Клинический случай использования современного биодеградируемого имплантата для стабилизации ладьевидно-полулунного сустава

The use of modern biodegradable materials makes it possible to perform precision surgical technique, without the need for repeated manipulations and operations to extract structures. X-ray is not sufficient for intra-articular wrist injuries. For a more detailed study of the wrist joint, MRI study should be used. MRI of the wrist joint allows more specifically establish the cause of soft-woven injuries.

Keywords: reconstruction of wrist ligament, biodegradable pin, carpal instability, anchor fixator, scaphoid-lunate ligament (SLL).

Введение

В соответствии с общепризнанной номенклатурой карпальная нестабильность заключается в состоянии, которое возникло после травмы или заболевания, проявляющееся нарушением взаимоотношений между костями запястья и изменением кинематики их движений [1, 2]. В статье описан случай одного из подвидов карпальной нестабильности, а именно ладьевидно-полулунной нестабильности (в соответствии с классификациями Talesnik J., 1985 и Lichtman D.M., 1988).

В отечественной литературе довольно редки упоминания этой патологии, хотя ведется широкое обсуждение проблематики в рамках тех или иных съездов специалистов, занимающихся кистевой хирургией. Несмотря на несогласованность отдельных терминов, характеризующих патологию этой анатомической локализации («ЛП нестабильность»; ротационный подвывих ладьевидной кости, «ЛП диссоциация»), нестабильность предполагает жалобы пациента на локальную боль кистевого сустава, возникающую при обычной нагрузке или в крайних положениях сгибания и разгибания лучезапястного сустава.

Предрасполагающими факторами могут стать гипермобильность суставов и локальная слабость межзапястных связок. На этом фоне, происходит травматизация кисти, чаще всего при комбинировании разгибания и приведении лучезапястного и супинации среднезапястного сустава.

Помимо, пациентов, отмечающих одномоментную однократную травму, можно выделить группу пациентов с систематически повторяющимися травматическими элементами (профессиональные монотонные нагрузки, спорт). Более редкими являются случаи повреждения ладьевидно-полулунной связки в связи со вторичными изменениями мягкотканых компонентов кисти при системных заболеваниях.

Скромное освящение вопроса в отечественной литературе связано с проблемой диагностики данного состояния. Большая доля пациентов не обращается за медицинской помощью в острый период травмы, считая тяжесть состояния не существенной. Тем же пациентам, которые все-таки обратилась за медицинской помощью, зачастую устанавливается более поверхностный диагноз «ушиба» или «растяжения» и проводится консервативное лечение с минимальной эффективностью. Классические рентгенологические симптомы остаются незамеченными не только травматологами, но и опытными рентгенологами, а МРТ исследование наиболее достоверно указывающее на повреждение связочного аппарата выполняется далеко не у каждого. Таким образом, с точки зрения доказательной медицины не существует достоверных и объективных данных для диагностирования заболевания.

На сегодняшний день предложено несколько способов хирургического лечения с целью восстановления карпальной стабильности: многочисленные варианты артроскопических и открытых вариантов капсулодезов и тенодезов, пластик ладьевидно-полулунного сочленения при помощи костных и комбинированных костно-связочных, ауто- и аллотрансплантатов, артродезирование сустава [1]. Единого мнения на этот счет ещё нет.

Описание клинического случая

В ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России обратилась пациентка С., 37 лет, с жалобами на боль, снижение силы хвата и ограничение движений в лучезапястном суставе.

Из анамнеза выяснено, что травму кисти получила при падении во время катания на сноуборде на вытянутую руку, фиксированную к плоскости опоры. Экстренная помощь была оказана по месту получения повреждения. На основании рентгенологического исследования были исключены костные повреждения, диагностирован ушиб области правого лучезапястного сустава (далее - ЛЗС). Было рекомендована иммобилизация кисти, анальгетические препараты, наблюдение травматолога. Несмотря на проводимое лечение прогрессировал болевой синдром и появилось ограничение активных движений в правом ЛЗС, снижение силы хвата кисти. На консультацию она обратилась через 2 месяца после получения травмы. При осмотре кисти было установлено, что кожные покровы телесного цвета, без признаков воспаления. Объем пассивных и активных движений ограничен при приближении к крайним положениям болевым синдромом. Диапазон движений оценивали по системе измерения, предложенного в 1956 г. В.О. Марксом. Разгибание и сгибание лучезапястного сустава составили 75°-0°-75°, приведение и отведение 30°- 0°- 40°, супинация и пронация 45°- 0°-110°, соответственно [4].

Был выявлен положительный тест Watson (смещение ладьевидной кости). Он заключался у пациентки в том, что во время исследования при надавливании врачом большим пальцем на ладьевидную бугристость ладьевидной кости (дистальный полюс), проксимальный полюс кости смещался по направлению к тыльному краю ладьевидной ямки, подвывихивался и наталкивался на указательный палец врача. Был слышен щелчок, который сопровождался болью.

Также был выявлен отрицательный тест Reagan (трехгранно-полулунного баллотирования), заключающийся у пациентки в том, что при попытке сдвига трехгранной и полулунной костей относительно друг друга, при фиксации их между пальцами первого и второго пальцев каждой из кистей врача, боль и дискомфорт установлены не были.

Был выявлен положительный тест ладьевидно-полулунного баллотирования, проводимый аналогично тесту Reagan, только между ладьевидной и полулунной костями [5]. Пациентка отмечала болезненность при выполнении теста. Функциональные субъективные ограничения верхней конечности оценивались при помощи DASH теста. Результат до оперативного вмешательства при первичном осмотре составил 52 балла (таблица).

Рис. 1. Рентгенография правой кисти: 1 - прямая проекция; 2 - косая (3\4) проекция

Учитывая данные клинического осмотра и лучевых методов исследования, пациентке было рекомендовано оперативное лечение: реинсерция поврежденной ладьевидно-полулунной связки и фиксация ладьевидно-полулунного сустава при помощи биодеградируемого пина 1,5. Для фиксации связки был выбран биодеградируемый якорный фиксатор.

Описание техники оперативного лечения. Операция проводилась под региональным обескровливанием при помощи пневматического жгута. В положении пациентки на спине рука располагалась на приставном столике. Выполнялся тыльный продольный доступ в проекции лучезапястного сустава. Остро и тупо препарировались мягкие ткани с визуализацией сухожилий разгибателей пальцев кисти. Удерживатель сухожилий разгибателей рассекался в третьем компартменте, после чего сухожилия разгибателей пальцев кисти разводились в разные стороны. Капсула сустава рассекалась Т-образно. В полости лучезапястного сустава визуализировалось избыточное содержание синовиальной жидкости, разрастание синовиальной оболочки сустава, отрыв ладьевидно-полулунной связки (рис. 3). При ревизии трехгранного комплекса патологических изменений выявлено не было. Осуществлялось проведение биодеградируемого пина 1,5 мм через ладьевидно-полулунное сочленение по оси полулунной кости для сопоставления костей проксимального ряда запястья. Контроль положения ладьевидной и полулунной костей был исследован при помощи электронно-оптического преобразователя (далее ЭОП). В область дефекта ладьевидно - полулунной связки в проксимальный полюс ладьевидной кости устанавливался биодеградируемый якорный фиксатор с последующим восстановлением целостности поврежденной тыльной порции ладьевидно-полулунной связки (рис. 4). Восстановление осуществлялось за счет формирования дубликатуры культи связки и её трансоссальной фиксации к полулунной кости. В дальнейшем осуществлялась пластика капсулы лучезапястного сустава. Восстанавливалось положение сухожилий разгибателей пальцев правой кисти, осуществлялась пластика удерживателя сухожилий.

На фотографии (рис. 4) во время операции видна восстановленная ладьевиднополулунная связка. Послойно накладывались швы на рану, асептическая повязка, гипсовая иммобилизация лучезапястного сустава.

Между ладьевидной и полулунной костями в дефект установлен элеватор.

Табл. 1. Результаты клинического исследования

В настоящее время биотехнологии активно интегрируется во многие области медицины. Травматология, ортопедия и хирургия кисти, в частности не стали исключением. В последние 5-10 лет были предложены и широко обсуждаются преимущества и недостатки целого спектра биоразлагаемых имплантатов. Использование современных биодеградируемых материалов позволяет выполнить прецизионную технику хирургической помощи. Так, нами был продемонстрирован случай использования биодеградиремого пина в качестве более надёжной ортопедической опции при стабилизации кистевого сустава, прицельно, при решении вопроса карпальной нестабильности. В отличии от имеющихся недостатков спицевого остеосинтеза, нами не были установлены признаки разрушения или любые виды миграции конструкции. Преимуществом способа стало отсутствие необходимости повторных манипуляций и операций по извлечению фиксирующего устройства. Прочностные характеристики пина позволили позиционировать смежные поверхности в правильном положении и исключить на время любые виды микроподвижности в суставе, что создало полноценные условия для формирования адаптированного к нагрузкам рубца купсульно-связочного аппарата.

Также, хотелось бы сделать акцент на том, что в общей травматолого-ортопедической практике возник дефицит рутинного исследования. Он заключается в недостаточности выполнения рентгеновских снимков при внутрисуставных повреждениях лучезапястного сустава. Для более детального исследования лучезапястного сустава необходимы результаты МРТ. МРТ исследование позволяет более точно и достоверно установить наличие и локализацию мягкотканых повреждений сустава, косвенно определить источник сохраняющегося на фоне консервативного лечения болевого синдрома.

Объективизация проблемы позволяет с большей степенью уверенности подходить к решению задачи.

1. Голубев И.О. Хирургия кисти: карпальная нестабильность // Избранные вопросы пластической хирургии. 2001. Т.1. № 8. 52 с.

2. Zarladas P.C. Gropper P.T. Perey B.H. A survey of the surgical management of acute scapholunate instability. Proceedings of the 8th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Istambyl. 2001. P. 769-775DOI: 10.1016/j.jhsa.2004.05.008.

3. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Демина В.А., Гомзяк В.И., Седуш Н.Г., Чвалун С.Н. Биодеградируемые имплантаты в ортопедии и травматологии. Наш первый опыт // Политравма. 2016. № 4. С. 85-93.

4. Котельников Г.П. Миронов С.П. Травматология и ортопедия: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 808 с.

5. Marc Garsia - Elias. Carpal instability. Green's operative hand surgery. Elsevier. 6th edition Vol.2: Hand. Chapter 15. 2011. Р. 465-522.

6. Stoller D., Tirman P., Bredella M. Diagnostic Imaging. Musculoskeletal Trauma. 2ed edition. 2016. 440 p.

Размещено на Allbest.ru