариозными поражениями зубов и оценку активности процесса деминерализации проводили по 10польной полутоновой шкале (Аксамит Л.А., 1978). Оценивали распространенность и интенсивность кариеса (КПУ), воспаление десны (PMA по Parma, 1960), уровень ГПР по OHI-S. Клинический материал документировали в динамике лечения с помощью цифровой полнокадровой зеркальной фотокамеры Nikon D600, объектива Nikon 50mm f/1.4G AF-S Nikkor, снабженного макрофильтром Macro Lens Filter Close Up+10 и бестеневой кольцевой вспышкой.

Результаты лечения ОДЭ/ПОДЭ оценивали на следующих точках отсчета: непосредственные - спустя 1 неделю; ближайшие - через 3, 6 месяцев; отдаленные - через 12, 18 и 24 месяца после проведенного лечения. Для оценки эффективности лечения использовали следующие критерии (рацпредложение № 2599 от 04.10.12): «отличный» (4 балла), «хороший» (3 балла), «удовлетворительный» (2 балла) и «неудовлетворительный» (1 балл) результат лечения.

Экспериментальные исследования микроархитектоники поверхности эмали до и после проведенного лечения по стандартной инфильтрационной, модифицированной и комбинированной методикам проведены методом атомно-силовой микроскопии (АСМ, «Nano-DST», лаборатория микромеханики структурно неоднородных сред, зав. лабораторией - д.ф.-м.н. А.Л. Свистков, Института механики сплошных сред УрО РАН, директор - д.т.н., профессор, академик РАН В.П. Матвиенко). Интерпретацию данных атомно-силовой микроскопии проводили на основе разработанного нами картографического метода (рацпредложение № 2596 от 25.09.2012). На картограмме поверхность исследуемого участка эмали зуба разбивалась на «равнины» (от 0 до +200 нм), «возвышенности» (+200 нм до +400 нм), «низменности» (от 0 до -200 нм), «углубления» (от -200 нм до -400 нм), «впадины» (от -400 нм и более); проводился структурный и количественный анализ рельефа поверхности, вычислялись размер, профиль и площадь его составляющих.Экспериментальные исследования проводили в сравнительном аспекте: 1-я группа биопрепаратов зубов с интактной эмалью; 2-я группа биопрепаратов зубов с искусственной ОДЭ; 3-я группа биопрепаратов зубов с проинфильтрированной по стандартной методике ОДЭ; 4-я группа биопрепаратов зубов с ОДЭ после проведения комбинированного метода лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Комплекс диагностических мероприятий включал в себя выявление жалоб, данных общего и ортодонтического анамнеза, анализ общих и местных факторов кариесогенного риска, системного благополучия, персонального отношения пациентов к поддержанию системного и стоматологического здоровья.

По результатам первичного визуально-инструментального обследования у 90 пациентов были выявлены 142 зуба с признаками ОДЭ (271 очаг), требующих консервативного лечения (85 зубов с идиопатической ОДЭ и 57 зубов с наличием ПОДЭ). На поверхности 39 зубов 61 очаг деминерализации соответствовал коду 1 по классификации ICDAS, коду 2 - 103 зуба с 210 очагами. По индексу Горелика: коду 1 не соответствовал ни один зуб; коду 2 - 15 зубов; коду 3 - 66 зубов; коду 4 - 4 зуба. По модифицированному индексу EDI Score также коду 0 не соответствовал ни один зуб с ПОДЭ; коду 1 - 31 зуб; коду 2 - 26 зубов; коду 4 - 0. Начальная стадия по Tufekd (WSL-I) - 16 зубов, развившаяся WSL- II - 41 зуб.

Во всех 3 группах исследования установлено, что очаги деминерализации эмали примерно равнозначны, выявляемы исходно, локализовались преимущественно на верхней (ВЧ) - 51,4% и нижней (НЧ) - 48,6% челюстях. На зубах ВЧ ОДЭ чаще определялись на премолярах (ПМ) (28,8%), центральных резцах (ЦР) (27,4%), боковых резцах (БР) (26,0%) и реже (17,8%) - на клыках (К). Локализация ОДЭ на зубах НЧ: ПМ - 40,6%, К - 21,7%, БР - 20,3% и ЦР - 17,4%. Наиболее часто поражаемые зоны вестибулярной поверхности коронок зубов во всех группах: пришеечная (57,7%), центральная (34,5%), апроксимальная (латеральная и медиальная) (5,0%), причем чаще с вовлечением контактной поверхности, а также близкая к режущему краю, но без нарушения его целостности (2,8%). Очаги деминерализации эмали (ОДЭ и ПОДЭ) характеризовались как пятна, занимающие <50% поверхности зуба: мелкие (15,5%), небольшие (48,7%) и пятна, занимающие >50% поверхности зуба: крупные (33,0%) и очень крупные (2,8%).

Чаще (50,3%) в зоне улыбки определяли один очаг ОДЭ и ПОДЭ, в 36,2% случаев - 2-3 изолированных очага, а в 13,5% очаги были множественными. Очаги ПОДЭ имели преимущественно серповидную (42,26%) и полигональную (40,14%) форму. Форма типичных очагов деминерализации эмали была различной (овальной - 8,45%, линейной - 7,75%, округлой - 1,4%). Чаще зоны ОДЭ и ПОДЭ были лишены присущего эмали блеска и опалесценции, а по цвету доминировали (59,15%) очаги белого (от мутновато-опакового до ярко-белого) цвета с четко контурированными границами. В 32,4% случаев пятна имели желтоватый оттенок, а также коричневый цвет (8,45%). Текстура поверхности подавляющего большинства очагов ПОДЭ была неровно-шероховатой (70,9%). Большая часть (66,3%) очагов ПОДЭ интенсивно прокрашивалась красителем, что отражало активность деминерализации; менее интенсивно (от 40 до 60% интенсивности синего) прокрашивались 20,0% пятен, у остальных (13,7%) интенсивность окрашивания была легкой. Результаты лечения пациентов трех групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты лечения пациентов с ОДЭ и ПОДЭ

Примечание: p - достоверность различий показателей каждой группы на разных этапах наблюдения с результатом непосредственно после лечения; р¹ - достоверность различий в сравнении с показателями 1-й группы лечения

Непосредственно после лечения «отличный» результат во 2-й и 3-й группах был выше (55,2% и 71,0% соответственно), чем в 1-й группе (46,7%), что связано с изменением первого этапа лечения - кислотного травления, а также финишного ламинирования полностью проинфильтрированной эмали особым биоактивным пленочным покрытием, предназначенным для длительной механической защиты и профилактической реминерализации критических участков эмали, перифокальных проинфильтрированному очагу деминерализации. Сразу после инфильтрации светокомпозитом во всех группах измененные в цвете очаги деминерализации исчезали. Поверхность проинфильтрированного участка была гладкой и блестящей. Через неделю «отличный» результат во 2-й и 3-й группах был вдвое выше, чем в 1-й. Восстановились блеск эмали, опалесценция и однородность текстуры всей вестибулярной поверхности зуба. Через 3 и 6 месяцев результат лечения в трех группах стабилен. Через 12 месяцев результат лечения стремительно ухудшился, «неудовлетворительный» результат зафиксирован у пяти пациентов 1-й группы и четырех - 2-й группы, что связано с неполной обтурацией пор деминерализованной эмали и возникновением вторичного кариеса в перифокальных областях. В обеих группах поставлен диагноз «кариес эмали» (К02.0). В 3-й группе прервано лечение у 1 пациента, предупредившего о переезде и невозможности дальнейшего наблюдения. Через 18 месяцев «неудовлетворительный» результат был у трех пациентов из 1-й группы и двух - из 2-й группы, что свидетельствовало о постановке пломбы. Через 24 месяца «неудовлетворительный» результат зафиксирован у 1 пациента из 1-й группы и 2 пациентов из 3-й группы.

Результаты экспериментальной части исследования указывали на положительную динамику изменения микроархитектоники поверхности деминерализованной эмали после проведенного лечения (стандартного и комбинированного). В зависимости от процентного распределения различных составляющих рельефа составлены АСМ-картограммы участков поверхности эмали: интактной (а), деминерализованной (б), проинфильтрированной по стандартной методике (в) и по комбинированной методике (г), они представлены на рисунке

2 и в таблице 2.

Рис. 2. а - картограмма поверхности интактной эмали; б - картограмма поверхности

ОДЭ; в - картограмма поверхности эмали в участке инфильтрации; г - картограмма поверхности проинфильтрированной и заламинированной эмали

Таблица 2

Частота (%) выявления различных составляющих рельефа поверхности эмали в сравнительном аспекте

Примечание: p - достоверность различий с интактной эмалью

Поверхность интактной эмали представлена преимущественно «равнинами» (50,12±2,90) и «возвышенностями» (25,64±2,20) с характеренным структурно-однородным типом рельефа. Текстура деминерализованной эмали становится неровной, шероховатой, границы структур на поверхности становятся размытыми, происходит исчезновение «возвышенностей» и «равнин», появляются «низменности», «углубления» и «впадины». Профиль поверхности проинфильтрированной композитом эмали выравнивается, сглаживается шероховатая текстура, происходит ремоделирование микроархитектоники поверхности эмали. АСМ-характеристика поверхности проинфильтрированной и заламинированной гибридным стеклоиономерным материалом многофункционального пролонгированного действия эмали приближается к показателям интактной эмали, когда разница в процентном соотношении разноуровневых участков рельефа («возвышенностей», «равнин», «низменностей», «углублений», «впадин») практически исчезает, что объективизирует процесс восстановления сглаженного рельефа поверхности.

Заключение

Экспериментально-клинические данные обосновали эффективность новой методики, основанной на комбинировании инфильтрации с финишным ламинированием гибридным стеклоиономерным материалом многофункционального пролонгированного действия, обеспечивающим кариеспрофилактическое и кариесстатическое действие. Анализ непосредственных и ближайших результатов лечения ОДЭ/ПОДЭ свидетельствует о высокой эффективности лечения, что подтверждают «отличные» и «хорошие» показатели. Усовершенствованный подход позволил добиться устойчивой стабилизации ОДЭ и достижения необходимого эстетического эффекта. Экспериментальные данные полностью согласуются с клиническими. Так, после инфильтрации рельеф поверхности эмали восстанавливается и сглаживается. После ламинирования исчезают шероховатость, частотное распределение, размеры и площадь геометрических составляющих рельефа поверхности приближаются к показателям интактной эмали.

Список литературы

1. Гилева О.С., Либик Т.В., Халилаева Е.В., Данилов К.В., Халявина И.Н., Гилева Е.С., Садилова В.А., Пленкина Ю.А., Хохрин Д.В. Стоматологическое здоровье в критериях качества жизни // Медицинский вестник Башкортостана. 2009. Т. 6. № 3. С. 6.

2. Belyaev A.Y., Zuev A.L., Gileva O.S., Muraveva M.A. Experimental studies of elastic properties of dental enamel and photopolymer used for early caries treatment. Key Engineering Materials. 2014. vol. 592-593. P. 358-361.

3. Ерофеева Е.С. Высококонцентрированное перекисное отбеливание зубов: баланс безопасности и эффективности // Эстетическая стоматология. 2015. № 1-2. С. 99-101.

4. Гилева О.С., Муравьева М.А., Сюткина Е.С., Левицкая А.Д. Постортодонтическая деминерализация эмали: клинические особенности и эффективность лечения // Маэстро стоматологии. 2015. № 4. С. 38.

5. Данилова М.А., Шевцова Ю.В., Мачулина Н.А. Клинико-морфологические аспекты кариеса молочных зубов // Стоматология детского возраста и профилактика. 2015. Т. 14. № 1 (52). С. 7-9.

6. Skucha-Nowak M., Machorowska-Pieni^zek A., Tanasiewicz M. Assessing the Penetrating Abilities of Experimental Preparation with Dental Infiltrant Features Using Optical Microscope: Preliminary Study // Advances in Clinical and Experimental Medicine. 2016. 25(5). P.961-969. DOI: 10.17219/acem/63007.

7. Bidarkar Atul. In vitro prevention of secondary demineralization by icon (infiltration concept). MS (Master of Science) thesis, University of Iowa, 2011. P.114-120.

8. Муравьева М.А. Экспериментально-клиническая оценка эффективности лечения очаговой деминерализации эмали методом кариес-инфильтрации: автореф. дис. ... канд. мед.наук. Пермь, 2013. 23 с.

9. Севбитов А.В., Скатова Е.А., Шакарьянц А.А. Клинический опыт лечения очаговой деминерализации эмали в стадии дефекта методом инфильтрации в сочетании с различными реставрационными технологиями // Институт Стоматологии. 2014. №2 (63). С.85-87.

10. Терехова Т.Н., Бутвиловский А.В., Яцук А.И., Бурак Ж.М. Инфильтрация эмали - новый метод минимально инвазивного лечения кариеса зубов // Стоматологический журнал. 2010. №1. С. 73-76.

11. Meyer-Lueckel H., Paris S., Kielbassa A. Surface layer erosion of natural caries lesions with phosphoric and hydrochloric acid gels in preparation for resin infiltration. Caries Res. 2007. no.41 (3). P.223-230.

12. Гилева О.С., Шакуля М.А., Левицкая А.Д., Сюткина Е.С., Серебренникова Е.В. Способ лечения очаговой деминерализации эмали зуба. Патент на изобретение РФ №2571334. Патентообладатель ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера». 2015.

Размещено на Allbest.ru