Диагностическое значение времени ответа на вопросы у пациентов с депрессией при использовании компьютерного варианта шкалы HADS

Работа выполнялась в течение 2015-2018 гг. на базе отдела пограничной психиатрии государственного учреждения «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины» (ГУ «ИНПН НАМНУ», г. Харьков).

При отборе пациентов для участия в этом исследовании использовались следующие критерии включения и исключения.

Критерии включения:

ь способность прочитать и осознать содержание информационного листа и подписать форму информированного согласия на участие в исследовании;

ь наличие депрессивного эпизода (F32) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33) средней степени тяжести (диагностика аффективных расстройств проводилась согласно критериям МКБ-10 [11], а определение степени тяжести - по психодиагностическим шкалам: 7-27 баллов по шкале депрессии Hamilton (HDRS) и 2630 баллов по шкале депрессии Montgomery - Asberg (MADRS)) [12, 13].

Критерии исключения:

ь наличие тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами F32.3 и/или рекуррентного депрессивного расстройства с текущим тяжелым эпизодом с психотическими симптомами F33.3 (поскольку это делало пациента неспособным выполнять некоторые задачи исследования должным образом);

ь наличие в анамнезе психозов любого происхождения, а также органических расстройств ЦНС и грубой патологии личности;

ь наличие каких-либо хронических соматических заболеваний в стадии обострения, а также серьезных аллергических реакций на пищевые продукты или лекарственные средства;

ь пребывание на принудительном лечении или под судом или невозможность, по мнению исследователя, выполнять требования исследования по любой иной причине;

ь возраст до 18 лет или более 70 лет.

В исследование были рекрутированы только те потенциальные участники, которые отвечали всем приведенным критериям включения и которые одновременно не соответствовали ни одному из критериев исключения. Исследование выполнялось в соответствии с принципами биомедицинской этики и деонтологии.

Всего был обследован 161 человек. Все обследованные принадлежали к двум качественно разным группам.

Основная группа (больные) насчитывала 97 человек (16 мужчин и 81 женщина со средним возрастом 40,94±1,25 года) и состояла из 2 подгрупп, а именно: подгруппы I - 51 человек (9 мужчин и 42 женщины) с диагнозом «депрессивный эпизод» (шифр F32 по МКБ-10), подгруппы II - 46 человек (7 мужчин и 39 женщин) с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство» (шифр F33 по МКБ-10).

Группа контроля (практически здоровые лица) насчитывала 64 человека (12 мужчин и 52 женщины со средним возрастом 41,21±1,21 года).

В работе использовался комплекс методов исследования, включавший в себя клинико-психопатологический, психометрический, психофизиологический методы, а также метод математической статистики.

Клинико-психопатологический метод использовался для оценки состояния пациентов при госпитализации и в течение всего исследования. Он был реализован в виде полуструктурированного, клинического интервью, которое обеспечивало детализацию жалоб пациентов, оценку их общего состояния, сбор анамнестических данных, сравнение полученной информации со сведениями, содержащимися в медицинской документации. Интерпретация полученных данных осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10 [11]. Верификация данных, полученных с помощью клинико-психопатологического метода, а также количественная оценка степени выраженности имеющихся психических и поведенческих расстройств осуществлялись путем применения психодиагностических методик, а именно: шкал HDRS и MADRS, а также шкалы HADS [12-14] для самооценки депрессии (последняя шкала использовалась в виде компьютерного варианта в составе программы, которая обеспечивала хронометраж процесса исследования, о чем будет сказано ниже).

Психофизиологическое исследование осуществлялось при ответах на вопросы шкалы HADS для самооценки уровней депрессии (субшкала HADS-D) и тревоги (субшкала HADS-A) [14] с использованием программно-аппаратного комплекса «Реоком-стресс» [15] (производитель - Научно-технический центр радиоэлектронного медицинского оборудования и технологий «ХАИ МЕДИКА», г. Харьков, Украина) с функцией регистрации времени реакции (с точностью до 1 мс) на каждый вопрос используемой психодиагностической шкалы. Отсчет времени реакции начинался после демонстрации вопроса шкалы HADS и вариантов ответа на экране и прекращался в момент выбора подходящего варианта щелчком кнопки компьютерной мыши. Описанную исследовательскую программу применяли дважды: у больных в начале (обследование № 1) и в конце (обследование № 2) стационарного лечения, а у здоровых - с интервалом в 17-19 дней (что соответствовало продолжительности перерыва между двумя обследованиями в группе больных).

Полученные результаты обрабатывались методами математической статистики (дисперсионный, корреляционный анализ, расчет диагностических коэффициентов и мер информативности Кульбака для изучавшихся признаков) на компьютере с помощью программ IBM SPSS Statistics 22 и Excel (из пакета Microsoft Office 2016) [16, 17].

Результаты и обсуждение

Строгое соблюдение критериев включения-исключения позволило сформировать однородную группу пациентов с депрессией и оценить ее структуру по типам депрессий (табл. 1-3).

Таблица 1

Градации степени тяжести депрессии у пациентов по шкалам HDRS и MADRS во время обследований № 1 и № 2

Примечания: * сокращения: ДР - депрессивное расстройство; ДЭ - депрессивный эпизод (в каждой шкале использовалась ее оригинальная лексика для определения градаций степени тяжести депрессии); ** все пациенты при обследовании № 1 относятся к этой категории, поскольку именно принадлежность была одним из критериев включения в исследование; *** достоверность различий (p) между группами сравнения (достоверные различия выделены заливкой серого цвета).

Таблица 2

Средние значения по шкалам HDRS и MADRS в группах сравнения при обследованиях № 1 и № 2

Примечания:

* средние значения представлены в формате «среднее арифметическое (M) ± стандартная ошибка среднего арифметического (m);

** достоверность различий (p) между парами групп сравнения (достоверные различия выделены заливкой серого цвета); *** повторное обследование здоровых лиц не проводилось, использованы данные о здоровых лицах, полученные при первом обследовании.

Таблица 3

Частота типов депрессии у пациентов при обследовании № 1 по критериям оценочной шкалы депрессии Hamilton (HDRS)

Так, на момент госпитализации (табл. 1) у всех пациентов наблюдался средний (в терминологии HDRS) или умеренный (в терминологии MADRS) уровень депрессии.

При этом средние значения показателей депрессии достоверно отличали группу больных от группы здоровых лиц (табл. 2). По шкале HDRS уровень депрессивной симптоматики у больных был выше, чем у здоровых, в 12,67 раза (21,04±0,26 балла против 1,66±0,23 балла при p<0,00001), а по шкале MADRS - в 10,29 раза (27,77±0,14 балла против 2,70±0,42 балла также при p<0,00001). Такое значительное и достоверное отличие, полученное в результате традиционного психодиагностического исследования, создало прочную основу для дальнейшего сравнительного анализа.

Клинические наблюдения, подкрепленные использованием формальных критериев шкалы HDRS, позволили определить структуру группы пациентов по типам депрессии (табл. 3).

Наиболее распространенной оказалась недифференцированная (соматизированная) депрессия (43,30%). Далее за ней в порядке убывания частоты следовали: адинамическая (тоскливая) депрессия, депрессия со страхом и депрессия с ажитацией (25,77, 16,49 и 14,43% соответственно). Таким образом, в группе больных были представлены пациенты практически со всеми основными типами депрессии. Повторное использование традиционных психодиагностических инструментов (шкал HDRS и MADRS) в начале и в конце стационарного лечения позволило оценить редукцию депрессивной симптоматики под влиянием проводимой терапии.

Для полуколичественной оценки ответа пациентов на терапию использовались следующие определения: выздоровление или значительное улучшение состояния (если в результате терапии степень тяжести депрессии у пациента при обследовании № 2 уменьшилась на две градации относительно уровня при обследовании № 1); улучшение (если в результате терапии степень тяжести депрессии у пациента уменьшилась на одну градацию); без изменений (если в результате терапии степень тяжести депрессии у пациента не претерпела достоверных изменений и он остался в той же градации, которая была определена при обследовании № 1) и ухудшение (если в результате терапии степень тяжести депрессии у пациента увеличилась на одну или более градаций). Результаты, приведенные в табл. 1, свидетельствуют о том, что под влиянием проведенного лечения у обследованных пациентов (в зависимости от шкалы, используемой для оценки) наблюдались: выздоровление или значительное улучшение - в 77-81 случае (79,38-83,51%), улучшение - в 11-15 случаях (11,34-15,46%) и состояние без изменений - в 1-9 случаях (1,03-9,28%). Ухудшений состояния пациентов в результате проведенной терапии не наблюдалось.

К сказанному следует добавить, что средние для группы пациентов значения показателей депрессии на протяжении курса стационарного лечения также достоверно уменьшились. Так, по шкале HDRS уровень депрессивной симптоматики у пациентов при обследовании № 2 был ниже, чем при обследовании № 1, в 3,47 раза (21,04±0,26 балла против 6,07±0,55 балла при p<0,00001), а по шкале MADRS - в 2,40 раза (27,77±0,1 балла против 11,59±0,69 балла также при p<0,00001). Конечно, даже в финальной фазе стационарного лечения при оценке с использованием обеих шкал сохранялись достоверные (p<0,00001) отличия группы больных (которых при обследовании № 2 уже можно назвать реконвалесцентами) от группы здоровых. Этот результат вполне ожидаем, так как настоящую депрессию невозможно устранить в течение 2-3 недель. Тем не менее данная ситуация весьма благоприятна с точки зрения цели этого исследования, поскольку она создает условия для оценки эффективности терапии с помощью нового метода, о котором будет сказано ниже.

Подготовительные действия, описанные выше, позволили подойти к разрешению главной задачи этой работы, а именно к отработке предложенного компьютерного варианта шкалы HADS, а также к оценке его диагностического значения на разных этапах лечения. Результаты этой работы представлены в табл. 4-6, а также на рисунке.

Таблица 4

Информативность шкальных оценок (ШО) по шкале HADS и значений времени реакции - времени, затраченного на выбор нужного варианта ответа, как маркеров наличия-отсутствия депрессивных расстройств при обследованиях № 1 и № 2

Как можно видеть в табл. 4, средние значения показателей тревожной и депрессивной симптоматики по отдельным пунктам шкалы HADS у больных при обследовании № 1 были ожидаемо выше, чем у здоровых, в 1,45-31,33 раза (p<0,0001). депрессивный интервенция шкала оценка

При этом общая оценка по субшкале депрессии HADS-D у больных во время обследования № 1 была в 4,81 раза выше, чем у здоровых (15,09±0,23 балла против 3,14±0,38 балла при p<0,00001), а по субшкале тревоги HADS-A - в 2,34 раза выше (11,71±0,38 балла против 5,00±0,53 балла при p<0,00001). Тот факт, что разница между больными и здоровыми по субшкале депрессии HADS-D значительно меньше (в 4,81 раза), чем соответствующая разница по шкалам HDRS (в 12,67 раза) и MADRS (в 10,29 раза), объясняется тем обстоятельством, что показатели последних использовались в качестве критериев включения-исключения при формировании групп сравнения для этой работы. Именно поэтому различия между полученными группами по этим шкалам являются максимальными.

При обследовании № 2 (табл. 4), то есть на этапе окончания стационарного лечения, средние значения показателей депрессивной симптоматики по отдельным пунктам шкалы HADS у больных также в основном оставались выше, чем у здоровых, но эта разница была значительно меньше (в 0,74-9,33 раза) и не всегда достоверной (значения p колебались от <0,00001 до 0,28755), что объясняется положительными результатами терапии и естественным приближением психического статуса реконвалесцентов к психическому статусу здоровых лиц.

При этом общая оценка по субшкале депрессии HADS-D у больных во время обследования № 2 была в 2,55 раза выше, чем у здоровых (7,97±0,45 балла против 3,13±0,39 балла при p<0,00001), а по субшкале тревоги HADS-A - в 1,29 раза выше (6,02±0,43 балла против 4,67±0,50 балла при p=0,02106).

Средние значения ВР на отдельные утверждения шкалы HADS у больных и здоровых лиц представлены в табл. 5. Как можно видеть в табл. 5, средние значения ВР респондентов (времени, которое затрачивалось на выбор необходимого варианта ответа) существенно отличались в группах сравнения.

Средние значения ВР по отдельным пунктам шкалы HADS у больных при обследовании № 1 были, в основном, больше, чем у здоровых, в 1,08-2,30 раза, но не всегда эта разница была достоверной (значения p колебались от <0,00001 до 0,11698). При этом среднее ВР по всем пунктам субшкалы депрессии HADS-D у больных во время обследования № 1 было в 1,48 раза выше, чем у здоровых (7,70±0,25 с. против 5,21±0,26 с. при p<0,00001), а по субшкале тревоги HADS-A - в 1,41 раза выше (6,89±0,20 с. против 4,90±0,13 с. при p<0,00001). Приведенные данные в целом указывают на определенную замедленность когнитивных процессов у пациентов с депрессией (по сравнению со здоровыми респондентами), что хорошо согласуется с современными представлениями.

Но этот брадипсихизм не является тотальным! Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что на некоторые пункты шкалы HADS пациенты с депрессией отвечали практически также быстро, как и здоровые лица (без достоверных различий по ВР). В качестве примера такого пункта можно привести следующее утверждение «Я не могу усидеть на месте, словно мне постоянно нужно двигаться» (табл. 5).

Переход от обследования № 1 к обследованию № 2 сопровождался уменьшением ВР в обеих группах сравнения по всем пунктам шкалы HADS, что следует считать следствием процесса тренировки. Необходимо отметить, что эффективность этой тренировки была практически одинаковой в группе здоровых, где среднее ВР по всем пунктам шкалы HADS сократилось в 1,33 раза, и в группе больных, где произошло сокращение среднего ВР в 1,34 раза. В результате средние значения ВР по отдельным пунктам шкалы HADS у больных при обследовании № 2 остались преимущественно больше, чем у здоровых, в 1,13-1,83 раза (при значениях p от <0,00001 до 0,01143).

При этом среднее ВР по всем пунктам субшкалы депрессии HADS-D у больных во время обследования № 2 было в 1,53 раза выше, чем у здоровых (5,55±0,15 с. против 3,63±0,13 с. при p<0,00001), а по субшкале тревоги HADS-A - в 1,34 раза выше (5,20±0,12 с. против 3,87±0,08 с. при p<0,00001).

Известно, что дополнительную информацию о любых объектах несут только относительно независимые друг от друга признаки. Поэтому следующий этап этой работы был посвящен корреляционному анализу двух каналов информации (шкальные оценки выраженности депрессивной и тревожной симптоматики, предусмотренные пунктами шкалы HADS, а также ВР при ответах на эти пункты). Было установлено, что они прямо коррелированные между собой (то есть чем больше выраженность депрессивной или тревожной симптоматики, тем больше ВР), и сила этой корреляции варьирует от слабой до средней (коэффициенты такой корреляции у здоровых составляли 0,36 и 0,23; а у больных - 0,42 и 0,26 при обследованиях № 1 и № 2 соответственно (p<0,05)).

Таким образом, каналы информации, о которых идет речь, являются относительно независимыми и, соответственно, несущими дополнительную (относительно друг друга) информацию о состоянии обследованных лиц. Приведенные выше данные создали необходимые предпосылки для сравнения информативности этих двух каналов информации с точки зрения их способности отделить здоровых лиц от пациентов с депрессией на разных этапах лечения. С этой целью для обоих типов данных (шкальные оценки выраженности депрессивной симптоматики, предусмотренные пунктами шкалы HADS, а также ВР при ответе на эти пункты) были рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) и меры информативности Кульбака (МИ) [16]. Результаты этой работы представлены в табл. 6, а также на рисунке.

Было установлено (табл. 6), что при переходе от обследования № 1 к обследованию № 2 мера информативности Кульбака общих шкальных оценок уменьшается:

ь по субшкале депрессии HADS-D: для маркеров наличия депрессивных расстройств - в 6,13 раза (с 8,77 до 1,43 единицы), а для маркеров отсутствия депрессивных расстройств - в 50,74 раза (с 9,64 до 0,19 единицы);

ь по субшкале тревоги HADS-A: для маркеров наличия депрессивных расстройств - в 10,19 раза (с 1,63 до 0,16 единицы), а для маркеров отсутствия депрессивных расстройств - в 29,90 раза (с 2,99 до 0,10 единицы).

Вместе с тем при том же переходе от обследования № 1 к обследованию № 2 мера информативности Кульбака показателей ВР увеличивается (табл. 6):

ь по субшкале депрессии HADS-D: для маркеров наличия депрессивных расстройств - в 1,46 раза (с 2,28 до 3,32 единицы), а для маркеров отсутствия депрессивных расстройств - в 1,36 раза (с 1,74 до 2,36 единицы).

ь по субшкале тревоги HADS-A: для маркеров наличия депрессивных расстройств - в 1,71 раза (с 1,65 до 2,82 единицы), а для маркеров отсутствия депрессивных расстройств - в 1,12 раза (с 1,76 до 1,97 единицы).

В результате этих изменений (табл. 6) удельный вес информативности ВР в этом комплексном исследовании при переходе от обследования № 1 к обследованию № 2 возрос:

ь по субшкале депрессии HADS-D: для маркеров наличия депрессивных расстройств - в 3,39 раза (с 2,28 / (2,28 + 8,77) х 100 = 20,63% до 3,32 / (3,32 + 1,43) х 100 = 69,89%), а для маркеров отсутствия депрессивных расстройств - в 6,05 раза (с 1,74 / (1,74 + 9,64) х 100 = 15,29% до 2,36 / (2,36 + 0,19) х 100 = 92,55%);

ь по субшкале тревоги HADS-A: для маркеров наличия депрессивных расстройств - в 1,88 раза (с 1,65 / (1,65 + 1,63) х 100 = 50,30% до 2,82 / (2,82+ 0,16) х 100 = 94,63%), а для маркеров отсутствия депрессивных расстройств - в 2,57 раза (с 1,76 / (1,76 + 2,99) х 100 = 37,05% до 1,97 / (1,97 + 0,10) х 100 = 95,17%).

Сказанное выше об общих для всей шкалы HADS показателях (общие балльные оценки по субшкалам HADS-D и HADS-A, а также соответствующие им средние значения ВР) в полной мере относится и к отдельным вопросам этой шкалы. На рисунке можно видеть, как при переходе от обследования № 1 к обследованию № 2 возрос удельный вес информативности ВР при ответах на практически все вопросы шкалы HADS.

Иными словами, если на начальном этапе лечения пациентов с депрессией информативность балльных оценок по шкале HADS превышает информативность ВР, то в конце стационарного лечения наблюдается противоположная картина - информативность ВР превышает информативность балльных оценок по шкале HADS. К сказанному следует добавить, что в табл. 6 присутствуют несколько вопросов, ВР на которые имеет достаточно высокие значения ДК, чтобы надежно отделить реконвалесцента от здорового человека.

Так, например, сочетание таких признаков (табл. 6), как ВР>5,9 с. при выборе варианта ответа на утверждение «Мне страшно, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться» (ДК=-10,24) и ВР>3,5 с. при выборе варианта ответа на утверждение «Мне кажется, что я стал все делать очень медленно» (ДК=-13,44), уже обеспечивает достоверность заключения о незавершенности процесса лечения (о наличии остаточного отличия реконвалесцента от здорового человека) на уровне не хуже p<0,01, поскольку сумма ДК этих двух признаков (-10,24 + -13,44 = -23,68) по модулю уже превышает пороговое для такого уровня достоверности значения в 20 единиц [16]. Понятно, что привлечение к анализу подобных значений ВР на другие пункты шкалы HADS только увеличит достоверность заключения.

Выводы

1. Использование распространенных психодиагностических инструментов (в частности шкалы HADS) в компьютерном варианте позволяет кроме обычных оценок (в баллах) создать потенциально полезный дополнительный канал информации о психическом состоянии респондентов, а именно канал так называемой ментальной хронометрии, фиксирующий время реакции обследуемых лиц на тестовые вопросы.

2. В течение лечения пациентов с депрессией вклад различных составляющих (балльных оценок и времени реакции на вопросы) в суммарную информативность комплексного психодиагностического и психофизиологического исследования, о котором идет речь, меняется; при этом удельный вес времени реакции на вопрос растет, а удельный вес традиционных балльных оценок уменьшается.

3. Упомянутое в пункте 2 обстоятельство делает время реакции на вопрос шкалы HADS (и, возможно, на вопросы других подобных шкал) информативным инструментом оценки качества лечения пациентов с депрессиями на этапе их реконвалесценции.

Литература

1. Who (2017). Fact sheet - 02/2017 / World Health Day 2017 Depression let's talk (Elektronnii resurs: https:// deputyprimeminister.gov.mt/ en/ dhir/ Documents/World Health Day 2017 Depression let's talk.pdf).

2. Maruta N.A. (2011) Sostoyanie okazaniya i perspektivi razvitiya psihiatricheskoi pomoschi v Ukraine [Status and prospects of development of psychiatric care in Ukraine]. Arhivpsihiatrii [archive of psychiatry], vol. 17, no 3 (66), pp. 5-9.

3. Mishiev V.D. (2004) Sovremennie depressivnie rasstroistva [Modern depressive disorders]. L'vov: Izdatel'stvo Ms, 208 p.

4. YUr'eva L.N. (2006) Klinicheskaya suitsidologiya (monografiya). Dnepropetrovsk: "Porogi”, 472 p.

5. Nuevo R., Dunn G., Dowrick C., Vazquez-Barquero J.L., Casey P, Dalgard O.S. et al. (2009) Cross-cultural equivalence of the Beck Depression Inventory: A five-country analysis from the ODIN study. Journal of Affective Disorders, vol. 114, pp. 156-162.

6. Iwata N., Buka S. (2002) Race/ethnicity and depressive symptoms: A crosscultural/ethnic comparison among university students in East Asia, North and South America. SocSciMed, vol. 55, pp. 2243-2252.

7. Gilbody S., Sheldon T., Wessely S. (2006) Should we screen for depression? BMJ, vol. 332, pp. 1027-1030.

8. (2013) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 992 p.