Влияние травматического компонента на субъективную оценку качества жизни пациентов с рассеянным склерозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние травматического компонента на субъективную оценку качества жизни пациентов с рассеянным склерозом

М.Т. Андреева, Е.В. Змановская

Введение

В статье представлены результаты сравнительного анализа показателей качества жизни больных рассеянным склерозом (РС), имеющих симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), связанного с наличием заболевания, и пациентов, у которых данные симптомы отсутствуют. В исследовании приняли участие 127 пациентов с рассеянным склерозом, из которых у 61 пациента были выявлены симптомы посттравматического стрессового расстройства. Исследование качества жизни проводилось с помощью опросника БР-36. Установлено, что у пациентов с РС, имеющих симптомы ПТСР, наблюдается снижение всех показателей качества жизни, за исключением показателей физического функционирования. Таким образом, субъективная оценка показателей качества жизни больше зависит от наличия психической коморбидности, чем от степени инвалидизации, длительности течения заболевания, а также получаемой терапии.

Проблема снижения качества жизни в условиях высокого риска инвалидизации больных рассеянным склерозом имеет высокую медикосоциальную актуальность и научно-практическую значимость. Рассеянный склероз (код по МКБ 10 - G35) является хроническим заболеванием центральной нервной системы, клиническая картина которого зависит от локализации поражения головного и спинного мозга. Возраст начала заболевания обычно от 20 до 40 лет, чаще болеют женщины, чем у мужчины [14]. Основными симптомами при рассеянном склерозе являются мышечная слабость, нарушение координации движений, тазовых функций, зрения. Наряду с этим у пациентов данной группы достоверно часто встречаются тревожно-депрессивные расстройства, повышенная утомляемость, снижение когнитивных функций.

Рассеянный склероз имеет несколько вариантов течения: так, новые симптомы могут появляться остро в течение нескольких часов или дней, а затем постепенно регрессировать частично или полностью, либо может быть постепенное нарушение функций, которое нарастает в течение нескольких месяцев или даже лет. В первом случае речь идёт о ремитирующем течении, которое встречается в 85 % случаев. Примерно через 15 лет от начала заболевания в 50 % случаев ремитирующее течение конвертирует во вторично-прогрессирующее, при котором происходит постепенное и неуклонное накопление инвалидизации, не зависящее от обострений (хотя обострения также могут случаться) [9]. При таком типе заболевания в среднем через 20 лет пациент нуждается в инвалидной коляске в том случае, если он не получает специфической терапии. При первично-прогрессирующем рассеянном склерозе отмечается неуклонное нарастание неврологической симптоматики с самого начала заболевания, и пациенты в среднем через 6-7 лет от дебюта утрачивают функцию ходьбы и нуждаются в инвалидном кресле [14].

Кроме нарушения физических функций, большую проблему представляют непредсказуемость течения заболевания и неопределённость прогноза. В настоящее время прогрессирование инвалидности у пациентов с рассеянным склерозом чаще всего определяется нарастанием балла по оценке расширенной шкалы инвалидности (EDSS - Expanded Disability Status Scale). Несмотря на противоречивые данные о корректности использования данного метода, он по-прежнему считается «золотым стандартом» в клинической практике. К основным предикторам неблагоприятного прогноза РС относят: социально-демографические особенности, оценку балла по шкале EDSS в начале заболевания [4], а также начальную скорость нарастания балла EDSS, количество и характер обострений [17], характер начальных симптомов, клиническое течение заболевания, результаты магнитно-резонансной томографии, вызванные потенциалы или данные анализа спинномозговой жидкости [5]. Имеются данные о зависимости скорости инвалидизации от возраста дебюта. В том случае, если диагноз установлен в возрасте до 35 лет, прогноз заболевания более благоприятный, тогда как у лиц старше 50 лет чаще встречаются прогрессирующие формы течения [14]. Наиболее неблагоприятно заболевание протекает у мужчин данной возрастной категории.

Качество жизни больных с рассеянным склерозом зависит от совокупности субъективных и объективных факторов [2, 3]. Ряд авторов указывает на то, что низкие оценки показателей качества жизни связаны с последующим прогрессированием инвалидности при рассеянном склерозе (РС). Наряду с этим в литературе встречаются противоречивые данные относительно общей оценки качества жизни пациентов с рассеянным склерозом в сравнении со здоровыми людьми. Так, McCabe M.P. и McKern S. в 2002 г. отметили, что показатели оценок уровня качества жизни, как объективных, так и субъективных, при рассеянном склерозе были значительно ниже, чем у здоровых людей [10]. Подобные результаты были опубликованы Nicholl CR. et al. в 2001 г. [13]. С другой стороны, Pittock S.J. et al. в 2004 г. говорят о том, что 77 % пациентов с РС были удовлетворены своим качеством жизни, несмотря на их физическую инвалидность [16].

Клиническое течение заболевания также оказывает влияние на качество жизни. Например, Janardhan V. и Bakshi R. в 2002 г. сравнили качество жизни пациентов с ремитирующими и вторично-прогрессирующими типами течения заболевания [8]. Данные авторы отметили, что качество жизни пациентов со вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом было достоверно ниже. Montel S и др. также говорят о том, что пациенты, имеющие вторично-прогрессирующую форму течения заболевания, имели более низкие оценки по всем параметрам качества жизни, а кроме того у них были более высокие показатели оценки уровня тревоги и депрессии и они легче утрачивали эмоциональный контроль. Однако, с другой стороны, у пациентов с первично-прогрессирующим типом течения отмечались самые низкие баллы по шкале оценки тревоги и депрессии наряду с самыми высокими показателями оценки качества жизни. Только оценка физических функций была ниже, что связано с большей инвалидизацией данной группы пациентов [11].

Связь между продолжительностью заболевания и оценкой качества жизни недостаточно раскрыта [11]. Myers J.A. et al. в 2003 г. пришли к выводу, что качество жизни пациентов с рассеянным склерозом улучшилось в течение болезни, в то время как другие авторы указывают на противоположные результаты [12]. Dilorenzo T. et al. в 2004 г. отметили, что возраст пациентов с РС не влияет на их качество жизни [7]. Тревожные и депрессивные расстройства негативно влияют на качество жизни пациентов с рассеянным склерозом. Кроме того, когнитивная дисфункция была признана одним из главных предикторов плохого качества жизни [8].

Montel S. и Bungener C. выделили в своей работе три фактора, оказывающих наибольшее влияние на качество жизни: оценка балла по шкале EDSS, уровень депрессии и тревоги [11]. Они были отрицательно связаны с психосоциальными параметрами качества жизни. Однако, наряду с течением болезни и баллами по шкале EDSS (Expanded Disability Status Scale), другие клинические и социально-демографические факторы (пол, возраст, уровень образования, семейное положение) не оказывали существенного влияния на параметры качества жизни.

Высокая степень неопределенности течения РС (включая невозможность предсказать развитие обострения, его характер и негативные последствия) может приводить к развитию тревожных и депрессивных расстройств, а в ряде случаев и к формированию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР, код по МКБ-10 - F43.1), характер которого при РС имеет ряд особенностей. Согласно DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders), хронические и угрожающие жизни заболевания являются значимыми стрессорами для психики и потенциально могут быть триггерами для развития ПТСР. Рассеянный склероз, наряду с онкологическими заболеваниями, инфарктом миокарда и инсультом, являясь хроническим неврологическим заболеванием, которое существенно влияет на качество жизни и имеет неблагоприятный прогноз, также может привести к развитию ПТСР [6].

Первое исследование ПТСР у пациентов с РС было проведено доктором А. Чалфант в 2004 г.: было выявлено 58 пациентов (16 % общей выборки) с симптомами ПТСР, средний возраст которых составил 49,6 лет, а продолжительность течения заболевания с момента постановки диагноза в среднем равнялась 8 годам [6]. В результате исследования было показано, что рассеянный склероз является серьёзным стрессором для организма и может вызвать симптомы ПТСР. На сегодняшний день остаётся много вопросов, касающихся особенностей протекания ПТСР у пациентов с РС, среди которых важное место отводится факторам, способствующим развитию этого расстройства, а также характеру его протекания, по сравнению с другими опасными заболеваниями [1].

Кумулятивное воздействие стрессовых факторов, связанных как с самим заболеванием (инвазивные манипуляции, такие как люмбальная пункция, инъекции препаратов для лечения РС, а также проведение гормональной пульс-терапии для купирования обострения, экстренная госпитализация в стационар в связи с острым развитием жизнеугрожающих или инвалидизирующих симптомов, проведение реабилитационных мероприятий), так и с текущими событиями в жизни пациента, приводит к возникновению симптомов ПТСР.

Таким образом, РС может стать серьезным стрессором для человека и сопровождаться переживаниями интенсивного чувства страха, беспомощности, оцепенения, что характерно для ПТСР. Обращают на себя внимание и такие симптомы, как избегающее поведение, навязчивые мысли, повышение возбудимости. Однако формирование ПТСР при РС имеет ряд особенностей. Интрузивные переживания пациентов обращены в будущее и связаны с угрозой снижения качества жизни [6]. Чаще всего пациенты боятся, что будут прикованы к инвалидному креслу, не смогут заботиться о себе и о членах своей семьи. Специфика протекания ПТСР при РС состоит также в том, что угроза исходит не извне, как при «классических» травмах, а изнутри организма, что существенно влияет на переживания пациентов и обусловливает специфичность протекания данного расстройства. Поэтому высокая способность к адаптации, изначальная психологическая устойчивость, умение справляться со стрессовыми ситуациями, отсутствие в анамнезе психических заболеваний, наличие социальной поддержки являются предикторами более успешного совладания с болезнью.

В связи с высокой медико-социальной значимостью проблемы целью клинико-эмпирического исследования явилось выявление связи между травматическим компонентом (наличием признаков посттравматического стрессового расстройства) и субъективной оценкой качества жизни пациентов с рассеянным склерозом.

риск склероз травматический пациент

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 724 пациента с установленным диагнозом «Рассеянный склероз», проходящих амбулаторное лечение в «Городском центре рассеянного склероза» в Санкт-Петербурге. Все респонденты дали документированное добровольное согласие на участие в исследовании. Исследование проводилось в 2017-2019 гг.

Клинико-эмпирическое исследование включало следующие этапы и задачи: 1) оценка клинической картины заболевания, его типа течения и состояния пациента; 2) диагностика признаков и степени выраженности ПТСР у больных с РС с целью формирования двух групп респондентов - с признаками ПТСР и без него; 3) клинико-психологическое исследование инвалидизации и качества жизни пациентов обеих групп; 4) сравнительный анализ выделенных групп на основе статистической обработки полученных данных.

Для решения поставленных задач использовались следующие методики:

1. Клиническое интервью;

2. Авторское структурированное интервью, включающее вопросы, направленные на изучение социально-демографических и психосоциальных характеристик больных;

3. Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002);

4. Расширенная шкала инвалидности (EDSS - Expanded Disability Status Scale);

5. Опросник качества жизни SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программ Excel, Statistica 10.0, SAS JMP 11. Для описания количественных показателей использовались среднее значение и стандартное отклонение в формате «M ± S». Достоверными считались различия при р < 0,05.

В ходе клинико-психологической диагностики признаки, достаточные для постановки диагноза ПТСР, были выявлены у 61 пациента, что составило 8,4 % от общего количества скринированных пациентов. Пациенты, не имеющие признаков ПТСР, сопоставимые с основной группой по полу, возрасту, степени инвалидизации, длительности течения заболевания, были отобраны в контрольную группу (66 пациентов).

В дальнейшем исследовании приняли участие 127 пациентов с РС в возрасте от 19 до 49 лет (средний возраст - 31,19 ± 7,17), из них 89 (70,1 %) женщин и 38 (29,9 %) мужчин. Критериями включения являлись: возраст пациентов от 18 до 65 лет, наличие установленного диагноза в соответствии с критериями Мак-Дональда. Критерии исключения из исследования: возраст меньше 18 лет, текущая терапия глюкокортикостероидами, наличие психических заболеваний в анамнезе, снижение когнитивных функций (балл по шкале ММ8Е менее 28), недоступность больных для психологического обследования.

Из истории болезни каждого пациента была получена информация о типе и длительности течения заболевания, терапии ПИТРС (препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза), оценке по шкале ЕБ88. Всем пациентам установлен диагноз РС в соответствии с критериями МсБопаИ. При проведении интервью была получена информация о социально-демографических характеристиках пациентов: возраст, образование, семейное положение, работа (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов с рассеянным склерозом (Ы = 127)

В исследуемую популяцию вошли 127 пациентов с РС, средний балл по шкале ЕБ88 составил 3,20 ± 1,13, что соответствует умеренной степени инвалидизации. Средний возраст пациентов, принимавших участие в исследовании - 31,19 ± 7,17, средняя длительность заболевания - 4,73 ± 5,04 года.

Доля женщин в исследовании составила 70,1 % (89 пациентов), тогда как мужчин - 29,9 % (38 пациентов). При оценке уровня образования преобладали пациенты с высшим образованием - 62,2 %. Большая часть пациентов страдали ремиттирующим РС - 92,9 %, 54,9 % получали терапию препаратами ПИТРС 1-й линии (глатирамера ацетат, интерфероны, териф- луномид), тогда как 40,1 % получали терапию ПИТРС 2-й линии (натали- зумаб и окрелизумаб). Большая часть пациентов сохранили трудоспособность: 66,1 % пациентов имели трудовую занятость, тогда как 33,9 % не работали и 29,9 % из них имели группу инвалидности.

Результаты и их обсуждение

Сравнение пациентов основной и контрольной групп по степени инвалидизации (оценивался балл по шкале ЕБ88 с учетом возраста и длительности течения заболевания) позволило получить следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение групп по степени инвалидизации

Из данных таблицы следует, что при сравнении двух групп пациентов по таким параметрам, как длительность заболевания, возраст, балл по шкале ЕБ88, статистически значимых различий между группами не выявлено. Статистическая проверка также показала, что по признаку пола и уровню образования значимые различия между группами отсутствуют.

Практически все пациенты, принимавшие участие в исследовании, имели ремитирующее течение заболевания: 59 человек (89,4 %) из контрольной группы и 59 человек (96,7 %) - из основной. Инвалидность имели: 50 человек (75,8 %) из контрольной группы и 39 человек (63,9 %) - из основной группы (различия статистически не значимы).

Статистически значимых отличий при анализе семейного положения пациентов основной и контрольной групп также не было обнаружено. Большая часть пациентов на момент обследования не состояли в браке.

При сравнении показателей качества жизни пациентов двух групп были выявлены значимые различия практически по всем шкалам за исключением шкалы физического функционирования (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии существенной разницы в степени тяжести клинических проявлений заболевания пациенты с травматическим компонентом достоверно чаще воспринимают свое качество жизни как более низкое по всем шкалам функционирования, кроме физического. Наиболее выраженные различия выявлены для показателя «БЕ» - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием. Пациенты, имеющие симптомы ПТСР, имеют выраженные субъективные переживания существенного ограничения в своей повседневной деятельности.

Таблица 3. Сравнение двух групп по количественным показателям теста «БЕ-Зб»

Показатель «ОН» - общая оценка состояния здоровья - также существенно отличался в двух группах. При схожих клинических проявлениях пациенты основной группы (с ПТСР) достоверно ниже оценивают своё состояние здоровья и имеют более пессимистичные установки в отношении перспектив проводимой терапии.

Наличие более низких показателей «ВР» - интенсивности физической боли - в основной группе можно интерпретировать как доминирование тревожно-депрессивных переживаний над физическим страданием в субъективной картине болезни пациентов с РС с травматическим компонентом.

Существенные отличия наблюдаются и в показателях психологического компонента здоровья (МН), что также свидетельствует о ведущей роли негативных эмоциональных переживаний в субъективной оценке качества жизни пациентов с РС, имеющих признаки ПТСР.

Выводы

1. Вследствие тяжелого течения заболевания, неопределенности исхода, высокого риска инвалидности и угрозы жизни, рассеянный склероз относится к группе заболеваний, с большой вероятностью вызывающих посттравматическое стрессовое расстройство.

2. В ходе проведенного клинико-психологического исследования установлена тесная взаимосвязь между наличием посттравматического стрессового расстройства, эмоционально-психологическим статусом и субъективной оценкой качества жизни пациентов с рассеянным склерозом.

3. Выявлено, что наличие травматического компонента существенно снижает субъективную оценку качества жизни пациентов с рассеянным склерозом, что, в свою очередь, сопровождается усилением тревожнодепрессивной симптоматики и осложняет клиническое течение заболевания.

4. С целью повышения качества жизни пациентов с РС, улучшения их социального и психического функционирования, повышения эффективности терапии целесообразны раннее выявление и своевременная коррекция признаков посттравматического стрессового расстройства.

5. Полученные данные могут быть использованы для совершенствования комплексной диагностики и разработки программ персонализированной терапии пациентов с рассеянным склерозом.

Литература

риск склероз травматический пациент

1. Андреева М.Т., Караваева Т.А. Сопутствующие психические расстройства и нарушение эмоциональной регуляции у пациентов с рассеянным склерозом // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2019. - № 4-2. - С. 19-28. doi:10.31363/2313-7053-2019-4-2-19-28

2. Бойко О.В., Татаринова М.Ю., Попова Е.В. [и др.] Улучшение показателей качества жизни больных рассеянным склерозом за 15-летний период // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2018. - № 2. - С. 23-28. doi:10.17116/jnevro201811808223

3. Лебедева А.В., Щукин И.А., Солдатов М.А. [и др.] Астения, эмоциональные расстройства и качество жизни у пациентов с рассеянным склерозом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - Т. 114, № 10-2. - С. 99-104.

4. Achiron A., Barak Y., Rotstein Z. Longitudinal disability curves for predicting the course of relapsing-remitting multiple sclerosis // Mult. Scler. 2003. - N 9. - Р. 486-491.

5. Baumstarck K., Pelletier J., Butzkueven H. [et al.] Health-related quality of life as an independent predictor of long-term disability for patients with relapsing- remitting multiple sclerosis // Eur. J. Neurol. - 2013. - Vol. 20, N 6. - Р. 907-979. doi:10.1111/ene.12087.

6. Chalfant A., Bryant R., Fulcher G. Posttraumatic stress disorder following diagnosis of multiple sclerosis // J. Trauma Stress. - 2004. - Vol. 17, N 5. - Р. 423428. doi:10.1023/b:jots.0000048955.65891.4c.

7. Dilorenzo T., Halper J., Picone M.A. Comparison of older and younger individuals with MS: a preliminary investigation // Rehabil. Psychol. - 2004. -N 49. - Р. 123-125.

8. Janardhan V., Bakshi R. Quality of life in patients with multiple sclerosis: the impact of fatigue an depression // J. Neurol. Sci. - 2002. - N 205. - Р. 51-58.

9. Lublin F.D., Reingold S.C., Cohen J.A. [et al.] Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revision // Neurology. - 2014. - N 83. - Р. 278-286. doi: 10.1212/WNL.000000000 0000560.

10. McCabe M.P., McKern S. Quality of life and multiple sclerosis: comparison between people with multiple sclerosis and people from the general population // J. Clin. Psychol. Med. Settings. - 2002. - N 9. - Р. 287-295.

11. Montel S., Bungener C. Coping and quality of life in one hundred and thirty five subjects with multiple sclerosis // Multiple Sclerosis Journal. - 2007. - Vol. 13, N 3. - Р. 393-401. doi:10.1177/1352458506071170.

12. Myers J.A., Mc Pherson K.M., Taylor W.J. [et al.] Duration of condition is unrelated to health-state valuation on the EUROQUOL // Clin. Rehabil. - 2003. - N 17. - Р. 209-215.

13. Nicholl C.R., Lincoln N.B., Francis V.M., Stephan T.F. Assessing quality of life in people with multiple sclerosis // Disabil. Rehabil. - 2001. - N 23. - Р. 597603.

14. Opara J.A., Jaracz K., Brola W. Quality of life in multiple sclerosis // Journal of Medicine and Life. - 2010. - Vol. 3, N.4. - Р. 352-358.

References

1. Andreeva M.T., Karavaeva T.A. Soputstvujushhie psihicheskie rasstrojstva i narushenie jemocionalnoj reguljacii u pacientov s rassejannym sklerozom [Accompanying mental disorders and impaired emotional regulation in patients with multiple sclerosis]. Obozrenie psihiatrii i medicinskojpsihologii im. V.M. Behtereva [Review of psychiatry and medical psychology named after V.M. Bekhtereva]. 2019. N 4-2. P. 19-28. doi:10.31363/2313-7053-2019-4-2-19-28. (In Russ.)

2. Bojko O.V., Tatarinova M.Ju., Popova E.V. [et al.] Uluchshenie pokazatelej kachestva zhizni bolnyh rassejannym sklerozom za 15-letnij period [Improving the quality of life of patients with multiple sclerosis over a 15-year period]. Zhurnal nev- rologii i psihiatrii im S.S. Korsakova [Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakov]. 2018. N 2. P. 23-28. doi:10.17116/jnevro201811808223. (In Russ.)

3. Lebedeva A.V., Shhukin I.A., Soldatov M.A. [et al.] Astenija, jemocion- al'nye rasstrojstva i kachestvo zhizni u pacientov s rassejannym sklerozom [Asthenia, emotional disorders and quality of life in patients with multiple sclerosis]. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. [Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakov.]. 2014. N 114 (10). P. 99-104. (In Russ.)

4. Achiron A., Barak Y., Rotstein Z. Longitudinal disability curves for predicting the course of relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult. Scler. 2003. N 9. Pp. 486-491.

5. Baumstarck K., Pelletier J., Butzkueven H. [et al.] Health-related quality of life as an independent predictor of long-term disability for patients with relapsing- remitting multiple sclerosis. Eur. J. Neurol. 2013. Vol. 20, N 6. Pp. 907-979. doi:10.1111/ene.12087.

6. Chalfant A., Bryant R., Fulcher G. Posttraumatic stress disorder following diagnosis of multiple sclerosis. J. Trauma Stress. 2004. Vol. 17, N 5. Pp. 423-428. doi:10.1023/b:jots.0000048955.65891.4c.

7. Dilorenzo T., Halper J., Picone M.A. Comparison of older and younger individuals with MS: a preliminary investigation. Rehabil. Psychol. 2004. N 9. Pp. 123125.

8. Janardhan V., Bakshi R. Quality of life in patients with multiple sclerosis: the impact of fatigue an depression. J. Neurol. Sci. 2002. N 205. Pp. 51-58.

9. Lublin F.D., Reingold S.C., Cohen J.A. [et al.] Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revision. Neurology. 2014. N 83. Pp. 278-286. doi: 10.1212/WNL.000000000 0000560.

10. McCabe M.P., McKern S. Quality of life and multiple sclerosis: comparison between people with multiple sclerosis and people from the general population. J. Clin. Psychol. Med. Settings. 2002. N 9. Pp. 287-295.

11. Montel S., Bungener C. Coping and quality of life in one hundred and thirty five subjects with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal. 2007. Vol. 13, N 3. Pp. 393-401. doi:10.1177/1352458506071170.

12. Myers J.A., Mc Pherson K.M., Taylor W.J. [et al.] Duration of condition is unrelated to health-state valuation on the EUROQUOL. Clin. Rehabil. 2003. N 17. Pp. 209-215.

13. Nicholl C.R., Lincoln N.B., Francis V.M., Stephan T.F. Assessing quality of life in people with multiple sclerosis. Disabil. Rehabil. 2001. N 23. Pp. 597-603.

14. Opara J.A., Jaracz K., Brola W. Quality of life in multiple sclerosis. Journal of Medicine and Life. 2010. Vol. 3, N 4. Pp. 352-358.

Размещено на Allbest.ru