Профилактика туберкулёза

Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Тема: Роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике туберкулеза у детей

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело



СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Анализ научно-теоретической литературы

1.1 Туберкулёз, определение, этиология, патогенез

1.2 Диагностика туберкулеза

1.3 Лечение туберкулеза

1.4 Профилактика туберкулеза

Глава 2. Роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике туберкулеза у детей

2.1 Материалы исследования

2.2 Роль фельдшера в диагностике туберкулеза

2.3 Роль фельдшера в лечении туберкулеза

2.4 Роль фельдшера в профилактике туберкулеза

Заключение

Список литературы

Приложения



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Заболевание туберкулезом - актуальная медицинская и социальная проблема нашего времени. Инфицированность туберкулёзом (по данным ВОЗ) составляет 2 млрд. человек (каждый третий). Ежегодно заболевает туберкулезом 10-12 млн. человек, из них половина открытыми формами. Согласно статистическим данным, ежегодно от туберкулеза умирает около 3 миллионов человек. Из регистрируемых ежегодно 9 миллионов случаев заболевания туберкулезом около 1 миллиона (11%) приходится на детей в возрасте до 15 лет. Распространенность туберкулёза в России составляет 50 на 100 тыс. населения. За последние 2 года заболеваемость выросла на 26%, среди детей на 25%, смертность за 4 года увеличилась на 40%.

Цель работы: изучить роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике туберкулеза у детей

Задачи исследования:

1. Изучить научно-практическую литературу по теме исследования

2. Определить роль фельдшера в диагностике туберкулеза у детей

3. Определить роль фельдшера в лечении туберкулеза у детей

4. Определить роль фельдшера в профилактике туберкулеза у детей

Объект исследования: диагностика, лечение и профилактика туберкулеза

Предмет исследования: роль фельдшера в диагностике, лечении и профилактике туберкулеза у детей

Методы исследования: 1. научно-теоретический анализ медицинской литературы 2. клиническое обследование

3. наблюдение

4. анализ медицинской документации

Теоретическая значимость: состоит в изучении роли фельдшера в диагностике, лечении и профилактике туберкулеза у детей

Практическая значимость: заключается в совершенствовании методов диагностики, лечения и профилактики туберкулеза у детей



ГЛАВА 1. АНАЛИЗ НАУЧНО-ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Туберкулёз, определение, этиология, патогенез

Туберкулез - это хроническое заболевание, характеризуется системностью поражения, развития тяжелых осложнений и высокой летальностью

Туберкулез - это хроническое заболевание, вызываемое микробактерией туберкулеза, характеризующееся различным течением и исходом, определяемой в значительной степени состоянием макроорганизма и окружающей среды.

Источники: больной человек и животное (крупный и мелкий рогатый скот), инфицированные люди.

Группы риска по заболеванию и заражению.

1. Люди без определенного места жительства

2. заключенные

3. наркоманы, проститутки, алкоголики

4. мигранты (семьи военнослужащих, беженцы, строители и т.д.).

5. люди, обслуживающие тюрьмы, лагеря.

6. члены неполных семей.

7. Священнослужители, верующие.

8. Медицинские работники.

Эндемичные очаги по наличию заражения животных:

Приуралье, Калининградская область, Казахстан.

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (94%).

Механизмы передачи - аэрогенный (во время кашля, с мокротой; пылевой.

Микобактерия характеризуется морфологическим полиморфизмом от древовидных до фильтрующихся форм. Обладает способностью менять форму, не теряя вирулентности.

Во внешней среде достаточна устойчива (к гамма-излучению). Может длительно (до 1 года) сохраняться в окружающей среде, в местах влажных, не подверженных солнечному излучению, разрушается при УФО-облучении, кипячении, пастеризации.

Алиментарный путь (через мясо, молоко зараженных животных) - 5%.

Контактный путь - попадание инфекта через поврежденную кожу. Риск инфицирвания этим путем у ветеринарных врачей, работников мясокомбинатов, патологоанатомов, суд.мед.экспертов.

Транспланцентраный путь с развитием врожденного туберкулеза.

Варианты туберкулезных палочек.

Mycobacterium tuberculosis humans (человеческий тип)

Mycobacterium bovinum (бычий тип).

Mycobacterium avium (птичий тип, им инфицируются больные СПИДом).

Патогенез. Из входных ворот инфекции происходит лимфогематогенная диссеминация по всему организму, концентрируясь в лимфатической ткани с развитием микроспецифического воспаления - эта зона творожистого некроза, окруженная зоной перифокальной реакции. Также возникает реактивное воспаление и развитие имунно-аллергического воспаления. Очаг творожистого некроза подвергается рассасыванию, либо инкапсуляции с последующей кальцификацией. Внутри сохраняются Mycobacterium tuberculosis и при определенных условиях возможен их выход.

Следующий этап - формирование первичного туберкулезного комплекса, его можно выявить современными диагностическими методами. Исход - рассасывание, инкапсуляция.

ФАКТОРЫ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ:

1.Эпидемиологические:

- наличие явных прямых контактов с больными человеком или животным;

- прием в пищу продуктов животного происхождения от зараженных животных.

2.Медико-биологические:

-отсутствие прививок БЦЖ;

-инфицирование в раннем детстве;

-генетические факторы;

- присутствие в организме инфекции ВИЧ и СПИДа у ребенка, а также вынашивание ребенка ВИЧ-положительной матерью, даже если в дальнейшем у ребенка инфекция клинически не проявилась;

-затяжные стрессы (экзамены, соревнования или изнурительные тренировки, смерть родных и т.п.);

- присоединение дополнительных заболеваний легких и всех дыхательных путей; эндокринные отклонения (например, сахарный диабет); нарушения в желудочно-кишечном тракте (язвенная болезнь, гепатиты и т.п.); заболевания, связанные с иммунодефицитом и онкологией.

3.Социальные:

-нерегулярное и не сбалансированное питание детей;

- проблемы с наркоманией и алкоголизмом у родителей детей, ранним курением у самих детей;

- пребывание кого-то из родственников ребенка в местах заключения;

-бездомные дети;

- многодетные и неблагополучные семьи с низким уровнем дохода и несоответствующими условиями для жизни;

- пребывание или возвращение детей из стран, где неблагополучная ситуация по туберкулезной инфекции (страны Азии и Африки);

- резкая смена климата.

Дети в обязательном порядке должны быть обследованы на туберкулез. Развитие микоинфекции - процесс долгий, и есть возможность постановки диагноза задолго до проявления клинических признаков, что существенно облегчает лечение.

1.2 Диагностика туберкулеза

дети туберкулез диагностика лечение фельдшер

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков является одним из важных разделов комплексного плана борьбы с туберкулёзом. От правильной организации и качественного выполнения этого раздела зависит своевременное выявление туберкулёза среди детей, что обеспечивает возможность предупреждения развития локального туберкулёза. По данным литературы, заболеваемость туберкулёзом детей в 100% случаев от числа заболевших формируется из групп повышенного «риска», причём 51% из них составляют дети подростки из очагов туберкулёзной инфекции. Таким образом, основной целью раннего выявления является выделение групп детей повышенного «риска» по заболеванию туберкулёзом. К группам повышенного риска относятся:

1. Здоровые дети и подростки из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными.

2. Дети и подростки с первичным туберкулёзным инфицированием.

3. Все инфицированные дети и подростки с гиперергическими туберкулиновыми пробами.

4. Тубинфицированные, при увеличении папулы в динамике на 6 мм и более.

5. Дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15-16 мм).

6. Тубинфицированные:

o с хроническими неспецифическими заболеваниями;

o с системными заболеваниями;

o дети, получающие лечение гормонами, цитостатиками;

o ВИЧ инфицированные;

o с субфебрилитетом неясной этиологии;

o дети и подростки из эпидемиологически неблагополучных по туберкулёзу территорий;

o не вакцинированные вакциной БЦЖ дети в период новорождённости;

o дети с послепрививочными осложнениями;

o дети и подростки из социальных групп риска, не имеющие медицинской документации, находящиеся в приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей и приёмниках-распределителях.

К методам раннего выявления туберкулёза относятся туберкулино-диагностика и флюорография, причём туберкулино-диагностика является основным методом у детей до 15 лет. С 15-летнего возраста используются оба метода раннего выявления. Интервал между туберкулино-диагностикой и флюорографией должен быть не более 6 месяцев. Работу по раннему выявлению туберкулёза у детей и подростков проводит общая лечебная сеть.

Основным методом раннего выявления туберкулёзной инфекции у детей является систематическая туберкулино-диагностика. Основной её целью является изучение инфицированности микробактериями туберкулёза населения, основанное на применении туберкулиновых проб.

С 1974 г. -- используется единая туберкулиновая проба -- реакция Манту с 2ТЕ. Туберкулинодиагностика у детей и подростков осуществляется по следующим направлениям:

1. Массовая систематическая плановая туберкулинодиагностика

2. Цели массовой туберкулинодиагностики: выявление лиц впервые инфицированных МБТ; с гиперрергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин; отбор на вакцинацию БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме; отбор на ревакцинацию БЦЖ; ранняя диагностика туберкулёза у детей и подростков. Согласно Приказу министерства здравоохранения Российской Федерации №109 от 21.03.2013 г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», туберкулинодиагностика проводится всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста (за исключением детей с медико-социальными факторами риска) ежегодно, независимо от предыдущего результата.

3. Индивидуальная туберкулинодиагностика

4. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики: дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину; диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний; определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину; определение активности туберкулёзного процесса и оценка эффективности противотуберкулёзного лечения.

Проба Манту с 2ТЕ проводится всем практически здоровым детям и подросткам, независимо от результатов предыдущей пробы. Проба ставится на предплечье. Рекомендуется проводить пробы в одно и то же время года согласно графику работы бригады.

Запрещается постановка пробы на дому! Нельзя проводить туберкулинодиагностику в детских коллективах в момент карантина по инфекционным заболеваниям. После снятия противопоказаний реакция Манту с 2ТЕ ставится через 1 месяц после исчезновения симптомов или сразу после снятия карантина. Детям из социально-дезадаптированных семей, многодетных семей, семей мигрантов и беженцев пробу Манту с 2ТЕ следует ставить, начиная с 6-месячного возраста. Интервал между любой профилактической прививкой и пробой Манту с 2ТЕ --не менее четырёх недель или 2 недели после пробы Шика и Y-глобулина. Детям, не привитым в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, проба Манту с 2ТЕ ставится независимо от эпидемиологической ситуации данного района 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста. Детям и подросткам из очагов туберкулёзной инфекции, не заражённых туберкулёзом, проба Манту с 2ТЕ проводится 2 раза в год с интервалом в 6 месяцев.

Проба Манту с 2ТЕ производится до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.), так как они могут влиять на чувствительность к туберкулину, а после профилактических прививок туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

При массовом обследовании детей на туберкулёз учитывают следующие противопоказания для постановки пробы Манту с 2ТЕ: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, включая 2 месяца реконвалесценции, аллергические состояния, бронхиальная астма, идиосинкразия, эпилепсия. Все эти противопоказания носят относительный характер и при подозрении на туберкулёз, при неблагополучном эпидемиологическом окружении туберкулинодиагностика проводится, несмотря на противопоказания.

Для постановки проб используют готовые к употреблению растворы туберкулина ППД-Л (purified protein derivative).

ППД-Л - очищенный путём ультрафильтрации, осаждённый трихлоруксусной кислотой, омытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микробактерий туберкулёза человеческого типа.

Туберкулин выпускается в ампулах по 3 мл (30 доз) и во флаконах по 5 мл (50 доз) в стандартном разведении (в 0,85% растворе натрия хлорида), активностью 2ТЕ в 0,1 мл в виде бесцветной прозрачной жидкости со стабилизатором 0,005% твином-80 и фенолом в качестве консерванта.

Препарат сохраняет свои свойства 12 месяцев при хранении в темноте, закрытом и сухом месте при температуре от +2 до +8 С°. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз, что обеспечивает обследование 5 000 человек.

Наряду с описанным туберкулином, существует сухой очищенный туберкулин порошок белого цвета с растворителем в виде физиологического раствора. Выпускается в ампулах, в которых содержится 50 000 ТЕ. Срок годности -- 5 лет.

Для выявления в РНГА специфических антител к антигенам выпускается диагностикум эритроцитарный туберкулёзный антигенный сухой -- порошок красно-коричневого цвета. Этот иммунологический тест используется для определения активности процесса и эффективности лечения.

Результаты пробы Манту с 2ТЕ оценивают через 72 часа путём измерения инфильтрата в миллиметрах. Прозрачной бесцветной миллиметровой пластмассовой линейкой измеряют поперечный к длиннику руки диаметр инфильтрата. Гиперемию измеряют только при отсутствии инфильтрата. Специфическая инфильтрация при введении туберкулина -- это инфильтрат (папула), неспецифическая реакция -- это гиперемия, отёчность, исчезающая обычно через 48 часов.

Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, или гиперемии, или при наличии укол очной реакции (0-1 мм); сомнительной -- при папуле 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной -- при наличии папулы диаметром 5 мм и более. При этом различают слабоположительную (папула 5-9 мм), средне-интенсивную (папула 10-14 мм) и выраженную (папула 15-16 мм) реакцию.

Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с размером папулы 17 мм и более, у взрослых -- 21 мм и более, а также реакции с везикулами, некрозом, лимфангоитом, независимо от размера инфильтрата.

Однако необходимо помнить, что на интенсивность положительных реакций влияет ряд факторов: соматическая патология, аллергическая настроенность, фаза овариального цикла, индивидуальная чувствительность кожи, экологические факторы, нарушения в методике постановки пробы, неправильное хранение и транспортировка туберкулина.

Кроме местной реакции, при введении туберкулина, могут отмечаться общие и очаговые реакции.

Общие реакции чаще наблюдаются при введении больших, чем 2ТЕ, концентраций туберкулина и проявляются ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры тела, могут сопровождаться изменениями показателей гемограммы, протеинограммы и другими.

Педиатрам необходимо обеспечить своевременное обследование (сроком 6 дней) детей, подлежащих консультации фтизиатра, в детской поликлинике с использованием рентгенотомографических, клинических исследований. Дети и подростки, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения о вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, результатах туберкулиновых проб по годам, контакте больным с туберкулёзом, флюорографическом обследовании окружения ребенка, перенесённых, хронических и аллергических заболеваниях, предыдущих обследованиях у фтизиатра, данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи), заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

При клинических явлениях, подозрительных в отношении туберкулёза, направление к фтизиатру производится независимо от возраста, интенсивности и динамики туберкулиновой чувствительности.

С целью клинической диагностики туберкулёза в стационарных и амбулаторных условиях используют также пробу Манту с 2ТЕ. Туберкулёз часто протекает под маской ОРВИ, бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы, миокардита с узловатой эритемой, гепатита, интоксикации с упорным субфебрилитетом или частыми конъюктивитами и фликтенами.

При дифференциальной диагностике туберкулёза и неспецифического заболевания следует исключить технические погрешности в постановке и чтении пробы, при сомнении в качестве пробы необходимо повторить её. Большее диагностическое значение имеет отрицательная туберкулиновая проба, которая в большинстве случаев при хорошей сопротивляемости организма позволяет отказаться от диагноза туберкулёза. Следует также помнить, что реакция на туберкулин может быть сниженной или даже отрицательной (отрицательная анергия) при очень тяжёлых формах туберкулёза (казеозная пневмония, милиарный туберкулёз, туберкулёзный менингит, в премортальном состоянии). Иногда реакция на туберкулин снижается или даже временно угасает после тяжёлых детских инфекций, вызывающих анергию, и при упадке питания (кахексии). В остальных случаях при стойко отрицательных туберкулиновых пробах следует думать о неспецифических процессах.

Дифференциально-диагностическое значение положительной пробы Манту с 2ТЕ ограничено в связи с тем, что положительная реакция Манту с 2ТЕ может быть как у больного туберкулёзом, так и у переболевшего активным туберкулёзом даже много лет тому назад; у инфицированных здоровых людей и вакцинированных БЦЖ до 3-5 лет тому назад. Большее дифференциально-диагностическое значение имеет впервые положительная реакция Манту с 2ТЕ, выявленная после отрицательных проб в процессе динамического наблюдения (вираж), которая при наличии изменений в лёгких в сочетании с симптомами интоксикации всегда должна настораживать в отношении первичного локального туберкулёза.

Гиперергическую реакцию на туберкулин следует расценивать как сигнал для обследования на туберкулёз. При обследовании лиц с такими реакциями можно обнаружить: 1) контакт с больными туберкулёзом; 2) локальный туберкулёз; 3) остаточное изменение после перенесённого туберкулёза. В части случаев усилению туберкулиновых реакций с появлением гиперергии у давно инфицированных лиц способствуют неспецифические заболевания (хронические очаги инфекции, аллергозы, вызывающие парааллергию к туберкулину). Необходимо выявлять и лечить такие заболевания, Это может привести к снижению реакции до нормергических. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту 2ТЕ рекомендуется ставить на фоне приёма десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после неё). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне, либо её дальнейшее нарастание, несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения за ребёнком (приложение 2).

Диагностические мероприятия при постановке ребёнка на учёт в диспансерную группу включают: туберкулинодиагностику (проба Манту с 2ТЕ, накожная градуированная проба), рентгено-томографическое обследование, общие клинические анализы крови и мочи.

Флюорография (ФГ) -- способ рентгенологического исследования, при котором рентгеновское изображение фотографируется с флюоресцирующего экрана на фотоплёнку. Главным достоинством ФГ являются экономичность и высокая пропускная способность. ФГ экономичнее рентгенографии в 70 раз, пропускная способность флюорографического кабинета в 10 раз больше таковой рентгеновского кабинета.

Основной целью ФГ является проведение профилактических обследований населения для раннего выявления туберкулёза и других лёгочных заболеваний.

Помимо туберкулёза, при массовых обследованиях всё чаще выявляются опухоли лёгких (злокачественные и доброкачественные), пневмонии, пылевые фиброзы, хронические неспецифические заболевания лёгких (ХНЗЛ), заболевания сердца и крупных сосудов, костного скелета грудной клетки, диафрагмы. ФГ на сегодняшний день остаётся единственным доступным методом диагностики периферического рака лёгкого в доклинической стадии. Современная эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу, возросшая распространённость рака и ХНЗЛ позволяют считать флюорографию эффективным методом профилактического обследования здорового населения.

Флюорографические осмотры всего населения проводятся 1 раз в год, начиная с 15-летнего возраста.

Диаскинтест

Этот тест был разработан для исключения случаев ложно-положительной реакции Манту:

* позволяет уточнять и отсеивать ложно-положительные реакции Манту,

*позволяет исключить ошибки,

* применим у тех детей, чьи родители против Манту.

Методика его проведения схожа с Манту: в область предплечья вводится вещество, встречающееся исключительно в самих туберкулезных бактериях.

Диаскинтест отсеивает реакции:

* у детей, зараженных непатогенными видами микобактерий (они похожи на туберкулез, но болезни не дают),

* детей, которые недавно получили прививку от туберкулеза и реакция Манту у них резко положительная,

* в спорных случаях при реакции Манту,

* при отказе родителей от Манту.

Таким образом, проведение Диаскинтеста отсеивает как раз детей с аллергией на туберкулин, детей с ложными положительными реакциями и показывает именно тех детей, которые подозрительны по инфицированию туберкулезом или которые болеют им. Его обычно назначают после проведения пробы Манту, для уточнения и выяснения ситуации.

Если реакция Диаскинтеста положительная, паниковать опять же рано, нужна консультация фтизиатра и применение других, более сложных методов диагностики.

Квантифероновый тест

Один из современных методов диагностики туберкулеза, который помогает в выявлении как активного, так и скрытого (латентного) туберкулеза. Этот лабораторный метод выявляет в крови ребенка специфический интерферон, который может появляться только у инфицированных туберкулезом детей:

* проводится в пробирке, нет погрешностей за счет влияния внешних факторов,

* в 100% случаев положительного результата указывает на инфицирование туберкулезом, отсеивая ложные реакции,

* может проводиться вне зависимости от вакцинации и болезней ребенка, нет противопоказаний и побочных реакций,

* не зависит от вакцинации от туберкулеза.

* стоит дорого, сделать его можно далеко не во всех лабораториях.

Таким образом, нет идеального и единого метода диагностики туберкулеза. Все методы проводятся комплексно и поэтапно. Это позволяет выявить детей, которым необходима консультация фтизиатра, профилактическое лечение или уже полноценная противотуберкулезная терапия.

Проба Манту - это скрининговая проба, которая отсеивает детей с нормой и сомнительными реакциями, а уже все остальные пробы проводят по указанию врача-фтизиатра, при подозрении на туберкулез или ложные реакции. Многие родители решают, что раз тест новый и дорогой, то он является альтернативой, однако нет. Все тесты не стопроцентны и проводятся только после Манту.

То есть порядок действий следующий: сначала делается проба Манту, и если она положительна, то для исключения ложно-положительных тестов обращаются к фтизиатру и проводят Диаскинтест. Если сомнения все еще остались, то можно и квантифероновый тест сделать. Хотя он тоже не все варианты инфицирования уловит. Таким образом, именно такое сочетание: Манту + Диаскинтест - в случае сомнения родителей дает максимально точный «ответ», есть тубинфицирование или нет.

Существуют нормы, согласно которым, в детских учреждениях принимают или результаты пробы Манту, или рентген, или заключение от фтизиатра. В последнем случае фтизиатр сам решает, с помощью какого теста для диагностики туберкулеза он воспользуется - квантифероновым или диаскинтестом.



1.3 Лечение туберкулеза

Самое главное, что следует отметить, что туберкулез вполне излечим! Дети, больные туберкулезом, должны принимать противотуберкулезные препараты, это единственно эффективный метод лечения болезни. К таким препаратам относят противомикробные средства различных групп, направленных на подавление и уничтожение туберкулезных микобактерий. Лечение противотуберкулезными препаратами будет эффективно только при соблюдении сопутствующих условий:

-правильно подобранная схема лечения;

- обязательное прохождение полного курса терапии по составленным схемам без перерывов;

- ежедневный одномоментный прием всей дозы препаратов из противотуберкулезной терапии;

- своевременное выявление переносимости противотуберкулезных средств;

- определение чувствительности и резистентности туберкулезных бактерий к препаратам;

- правильное и сбалансированное питание, соответствующий образ жизни.

Дети, больные туберкулезом, также могут проходить оперативное лечение болезни. Детям до 14 лет не применяется или применяется чрезвычайно редко, у подростков применяют чаще. Операции проводят диагностические и лечебные.

Во время лечения туберкулеза у ребенка следует полностью исключить:

-тяжелые физнагрузки и тренировки,

-стрессы;

-закаливание и переохлаждения;

-загорание на солнце (активизируется туберкулезный процесс);

-посещение мест с большим скоплением людей;

-проведение профилактических прививок;

-контакты с вирусными инфекциями, которые обостряют течение туберкулеза (корь, ветряная оспа, краснуха и др.);

-любые оперативные вмешательства;

-смену климатической зоны;

- применение народных средств и БАДов до первых положительных результатов медикаментозного лечения. Особо не желательно применение алоэсодержащих средств, меда и пчеловодческих продуктов, животных жиров, медведок и т.п.

Цель лечебных мероприятий при ЛТИ - вторичная профилактика заболевания туберкулезом. Тесты на высвобождение ИФН- и проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным имеют гораздо более высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет значительно чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивного противотуберкулезного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем в 5 - 7 раз [1, 3].

Показания к превентивной химиотерапии:

- положительные реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный;

- положительные реакции на тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-;

- наличие контакта с больными туберкулезом;

- высокий риск развития туберкулеза (ВИЧ-инфекция, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.).

Рекомендуется соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии при ЛТИ.

1) Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника.

2) Превентивное лечение может быть проведено (в зависимости от факторов риска и эпидемиологического окружения ребенка) в условиях:

- туберкулезного санатория, специализированного детского сада;

- стационара круглосуточного пребывания (детское отделение);

- стационара дневного пребывания;

- амбулаторных (при изоляции источника заражения и проведении заключительной дезинфекции) с привлечением медицинской организации общей лечебной сети (близость от места проживания, фельдшерско-акушерского пункта (ФАП).

- Рекомендуется назначение противотуберкулезных препаратов I ряда длительностью от 3 до 6 месяцев (превентивная химиотерапия)

- Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

Примечание: подробно превентивное лечение расписано в клинических рекомендациях по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей (2016 г.)

Лечение детей больных туберкулезом должно быть комплексным. Химиотерапия - основной метод лечения туберкулеза. Химиотерапия в фазе интенсивной терапии проводится в условиях стационара (круглосуточного пребывания или дневного).

1.4 Профилактика туберкулеза

Профилактика является одним из самых важных методов борьбы с туберкулезом. Среди мер, предпринимаемых с этой целью, можно выделить три основные группы.

1. Мероприятия, которые проводятся для всего детского населения (вакцинация и ревакцинация БЦЖ).

2. Мероприятия, которые осуществляются среди детей, формирующих группу повышенного риска заболеть туберкулезом (диспансерное наблюдение, оздоровление, профилактическое лечение.

3. Мероприятия, проводимые в очаге инфекции (изоляция пациента, дезинфекция, наблюдение за лицами, которые контактировали с больным).

Виды противотуберкулезной профилактики

1. Социальная.

2. Санитарная.

3. Специфическая.

Социальная профилактика

1. Укрепление здоровья.

2. Борьба с низким уровнем жизни.

3. Повышение материального благосостояния населения.

4. Пропаганда ведения здорового образа жизни.

5. Повышение общей культуры граждан.

Санитарная профилактика

Для предупреждения инфицирования туберкулезом здоровых людей проводится санитарная профилактика. Она направлена на источник инфекции (больной человек или животное, которое выделяет микобактерии во внешнюю среду) и пути ее передачи. Наиболее опасными являются больные с поражением органов дыхания и наличием полостей распада в легочной ткани.

Основой санитарной профилактики является проведение противоэпидемических, социальных и лечебных мероприятий в очаге инфекции.

1. Госпитализация (или изоляция) и лечение больного.

2. Дезинфекция (текущая и заключительная):

· ежесуточная уборка помещения с использованием хлорсодержащих дезинфицирующих средств или мыльно-содового раствора;

· специальная обработка посуды, остатков пищи и предметов обихода (кипячение или погружение в дезрастворы);

· обеззараживание мокроты (использование контейнеров для ее сбора, которые подвергаются кипячению или погружению в дезинфицирующий раствор);

· проветривание.

3. Обучение пациента и родственников гигиеническим и санитарным правилам.

4. Изоляция подростков и детей.

5. Детальное обследование всех контактных (проведение туберкулиновой пробы, флюорографии, исследование крови и мочи).

6. Ревакцинация БЦЖ неинфицированных лиц.

7. Профилактическое лечение.

8. Динамическое наблюдение за очагом.

После излечения больного или его выезда очаг туберкулезной инфекции может представлять опасность в течение года, после смерти больного - 2 года.

Специфическая профилактика

Специфическая профилактика туберкулеза начинается в период новорожденности.

Данное направление противотуберкулезной работы включает в себя вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ, химиопрофилактику.

Противотуберкулезная вакцинация

Детский возраст считается наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции. Это связано с недостаточной зрелостью нейрогуморальных механизмов защиты, сниженной общей сопротивляемостью организма, склонностью к генерализации патологического процесса. Именно поэтому вакцинацию против туберкулеза принято проводить в раннем возрасте в период новорожденности (3-7 день жизни). Для этого используется вакцина БЦЖ или БЦЖ-М (содержит в 2 раза меньше микобактерий, применяется для щадящей вакцинации).

Другие прививки могут проводиться за 30 дней до или через 30 дней после нее. В день прививки другие парентеральные манипуляции не проводятся. Вакцинация проводится в утренние часы, для нее используются специальные туберкулиновые шприцы. Место введения находится на границе средней и верхней трети наружной поверхности плеча слева, обычно препарат вводится внутрикожно. При правильной технике вакцинации на этом месте образуется белесоватая папула, которая через четверть часа исчезает.

По истечении 4-6 недель в этой же области появляется папула, затем пузырек, корочка и формируется рубец размером до сантиметра. Вместе с этим вырабатывается и противотуберкулезный иммунитет, который сохраняется в течение 7 лет. В некоторых странах с невысоким уровнем заболеваемости туберкулезом вакцинация проводится только в группах риска.

Противопоказания к вакцинации БЦЖ

1. Недоношенность (масса при рождении менее 2500 гр).

2. Внутриутробное инфицирование.

3. Гемолитическая болезнь новорожденного.

4. Тяжелая патология нервной системы.

5. Острые заболевания.

6. Генерализация БЦЖ-инфекции у родственников.

7. ВИЧ-инфекция у матери.

Ревакцинация БЦЖ

Детям с отрицательной пробой Манту в возрасте 7 и 14 лет проводится ревакцинация БЦЖ. Следует учитывать, что интервал между постановкой туберкулиновой пробы и введением вакцины должен быть не менее 72 часов и не более 14 дней. В некоторых случаях ревакцинация противопоказана:

· инфицирование микобактериями;

· перенесенный туберкулез;

· осложнения после предыдущих введений вакцины;

· злокачественные опухоли различной локализации;

· иммунодефициты;

· острые инфекции;

· аллергические заболевания в острый период;

· хронические соматические заболевания в стадии обострения.

Осложнения после введения БЦЖ

1. Местная реакция (инфильтрат, абсцесс, увеличение регионарных лимфоузлов и др.).

2. Генерализованная инфекция без летального исхода.

3. Диссеменация инфекции с летальным исходом.

4. ПостБЦЖ-синдром (различные аллергические реакции).

Осложнения после вакцинации возможны, но они встречаются крайне редко (у 0,06 % детей) и обычно носят ограниченный местный характер.

Химиопрофилактика (профилактическое лечение)

Под этим термином следует понимать применение противотуберкулезных лекарственных препаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц с высоким риском его развития. А именно:

· у детей и подростков, впервые инфицированных микобактериями (вираж туберкулиновой пробы);

· у детей с гиперергической реакцией на туберкулин или с нарастанием чувствительности к нему;

· у детей и подростков, которые контактировали с больным человеком или животным;

· у новорожденных, родившихся от больных туберкулезом матерей.

Химиопрофилактика проводится одним или двумя противомикробными средствами (изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол) в течение 3-6 месяцев. Сроки, режим и методика профилактического лечения определяются индивидуально.

Туберкулез относится к тем болезням, которые лучше предупредить, чем потом лечить. Профилактические мероприятия крайне важны для борьбы с этой инфекцией. Вот поэтому все люди должны знать, что такое туберкулез и какие меры борьбы с ним существуют. Не стоит бояться вакцинации или профилактического лечения, так как туберкулез -- это тяжелое заболевание, которое может приводить к летальному исходу.

С целью профилактики туберкулеза у детей рекомендуется проведение комплекса мероприятий, способствующих предупреждению инфицирования МБТ и возникновению новых случаев туберкулеза.

- Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза.

- Вакцинация против туберкулеза в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Противотуберкулезная вакцинация обеспечивает предупреждение тяжелых распространенных форм заболевания у детей, снижая риск летальных исходов

Диспансерное наблюдение.

Рекомендуется диспансерное наблюдение лиц с ЛТИ врачом-фтизиатром в VI группе диспансерного учета (ГДУ).

Длительность диспансерного наблюдения рекомендуется определять в зависимости от наличия факторов риска и динамики иммунологических тестов на фоне профилактических мероприятий. Обычно ребенок с ЛТИ наблюдается у фтизиатра в течение одного года, но срок наблюдения может быть продлен до 24 месяцев. На фоне превентивной химиотерапии рекомендуется проведение мониторинга клинического (общий анализ крови и мочи, анализ крови на АЛТ 1 раз в месяц, консультация окулиста при приеме этамбутола 1 раз в месяц) и иммунологического (по окончании лечения и снятия с учета проводятся иммунологические кожные пробы). Если чувствительность к тестам сохраняется на прежнем уровне или нарастает, рекомендуется повторить рентгенологическое обследование (КТ органов грудной клетки по решению врачебной комиссии) через 6 месяцев и перед снятием с учета.

Основным критерием эффективности диспансерного наблюдения является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем



ГЛАВА 2. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

2.1 Материалы исследования

Исследование проводилось на базе учебного заведения. Были обследованы 35 человек в возрасте от 15 до 18 лет: от 15до 16 лет - 12 человек, от 16 до 17 лет - 9 человек, от 17 до 18 лет -14 человек.

Рисунок 1. Возрастной состав

Среди обследованных юноши составили 72% (25 чел.), девушки - 28 % (10 чел.).



Рисунок 2. Половой состав детей

Было проанализировано наличие факторов риска у пациентов. Выяснилось. что у 2-х нет прививки БЦЖ; 1 пациент находится в ситуации хронического стресса, т.к. родители разводятся; у 19 - имеет место иммунодефицитное состояние в связи с наличием хронических заболеваний; 4-е пациента из многодетной семьи; 9 пациентов из асоциального быта.

Рисунок 3. Факторы риска

2.2 Роль фельдшера в диагностике туберкулеза

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков является одним из важных разделов комплексного плана борьбы с туберкулёзом. Основной целью раннего выявления является выделение групп детей повышенного «риска» по заболеванию туберкулёзом. Среди обследованных было выявлено 19 таких детей: подростки из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными - 5; подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15-16 мм) - 4; с хроническими неспецифическими заболеваниями - 8; не вакцинированные вакциной БЦЖ дети в период новорождённости - 2 человека.

Рисунок 4. Группы детей повышенного «риска» по заболеванию туберкулёзом

Основным методом раннего выявления туберкулёзной инфекции у детей является систематическая туберкулинодиагностика. По результатам проведённой туберкулинодиагностики специфическая инфильтрация имела место у 4 подростков, неспецифическая реакция - у 16 подростков; гиперергические реакции - у 2 подростков.

Рисунок 5. Результаты туберкулинодиагностики

Диагностика туберкулёза включает также индивидуальную туберкулинодиагностику.

Индивидуальную туберкулинодиагностику проводят с целью дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину, диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза и других заболеваний, определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину. С этой целью был проведен Диаскинтест у 17 подростков.

Рисунок 6. Результаты Диаскинтеста

Флюорография была проведена у всех обследованных подростков. По результатам ФГ были выявлены подростки, у которых при наличии (+) реакции Манту не было обнаружено рентгенологических изменений. В тоже время, у 5 - ми человек при (-) реакции Манту были обнаружены неспецифические рентгенологические изменения. У 7 - ми подростков диагностированы различные формы туберкулёза лёгких.

Рисунок 7. Флюорография

Рисунок 8. Клинические формы туберкулёза

Таким образом, роль фельдшера в диагностике туберкулёза заключается в правильной организации и качественном выполнении комплексных и поэтапных методов диагностики, так как от этого зависит своевременное выявление туберкулёза среди детей.

Рисунок 9. Роль фельдшера в диагностике туберкулёза



2.3 Роль фельдшера в лечении туберкулеза

Из числа обследованных пациентов, 7 человек проходили фазу интенсивного лечения в стационаре,6 человек проходили превентивный курс лечения, остальные находились под наблюдением и контролем фтизиатра и фельдшера с целью оздоровления.

Рисунок 10. Лечение туберкулёза

Для выполнения своей роли в лечении больных туберкулёзом фельдшер должен учитывать следующие моменты, имеющие значение:

Ш реакцию на противотуберкулезные препараты

Ш соблюдение лечебно-охранительного режима

Ш соблюдение рекомендуемых режимов лечения

Ш мониторинг состояния

Ш фазу противотуберкулезной терапии, которая состоит из двух составляющих: фаза интенсивного лечения и фаза продолжения лечения.

У обследованных пациентов мониторинг состояния, соблюдение лечебно-охранительного режима и лечение в соответствии с фазой противотуберкулезной терапии проводились в полном объёме; в то же время имело место несоблюдение рекомендуемых режимов лечения - 4 человека и 2 пациента дали реакцию на проводимую терапию.

Рисунок 11. Роль фельдшера в лечении туберкулеза

Таким образом, роль фельдшера в лечении туберкулеза состоит в мотивации пациента на необходимость проведения полного курса лечения, что способствует соблюдению рекомендуемого режима лечения, проводить мониторинг состояния и учитывать реакцию пациента на проводимое лечение. Большое значение имеет надежная коммуникация между фельдшером и пациентом.

2.4 Роль фельдшера в профилактике туберкулеза

Профилактика является одним из самых важных методов борьбы с туберкулезом. Среди мер, предпринимаемых с этой целью, можно выделить три основные группы.

Ш Мероприятия специфической профилактики

Из числа обследованных подростков, по данным медицинской документации, специфическую профилактику прошли только 28 человек, 3 - не имели достоверных сведений о вакцинации против туберкулёза, у 6 человек имело место нарушение сроков ревакцинации.

Рисунок 12. Специфическая профилактика туберкулёза

Ш Мероприятия, которые осуществляются среди детей, формирующих группу повышенного риска заболеть туберкулезом (диспансерное наблюдение, оздоровление, профилактическое лечение.

Среди обследованных под диспансерным наблюдением находились 4 подростка, профилактическое лечение получал 1 человек, оздоровление по схеме, назначенной фтизиатром, получали 6 подростков.

Рисунок 12. Профилактика в группе повышенного риска

Основой санитарной профилактики является проведение противоэпидемических, социальных и лечебных мероприятий в очаге инфекции.

Деятельность фельдшера по профилактике туберкулеза имеет особенности в зависимости от вида профилактики. Социальная профилактика, проводимая в учебных коллективах, включает укрепление здоровья, пропаганду ведения здорового образа жизни, повышение общей культуры граждан. Ведущим условием является соблюдение санитарного и противоэпидемического режима в детских коллективах, обучение пациента и родственников гигиеническим и санитарным правилам, динамическое наблюдение за очагом. Специфическая профилактика включает проведение противотуберкулезной вакцинации.

Рисунок 7. Роль фельдшера в профилактике туберкулеза

Таким образом, роль фельдшера в профилактике туберкулеза состоит в пропаганде здорового образа жизни, необходимости мотивации на вакцинацию против туберкулёза, а также соблюдение противоэпидемического режима в детских коллективах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюмируя вышесказанное, можно сделать следующие выводы:

1. Изучение научно-практической литературы по теме исследования обогатили знания о роли фельдшера в диагностике, лечении и профилактике туберкулеза у детей;

2. Определена роль фельдшера в диагностике, которая заключается в правильной организации и качественном выполнении комплексных и поэтапных методов диагностики, так как от этого зависит своевременное выявление туберкулёза среди детей;

3. Определена роль фельдшера в лечении туберкулеза, которая состоит в мотивации пациента на необходимость проведения полного курса лечения, что способствует соблюдению рекомендуемого режима лечения, проведении мониторинга состояния и учёте реакции пациента на проводимое лечение. Большое значение имеет надежная коммуникация между фельдшером и пациентом.

4. Определена роль фельдшера в профилактике туберкулеза, которая состоит в пропаганде здорового образа жизни, необходимости мотивации на вакцинацию против туберкулёза, а также соблюдение противоэпидемического режима в детских коллективах.



Литература

1. Аксёнова В. А. Инфицированность и заболеваемость тубер-кулёзом детей как показатель общей эпидемической ситуации по туберкулёзу // Пробл. туб. -- 2014. -- № 1. -- С. 6-9.

2. Аксёнова В. А. Задачи детской фтизиатрии в современных условиях // Рос. вест, перинатологии и педиатрии. -- 2015. -- № 3. -С. 41 -45.

3. Аксёнова В. А., Келасова Н. В. Вероятность прогнозирова-ния заболевания туберкулёзом органов дыхания у подростков по данным туберкулинодиагностики // Туберкулёз в России год 2007. Мат-лы VIII Всероссийского съезда фтизиатров. -- М., 2017. -- С. 209-210.

4. Барышникова Л. А., Федорин И. М. Впервые выявленный туберкулёз у детей и подростков в Самарской области // Туберкулёз в России год 2017. Мат-лы VIII Всероссийского съез-да фтизиатров. -- М., 2007. -- С. 212.

5. Батыров Ф. А, Киселевич О. К., Ширшов И. В. Генерализо-ванная туберкулёзная инфекция у детей раннего возраста // Пробл. туб. -- 2016. -- № 1. -- С. 45-48.

6. Кузьмина И. К., Губкина М. Ф. Клинико-рентгенологиче-ская характеристика и методы выявления туберкулёза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствитель-ностью к туберкулину // Пробл. туб. -- 2015. -- № 1. -- С. 20-23.

7. Митинская Л. А. Туберкулёз у детей. -- М., 2015.

8. Михайлова Ю. В., Сон И. М., Скачкова Е. И., Стерликов С. Н. Распространение туберкулёза среди детей и подростков в Российской Федерации (анализ данных официальной статисти-ки) // Пробл. туб. -- 2016. -- № 1. -- С. 5-10. 223.

9. Туберкулёз у детей и подростков / Под ред. В. А. Аксёно-вой. -- М., 2017.

11 .Фирсова В. А., Овсянкина Е. С., Григорьева 3. П. и др. Принципы организации раннего выявления туберкулёза у подро-стков / Метод, рекомендации. -- М., 2016.



Приложение 1

[1 Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Соблюдены сроки обследования после выявления измененной чувствительности по пробе Манту с 2ТЕ	C	3
2	Выполнен объем сбора жалоб и анамнеза	C	4
3	Выполнен объем фискального обследования ребенка	D	4
4	Проведена проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (или альтернативная проба in vitro)	B	2b
5	Проведена КТ органов грудной клетки при положительных пробах Диаскинтест или in vitro	B	2b
7	Назначена превентивная химиотерапия при положительных пробах Диаскинтест или in vitro	B	2b
9	Прием противотуберкулезных препаратов под контролем медицинских работников	C	3
10	Выполняется клинический мониторинг побочных реакций на противотуберкулезные препараты (АЛТ, ACT)	C	3
11	Отсутствует заболевание туберкулезом по окончании диспансерного наблюдения	B	2a

Размещено на Allbest.ru