К вопросу об аккомодационной и бинокулярной функциях у взрослых пациентов со стационарной миопией перед кераторефракционной операцией

Сахнов С.Н., Клокова О.А., Шелихова О.А., Гейденрих М.С.

Краснодарский филиал ФГАУ «НМИЦ МНТК “Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова”» Минздрава России, Краснодар

Аккомодационная и рефракционная системы глаза в условиях современной «агрессивной» зрительной среды испытывают хронический стресс, который приводит к стойким функциональным нарушениям, снижающим зрительную работоспособность человека. При этом особенности аккомодационного ответа у взрослых пациентов с миопией практически не исследованы. Цель работы - изучение частоты и степени бинокулярных и аккомодационных нарушений у взрослых пациентов со стационарной миопией перед кераторефракционными операциями для определения необходимости проведения плеопто-ортоптических тренировок в комплексной реабилитации данных пациентов. В группу исследования «Миопия» вошли 209 человек. Критерии для отбора пациентов в группу были следующие: возраст от 18 до 50 лет, приобретенная, стационарная близорукость. Контрольную группу составили 50 пациентов того же возраста с эмметропической рефракцией. Каждому пациенту исследуемых групп проводили визометрию, кераторефрактометрию, исследовали привычный тонус аккомодации (ПТА), запас относительной аккомодации (ЗОА), форию, характер зрения, стереозрение, фузии и фузионные резервы (ФР). Полученные результаты средних значений ЗОА, положительных ФР у взрослых миопов в целом соответствовали средним показателям в контрольной группе (р>0,05), что сопоставимо с данными других авторов. В то же время клинически значимые отклонения от принятых нормальных значений ЗОА, отсутствие устойчивой фузии и сокращение диапазона фузионной вергенции в ходе проведенного исследования были зафиксированы в 22% случаев. Достаточно высокий процент выявленных функциональных нарушений определяет необходимость более пристального изучения аккомодационной и бинокулярной функций у близоруких пациентов, планирующих проведение кераторефракционных операций, так как данная категория пациентов может испытывать трудности адаптации в изменившихся условиях функционирования зрительной системы.

Ключевые слова: кераторефракционные операции, миопия, характер зрения, нарушения аккомодации, фузионные резервы, гетерофория.

ON THE ISSUE OF ACCOMMODATIVE AND BINOCULAR FUNCTION IN ADULT PATIENTS WITH STABILIZED MYOPIA BEFORE KERATOREFRACTIVE SURGERY

Sakhnov S.N., Klokova O.A., Shelikhova O.A., Geydenrikh M.S.

Krasnodar Branch of FSAI @NMRC «ISTC “Eye Microsurgery” named after acad. S. Fyodorov”» of the Ministry of Health Care of the Russian Federation, Krasnodar

Accommodative and refractive eye system in the conditions of modern “aggressive” visual environment is experiencing chronic stress, which leads to persistent functional impairment, reducing visual human performance. Along with this, the features of accommodative response in adult patients with myopia are almost not investigated. The purpose of the work is to study the frequency and degree of binocular and accommodative disorders in adult patients with stabilized myopia before keratorefractive surgeries in order to determine the need for pleopto- orthoptic training in the complex rehabilitation of these patients. The Myopia study group included 209 people. Criteria for patients' selection in the group were as follows: age 18-50 years, acquired, stabilized myopia. The control group consisted of 50 patients of the same age with emmetropic refraction. Each patient of the studied groups underwent visometry, keratorefractometry, the usual tone of accommodation (UAT), the positive relative accommodation (PRA), phoria, the nature of vision, stereotest, fusions and fusional reserves (FR) were investigated. The obtained results of average values of PRA, positive FR in myopic adults, generally corresponded to the average values of the control group (P>0.05), which is comparable with the data of other authors. At the same time, clinically significant deviations from the accepted normal values of PRA, lack of stable fusion and reduction of the range of fusional vergencies in the course of the study in patients aged 18 - 48 years with stabilized myopia were registered in 22% of cases. A rather high percentage of identified functional impairments determines the need for more careful study of accommodative and binocular functions in myopic patients who plan to perform keratorefractive surgery, since this category of patients may have difficulties with adaptation in the changed conditions of the visual system functioning.

Keywords: keratorefractive surgeries, myopia, nature of vision, accommodation disorders, fusion reserves, heterophoria.

Введение

В настоящее время близорукость продолжает оставаться одним из самых распространенных в мире глазных заболеваний и наиболее частой причиной снижения зрения. Распространенность приобретенной миопии к 2050 г. достигнет 5 млрд человек, что составит около 50% населения Земли [1]. Также следует отметить, что аккомодационная и рефракционная системы глаза в условиях современной «агрессивной» зрительной среды испытывают хронический стресс, который приводит к стойким функциональным нарушениям, снижающим зрительную работоспособность человека [2]. В то же время некоторые авторы отмечают отсутствие статистически значимой разницы в показателях аккомодации у взрослых миопов по сравнению с людьми с эмметропической рефракцией [3] и считают, что особенности аккомодационного ответа у пациентов с различными видами рефракции практически не исследованы [4]. Это обусловливает актуальность продолжения исследования аккомодационной функции и бинокулярного взаимодействия у взрослых близоруких пациентов с целью более эффективной их социально-трудовой адаптации.

Цель исследования - изучение частоты и степени бинокулярных и аккомодационных нарушений у взрослых пациентов со стационарной миопией перед кераторефракционными операциями для определения необходимости проведения плеопто-ортоптических тренировок в комплексной реабилитации данных пациентов.

Материал и методы исследования

В группу исследования «Миопия» вошли 209 человек. Критерии для отбора пациентов в группу были следующие: возраст от 18 до 48 лет, приобретенная, стационарная близорукость, отсутствие других глазных, неврологических и системных заболеваний. Пациенты были разделены на три подгруппы исследования в зависимости от степени аметропии c учетом сфероэквивалента: в I подгруппу вошли пациенты со слабой степенью миопии, II и III подгруппы составили пациенты со средней и высокой степенью миопии соответственно. В свою очередь они были разделены в зависимости от возраста: в подгруппу «А» вошли пациенты от 18 до 34 лет, в подгруппу «В» - пациенты 35-48 лет. В контрольную группу вошли 50 человек с эмметропической рефракцией, которые также были разделены на две подгруппы (К I и К II) в зависимости от возраста. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу. Характеристика групп представлена в таблице 1.

Каждому пациенту проводили следующий комплекс исследований: автокерато-рефрактометрия (RKT-7700 Tonoref II, NIDEK), визометрия (RT-5100, NIDEK), бесконтактная биометрия (IOL Master 700, Carl Zeiss), периметрия (Twinfield, Oculus Optikgerate), осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. Также определяли привычный тонус аккомодации (ПТА) - разницу между манифестной рефракцией (МР) и циклоплегической рефракцией (ЦР), запас относительной аккомодации (ЗОА), фории (тест Шобера), характер зрения, стереотест на фороптере фирмы NIDEK (RT-5100), фузию и фузионные резервы (ФР) на синоптофоре.

При исследовании характера зрения использовали метод цветовой сепарации: перед правым глазом пациента устанавливали красный фильтр, а перед левым - зеленый, после чего испытуемый смотрел на экран с четырьмя объектами: ромб красного цвета, два крестика зеленого цвета и один белый круг. При бинокулярном характере зрения пациент видел 4 объекта, причем белый кружок мог быть зеленого или красного цвета, или менял попеременно цвет, или был наполовину красным, наполовину зеленым, в зависимости от доминирования или конкуренции правого и левого зрительных каналов. При одновременном зрении испытуемый видел 5 объектов, при монокулярном - 2 или 3.

Для определения ЗОА использовали автоматический фороптер. Пациенту предъявляли таблицу для близи, зафиксированную на штанге на расстоянии 33 см, и просили смотреть на строку, соответствующую остроте зрения 0,7. Исследование проводили при двух открытых глазах с полной коррекцией для дали. Увеличивали силу линз с шагом 0,5 диоптрии до той поры, пока пациент мог читать текст. ЗОА определяли как разницу между лучшей корригирующей и максимальной отрицательной линзой, с которой возможно чтение текста.

Состояние фории определяли на основании теста Шобера: пациенту на экране с помощью проектора демонстрировали две зеленые окружности, в центре которых находился красный крест. В барабанах фороптера, кроме линз, корригирующих аметропию, выставляли красный (правый) и зеленый (левый) цветофильтры. При ортофории он видел крест в центре колец. Если крест был смещен влево, это свидетельствовало об экзофории, если вправо - об эзофории, при вертикальной фории крест находился кверху или книзу от центра.

При определении фузии, ФР в специальные ячейки головки синоптофора выставляли картинки с объектами на слияние, представляющие собой закрашенные фигурки с большим центральным общим элементом, - «кошки»: справа кошка с ушами, слева - с хвостом. Затем выставляли головки в положение 0 на шкале для каждого глаза. В тот момент, когда пациент видел в предложенных условиях один объект со всеми элементами (кошку с хвостом и ушами), начинали медленно сводить картинки по дуге навстречу друг другу до тех пор, пока обследуемый не начинал отмечать раздвоение. По шкале синоптофора фиксировали величину угла, которая и являлась положительным ФР. Затем разводили головки в противоположные стороны от 0 и отмечали начало двоения, таким способом определяли отрицательный ФР.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программного обеспечения «MS Excel 2016» (Microsoft Inc., США), «Statistica 10.0» (StatSoft Inc., США). Проверка нормальности распределения количественных признаков в исследуемых группах проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Поскольку распределение значений отличалось от нормального, для дальнейших расчетов использовали методы непараметрической статистики: критерий Манна-Уитни (MW-test). Критический уровень значимости (р-value) при проверке статистических гипотез принимали равным или большим 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ полученных результатов исследования характера зрения показал, что в целом в группе «Миопия» бинокулярное зрение отсутствовало у 6 пациентов (2,9%) (табл. 2). В то же время нарушение стереоскопического зрения как высшей формы бинокулярного было выявлено в 7,2% случаев (у 15 пациентов).

В группе II А обратили на себя внимание результаты обследования двух пациентов (3,6%), у которых были зафиксированы гетерофория, нулевой ЗОА, отсутствие стереовосприятия. У пациентов группы II глазодвигательные нарушения были выявлены в 9,4% случаев (7 человек). В подгруппе II А ЗОА у всех пациентов соответствовал возрасту, в подгруппе II B ЗОА ниже возрастной нормы был отмечен у 6 пациентов (33,3%). Фузионные резервы снижены у 19 человек (25,6%), в большей степени у пациентов 18-34 лет (14 человек). Отсутствие фузии выявлено у 14 пациентов (18,9%): 10 (17,8%) в младшей возрастной группе и 4 (22,2%) - в старшей.

Наиболее значительные отклонения исследуемых параметров от нормальных значений были выявлены у пациентов III группы. Так, гетерофория отмечена у пациентов в возрастном диапазоне 18-35 лет в 31,25% случаев (15 человек), ЗОА и диапазон фузионной широты были ниже нормы у 8 пациентов (16,6%) и 7 пациентов (14,6%) соответственно. Отсутствие рефлекса фузии было зафиксировано более чем в 22,9% случаев (11 человек). Отклонения от нормальных значений исследуемых параметров в группе III B распределились следующим образом: скрытые глазодвигательные нарушения - 41,6% (5 человек), уменьшение ЗОА - 25% (3 человека), снижение диапазона фузионной вергенции и отсутствие фузии - 16,6% (2 человека). Полученные результаты исследования аккомодационных и бинокулярных функций у пациентов в возрасте от 18 до 48 лет со стационарной миопией свидетельствуют, что клинически значимые отклонения от принятых нормальных значений в разных сочетаниях одного или нескольких исследуемых параметров были отмечены у 46 пациентов (22%). На диаграмме (рисунок) наглядно видно, что превалируют снижение диапазона фузионной вергенции, ЗОА, а также отсутствие устойчивой фузии.

Рис. 1. Частота и структура отклонений показателей аккомодации и бинокулярных нарушений у пациентов исследуемой группы «Миопия»

Таблица 3. Показатели привычного тонуса аккомодации (ПТА) и запаса относительной аккомодации (ЗОА) у пациентов исследуемой группы «Миопия» (M±o, g - стандартное отклонение, n - количество пациентов, D - диоптрия, % - отношение ПТА и МР в процентах)

1. Holden B.A., Fricke T.R., Wilson D.A. Global prevalence of myopia and high Myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016. vol. 123. no 5. P. 1036-1042.

2. Овечкин И.Г., Юдин В.Е., Емельянов Г.А., Миронов А.В. Мультидисциплинарный подход к коррекции аккомодационно-рефракционных нарушений у пациентов зрительнонапряженного труда // Офтальмология. 2015. Т. 12. №2. С.68-73.

3. Abbott M.L., Schmid K.L., Strang N.C. Differences in the accommodation stimulus response curves of adult myopes and emmetropes. Ophthalmic and Physiological Optics. 1998. vol. 18. 1. P.13-20.

4. Розанова О.И., Мищенко Т.С., Щуко А.Г., Юрьева Т.Н. Аккомодационный ответ в норме и при аметропии // Современные технологии в офтальмологии. 2016. №3. С.52-55.

5. Катаргина Л.А, Тарутта Е.П., Проскурина О.В. Аккомодация: к вопросу о терминологии // Российский офтальмологический журнал. 2011. №3. С. 93-95.

6. Рычкова С.И., Бухарова Н.Н. Методы восстановления бифовеальной фузии при содружественном косоглазии // Сибирский медицинский журнал. 1999. Т. 18. №3. С. 55-57.

7. Тарутта Е.П. Объективная аккомодометрия и ее клиническое значение. [Электронный ресурс]. URL: https://sabar.eye-portal.ru/tarutta-ep-objective-accommodometer-and-its-clinical-significance (дата обращения: 18.02.2019).

8. Кащенко Т.П., Корнюшина Т.А., Шаповалов С.Л., Маглакелидзе Н.М. Состояние аккомодационной способности, бинокулярных функций и их взаимодействие при содружественных формах косоглазия // Российская педиатрическая офтальмология. 2009. №2. С. 7-10.

9. Schmid K.L., Strang N.C. Differences in the accommodation stimulus response curves of adult myopes and emmetropes: a summary and update. Ophthalmic and Physiological Optics. 2015. vol. 35. no 6. P.613-621.