Сравнительные клинико-морфологические характеристики ишемических инсультов у представителей разного пола и возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Уральский государственный медицинский университет,

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ У ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РАЗНОГО ПОЛА И ВОЗРАСТА

Мякотных В.С., Остапчук Е.С., Боровкова Т.А.

Екатеринбург

Аннотация

МякотныхВ.С., Остапчук Е.С., Боровкова Т.А., Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ У ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РАЗНОГО ПОЛА И ВОЗРАСТА

ВВЕДЕНИЕ. Несмотря на значительное число исследований, посвященных возрастным и половым особенностям головного мозга и сердечно-сосудистой системы, указанные особенности в условиях цереброваскулярной патологии изучены недостаточно.

Целью работы явилось определение наиболее отчетливых клинических и патоморфологических различий ишемических инсультов у представителей разного пола и возраста.

Материалы и методы. Исследование было двухэтапным. На первом этапе наблюдались 64 пациента (35 мужчин, 29 женщин) в возрасте от 18 до 88 лет, перенесшие ишемические инсульты в бассейнах сонных артерий. На втором этапе проводилось патоморфологическое исследование головного мозга и основных сосудистых бассейнов у 72 представителей пожилого и старческого возраста (37 мужчин и 35 женщин), погибших в результате ишемического инсульта.

Результаты. Вне зависимости от возраста у мужчин чаще страдает правое полушарие головного мозга (57,1%), у женщин левое (55,2%), но после 60 лет признаки поражения правого полушария мозга у мужчин выявляются ещё более часто (75,0%) по сравнению с женщинами (16,7%). Преимущественно лобная локализация ишемического очага инсульта в пожилом и старческом возрасте более характерна для женщин (57,1-69,2%), чем для мужчин (9,5-16,2%). Это совпадает с высокой распространенностью когнитивного дефицита среди женщин - до 84,6%, по сравнению с мужчинами - до 61,9%. Также у женщин чаще, чем у мужчин встречаются тревожные расстройства острого периода инсульта. Атеросклеротические изменения сосудов ярче выражены у мужчин, чем у женщин пожилого и старческого возраста. Функциональные исходы инсульта у выживших пациентов мало зависят от их пола и возраста, а более связаны с активностью лечебно-восстановительных мероприятий.

Заключение. Многие клинические и патоморфологические характеристики ишемического инсульта отчетливо связаны как с возрастом, так и с полом пациентов, и это необходимо учитывать в диагностике и организации восстановительного лечения.

Ключевые слова: ишемический инсульт, возраст, пол, клинические и патоморфологические особенности.

Annotation

Viktor S. Myakotnykh, Ekatetina S. Ostapchuk, Tatyana A. Borovkova Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia

COMPARATIVE CLINICAL AND MORPHOLOGICAL FEATURES OF ISCHEMIC STROKE AMONG MEMBERS OF DIFFERENT GENDER AND AGE

Introduction. Despite a significant number of studies devoted to the age and sex characteristics of the brain and the cardiovascular system, these features in the conditions of cerebrovascular pathology are insufficiently studied.

Objective. It was the definition of the most distinct clinical and pathomorphological differences of ischemic strokes in representatives of different sex and age.

Materials and methods. The study was two-stage. In the first stage 64 patients (35 men, 29 women) aged from 18 to 88 years, who underwent ischemic strokes in the basins of carotid arteries were observed. At the second stage, pathomorphological examination of the brain and the main vascular basins was conducted in 72 elderly and senile age (37 men and 35 women) that died as a result of ischemic stroke.

Results. Regardless of age, men are more likely to suffer from the right cerebral hemisphere (57.1%), women- from the left (55.2%), but after 60 years the signs of the right cerebral hemisphere in men are even more frequent (75.0%) compared to women (16.7%). Mainly frontal localization of the ischemic lesion stroke in elderly and senile age is more common in women (57.1 - 69.2%) than for men (9.5 - 16.2%). This coincides with the high prevalence of cognitive deficits among women - up to 84.6%, compared with men - up to 61.9%. Also, women are more likely than men to experience anxiety disorders of acute stroke. Atherosclerotic vascular changes are more pronounced in men than in women, elderly and senile age. Functional outcomes of stroke in surviving patients depend little on their gender and age, and are more related to the activity of therapeutic and rehabilitation measures.

Conclusions. Many clinical and pathomorphological characteristics of ischemic stroke are clearly associated with both age and sex of patients, and this must be taken into account in the diagnosis and organization of rehabilitative treatment.

Keywords:ischemic stroke, age, sex, clinical andpathomorphological features.

Основная часть

В медицинской литературе достаточно часто описываются эпидемиологические характеристики цереброваскулярной патологии в зависимости от пола и возраста пациентов. Значительно реже публикуются результаты исследований, посвященных клиническим и морфологическим особенностям сосудистых заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) у мужчин и женщин разных возрастных категорий [1 - 4]. И если современные диагностические и лечебные рекомендации все же учитывают возраст пациентов, то половые различия, как правило, мало принимаются во внимание. Тем не менее, описаны отчетливые анатомические и физиологические особенности ЦНС у представителей не только разного возраста, но и пола [5 - 11].

Некоторые половые различия имеют место и в строении сосудов, принимающих участие в кровоснабжении головного мозга. Например, передняя мозговая артерия у женщин в среднем на 5% короче, чем у мужчин [12]. В то же время существенных половых различий скоростных показателей не определяется, а имеющиеся особенности касаются только возраста. Известно преобладание микроцир- куляторного звена сердечно-сосудистой системы у женщин [13] по сравнению с мужчинами, что в определенной степени объясняет относительно высокую частоту развития микроциркуляторных церебральных нарушений среди представителей женского пола [1].

Представляют интерес результаты сравнительных исследований тех или иных биохимических показателей организма мужчин и женщин в разные возрастные периоды. Оказались различными не только показатели уровня липидов, например, но и динамика значений некоторых стресс-реализую- щих факторов, таких как фактор роста нервов (BDNF), мелатонина сульфат (6-сульфатоксимелатонина) и другие. При достижении возраста 70 и более лет уровень BDNF у мужчин оказался более чем в 2 раза ниже, чем у женщин, а уровень 6-сульфа- токсимелатонина, наоборот, среди женщин оказался в 7 раз ниже, чем у мужчин той же возрастной категории [14, 15]. Это в определенной степени объясняет более высокую подверженность пожилых женщин, по сравнению с мужчинами, воздействию стресс-факторов.

Имеющиеся различия в строении и функционировании ЦНС и сердечно-сосудистой системы мужчин и женщин не могут не отразиться на клинических и патоморфологических особенностях цереброваскулярной патологии, в том числе ишемических инсультов. Именно это определило цель представленного исследования.

Цель исследования: определение наиболее отчетливых клинических и патоморфологических различий ишемических инсультов у представителей разного пола и возраста.

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленной целью исследование проводилось в два этапа.

Первый этап включал наблюдение 64 пациентов (35 мужчин, 29 женщин) в возрасте от 18 до 88 лет, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в форме ишемических инсультов в бассейнах сонных артерий, ни в одном случае не закончившихся летальным исходом. Представителей молодого возраста (до 45 лет) было 2 (3,1%): 1 мужчина и 1 женщина, среднего (45-59 лет) - 28 (43,8%): 13 мужчин и 15 женщин, пожилого (60-74 лет) - 29 (45,3%): 20 мужчин и 9 женщин, старческого (75 и более лет) - 5 (7,8%): 1 мужчина и 4 женщины. Патогенетические варианты ишемических инсультов были следующими: атеро- тромботические - 24 (37,5%), кардиоэмболические - 13 (20,3%), гемореологические - 10 (15,6%), лакунарные - 14 (21,9%), не уточненные 3 (4,7%). Преобладающими этиологическими факторами инсультов были: артериальная гипертония (n=58; 90,6%), атеросклеротические поражения артерий, участвующих в кровоснабжении головного мозга (n=28; 43,8%), ишемические поражения миокарда, в том числе с расстройствами сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий (n=15; 23,4%).

Все пациенты в остром периоде инсульта были пролечены в условиях специализированного стационара - инсультного центра и в дальнейшем наблюдались катамнестически в течение от 3 до 7 месяцев. Всем проводились стандартные мероприятия восстановительного лечения при определении степени их результативности с помощью известных шкал и тестов. Для определения степени выраженности когнитивного дефицита во всех случаях использовались шкалы MMSE (The Mini-Mental State Examination), МоСА (The Montreal Cognitive Assessment). Выборочно применялись шкалы FAB (Frontal Assessment Batter), Mini-Cog, включающий тест «рисования часов», SAGE (Self Administrated Gerocognitive Examination). Для определения состояния функции внимания использовались таблицы Шульте, для оценки состояния эмоциональной сферы - госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Для оценки степени тяжести неврологической симптоматики применялась шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), для оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни - шкала IADL (Instrumental Activities of Daily Living). Для общей оценки степени восстановления утраченных в результате инсульта функций применялась модифицированная шкала Рэнкина [16]. Особое внимание уделялось общей тяжести заболевания в остром периоде и последующей динамике наступившего в результате инсульта двигательного, координаторного, речевого, когнитивного дефицита, эмоциональным и мотивационным нарушениям.

Проводимые диагностические мероприятия включали КТ и МРТ исследование структур головного мозга, УЗИ сердца и состояния артериального и венозного сосудистого русла с акцентом на исследование бассейнов сонных и позвоночных артерий, биохимические исследования с определением состояния липидного спектра, свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Второй этап исследования заключался в сравнительном анализе патоморфологических, патоги- стологических характеристик ряда структур головного мозга и сосудистого русла у 72 пациентов пожилого (n=46; 63,9%) и старческого (n=26; 36,1%) возраста, погибших в результате перенесенных ими ишемических инсультов. Среди них мужчин было 37 (51,4%), женщин - 35 (48,6%). Все ишемические инсульты были либо атеротромботическими (n=32; 44,4%), либо кардиоэмболическими (n=40; 55,6%).

При сравнительном визуальном морфометрическом анализе проявлений атеросклероза использовалась отечественная морфологическая классификация атеросклероза [17], в которой выделяется 5 стадий (1 - липоидоз, 2 - липосклероз, 3 - атероматоз, 4 - атерокальциноз, 5 - атерокальциноз с изъязвлением) и 5 степеней поражения сосудов (1 - поражение менее 1/16 площади интимы сосуда, 2 - менее 1/8, 3 -менее 1/4, 4 -менее 1/2, 5 - более 1/2).

Для изучения гистологических микрообъектов применяли световую микроскопию с помощью микроскопа Биолам Р-11 с бинокулярной насадкой АУ-12 (ЛОМО) и иммерсией с кедровым маслом при увеличении *200, позволяющую дифференцировать как отдельные клетки, так и внутриклеточные структуры. Для усиления контрастности объектов применялось окрашивание гематоксилином и эозином по Ван Гизону и Нисслю.

Таким образом, в результате проведенного двухэтапного исследования появилась возможность сравнения не только прижизненных клиникоэпидемиологических характеристик пациентов, перенесших ишемические инсульты, по отношению к их полу и возрасту, но и результатов патоморфоло- гических исследований у представителей разного пола, перенесших аналогичные ишемические инсульты в пожилом и старческом возрасте.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли методами вариационной статистики с применением программ «Biostatistica» и MS Excel. Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку использован критерий Стьюдента. Для сравнения выделенных подгрупп пациентов между собой по количественным признакам использовали непараметрический дисперсионный анализ по Крускаллу-Уоллису. В случаях выявления статистически значимых различий между группами проводили дополнительный анализ множественных сравнений Z Крускала-Уоллиса для определения того, какие именно группы статистически значимо отличаются от других. Для сравнения групп по качественному признаку использовали критерий х². Различия считали статистически достоверными при p<0,05.

Исследование одобрено Локальным этическим комитетом при Уральском государственном медицинском университете: Протокол №4 от 20 апреля 2018 г.

Результаты исследования. На первом этапе исследований ишемический инсульт несколько чаще диагностировался у мужчин, чем у женщин - соответственно в 35 (54,7%) и 29 (45,3%) наблюдениях (р=0,4). Но в среднем и старческом возрасте ишемические инсульты преобладали у женщин - соответственно в 15 (53,6%) из 28 наблюдений и в 4 (80%) из 5 (р>0,05), а в пожилом выявлялись чаще у мужчин - в 20 (69%) из 29 наблюдений (р>0,05).

Распространенность ряда вариантов фоновой для ишемического инсульта патологии в целом не имела статистически значимых половых различий. Артериальная гипертония (АГ) выявлена у 31 (88,6%) мужчины и у 27 (93,1%) женщин, ишемическая болезнь сердца (ИБС) с развитием фибрилляции предсердий (ФП) - у 8 (22,9%) мужчин и у 7 (24,1%) женщин, сахарный диабет - у 9 (25,7%) мужчин и у 7 (24,1%) женщин (р>0,05). Только атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА) отчетливо чаще диагностировался у мужчин, чем у женщин - соответственно в 19 (54,3%) и 9 (31,0%) наблюдениях. В то же время установлено преобладание распространенности сочетаний основных вариантов фоновой для ишемического инсульта патологии среди мужчин пожилого возраста. Так АГ страдали все 20 (100%) пожилых мужчин, атеросклероз БЦА выявлен у 15 (75,0%) из них, ФП - у 6 (30,0%), СД - у (62,5%). Среди женщин АГ преобладала в среднем (n=8; 53,3%) и старческом возрасте (n=4; 100%), и в эти же возрастные периоды выявлены наивысшие показатели распространенности ФП - у 9 (60,0%) и 10 (66,7%) пациенток.

Правополушарная локализация ишемического очага выявлена в 33 (51,6%), наблюдениях, левополушарная - в 31 (48,4%). При этом вне зависимости от возраста пациентов для мужчин более характерным оказалось поражение правого полушария головного мозга (n=20; 57,1%), для женщин - левого (n=16; 55,2%); (OR=0,6 (95% ДИ 0,4-0,9), р=0,05). В процессе сравнения частоты той или иной преимущественной локализации ишемического очага на основании результатов МРТ исследований выявлено, что наиболее частой локализацией ишемического очага у женщин были лобные доли головного мозга (n=14; 48,3%), тогда как среди мужчин данная преимущественная локализация поражения зафиксирована лишь в 2 (5,7%) наблюдениях (р<0,01). Зато среди мужчин наиболее часто встречались ишемические очаги с преимущественным вовлечением теменных (n=18; 51,4%) и височных (n=14; 40,0%) долей головного мозга. В пожилом и старческом возрасте преимущественно лобная локализация ишемического очага у женщин встречалась еще чаще - в 9 (69,2%) из 13 наблюдений; у мужчин - всего в 2 (9,5%) из 21 наблюдения (р<0,01).

Степень выраженности той или иной неврологической симптоматики в остром периоде инсульта оказалась в определенной степени зависимой от пола, возраста пациентов и стороны ишемического поражения головного мозга. Пирамидная симптоматика с наиболее выраженными, грубыми параличами выявлена только в 5 (7,8%) наблюдениях - у 2 мужчин и у 3 женщин при некотором преобладании (n=2; 66,7%) у женщин пожилого и старческого возраста с ишемическим поражением левого полушария головного мозга. Легко и умеренно выраженная пирамидная симптоматика не обнаружила отчетливых различий по отношению к полу и возрасту. В пожилом и старческом возрасте она выявлялась у мужчин и женщин соответственно в 19 (90,5%) и 12 (92,3%) наблюдениях, в молодом и среднем возрасте - в 14 (100%) и 14 (87,5%); р>0,05. Но при поражении правого полушария головного мозга среди 12 лиц пожилого и старческого возраста данная легко и умеренно выраженная пирамидная симптоматика в 9 (75,0%) наблюдениях присутствовала у мужчин, и только в 2 (16,7%) - у женщин (р<0,05). Это соответствовало отчетливо более частому поражению правого полушария мозга у мужчин по сравнению с женщинами. При поражении же левого полушария у лиц пожилого и старческого возраста (n=22) легко и умеренно выраженная пирамидная симптоматика присутствовала у 10 (45,5%) представителей каждого пола. Таким образом, в пожилом и старческом возрасте в результате ишемического инсульта отчетливо чаще (р<0,05) в целом страдает левое полушарие головного мозга, но статистически достоверные половые различия пирамидной симптоматики определяются только при правополушарной локализации ишемического очага.

Речевые расстройства, преимущественно в виде афазии, имели место у 15 (23,4%) из 64 пациентов, у 12 (80,0%) - с левосторонней локализацией очага инсульта. Среди этих 12 наблюдений преобладали женщины (n=8; 66,7%). А в пожилом возрасте афазия выявлена у всех 4 (100%) мужчин и только у 2 (25,0%) женщин. Ещё у 2 (25,0%) женщин афатические нарушения выявлены в старческом возрасте, у 4 (50,0%) - в молодом и среднем.

Все пациенты в разные сроки в пределах острого периода инсульта предъявляли те или иные жалобы, касающиеся в основном головных болей, головокружений, расстройств сна и общей слабости (табл. 1).

Распространенность каждого из выделенных вариантов жалоб составила от 42,2% до 48,4%. Но среди женщин данные показатели оказались в значительной степени выше (55,2 - 65,5%), чем среди мужчин (22,9 - 40,0%). Наиболее отчетливые гендерные различия выявлены в плане распространенности головокружений и проявлений общей слабости. Но особенно это было заметно среди представителей пожилого возраста при левополушарной локализации ишемического очага инсульта: на головокружения жаловались 4 (36,4%) мужчин и 7 (87,5%) женщин, на общую слабость 3 (27,3%) мужчин и 7 (87,5%) женщин (OR=0,4 (95% ДИ 0,2-0,9), р=0,05). Представители молодого возраста (n=2; 100%) жаловались только на головные боли, которыми они страдали и до развития инсульта.

Высокая распространенность предъявляемых жалоб среди женщин, по сравнению с мужчинами, в определенной степени может найти свое объяснение в повышенном уровне тревоги и депрессии. При использовании шкалы HADS высокий уровень тревоги в остром периоде инсульта зафиксирован у 6 (46,2%) из 13 женщин при поражении правого полушария головного мозга (OR=1,8 (95% ДИ 1,12,8), р=0,008) и у 7 (43,8%) из 16 при поражении левого полушария (OR=1,7 (95% дИ 1,0-2,6), р=0,037). Среди мужчин соответствующие показатели - 1 (5,0%) из 20 и 3 (20,0%) из 15; р<0,05. Чаще тревожные и депрессивные расстройства выявляются в возрасте после 45 лет, а наибольшая распространенность тревоги зафиксирована среди женщин пожилого возраста при поражении левого полушария головного мозга (n=5; 62,5%). Среди пожилых мужчин с очагом ишемического инсульта в левом же полушарии мозга тревожные расстройства отмечены лишь в 1 (9,1%) наблюдении (OR=2,4 (95% ДИ 1,0-6,0), р=0,04). При поражении правого полушария головного мозга у представителей пожилого возраста отчетливо выраженная тревога определялась у 4 (30,8%) женщин и у 2 (10%) мужчин (р>0,05). В отношении распространенности депрессии отчетливых различий между мужчинами и женщинами не зафиксировано, в тои числе в зависимости от стороны ишемического поражения головного мозга (р>0,05),

Нарушения когнитивных функций при обследовании пациентов по шкале MoCA спустя 2 и более недели после манифестации клинических проявлений ишемического инсульта обнаружены у 33 (51,6%) пациентов (18 мужчин и 15 женщин) при среднем значении показателей 22,5±5,7 баллов. При исследовании по шкале MMSE когнитивные нарушения зафиксированы у 40 (62,5%) пациентов (19 мужчин и 21 женщины), а средние значения показателей составили 25,6±5,1 баллов. При этом оказалось, что в случаях использования шкалы MoCA распространенность когнитивных нарушений была несколько выше среди женщин при поражении как правого (n=9; 69,2%), так и левого полушарий (n=12; 75%) головного мозга. А вот по шкале MMSE распространенность когнитивных нарушений оказалась несколько выше среди женщин (n=6; 46,2%), чем среди мужчин (n=8; 40,0%) только при локализации ишемического очага в правом полушарии головного мозга. При левополушарном расположении ишемического очага соотношение гендерных различий было противоположным, когнитивные расстройства отмечались у 10 (66,7%) мужчин и у 9 (56,3%) женщин. Наибольшая распространенность когнитивных нарушений отмечалась среди пациентов пожилого и старческого возраста: у 22 (64,7%) при использовании шкалы МоСа и у 20 (58,8%) - шкалы MMSE. У представителей молодого возраста признаков когнитивного дефицита не определялось. А в пожилом и старческом возрасте при использовании шкалы МоСа когнитивные расстройства выявлены у 11 (52,4%) мужчин и 11 (84,6%) женщин, а при использовании шкалы MMSE - у 13 (61,9%) мужчин и 7 (53,8%) женщин (р>0,05).

При обследовании через 2-3 месяца после манифестации первых клинических проявлений, на фоне активных лечебно-восстановительных мероприятий у подавляющего большинства пациентов (n=62; 96,9%) при использовании модифицированной шкалы Рэнкина выявлены позитивные функциональные исходы (mRs=0-2) вне зависимости от возраста, пола и стороны ишемического поражения головного мозга. Только у 2 (3,1%) представителей среднего возраста (1 мужчина и 1 женщина) восстановление нарушенных функций оказалось не столь значительным (mRs=3).

На втором этапе исследований не определялось какого-либо значимого преобладания по полу представителей пожилого и старческого возраста, у которых ишемический инсульт закончился летальным исходом: мужчин было 37 (51,4%), женщин 35 (48,6%). Но в целом, также независимо от пола, незначительно преобладало правостороннее ишемическое поражение головного мозга (n=40; 55,6%): среди мужчин в 21 (56,8%) наблюдении, среди женщин - в 19 (54,3%). Таким образом, распределение очаговости ишемического инсульта по отношению к стороне поражения головного мозга в случаях наиболее тяжелого заболевания с летальным исходом не подтверждало тех гендерных различий, которые были выявлены на первом этапе нашего исследования, среди выживших пациентов. А вот преимущественная локализация ишемического очага инсульта по отношению к той или иной доле головного мозга оказалась различной у представителей разного пола (рис. 1).

Среди мужчин ведущими локализациями ишемического поражения оказались височная (n=16; 43,2%) и теменная (n=10; 27,0%), среди женщин - лобная (n=20; 57,1%); р<0,05. При этом незначительные различия по отношению к стороне поражения выявлены только в случаях расположения ишемического очага инсульта в области височной доли головного мозга у мужчин: справа в 11 (68,8%) наблюдениях, слева - в 5 (31,2%).

При сравнительном исследовании выраженности атеросклеротического поражения разных сосудистых бассейнов определились отчетливые половые различия усредненных показателей стадии и степени патологических изменений, рассчитанных по классификации Г.Г. Автандилова [17] (табл. 2).

Среди мужчин пожилого и старческого возраста определилось статистически достоверное (р<0,05) преобладание выраженности атеросклеротических изменений сосудов почти во всех исследованных бассейнах, за исключением артерий основания головного мозга, где половые различия практически отсутствовали. Но при этом наиболее значительное преобладание степени и стадии выраженности атеросклероза выявлено в просветах внутренних сонных артерий мужчин, по сравнению с женщинами, в особенности при левосторонней локализации ишемического очага инсульта (р<0,01). Также у мужчин при подобной же локализации ишемического очага наиболее отчетливо преобладали, по отношению к женщинам, степень атеросклеротического поражения дуги аорты и левой коронарной артерии. Это совпадает с тем, что именно среди мужчин в качестве фоновой патологии ишемического инсульта нередко выступают сердечно-сосудистые патологические процессы, в том числе ИБС, атеросклеротические поражения аорты и внутренних сонных артерий [1, 2, 4].

Обсуждение. В процессе сравнительного анализа результатов проведенного исследования может показаться, что наибольшее число случаев ишемического инсульта вне зависимости от исхода заболевания происходит у представителей среднего и пожилого возраста (n=103; 75,7%), а среди лиц молодого и старческого возраста эта патология распространена значительно реже. Но это, вероятно, справедливо только для молодого возраста хотя бы в силу того, что ишемический инсульт наряду со многими другими сердечно-сосудистыми заболеваниями является признанной возраст-ассоциирован- ной патологией [18, 19]. А вот кажущееся снижение распространенности ишемического инсульта у представителей старческого возраста связано, скорее всего, с тем, что в общей популяции представителей этого возраста не так уж много по сравнению с лицами иных возрастных категорий. Статистически достоверного преобладания распространенности ишемического инсульта у представителей разного пола по выделенным возрастным категориям не выявлено, хотя в пожилом возраста инсульт чаще возникал у мужчин, в старческом - у женщин (р>0,05). Локализация ишемического очага преимущественно в правом, «мужском» [19] полушарии головного мозга у мужчин, в левом - у женщин оказалась значимой только для выживших пациентов с нетяжелыми формами заболевания, и это подтверждалось клиническими данными и результатами нейровизуализационных исследований, в особенности среди лиц пожилого и старческого возраста. Среди погибших в результате ишемического инсульта представителей пожилого и старческого возраста подобного рода гендерных различий не наблюдается.

Весьма неожиданным оказалось преобладание женщин (n=8; 66,7%) среди лиц с речевыми нарушениями в связи с поражением левого полушария головного мозга. Это противоречит известному мнению о том, что афазия в 3 раза чаще встречается среди мужчин, и повреждение левого полушария у мужчин влечет за собой большее, по сравнению с женщинами, снижение показателей вербального интеллекта [20, 21]. Но в пожилом возрасте, наоборот, афазия выявлена у 2 (25,0%) женщин и у 4 (100%) мужчин. Поэтому возможно, что возрастные инволютивные изменения как раз и способствуют клиническим проявлениям изначальной «слабости» левого полушария головного мозга мужчин, а в молодом и среднем возрасте компенсаторные возможности ЦНС выше и мало зависят от изначальной гендерной функциональной и структурной асимметрии. В то же время известно, что тип полушарного доминирования у мужчин является более устойчивым и сохраняется в различных ситуациях, в том числе при воздействии стресс- факторов, каковым, несомненно, является инсульт. Возможно, что мужчины и женщины по-разному реагируют на сильный стресс именно потому, что женщины при этом задействуют миндалину левого полушария и запоминают детали эмоций, а мужчины используют миндалину правого полушария и воспринимают суть проблемы. И это при условии, что у мужчин миндалина крупнее, и быстрее вырабатывается серотонин [22]. Данная ситуация может в значительной степени объяснить распространенность предъявляемых жалоб среди женщин, по сравнению с мужчинами, так как субъективные ощущения в значительной степени могут быть связаны с уровнем испытываемой тревоги. И именно тревожные расстройства чаще выявлялись у женщин, в особенности в возрасте старше 45 лет, а наибольшая распространенность тревоги, до 62,5%, зафиксирована среди женщин пожилого возраста при поражении левого полушария головного мозга.

Заметное преобладание распространенности постинсультных когнитивных нарушений среди женщин по отношению к мужчинам имело место в основном среди представителей пожилого и старческого возраста. Но речь идет здесь, скорее всего, не о манифестации первых признаков когнитивного дефицита после перенесенного ишемического инсульта, а в основном об утяжелении клинических проявлений ранее имевшихся когнитивных расстройств в результате перенесенного инсульта [23]. Это может быть связано с тем, что в результате климакса, в том числе патологического, наступающего у женщин еще в среднем возрасте, у многих из них может наблюдаться некоторое снижение памяти, внимания, изменяться эмоциональный фон, способность к абстрагированию и т.д. [11, 24]. В то же время наличие преимущественно лобных локализаций ишемического очага инсульта у 29 (60,4%) из 48 женщин пожилого и старческого возраста вне зависимости от стороны поражения головного мозга и исхода заболевания поддерживает версию о том, что когнитивные расстройства более характерны именно для женщин и связаны с их возрастом. Это совпадает с ранее полученными результатами большей распространенности и большей же выраженности постинсультных когнитивных нарушений также среди женщин [2, 23]. Не исключено, поэтому, что именно у женщин пожилого и старческого возраста в силу снижения их адаптационных возможностей на фоне неизбежного падения уровня эстрогенов наименее защищенными становятся лобные структуры головного мозга, которые выступают при этом в качестве основной «мишени» ишемического поражения. Таким образом, речь идет не об анатомических, а скорее о физиологических, патофизиологических особенностях стареющего женского организма. Но при этом выраженность атеросклеротического поражения артерий основания головного мозга у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста не имеет статистических различий. Преобладание же выраженности атеросклероза левых коронарных артерий и дуги аорты у мужчин, по сравнению с женщинами, совпадает с данными о высокой распространенности ИБС и аортальных атеросклеротических поражений в качестве фоновой патологии ишемического инсульта у мужчин [1, 2]. В то же время степень выраженности атеросклеротического поражения внутренних сонных артерий находится в прямой зависимости от половой принадлежности пациента, перенесшего ишемический инсульт, и у мужчин она значительно выше. Полученные данные не объясняют более высокую распространенность лобных локализации очагов ишемического поражения среди представителей женского пола по сравнению с мужчинами, но и не противоречат мнению о том, что толщина сосудистой стенки артерий виллизиева круга зависит только от возраста, но не от пола [12, 25]. Результаты прижизненного сравнительного допплерографического исследования скоростных показателей артериального кровотока в сосудах головного мозга также не внесли ясности. Только при правосторонней локализации ишемического очага средняя линейная скорость кровотока по внутренним сонным артериям у мужчин оказалась ниже, чем у женщин: справа соответственно 81,7±28,6 и 90±19,2 мм/сек, слева - 62,1±23,6 и 81±14,5 мм/сек. Иных различий не выявлено.

Функциональные исходы ишемического инсульта среди выживших пациентов, рассчитанные по модифицированной шкале Рэнкина, не показали сколько-нибудь отчетливой зависимости от пола, возраста и стороны поражения головного мозга. Вероятно, степень восстановления нарушенных в результате инсульта функций более зависит от интенсивности и адекватности проведения лечебно-восстановительных мероприятий вне зависимости от возраста и пола.

Выводы: Таким образом, целый ряд клинических и патоморфологических характеристик ишемического инсульта оказался отчетливо связанным как с возрастом, так и с полом пациентов. Наиболее отчетливые как половые, так и возрастные различия касаются преимущественной локализации ишемического очага, субъективной и объективной неврологической симптоматики и психопатологических проявлений когнитивного и тревожного круга. Среди представителей пожилого и старческого возраста отчетливо преобладает степень выраженности атеросклеротических изменений разных отделов сосудистого русла у мужчин, чем в значительной степени обусловлена повышенная роль ИБС, поражений дуги аорты и сонных артерий в возникновении ишемического инсульта у представителей мужского пола. Функциональные исходы ишемических инсультов среди выживших пациентов мало зависят от их возраста и пола, а, вероятно, более связаны с адекватностью и активностью проводимых лечебно-восстановительных мероприятий. Полученные сравнительные результаты необходимо учитывать в диагностике и организации восстановительного лечения.

ишемический инсульт клинический возраст

Таблица 1

Зависимость предъявляемых жалоб от пола, возраста пациентов и стороны расположения очага инсульта

Примечание: * - р<0,05

Table 1

Dependence of complaints on gender, age of patients and the side of the location of the center of the stroke

Note: * - р<0,05

Таблица 2

Средняя выраженность атеросклеротических поражений у представителей разного пола, погибших в ре зультате ишемического инсульта

Примечания: 1. Стадии и степени атеросклероза рассчитаны по классификации Г.Г. Автандилова (1990); 2. При сравнении по полу *- р<0,05.

Table 2

The average severity of atherosclerotic lesions in members of different sexes who died as a result of ischemic stroke

Notes: 1. Stages and degrees of atherosclerosis are calculated according to the classification of G.G. Avtandilov (1990); 2. When comparing by sex *-p<0.05.

Рис. 1 Зоны преимущественного поражения головного мозга при ишемическом инсульте у представителей разного пола

Fig. 1 Areas ofpredominant brain damage in ischemic stroke in representatives of different sexes

Литература / References

1. Мякотных В.С., Кравцова Е.Ю., Мартынова Г.А.,Соловьев Р.В., Березина Д.А., Боровкова Т.А., Мякотных К.В. Клинико-патогенетические особенности ишемического инсульта у представителей разного пола и возраста. Успехи геронтологии. 2015; 28 (3): 484-492. [Myakotnykh VS, Kravtsova EYu, Martynova GA, Solovyev RV, Betrzina DA, Borovkova TA, Myakotnykh KV. Clinical and pathogenetic features of ischemic stroke in people of different gender and age. Uspekhi gerontologii. 2015; 28 (3): 484-492. (In Russ).]

2. Остапчук Е.С., Мякотных В.С. Эпидемиологические, клинические и патогенетические особенности инсульта у людей пожилого и старческого возраста. Успехи геронтологии. 2017; 30 (4): 563569. [Ostapchuk ES, Myakotnykh VS. Epidemiological, clinical and pathogenic characteristics of stroke in elderly and senile age. Uspekhi gerontologii. 2017; 30 (4): 563-569. (In Russ).]

3. Persky RW, Turtzo LC, McCullough LD. Stroke in Women: Disparities and Outcomes. Curr. Cardiol. Rep. 2010; 12 (1): 6-13. https://doi.org/10.1007/s11886-009-0080-2. PMID: 20425178.

4. Максимова М.Ю., Москвичева А.С., Чечеткин А.О. Факторы риска развития ишемического инсульта в артериях каротидной системы у мужчин и женщин. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2018; 12(1): 5-11. [Maksimova MYu, Moskvicheva AS, Chechetkin АО. Risk factors for ischemic stroke in carotid arteries in men and women. Annaly klinicheskoy i eksperimentalnoy nevrologii. 2018; 12 (1): 5-11. (In Russ)] https://doi.org/10.25692/ACEN.2018.L1

5. Боголепова И.Н., Малофеева Л.И. Гендерные различия речедвигательной зоны коры головного мозга мужчин и женщин. Сложные системы. 2012; 4 (3): 8-24. [Bogolepova IN, Malofeeva LI. Gender differences in the speech-motor zone of the cerebral cortex in men and women. Slozhnyye sistemy. 2012; 4 (3): 8-24. (In Russ).]

6. Боголепова И.Н., Малофеева Л.И., Свешников А.В., Ловчицкая А.О. Нейронная организация корковых полей как показатель межполушарной асимметрии мозга мужчин и женщин. Журнал «Асимметрия». 2017; 11(3): 5-16. [Bogolepova IN, Malofeeva LI, Sveshnikov AV, Lovchitskaya AO. Neural organization of cortical fields as an indicator of interhemispheric asymmetry of the brain of men and women. Zhurnal «Asimmetriya». 2017; 11(3): 5-16. (In Russ).]

7. Боголепова И.Н., Иллариошкин С.Н., Свешников А.В., Ловчицкая А.О. Гендерные особенности строения гиппокампа мозга мужчин и женщин. Журнал анатомии и гистопатологии. 2016; 5 (1): 1519. [Bogolepova IN, Illariuoshkin SN, Sveshnikov AV, Lovchitskaya AO. Gender features of the structure of the hippocampus of the brain of men and women. Zhurnal anatomii i gistopatologii. 2016; 5 (1): 15-19. (In Russ).]

8. Демидова О.В., Рыжавский Б.Я. Влияние половых стероидов на развитие головного мозга. Дальневосточный медицинский журнал. 2013; 2: 100-104. [Demidova OV, Ryzhavskiy BYa. Effect of sex steroids on brain development. Dalnevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2013; 2: 100-104. (In Russ).]

9. Моренков Э.Д., Петрова Л.П. Нейроактивные стероиды и формирование полового диморфизма латеральной организации мозга. Руководство по функциональной межполушарной асимметрии. М.: Научный мир, 2009: 207 -253. [Morenkov ED, Petrova LP. Neuroactive steroids and the formation of sexual dimorphism of the lateral organization of the brain. Rukovodstvo po funktsionalnoy mezhpolusharnoy asimmetrii. M.: Nauchnyy mir. 2009: 207 -253. (In Russ).]

10. Swaab D.F., Fliers E., Partiman T.S. The suprachiasmatic nucleus of the human brain in relation to sex, age and senile dementia. Brain Res. 1985; 342 (1): 37-44. https://doi.org/10.1016/0006-8993(85)91350-PMID: 4041816

11. Kryspin-Exner I, Lamplmayr E, Felnhofer A. Geropsychology: the gender gap in human aging - a mini-review. Gerontology. 2011; 57 (6): 539-548. https://doi.org/10.1159/000323154. PMID: 21124020

12. Гладилин Ю.А., Николенко В.Н. Вариантная анатомия внутренней сонной артерии, артериального круга большого мозга и мозговых артерий. Саратов: Изд-во Сарат. мед. ун-та, 2009. 242 с. [Gladilin Yu.A., Nikolenko V.N. Variantnaya anato- miya vnutrenney sonnoy arterii. arterialnogo kruga bol- shogo mozga i mozgovykh arteriy. Variant anatomy of the internal carotid artery, arterial circle of the brain and cerebral arteries. Saratov: Sarat. med. University. 2009. 242 p. (In Russ).]

13. Gillinov М, Nissen S. Heart 411: The Only Guide to Heart Health You'll Ever Need. New York: Harmony, 2012. 550 p.

14. Myakotnykh VS, Gavrilov IV, Egorin KV, Meshchaninov VN, Borovkova TA. The Dynamics of Health and the Rate of Aging in Patients of Different Age and Sex in the Treatment of Moderate Multiple Pathologies. Advances in Gerontology. 2014; 4 (1): 5561. https://doi.org/10.1134/S207905701401007X

15. Мякотных В.С., Емельянов В.В., Гаврилов И.В., Ермакова Е.Ю., Соловьёв Р.В., Боровкова Т.А., Катырева Ю.Е., Березина Д.А., Торгашов М.Н., Мякотных К.В.. Возрастные и половые аспекты состояния липидного спектра и стресс-реа- лизующих систем человеческого организма в процессе старения. Успехи геронтологии. 2015; 28 (4): 718-724. [Myakotnykh VS, Emel'yanov VV, Gavrilov IV, Yermakova EYu, Solovyev RV, Borovkova TA, Katireva YuE, Berezina DA, Torgashov MN, Myakotnykh KV. Age and sex aspects of lipid spectrum and stress-realizing systems of the human body in the process of aging. Uspekhi gerontologii. 2015; 28 (4): 718724. (In Russ).]

16. Мельникова Е.В., Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Иванова Г.Е. Модифицированная шкала Рэнкина - универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации пациентов в медицинской реабилитации. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.1): 8-13. [Mel'nikova EV, Shmonin АА, Mal'tseva MN, Ivanova GE. The modified Rankin scale is a universal tool for assessing the independence and disability of patients in medical rehabilitation. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.1): 8-13. (In Russ).]

17. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1990. 381 с. [Avtandilov GG. Meditsinskaya morfometriya. Medical morphometry. Moscow: Meditsina, 1990. 381 p. (In Russ).]

18. Анисимов В.Н. Старение и ассоциированные с возрастом болезни. Клиническая геронтология. 2005; 11 (1): 42-49. ^nisimov VN. Ageing and age-related diseases. Klinicheskaya gerontologiya. 2005; 11 (1): 42-49. (In Russ).]

19. Chen LR, Balami JS, Esiri MM, Chen L-K, Buchan AM. Ischemic stroke in the elderly: an overview of evidence. Nat. Rev. Neurol. 2010; 6: 256-265. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2010.36.

20. Geschwind N, Galaburda AM. Cerebral Lateralization: biological mechanisms, associations and pathology. Cambridge, MA: MIT press, 1987. 284 р.

21. Александров С.Г. Функциональная асимметрия и межполушарные взаимодействия головного мозга. Иркутск: ИГМУ, 2014. 62 с. [Aleksandrov SG. Funktsional'naya asimmetriya i mezhpolusharnye vzaimodejstviya golovnogo mozga. Functional asymmetry and interhemispheric interactions of the brain Irkutsk: IGMU, 2014. 62 p. (In Russ).]

22. Медина Д. Правила мозга. Что стоит знать о мозге Вам и Вашим детям. Пер. с англ. К. Ивановой. М.: Изд. «Манн, Иванов и Фербер», 2014. 304 с. [Medina D. Pravila mozga. Chto stoit znat' o mozge Vam i Vashim detyam. What you should know about the brain to You and Your children. Per. s angl. K. Ivanovoj. M.: Izd. «Mann, Ivanov i Ferber», 2014. 304 p. (In Russ).]

23. Остапчук Е.С., Мякотных В.С., Боровкова Т.А. Формирование и динамика когнитивных нарушений острого периода инсульта у представителей разного возраста. Успехи геронтологии. 2017; 30 (6): 893-900. [Ostapchuk ES, Myakotnykh VS, Borovkova ТА. Formation and dynamics of cognitive disorders of acute stroke in people of all ages. Uspekhi gerontologii. 2017; 30 (6): 893-900. (In Russ).]

24. Мякотных В.С., Березина Д.А., Боровкова Т.А., Гаврилов И.В. Сравнительная биохимия процесса старения мужчин и женщин. Успехи геронтологии. 2014; 27 (4): 612-620. [Myakotnykh VS, Berezina DA, Borovkova ТА, Gavrilov IV. Comparative biochemistry of aging process of men and women. Uspekhi gerontologii. 2014; 27 (4): 612-620. (In Russ).]

25. Фомкина О.А., Николаева В.Н., Гладилин Ю.А. Анатомия прекоммуникационного сегмента передней мозговой артерии взрослых людей (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2014; 10 (4): 607-611. [Fomkina ОА, Nikolaeva VN, Gladilin YuA. Anatomy of precommunication segment of anterior cerebral artery in adult people (review). Saratovskij nauchno-meditsinskij zhurnal. 2014; 10 (4): 607-611. (In Russ).]

Размещено на Allbest.ru