Особенности клинического течения бронхолегочной дисплазии у детей

Введение

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) в последние годы рассматривается как наиболее распространенное хроническое заболевание легких у детей младшего возраста, оно выходит на первое место по частоте и клинической значимости [2, 3, 10, 11]. Такая ситуация связана с переходом Российской Федерации на новые рекомендации Всемирной организации здравоохранения по критериям живорождения, которые регламентируют выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении от 500 г и выше [5, 6, 10]. Несмотря на активное изучение проблемы, перенос внимания с иммунных механизмов заболевания на иммуногенетическое изучение белков сурфактанта, коллагена, различных факторов воспаления, БЛД продолжает сохранять высокую медико-социальную значимость. Это объясняется высокой инвалидизацией детей, частой необходимостью стационарного лечения, высокими материальными затратами, направленными на выхаживание и реабилитацию этой категории больных [5, 6, 10].

Согласно Национальным клиническим рекомендациям по ведению детей с бронхолегочной дисплазией, в классификации заболевания выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение БЛД [9].

У детей, перенесших БЛД в периоде новорожденности, возникает вероятность формирования хронических заболеваний легких, которые являются важной медико-социальной проблемой современной педиатрии. Согласно Рабочей классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2008) диагноз БЛД устанавливается у детей до 3 лет [3]. По достижению данного возраста должно быть проведено комплексное обследование с решением вопроса о варианте трансформации БЛД в иную нозологическую форму бронхолегочной патологии, либо выздоровление с полным морфофункциональным восстановлением легочной ткани.

В качестве неблагоприятных исходов БЛД в настоящее время рассматривают формирование хронического бронхита, распространенных бронхоэктазов, пневмофиброза и облитерирующего бронхиолита. Данные формы характеризуются выраженными изменениями архитектоники мелких бронхов и альвеол с нарушением функции легких и реализацией хронического воспаления [3, 6, 7, 9, 12].

Цель: установить особенности клинического течения и предикторы исходов бронхолегочной дисплазии у детей в зависимости от течения перинатального периода, коморбидных состояний и сопутствующих заболеваний матери.

Материалы и методы исследования

Исследования выполнено на базе ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой» г. Астрахани, в отделении пульмонологии в период с 2016 по 2019 гг. В ходе работы обследовано 146 детей, имевших диагноз «Бронхолегочная дисплазия».

Диагноз устанавливали исходя из критериев диагностики изложенных в Федеральных клинических рекомендаций по ведению детей с бронхолегочной дисплазией (2014 года) [9]. Пациентов обследовали на этапе пересмотра диагноза БЛД, а именно - в возрасте 3 лет, с включением общеклинических методов (сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные исследования) и инструментальных исследований (бронхофонография, компьютерная томография легких, ультразвуковое исследование сердца). Оценку степени тяжести заболевания и форму бронхолегочной дисплазии определяли согласно Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [8, 9].

В качестве исходов БЛД рассматривали следующие варианты: выздоровление, рецидивирующий бронхит, облитерирующий бронхиолит и хронический бронхит [3, 9, 10].

В ходе анализа катамнестических данных все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести БЛД. В 1 группу вошли 14 (9,6 %) детей с легкой степенью тяжести, 2 группа включала в себя 72 (49,3 %) ребенка со средней степенью тяжести, 3 группу составили 60 (41,1 %) детей, имевших в анамнезе тяжелое течение БЛД.

Статистический анализ данных проводили с использованием программы Statistica 13.3 («StatSoft Inc.», США) [4]. Сравнение номинальных данных осуществляли при помощи критерия X Пирсона. При анализе четырехпольных таблиц при ожидаемом явлении менее 10 и 5 рассчитывали критерий X с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовали показатель отношения шансов (ОШ) [4].

Результаты исследования и их обсуждение. Выявлено, что у детей, рожденных экстремально недоношенными (в гестационном возраст до 28 недель), легкое течение БЛД отмечалось у 4 (12,5 %) обследованных, пациенты со средней степенью тяжести составили 31,3 % (10 детей), в то время как тяжелое течение диагностировано у 18 (56,2 %) пациентов. Таким образом, низкий гестационный возраст является предрасполагающим фактором для развития тяжелой формы бронхолегочной дисплазии у недоношенных младенцев OR=2,204 (ДИ 0,995-4,883). В то же время анализ данных показал, что дети, рожденные в гестационном возрасте от 37-38 недель, имели преимущественно среднюю степень тяжести (OR=5,806 (ДИ 1,225-27,514)). Тяжесть БЛД у таких пациентов связана с основным патогенетическим фактором, которым явился синдром аспирации мекония (табл. 1).

Таблица 1. Тяжесть течения БЛД в зависимости от гестационного возраста пациентов

Согласно полученным данным (табл. 2), дети с легкой степенью тяжести БЛД были рождены с низкой (до 2500 г) или очень низкой массой тела (до 1500 г). У доношенных младенцев с нормальной массой тела (более 2500 г) была диагностирована среднетяжелое или тяжелое течение БЛД, что ассоциировано с развитием синдрома аспирации мекония с последующими тяжелыми необратимыми изменениями легочной ткани. Среди недоношенных пациентов со среднетяжелой формой заболевания с одинаковой частотой встречались дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Тяжелая форма достоверно чаще диагностировалась у детей, рожденных с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г). Таким образом, анализ данных показал, что масса тела при рождении менее 1000 г является предрасполагающим фактором к тяжелому течению бронхолегочной дисплазии у недоношенных младенцев (%²=11,181; р < 0,05; р=0,011; df=3; OR=2,643 (ДИ 1,161-6,017)).

Таблица 2. Тяжесть течения БЛД в зависимости от массы тела ребенка при рождении

Анализ клинико-анамнестических данных, характеризующих течение перинатального периода, показал, что у матерей младенцев, у которых впоследствии диагностирована БЛД легкой степени, беременность протекала благоприятно (острый гестоз диагностирован лишь у 2 (4,0 %) женщин, анемия - у 6 (8,8 %) матерей, хронический пиелонефрит - у 2 (7,7 %)). Акушерско-гинекологический анамнез характеризовался фетоплацентарной недостаточностью (8 (12,9 %)), угрозой прерывания беременности (10 (11,6 %)), хронической внутриутробной гипоксией плода (4 (8,7 %)) и кольпитом (4 (13,3 %)).

У матерей пациентов со средней степенью тяжести БЛД беременность была отягощена сопутствующей анемией (38 (55,9 %)), хроническим пиелонефритом (14 (53,8 %)), урогенитальными инфекциями (10 (62,5 %)). В акушерско-гинекологическом анамнезе лидировали: угроза прерывания беременности (42 (48,8 %)), фетопланцентарная недостаточность (34 (54,8 %)), острый гестоз (24 (48,0 %)), хроническая внутриутробная гипоксия плода (22 (47,8 %)), кольпит (20 (66,7 %)).

Из соматической патологии у матерей младенцев с тяжелым течением БЛД чаще всего наблюдалась анемия (14 (46,7 %)), хронический пиелонефрит (10 (38,5 %)) и ожирение (6 (100 %)). Акушерско-гинекологический анамнез был осложнен угрозой прерывания беременности (34 (39,5 %)), кольпитом (6 (20,0 %)), острым гестозом (24 (48,0 %)). Хроническая фетопланцентарная недостаточность определялась у 20 (32,3 %) женщин, хроническая внутриутробная гипоксия плода была зафиксирована в 20 (40,0 %) случаях.

С учетом степени тяжести дыхательной недостаточности дети получали респираторную поддержку, продолжительность которой составила от 3 суток до 3,5 месяцев. Анализ статистических данных показал, что у пациентов с длительностью респираторной поддержки более 2 недель бронхолегочная дисплазия чаще протекала в тяжелой форме. Так, среди детей, находившихся на искусственной вентиляции легких более месяца, у 16 (50,0 %) пациентов отмечали тяжелое течение БЛД, у 16 (50 %) обследованных - среднетяжелое. В то же время легкое течение заболевания не было выявлено ни у одного ребенка в данной группе.

Исследование функции внешнего дыхания является одним из важнейших критериев диагностики заболеваний респираторного тракта при оценке их тяжести и степени эффективности терапии. В ходе статистической обработки показателей бронхофонограммы выявлено, что у детей с легкой степенью тяжести заболевания БЛД в возрасте 3 лет превалировали легкие и умеренные нарушения проходимости дыхательных путей. При среднетяжелом течении БЛД достоверно чаще наблюдали умеренные нарушения бронхиальной проходимости (OR=3,971 (ДИ 1,925-8,188)). В то же время среди обследуемых больных с тяжелым течением недуга у 44 пациентов из 62 степень нарушения дыхательной проходимости была определена как выраженная (табл. 3).

Таблица 3

Согласно статистическому анализу, не выявлено ассоциации между степенью тяжести БЛД, как у доношенных младенцев, так и у недоношенных, и уровнем поражения дыхательных путей (верхним, средним и нижним) (%²= 8,063; p > 0,05; р=0,090; df=4).

В отличие от других систем, дыхательные пути имеют гомогенную микробиоту, которая уменьшается в биомассе от верхних отделов к нижним. Здоровое легкое не имеет обособленного микробиома, вместо этого оно содержит низкие уровни бактериальных сиквенсов, которые в значительной степени неотличимы от микрофлоры верхних дыхательных путей [1]. У детей с БЛД из 144 назофарингеальных мазков результат был положительным в 78 (54,2 %) случаях, в 66 (45,8 %) мазках флора не определялась или была нормальной. Были выявлены как представители грамположительной, так и грамотрицательной флоры, такие как Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas. Частота выявления бактериальной микрофлоры с учетом тяжести течения БЛД представлена на таблице 4.

При комплексной оценке характера микробиоты с учетом тяжести течения БЛД у детей были получены статистически значимые различия, а именно - у пациентов с тяжелым течением заболевания достоверно чаще были выявлены представители грамотрицательной микрофлоры (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli (%²=18,181; р < 0,001; df=2)) (табл. 4).

Таблица 4. Частота выявления бактериальной микрофлоры с учетом степени тяжести БЛД

В течение первых лет жизни у больных с БЛД при развитии острой респираторной вирусной инфекции достоверно чаще развивается синдром бронхиальной обструкции, в отличие от здоровых младенцев. Как правило, синдром бронхиальной обструкции у данной когорты пациентов носит затяжной и рецидивирующий характер, а респираторные инфекции являются наиболее частым триггером обострения. При этом степень тяжести обструкции дыхательных путей, как правило, приводит к повторным госпитализациям с включением в комплекс лечения глюкокортикостероидов с последующим ведением пациентов на длительной терапии ингаляционными формами гормонов. В ходе исследования выявлено, что дети с тяжелым течением БЛД достоверно чаще нуждаются в длительном применении ингаляционных глюкокортикостероидов по сравнению с пациентами со среднетяжелой и легкой формами дисплазии (%²=11,841 (р < 0,001), с поправкой Йейтса p=0,002; df=1; OR=4,250 (ДИ 1,797-10,051)) (табл. 5).

Таблица 5 Сроки использования ингаляционных глюкокортикостероидов у детей с БЛД в зависимости от степени тяжести заболевания

Длительное наблюдение за детьми с диагнозом БЛД свидетельствует о том, что заболевание носит цикличный характер, степень выраженности клинических проявлений напрямую зависит от морфологических изменений легких и ассоциированных с ними функциональных нарушений.

Согласно определению Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2008) [3], диагноз БЛД устанавливается у детей до 3-летнего возраста. В последующем возможна трансформация заболевания как в хронические заболевания (хронический бронхит, облитерирующий бронхиолит), так и в форме благоприятных исходов в виде выздоровления или рецидивирующего бронхита, характеризующихся ростом и морфофункциональным восстановлением легочной ткани. При анализе влияния степени тяжести заболевания на исходы БЛД у детей были выявлены статистически значимые различия. Так, у пациентов с тяжелым течением БЛД достоверно чаще формируются хронические заболевания легких (OR=7,556 (ДИ 3,580-15,947)), в то время как у больных со средней степенью тяжести чаще отмечались благоприятные исходы заболевания (OR=3,529 (ДИ 1,748-7,126)) (табл. 6).

Таблица 6 Исходы БЛД у детей в зависимости от тяжести заболевания

Известно, что данные, полученные при проведении компьютерной томографии легких, предоставляют подробную информацию о структурно-морфологических изменениях легочной ткани, бронхов, медиастенальных лимфатических узлов и аорты. При этом существует возможность оценки не только локализации процесса, но и степени повреждения.

Компьютерная томограмма легких у пациентов в возрасте 3 лет на момент снятия диагноза БЛД свидетельствует о том, что у детей с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания изменения в виде эмфиземы, булл, ателектазов, локального и распространенного пневмофиброза встречаются достоверно чаще, чем у больных с легкой формой (%²=19,752; p < 0,01; df=5). У 4 (4,8 %) детей с легким течением заболевания при исследовании выявляли только локальный пневмофиброз (табл. 7).

Таблица 7 Изменения в легких на компьютерной томограмме в зависимости от степени тяжести БЛД

бронхолегочный дисплазия дыхание дети

Выводы

В ходе исследования установлено, что основными предикторами, определяющими течение бронхолегочной дисплазии у детей, являются: гестационный возраст ребенка, масса тела при рождении, течение перинатального периода, а именно - сопутствующая соматическая патология матери, длительность проводимой респираторной поддержки. Клиническое течение заболевания, характер микробиоты дыхательных путей и морфологических изменений на компьютерной томограмме легких, исходы бронхолегочной дисплазии ассоциированы со степенью тяжести заболевания.

Список литературы

1. Астафьева Н.Г. Роль микробиома дыхательных путей в респираторном здоровье / Н.Г. Астафьева, Д.Ю. Кобзев, И.В. Гамова, И.А. Перфилова, Е.Н. Удовиченко, Л.В. Скучаева, И.Э. Михайлова // Лечащий врач. - 2019. - № 5. - С. 88-92.

2. Бойцова Е.В. Последствия бронхолегочной дисплазии для респираторного здоровья детей, подростков и молодых взрослых / Е.В. Бойцова, А.В. Богданова, Д.Ю. Овсянников // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2013. - Т. 5, № 1. - С. 5-11.

3. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. - М.: Российское респираторное общество. - 2009. - 18 с.

4. Марапов Д.И. Критерии и методы / Д.И. Марапов // Медицинская статистика. - 2013..

5. Овсянников Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия : естественное развитие, исходы и контроль / Д.Ю. Овсянников // Педиатрия. - 2011. - Т. 90, № 1. - С. 143-150.

6. Овсянников Д.Ю. Возможности высокоразрешающей компьютерной томографии в диагностике бронхолегочной дисплазии у детей первых двух лет жизни / Д.Ю. Овсянников, Л.Г. Кузьменко, Е.А. Дегтярева // Педиатрия. - 2010. - Т. 89, № 1. - С. 56-60.

7. Панченко А.С. Патогенетическая характеристика и прогнозирование формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.С. Панченко. - Иркутск, 2015. - 42 с.

8. Селиверстова Е.Н. Клинико-диагностическое и прогностическое значение гена ИЛ-4 при рецидивирующем течении синдрома бронхиальной обструкции у детей / Е.Н. Селиверстова, Д.Ф. Сергиенко, О.А. Башкина, Т.Р. Стройкова, З.М. Гапархоева // Астраханский медицинский журнал. - 2019. - Т. 14, № 2. - С. 59-66.

9. Федеральные клинические рекомендации по ведению детей с бронхолегочной дисплазией. - М.: Союз педиатров России, 2014. - 31 с.

10. Хиштилова П.Б. Факторы, определяющие степень тяжести и исходы бронхолегочной дисплазии у детей / П.Б. Хиштилова, Д.Ф. Сергиенко // Актуальные вопросы современной медицины: мат-лы III Международной конференции Прикаспийских государств, (Астрахань, 4-5 октября 2018 г.) / ред. кол.: Х.М. Галимзянов, О.А. Башкина. - Астрахань: АГМУ, 2018. - С. 196-197.

11. Холичев Д.А. Бронхолегочная дисплазия у детей / Д.А. Холичев, О.А. Сенкевич, В.А. Филонов, Н.В. Фирсова, А.С. Богданова // Медицина и здравоохранения. - 2014. - № 1. - С. 122-126.

12. Bhandari V. Familial and genetic susceptibility to major neonatal morbidities in preterm twins / V. Bhandari, M.J. Bizzarro, A. Shetty, X. Zhong, G.P. Page, H. Zhang, L.R. Ment, J.R. Gruen // Pediatrics. - 2006. - Vol. 117, № 6, - P. 1901-1906.

Размещено на Allbest.ru