Распространенность тревожных расстройств в общемедицинской сети и их связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями

В настоящее время тревога представляет собой наиболее сильнодействующий психосоциальный фактор риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. В России симптомы тревоги регистрируются среди 28-76 % пациентов общемедицинской сети, при этом признаки субклинической тревоги выявляются в два раза чаще по сравнению с ее клиническими проявлениями [2]. По данным мета-анализа эпидемиологических исследований, посвященных изучению влияния психологических расстройств на развитие ССЗ, тревога ассоциируется с повышением риска ишемической болезни сердца (ИБС) на 26-41%, а общей кардиоваскулярной патологии на 52 % [3, 4]. Между тем, взаимосвязь тревоги и традиционных ФР ССЗ (курение, артериальная гипертензия (АГ), ожирение и др.) трактуется рядом исследователей неоднозначно и требует уточнения [5, 6, 7].

В настоящей работе авторы поставили перед собой цель изучить динамику распространенности тревожных расстройств в амбулаторной сети за период с 2006 по 2012 г. на территории г. Красноярска, а также установить их взаимосвязь с социально-демографическими, биологическими и поведенческими ФР ССЗ. Полученные данные могут быть использованы с целью оптимизации лечебно-профилактических мероприятий в первичном звене здравоохранения в отношении ранней диагностики психопатологических расстройств среди пациентов кардиологического профиля.

Материал и методы

Основная часть работы выполнена в рамках региональной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии", осуществляемой в Красноярском крае с 2001 г. В 2006 г. методом случайной выборки в 10 поликлиниках г. Красноярска включили в исследование 322 человека в возрасте 25-64 лет. Объем репрезентативной выборки определен на основе метода В.И. Паниотто (2003), согласно которому для совокупности более 100 тыс. размер выборки составляет 400 единиц. Согласились на обследование 322 человека в возрасте 25-64 лет, отклик на предложение участвовать в исследовании составил 80,2 %. При сравнении частоты тревожных расстройств в 2006 г. и 2012 г. использовались данные из многоцентрового наблюдательного исследования Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации - 2012 "ЭССЕ РФ-2012". Тогда методом случайной выборки в 4 городских поликлиниках было включено в исследование 1123 человека в возрасте 25-64 лет. Корректные данные по психоэмоциональному статусу были получены от 1120 респондентов: 409 мужчин (36,4 %), и 714 женщин (63,6 %).

Учет данных проводился на основании анкетирования ("Карты лица, участвующего в мониторирова- нии артериального давления") и анализа амбулаторной карты пациента. Оценивались следующие факторы: социально-демографические (возраст, уровень образования, должность и наличие инвалидности), биологические (пол, наличие АГ и избыточной массы тела (ИМТ), продолжительность сна) и поведенческие (отношение к курению, употреблению алкоголя). Согласно занимаемой должности выделяли лиц руководящего и неруководящего состава; по уровню образования - образование ниже среднего, среднее, незаконченное высшее и высшее.

Измерение артериального давления (АД) проводили на правой руке с точностью до 2 мм рт. ст. двукратно с интервалом 5 мин в положении сидя. В анализ включали среднее значение из 2 измерений. За АГ принимали уровень АД > 140/90 мм рт. ст. или АД < 140/90 мм рт. ст. на фоне антигипертензивной терапии. На основании данных антропометрии (масса тела, рост) рассчитывался индекс массы тела - величина, равная отношению массы тела к квадрату роста. За лиц с избыточной массой тела (ИМТ) принимали лиц, чей ИМТ был > 25,0 кг/м 2. Продолжительность сна в часах регистрировалась со слов респондента.

Статус курения определялся со слов пациента или по данным амбулаторной карты. Курящими считались лица, выкуривавшие 1 и более сигарет в сутки, а также лица, отказавшиеся от курения менее года назад на момент обследования. С учетом отношения к приему алкоголя все лица были разделены на 3 группы: не употребляющие алкоголь / редко / мало; употребляющие алкоголь умеренно (менее 168г этанола в неделю для мужчин и 84г этанола для женщин) и злоупотребляющие алкоголем (более 168г / 84г в неделю в случае мужчин / женщин соответственно).

Определение физической активности (ФА) проводилось по опроснику CINDI, где выделяли 4 категории ФА: 1) физически неактивных лиц (ходят меньше 30 мин в день (3,5 ч в неделю) и совсем не занимаются ФА в свободное от работы время); 2) лиц с низкой ФА (ходят от 30 до 60 мин в день (от 3,5 до 7 ч в неделю) и не занимаются ФА в свободное от работы время); 3) лиц со средним уровнем ФА (в основном ходят на работе или ходят от 60 до 90минут в день или занимаются ФА в свободное от работы время 20-30 минут в день от 1 до 4 дней в неделю); 4) лиц с высоким уровнем ФА (занимаются физической работой или ходят от 90 минут в день и более или занимаются ФА в свободное от работы время 20-30 минут в день 5 и более дней в неделю).

Уровень тревоги оценивался согласно Госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS [260]. При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по субшкале "тревога (А)": 0-7 баллов - "норма" (отсутствие симптомов тревоги); 8-10 баллов - "субклинически выраженная тревога"; 11 баллов и выше - "клинически выраженная тревога"; 8+ - повышенный уровень тревоги - суммарный показатель субклинической и клинической тревоги / депрессии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных программ SPSS version 23 (США) и электронных таблиц Microsoft Excel. Для проверки нормальности распределения выборки применялся критерий Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные данные представлены в следующей записи: Ме [С 25 - С 75], где Мемедиана, С 25 - 25-й процентиль, С 75 - 75-й процентиль. На первом этапе исследования применялся однофакторный анализ связи тревожных расстройств с изучаемыми предикторами согласно критерию у 2 Пирсона с учетом степеней свободы df. Если абсолютные частоты в клетках кросстабуляций были < 10, применялась поправка Йетса на непрерывность. При ожидаемых значениях частот < 5 использовался точный критерий Фишера (F-критерий). Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимался равным 0,05 и менее. Для прогнозирования развития тревожных расстройств в зависимости от совокупного влияния изучаемых факторов использовался метод бинарной логистической регрессии с двумя вариантами исхода: тревожное расстройство есть (1) / нет (0). Построение логистической регрессионной модели осуществлялось методом пошагового включения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка. Проверка значимости модели осуществлялась согласно критерию у 2. При значении р<0,05, гипотеза о незначимости модели отвергалась. Соответствие модели использованным данным характеризовалось с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева. При р>0,05 принималась гипотеза о согласованности модели.

Характеристика выборки. Из 322 лиц, принявших участие в исследовании (Ме возраста 48 [38 - 55] лет), обследовано 105 мужчин (32,6 %) в возрасте 48 [37 - 54,5] лет и 217 женщин (67,4 %) в возрасте 48 [39 - 55] лет. Полученная выборка характеризовалась преобладанием лиц со средним образованием (56,2 % среди мужчин и 55,6 % среди женщин); лица с высшим и незаконченным высшим образованием встречались среди 40,0% мужчин и 42,5 % женщин (у 2=1,2, df=2, р=0,557). Руководящие лица регистрировались среди

17,1 % мужчин и 22,1 % женщин (у 2=1,1, df=1, р=0,3). На момент исследования 24 человека имели инвалидность (7,6 % мужчин и 7,4 % женщин, у 2=0,01, df=1, р=0,937).

Анализ биологических факторов показал, что более, чем у половины обследованных (60,9 %) показатель ИМТ превышал пороговое значение (24,9 кг/ м 2). Избыточная МТ регистрировалась среди 57,1 % мужчин и 62,6 % женщин (у 2=0,8, df=1, р=0,360). Артериальная гипертензия диагностировалась среди 49,4 % обследованных (45,7 % мужчин и 51,2 % женщин, у 2=0,8, df=1, р=0,360). Среди 8,1% обследованных продолжительность сна оказалась менее 6 часов в сутки (9,0 % среди мужчин и 7,6 % среди женщин, у 2=0,9, с!4=1, р=0,846 с поправкой Йетса).

Каждый третий респондент (30,9 %) курил на момент обследования (61,0 % мужчин и 16,3 % женщин, у 2=65,8, с!Ј=1, р<0,001). Употребляли алкоголь 66,5 % опрошенных (79,0 % мужчин и 60,4 % женщин, х 2=11,1, с!4= 1, р=0,001), при этом среди них были выявлены значимые различия между полом и количеством потребляемого спиртного (у 2=5,2, с!Ј=1, р=0,022): женщины чаще потребляли алкоголь в умеренном количестве (93,9 % У 8. 84,3%), а мужчины чаще злоупотребляли им (15,7 % ув. 6,1 %). Гиподинамия регистрировалась у каждого пятого обследованного (24,2 %); доли лиц с НФА по полу были статистически сопоставимы (26,7 % среди мужчин и 23,0 % среди женщин, у 2=0,5, <3.15=1, р=0,477).

В 2006 г., по данным психометрического обследования, признаки субклинически выраженной тревоги (СВТ) встречались среди 21 % мужчин и 24,4 % женщин; клиническая тревога -среди 17,1 % мужчин и 22,6 % женщин (у 2=2,4, 31=2, р=0,305). Таким образом, повышенный уровень тревоги (НАБ 8-А 8+) регистрировался среди 38,1 % мужчин и 47,0 % женщин (у 2=2,3, 31=1, р=0,131). В 2012г. в рамках исследования "ЭССЕ РФ-2012" согласно подшкале НАБ 8-А из 1120 респондентов СВТ диагностировалась среди 22,3 % мужчин и 30,8 % женщин, клиническая тревога - среди 6,1 % мужчин и 19,8 % женщин (у 2=61,5, 31=2, р<0,001). Из чего следовало, что на современном этапе уровень тревоги "выше нормы" встречается у каждого четвертого мужчины (28,4 %) и каждой второй женщины (50,6 %, у 2=52,0, 31=2, р<0,001).

Результаты и обсуждение

Задачей первого этапа исследования стало изучение связи тревоги с каждым ФР в ходе однофакторного анализа. В соответствии с поставленной целью все социально-демографические характеристики были классифицированы по следующим критериям: отсутствие высшего образования, наличие инвалидности и принадлежность к руководящей должности. Для анализа связи тревоги с возрастом лица были разделены на 2 группы: от 25 до 44 лет и от 45 до 64 лет.

Как видно из табл. 1, абсолютное большинство показателей не проявляло значимой связи с патологическим числом симптомов тревоги. Исключение составил возраст > 45 лет, который ассоциировался с большей частотой повышенного уровня тревоги среди мужчин (у 2=6,2, 31=1, р=0,013) и женщин (у 2=9,5, 31=1, р=0,002). В отношении клинической тревоги связь с возрастом была характерна только для женщин (у 2=6,7, 31=1, р=0,01).

Среди поведенческих факторов следует отметить умеренное потребление алкоголя, которое ассоциировалось с большей частотой клинической тревоги среди мужчин (^2=4,8, с!Ј=1, р=0,028, Б=0,03), однако значимо не влияло на распространенность повышенной и клинической тревоги среди женщин (^2=0,4, с!Б=1, р=0,549 и х 2=3,0, с!Б=1, р=0,087 соответственно). Психический статус женщин во многом был обусловлен воздействием биологических факторов (табл. 2, 3).

Таблица 1

Связь тревожных расстройств с социально-демографическими факторами

Table 1Correlation of anxiety disorders and socio-demographic factors

Примечание: Р - уровень p-value в зависимости от наличия фактора внутри группы мужчин или женщин. Note: P - p-value depending on factor presence within a group of males or females.

Таблица 2

Связь тревожных расстройств с поведенческими факторами

Correlation of anxiety disorders and behavioral factors Table 2

Примечание: Р - уровень p-value в зависимости от наличия фактора внутри группы мужчин или женщин. Note: P - p-value depending on factor presence within a group of males or females.

Таблица 3

Связь тревожных расстройств с биологическими факторами

Correlation of anxiety disorders and biological factors Table 3

Примечание: Р - уровень p-value в зависимости от наличия фактора внутри группы мужчин или женщин. Note: P - p-value depending on factor presence within a group of males or females.

Продолжительность сна менее 6 часов среди женщин ассоциировалась с большей частотой клинической тревоги (56,3 % vs 19,6 %, х 2=9,4, с 1Б=1, р=0,002 с поправкой Йетса). При наличии АГ среди женщин повышенный уровень тревоги регистрировался у каждой второй (55,0 %), а клиническая тревога - у каждой третьей (28,8 %) пациентки, что было значимо выше по сравнению с женщинами, имеющими нормальный уровень АД (38,7 %, х 2=5,8, с 1Б= 1, р=0,016 и 16,0 %, х 2=5,1, с 1Б=1, р=0,024 соответственно). При этом женщины существенно превосходили мужчин по силе связи и уровню значимости вышеуказанных факторов с тревожными расстройствами.

Множественный регрессионный анализ, в ходе которого вероятность наличия или отсутствия повышенного / клинического уровня тревоги кодировалась в качестве зависимой бинарной переменной, а все изучаемые факторы - как независимые переменные (ковариаты), позволил оценить совокупное влияние изучаемых показателей на развитие тревожных расстройств. В общей выборке уравнение регрессионной модели повышенной тревоги приняло вид:

где У - повышенный уровень тревоги (1 - есть, 0 - нет), XI - возраст (1 - старше 45 лет, 0 - младше 45 лет). Общая точность модели составила 58,9 %, Я 2 Нэйджелкерка - 0,056, критерий соответствия Хосмера-Лемешева у 2=12,5, с!4'=1, р<0,001. Для клинической тревоги окончательный вид регрессионной модели принял вид:

где У - клинический уровень тревоги (1 - есть, 0 - нет), Х 1- умеренное потребление алкоголя (1 - да, 0 - нет), Х 2 - продолжительность сна (1 - менее 6 часов, 0 - более 6 часов), Х 3 - возраст (1 - старше 45 лет, 0 - младше 45 лет) со следующими параметрами: общая точность - 80,5 %, Я 2 Нэйджелкерка - 0,105, критерий соответствия Хосмера-Лемешева у 2=2,9, с 14=4, р=0,572.

Виду того, что между мужчинами и женщинами прослеживались различия по связи тревоги с изучаемыми факторами, задачей следующего этапа исследования стало проведение регрессионного анализа раздельно с учетом половой принадлежности. С прогностической точки зрения единственной пригодной оказалась модель вероятности развития клинической тревоги среди женщин, которая имела следующий вид:

где У - клинический уровень тревоги (1 - есть, 0 - нет), Х 1- умеренное потребление алкоголя (1 - да, 0 - нет), Х 2 - продолжительность сна (1 - менее 6 часов, 0 - более 6 часов), Х 3 - возраст (1 - старше 45 лет, 0 - младше 45 лет). Модель была статистически значимой (р<0,001 на втором шаге включения предикторов), согласованной по критерию Хосмера-Лемешева (р=0,910), объясняла 15,4 % дисперсии (Я 2 Нэйджел- керка=0,154) и предсказывала 78,4 % вероятного исхода (таблица 4).

Несмотря на низкий коэффициент детерминации, не менее 2/3 наблюдений полученная модель предсказывала верно. Таким образом, среди женщин наиболее сильной оказалась связь клинической тревоги с продолжительностью сна менее 6 часов (р=0,003, Ехр(В)=5,8, 95 % [1,8; 18,1]), умеренным потреблением алкоголя (р=0,008, Ехр(В)=2,8, 95 % [1,3; 6,0]) и возрастом (р=0,014, Ехр(В)=2,7, 95 % [1,2; 6,0]), при этом однотипная связь клинической тревоги с АГ (у 2=5,1, В 1=1,мр=0,024 по критерию у 2 Пирсона) в ходе регрессионного анализа не подтвердилась.

Оценка динамики распространенности тревожных расстройств за период с 2006 по 2012г. среди мужчин показала незначимое снижение доли лиц с уровнем тревоги "выше нормы" (38,1 % У 8. 28,4%, у 2=3,7, с 14= 1, р=0,055) и существенное снижение удельного веса лиц с клинической тревогой (17,1% Ув. %, у 2=13,2, с 14=1, р<0,001). За анализируемый период анализ показал отсутствие значимой динамики в отношении частоты тревожных расстройств среди женщин. Так, в 2006 и 2012г. доли пациенток с повышенной тревогой были статистически сопоставимы между собой (47,0 % Ув. 50,6 %, ^2=0,8, с 14'=1, р=0,359), что было справедливо и в отношении клинической тревоги (22,6 % У 8. 19,8 %, ^2=0,8, с 14'=1, р=0,375).

Таблица 4

Сводные данные по регрессионной модели развития клинической тревоги в зависимости от изучаемых факторов риска

Combined data on regression model of clinical anxiety development depending on the studied risk factors Table 4

Проведенное исследование показало, что в ходе однофакторного анализа тревожность среди мужчин чаще ассоциировалась с поведенческими (умеренное потребление алкоголя), а среди женщин - с биологическими факторами (АГ и продолжительность сна). Большей частью мужчины скрывают свои эмоции и пытаются облегчить психическое состояние потреблением спиртного, курением и прочими внешними причинами [8, 9]. Это полностью согласуется с полученными данными: в нашем исследовании распространенность курения и злоупотребления алкоголем среди мужчин оказалась выше, чем среди женщин. Между тем при изучении совокупного влияния ФР на вероятность развития клинической тревоги у женщин модель "выбросила" такой параметр как АГ; весомым предиктором оказалась продолжительность сна (ОШ=5,8), меньшее воздействие оказывали возраст и умеренное потребление алкоголя (ОШ =2,7 и ОШ =2,8 соответственно). Подобная закономерность прослеживалась при оценке распространенности ТДР и нарушений сна в открытой популяции Сибири (В.В. Гафаров с соавт., 2017) - тогда диссомнии также не продемонстрировали связи с тревогой среди мужчин, однако женщины с высоким уровнем тревожности чаще спали менее 5 часов в сутки по сравнению с женщинами без тревоги [10]. По результатам исследования "ЭССЕ РФ-2012" среди 10 регионов нашей страны частота тревожных расстройств закономерно увеличивается с возрастом (р<0,01) [11].Связь клинической тревоги с умеренным потреблением алкоголя еще раз подтверждает тот факт, что для женщин с ТДР характерны негативные поведенческие характеристики. В ряде научных работ имеются данные о том, что тревога ассоциируется с повышением риска АГ в 1,8 и 2,2 раза, в то же время два крупных исследования: B. Hildrum, et al. (2008) и E.H. Shin et al. (2001) не только не смогли доказать рост частоты АГ по мере ухудшения психического статуса пациентов, а напротив, свидетельствовали о снижении уровня АД по мере нарастания тревожного компонента [6, 12, 13].

Таким образом, среди пациентов трудоспособного возраста гендерный фактор существенно определяет влияние продолжительности сна, возраста и потребления алкоголя на развитие тревоги, а отсутствие значимого снижения частоты тревожных расстройств среди женщин за 8-летний период актуализирует важность мероприятий, направленных на раннюю диагностику и лечение психопатологических состояний в амбулаторной сети.

Выводы