Снижения субъективного ощущения послеоперационной боли в дневном хирургическом стационаре

Размещено на http://www.allbest.ru/

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Медицинский центр «Санавита»

Снижения субъективного ощущения послеоперационной боли в дневном хирургическом стационаре

К.В. Новиков, А.В. Дергунов, М.О. Леонтьева

Россия, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6

Россия, Санкт-Петербург, пр. Науки, д. 8

Боль как психофизиологический феномен состоит из эмоционального ощущения и реакции в виде моторно-вегетативных и гуморальных проявлений, идентичных стресс-реакциям на неблагоприятное воздействие. Исследовано 36 лиц мужского пола больных после амбулаторной герниопластики. Операции проводились на фоне сочетанной анестезии. Наблюдаемое нами изменение восприятия боли было связано с существованием в центральной нервной системе специальных механизмов для модуляции болевых ощущений, в частности опиоидной аналгетической системы, которая способна ослабить на определенное время боль с помощью эндогенных опиоидных пептидов.

Ключевые слова: боль, рецепторы, герниопластика, антиноцицептивная система, болевая афферентация, послеоперационная боль.

Abstract

Decrease in subjective feeling of postoperative pain in the day

SURGICAL HOSPITAL

Novikov K.B.¹, Dergunov A.B.¹, Leonteva M.O.²

'Kirov Military Medical Academy (Akademica Lebedeva, 6, St. Petersburg, Russia);

² Medical center «Sanavita»

(Nauki Ave., 8, St. Petersburg, Russia).

Pain as psychophysiological phenomenon consists of emotional feeling and reaction in the form of the motor and vegetative and humoral manifestations identical a stress reactions on an adverse effect. 36 males of patients after an outpatient gernioplastika are investigated. Operations were performed against the background of the combined anesthesia. The change of perception of pain observed by us was connected with existence in the central nervous system of special mechanisms for modulation of pain, in particular, of an opioid analgetichesky system which is capable to weaken for a certain time pain by means of endogenous opioid peptides.

Keywords: pain, receptors, gernioplastika, antinotsitseptivny system, painful afferentation, postoperative pain.

Введение

Боль - важнейший сигнал о повреждении тканей и постоянно действующий регулятор гомеостатических реакций, включая их высшие поведенческие формы. Те редкие индивиды, у которых отсутствуют болевые ощущения, становятся жертвой несчастных случаев, травм, ожогов, пролежней и ряда других тяжелейших патологических процессов.

Благодаря теоретическим разработкам были сформулированы новые представления о механизмах боли [4, 5], понятие об антиноцицептивной (противоболевой) системе и ее роли в формировании болевых ощущений и синдромов.

Боль как психофизиологический феномен состоит из эмоционального ощущения и реакции в виде моторно-вегетативных и гуморальных проявлений, идентичных стресс-реакциям на неблагоприятное воздействие.

С точки зрения теории эволюции она играет роль сигнала об угрозе или о возникшем повреждении тканей, хотя, как известно, ряд заболеваний на ранних стадиях может протекать практически бессимптомно (опухоли различного генеза, поражения печени, почек, сердца, мозга и др.). Боль, являясь сигналом опасности, заставляет больного обратиться к врачу и нередко является важным клиническим признаком для постановки предварительного и окончательного диагноза, необходимы действенные методы по ее коррекции от медикаментозных до психотерапевтических [1, 2, 3].

Фактически интенсивность и характер специфического болевого ощущения зависят не только от активизации ноцицептивной (НЦС), но и от степени и характера функционирования антиноцицептивной системы (АНЦС).

В процессе эволюции шло совершенствование как НЦС, так и АНЦС. В физиологических условиях обе эти системы функционируют содружественно. Активизация НЦС под влиянием многообразных ноцицептивных раздражителей всегда стимулирует АНЦС, что ограничивает болевую афферентацию, болевое ощущение и многочисленные поведенческие, вегетативные и метаболические реакции организма, а значит - способствует более быстрому и эффективному восстановлению нарушенных структур и функций.

Функционирование АНЦС определяется опиоидными и неопиоидными системами, ответственными за ограничение как болевой афферентации, так и болевого ощущения в ответ на действие самых различных по природе интенсивных алгогенных раздражителей.

Действия, направленные на редуцирование послеоперационной боли, заключаются в проведении предоперационной подготовки с учетом и коррекцией психоэмоционального статуса больного, определения его толерантности к боли.

Целью работы являлось исследование субъективного ощущения боли после проведения сочетанной анестезии при герниопластике в клинике амбулаторной хирургии.

Материал и методы

Исследовано 36 лиц мужского пола больных после амбулаторной герниопластики. Операции проводились на фоне сочетанной анестезии.

Местное введение 0,25 % раствора новокаина позволяло снизить дозировку наркотического анальгетика (фентанила), вводимого внутривенно.

Определялись субъективные болевые ощущения методом анкетирования, показатели теста САН. Для оценки боли использована визуальная аналоговая шкала оценки (ВАШ), которая представляет собой неградуированную 10-сантиметровую линию. Ее начало соответствует отсутствию болевого ощущения - «боли нет», а конечная точка отражает мучительную нестерпимую боль - «невыносимая боль».

Препаратом выбора для проведения общей анестезии в условиях дневного хирургического стационара является диприван. Этот вид анестезии оптимален для применения в амбулаторных условиях вследствие легкой управляемости и обеспечения раннего пробуждения пациента, что дает возможность активизировать пациента в более ранние сроки. Последнее введение фентанила за 15-20 минут до окончательного вмешательства позволяет добиться обезболивания послеоперационной раны в период пробуждения.

Результаты исследования

После операции в течение первого часа, когда пациент становится адекватным (ориентируется во времени и пространстве) и имеет достаточный мышечный тонус, ему предлагалось выполнить определенный набор физических упражнений сначала в постели, а затем при ходьбе по палате. Больной встает с постели и дозированно, под контролем врача, увеличивает нагрузку. послеоперационный боль герниопластика

Установлено, что показатели самочувствия и активности теста САН через 1 день после операции достоверно уменьшились по сравнению со значениями до операции, а к 4-му дню восстановились до нормальных значений. Это свидетельствует об улучшении. Показатели настроения к 4-му дню после операции достоверно улучшились (табл. 1).

Таблица 1 Динамика показателей теста САН после оперативного лечения, (п = 36)

Примечания: * здесь и в табл. 2 различия достоверны (р < 0,05) по сравнению со значениями до операции.

Определяется достоверное снижение выраженности болевых ощущений со 2-го дня после оперативного лечения (6,5 ± 0,1 до 3,3 ± 0,1 баллов) (табл. 2).

Таблица 2 Динамика показателей шкалы ВАШ после оперативного лечения, (п = 36)

Наблюдаемое нами изменение восприятия боли было связано с существованием в центральной нервной системе специальных механизмов для модуляции болевых ощущений, в частности опиоидной аналгетической системы, которая способна ослабить на определенное время боль с помощью эндогенных опиоидных пептидов. Эти пептиды обладают сильным специфическим действием не только на центральном уровне, но и на периферическом - через окончания ноцицептивных афферентных волокон в тканях. Нейропептиды, участвующие в передаче возбуждения с ноцицептивных волокон на вторичные нейроны, активируют на мембране нейронов специального класса чувствительные к возбуждающим аминокислотам рецепторы, которые в обычных условиях блокированы ионами магния. При активации этих рецепторов происходит вход внутрь нейронов ионов кальция, что влияет на развитие гиперчувствительности и гипералгезии. Этот эффект может быть устранен применением высоких доз наркотических анальгетиков, что небезопасно. Поэтому наиболее оптимальным в настоящее время является поиск устранения гиперчувствительности применением антагонистов рецепторов ненаркотическими средствами. Интересными являются исследования связи центральной сенситизации спинномозговых нейронов и феномена гипералгезии, то есть «превентивной аналгезии». На этом феномене основано предупреждение боли и снижение негативных последствий в послеоперационном периоде. В частности, проведение у больных наряду с общим обезболиванием еще и местной анестезии приводило в экспериментах к блокированию проведения нервных импульсов при раздражении ноцицепторов в связи с хирургическим вмешательством. Это предупреждало гипервозбуждение спинномозговых нейронов и способствовало благоприятному течению послеоперационного периода.

Заключение

В результате исследования выявлено, что при применении сочетанной анестезии субъективное ощущение боли у обследованных достоверно снижается к 3-му дню после оперативного лечения и достигает значений до оперативного лечения, что позволяет более активно вести больных в послеоперационном периоде и снизить дозы препаратов при осуществлении операции и в послеоперационный период.

Таким образом, требуют дальнейшего исследования вопросы патогенеза болевых синдромов с целью обоснования и разработки нового поколения качественных и безвредных для организма способов обезболивания. С этим вплотную связана проблема гуманитарной составляющей современной медицины.

Литература

1. Гордеев С.А. Церебральные механизмы тревожно-фобических расстройств: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2008. - 390 с.

2. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. - М.: Медицина, 2008. - 304 с.

3. Леонтьев О.В., Дергунов А.В., Цыган В.Н., Патофизиология боли. - СПб.: МедИнфо, 2013. - 131 с.

4. Dickenson A.H. Pharmacology of pain transmission and control. Pain, 1996. An Updated Review Refresher Course Syllabus (8th World Congress on Pain). - IASP Press, Seattle, WA, 1996. - P. 113-121.

5. Melzack R. The Gate Control Theory: Reaching for the Brain // In: Craig KD, Hadjistavropoulos T. Pain: psychological perspectives. Mahwah, N. J.: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, 2004. - P. 121-132.

References

1. Gordeev S.A. Tserebral'nye mekhanizmy trevozhno-fobicheskikh rass- troystv [Cerebral mechanisms of anxiety-phobic disorders]: Abstract diss. Dr. Med. Sci. Moskva. 2008. 390 p. (In Russ.)

2. Karvasarskiy B.D. Psikhoterapiya [Psychotherapy]. Moskva. 2008. 304 p. (In Russ.)

3. Leontev O.V. Patofiziologiya boli [Pathophysiology of pain]. Sankt- Petersburg. 2013. 131 p. (In Russ.)

4. Dickenson A.H. Pharmacology of pain transmission and control. Pain, 1996. An Updated Review Refresher Course Syllabus (8th World Congress on Pain). IASP Press, Seattle, WA, 1996, Pp. 113-121.

5. Melzack R., Katz J. The Gate Control Theory: Reaching for the Brain. In: Craig KD, Hadjistavropoulos T. Pain: psychological perspectives. Mahwah, N.J: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers; 2004. Pp. 121-132.

Размещено на Allbest.ru