Видеоторакоскопические резекции в хирургическом лечении рака легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Видеоторакоскопические резекции в хирургическом лечении рака легкого

Сехниаидзе Д. Д., Шнейдер В. Э., Махнев А. В.

ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

В последние два десятилетия во всем мире, эндоскопические операции все шире применяется в лечении рака. С момента первых публикаций в конце прошлого столетия, было выполнено множество работ, доказывающих, что малоинвазивный инвазивный подход в лечении рака легкого безопасен и эффективен с онкологической точки зрения и имеет ряд преимуществ перед традиционной открытой торакотомией. Основываясь на обзоре литературы, основная цель этой статьи - обсудить, в какой степени эндоскопические анатомические резекции легких могут рутинно применяться в хирургическом лечении рака легкого. В краткой форме будут изложены эволюционные аспекты эндоскопического метода, данные по радикальности этих вмешательств и их непосредственных результатов.

Ключевые слова: видеоторакоскопия, ВТС лобэктомия, рак легкого.

Sekhnyaidze D. D., Schneider V. E., Makhnev A. V.

Regional Clinical Hospital No. 1, Tyumen Tyumen State Medical University, Tyumen

VIDEOTHORACOSCOPIC RESECTIONS IN THE SURGICAL TREATMENT OF LUNG CANCER

Inthelasttwodecadesallovertheworld, endoscopicsurgeryisincreasinglyusedinthetreatmentofcancer. Sincethefirstpublicationsattheendofthelastcentury, manystudieshavebeenperformedthathaveproventhattheminimallyinvasiveapproachduringthetreatmentoflungcancerissafeandeffectivefromanoncologicalpointofviewandhas a numberofadvantagesovertraditionaltraditionalthoracotomy. Basedontheliteraturereview, themainpurposeofthisarticleistodiscusstheextenttowhichendoscopicanatomicallungresectionsareusedinthesurgicaltreatmentoflungcancer. Theformpresentstheevolutionaryaspectsoftheendoscopicmethod, dataontheradicalityoftheseinterventionsandtheirimmediateresults.

Keywords: videothoracoscopy, VATS lobectomy, lungcancer.

В последние три десятилетия, эндоскопические технологии широко применяются в хирургии рака легкого . С момента первой публикации малоинвазивной лобэктомии в 1992 году, во многих исследованиях были представлены доказательства того, что этот подход осуществим, безопасен и эффективен с онкологической точки зрения . В настоящее время, во многих торакальных отделениях, видеоторакоскопическая лобэктомия (ВТСЛ) стала рутинной операцией при раке легкого 1 стадии

Основываясь на обзоре литературы, основная цель этой статьи - обсудить, может ли ВТСЛ считаться стандартом хирургического лечения рака легких . Мы коснемся основных аспектов применения различных малоинвазивных методик, возможности соблюдения необходимых онкологических принципов и непосредственных результатов этих операций .

1. Историческая справка и краткое изложение эволюции ВТСЛ

За последнюю четверть века, развитие эндоскопических технологий сильнейшим образом повлияло на торакальную хирургию

Первоначально основная концепция торакоскопии была впервые введена Гансом ХристианомЯкобеусом в конце 19 века, когда он предложил использовать модифицированный цистоскоп для разрушения плевральных спаек, чтобы способствовать терапевтическому коллапсу легких у пациентов с туберкулезом [25]. В дальнейшем, эта техника практически не развивалась . И только в конце прошлого столетия, благодаря технологическим достижениям, особенно в отношении видеосистем, эндоскопических степлеров и специальных хирургических инструментов, стало возможным выполнять такие сложные вмешательства как лобэктомия . Как и во многих других областях хирургии, малоинвазивные методики в торакальной хирургии преследовали своей целью свести к минимуму послеоперационные осложнения, снизить болевой синдром и улучшить качество жизни после операции, предлагая более быстрое восстановление, лучшие косметические результаты и экономическую эффективность [15]. На наш взгляд, применение эндоскопического метода в торакальной хирургии принесло больше пользы, чем в любой другой специальности. Во-первых, болевой синдром после торакотомного доступа наиболее выражен и, зачастую, приобретает хронических характер . Во-вторых, грудная полость с ее жестким каркасом не требует обязательного карбокситоракса и позволяет шире использовать приемы открытой хирургии. Накопленный опыт использования этого метода в сочетании с постоянным развитием технологий позволил использовать его для выполнения все более сложных операций во всех областях торакальной хирургии, включая хирургическое лечение пациентов с раком легкого . Эволюция ВТСЛ разделила эндоскопические вмешательства на методики и подходы, такие как однопортовая (ОВТСЛ) [1, 10, 11], ВТС вмешательства у неинтубированных пациентов [12], а также роботизированные лобэктомии [2]. До сегодняшнего дня ВТСЛ является краеугольным камнем всех малоинвазивных хирургических вмешательств в торакальной хирургии, и своеобразным показателем квалификации торакального хирурга. Что касается ВТСЛ при раке легких, то ее оперативное внедрение во всем мире происходило медленнее, чем при доброкачественной патологии, что обусловлено большей технической сложностью и малой изученностью отдаленных онкологических результатов. Развитие ВТСЛ при раке легкого происходило в нескольких центрах передового опыта в Северной Америке [8, 19], Европе [13, 22, 24] и Азии [23], каждый из которых описывал свою собственную технику и результаты . В последующие годы это отсутствие стандартизации техники ВТСЛ могло способствовать замедлению ее распространения за пределами этих центров . И только в течение последнего десятилетия были предприняты более скоординированные усилия по унификации и стандартизации дефиниций и методик ВТСЛ, независимо от количества портов, используемых для выполнения резекции легкого [5, 27]

2. Онкологическая обоснованность ВТСЛ

Систематическая медиастинальная лимфодиссекция является важнейшим этапом хирургического вмешательства по поводу рака легкого . Помимо абластики, лимфодиссекция позволяет максимально точно определить стадию заболевания и дальнейшую стратегию ведения пациента. В настоящее время все еще ведутся дебаты относительно адекватности лимфодиссекции при ВТСЛ, по сравнению с открытой хирургией и ее влияния на онкологические исходы . В некоторых публикациях отмечается, что при торакотомии количество удаленных лимфатических узлов больше, независимо от размера опухоли, предполагая тем самым более адекватным подходом традиционный [18]. В одном крупном исследовании, оценившем 11 500 анатомических резекций по поводу рака, был обнаружен более высокий показатель лимфодиссекции уровня N1 в открытой группе, однако N2 уровень лимфодиссекции оказался одинаков [6]. Исследование, основанное на Датском реестре рака легких с 2001 по 2007 г. (1513 случаев рака легкого I стадии), продемонстрировало, что уровень рестадирования, как показателя адекватности лимфодиссекции выше в группе открытых вмешательств: N1 (13,1% против 8,1%; р< 0,001), N2 (11,5% против 3,8%; p < 0,001) . Однако, несмотря на это, авторы не зарегистрировали ухудшения отдаленных результатов в группе ВТСЛ [16]. Кроме того, в некоторых недавних публикациях было высказано предположение, что адекватная лимфодиссекция может быть выполнена и при использовании однопортовой техники [1, 10, 17] .

3. Непосредственные результаты ВТСЛ

ВТСЛ является безопасной процедурой, и в ряде публикаций уже было показано, что она связана с меньшим количеством осложнений [1, 20, 26], меньшей болью и лучшим качеством жизни [3] по сравнению с открытой хирургией

Cheng D .cсоавторами выполнили анализ рандомизированных (РКИ) и нерандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих ВТС лобэктомию с открытыми вмешательствами за весь период применения этих процедур до апреля 2007 года. Частота послеоперационных осложнений была статистически значимо ниже в группах ВТС лобэктомий по сравнению открытыми операциями . Хотя общая кровопотеря была статистически значимо меньше в группах ВТСЛ (-80 мл, 95% ДИ от -110 до -50 мл), частота массивных кровопо- терь (более 500 мл) и послеоперационных кровотечений не различались . Авторы также отмечали снижение койко-дня, несмотря на увеличение продолжительности ВТС лобэктомии по сравнению с открытыми операциями [7] . Схожие данные также приводили FergusonJ. с соавторами: интраоперационная кровопотеря при ВТС лобэктомии, в среднем, меньше, чем при открытых лобэктомиях (ОЛ), однако лишь на 80 мл, что клинически мало значимо [9] видеоторакоскопическая лобэктомия инвазивный рак

Paul S . с соавторами обобщили 68 350 лобэктомий выполненных за двухлетний период с 2007 по 2008 год в США . Из них 10 554 выполнены торакоскопически, 57 796 - открыто . Авторы отмечали, что пациенты, которым были выполнены ВТС лобэктомии в 73,8% не имели осложнений по сравнению 65,3 пациентам, которым была выполнена открытая операция (р<0,0001) . Также, в сравнении с открытыми операциями, эндоскопические вмешательства характеризовались меньшим процентом развития аритмий в послеоперационном периоде (7,3% - ВТС лобэктомии, 11,5% - открытые операции, р = 0,0004) . Необходимость продленной ИВЛ была статистически значимо ниже в группах ВТС лобэктомий: 1,4% против 3,1% (р = 0,0004) . Анализ продолжительности госпитализации также показал статистически значимые преимущества ВТС лобэктомий по этому параметру (4,0 дня против 6,0 дней; р< 0,0001) и продолжительность дренирования плевральной полости (3,0 против 4,0 дней; р< 0,0001) .Авторы не обнаружили разницы в послеоперационной летальности между двумя группами [21]

Заключение. Согласно опубликованным на данный момент данным, ВТСЛ имеет ряд преимуществ перед открытой торакотомией: меньшее количество осложнений, менее выраженный болевой синдром и т.д. Кроме того, ряд публикаций представляют доказательства того, что эндоскопический метод онкологически эквивалентен открытой хирургии [4, 14]. На сегодняшний день, техника ВТСЛ достаточно отработана и может быть освоена любым торакальным хирургом . Что касается самой техники: двух-, трехпортовая ВТС, ОВТС, полностью эндоскопический или роботизированный доступ - это не является принципиальным фактором. Лучший доступ - это тот, при котором хирург чувствует себя комфортно во время процедуры и выполняет онкологически адекватное и безопасное вмешательство

ЛИТЕРАТУРА

1 . ШнейдерВ .Э . , СехниаидзеД .Д . , Обухова Т Л .и др .Приме

нениеоднопортовыхвидеоторакоскопическихвмешательств в радикальномхирургическомлеченииракалегкого // Медицинскийальянс . 2019 . № 2 .С .83-90.

2 . Яблонский, П .К .Особенностиробот-ассистированныхторако

скопическиханатомическихрезекцийлегкихпритуберкулезе / П . К .Яблонский, Г ГКудряшов, С .М .Нуралиев, А .О .Аветисян, И .В .Васильев, О .П .Соколова, В .Ю .Журавлев // АльманахИнститутахирургииим . А. В .Вишневского .2015 . № 1 .С . 594595

3 . Bendixen M. , J0rgensen O . D . , KronborgC . , Andersen C . ,

Licht P B . Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer: a randomized controlled trial // Lancet Oncol .2016 .Vol .17 . P.836-44. doi: 10.1016/S1470-2045 (16) 00173-X.

4 . Berry M . F., D'Amico T A. ,Onaitis M . W., KelseyC .R .Thoracoscopic

approach to lobectomy for lung cancer does not compromise oncologic efficacy // Ann . Thorac . Surg. 2014 .Vol .98 . P 197-202 .doi:10.1016/j . athoracsur.2014.03.018.

5 . BertolacciniL . , BatirelH . , Brunelli A .et al .Corrigendum to Uniportal

video-assisted thoracic surgery lobectomy: a consensus report from the Uniportal VATS Interest Group (UVIG) of the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) // Eur J Cardiothorac . Surg .2019 .Vol . 56 .P 224-229 .doi:10,1093/ejcts/ezz229 .

6 . BoffaD .J . , KosinskiA .S . , Paul S . , Mitchell J .D . , OnaitisM . Lymph

node evaluation by open or video-assisted approaches in 11,500 anatomic lung cancer resections // Ann . Thorac .Surg .

2012 . Vol .94 . P 347-353 .doi:10.1016/j . athoracsur. 2012.04 . 059

7 . Cheng D ., Downey R . J . , KernstineK ., Stanbridge R . , ShennibH . ,

Wolf R . , OhtsukaT ,Schmid R . , Waller D . , Fernando H . , YimA . , Martin J . Video-Assisted Thoracic Surgery in Lung Cancer Resection: A Meta-Analysis and Systematic Review of Controlled Trials // Innovations: Techn Tech CardiothorVascSurg .2007 .Vol . 2 (6) . P 261-292 .

8 . DemmyTL . , JamesT. A . , Swanson S .J . , McKenna R J . , D'Amico T A . ,

Troubleshooting video-assisted thoracic surgery lobectomy // Ann .Thorac .Surg .2005 .Vol .79 . P 1744-1752 .doi:10.1016/j . athoracsur.2004.05.015 .

9 . Ferguson J . , Walker W. Developing a VATS lobectomy programme -

can VATS lobectomy be taught? [Статья] // Eur J CardiothoracSurg . 2006.Vol .29 (5) . P806-809 .

10 . Gonzalez-Rivas D . , Paradela M. , Fernandez R . , Delgado M. ,

FieraE . , Mendez L et al .Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: Two years of experience //Ann. Thorac .Surg .

2013 . Vol. 95 . P 426-432 .doi:10.1016/j . athoracsur. 2012.10 . 070

11 . Gonzalez-Rivas D . , Yang Y. ,SekhniaidzeD . et al. Uniportal

video-assistedthoracoscopicbronchoplasticand carinal sleeve procedures // J .Thorac . Dis .2016 .Vol . 8 (Suppl2) . P 210-222 .doi:10.3978/j . issn .2072-1439.2016.01.76.

12 . Gonzalez-Rivas D . , BonomeC . , FieiraE . , AymerichH . , Fernandez R . ,

Delgado M . et al . Non-intubated video-assisted thoracoscopic lung resections: the future of thoracic surgery? // Eur. J .Cardiothorac .Surg .2015 .Vol .49 . P721-731 .doi:10,1093/ejcts/ ezv136 .

13 . GossotD . , Girard P , Raynaud C . , Stern J. B . , CaliandroR . ,

ValidireP ,Debrosse D . , Magdeleinat P Fully endoscopic major pulmonary resection for stage I bronchial carcinoma: initial results // Rev Mal Respir. 2011 .Vol . 28 (9) . P 123-130. Epub 2011 Nov 8

14 . Hanna W. C . , de Valence M . , AtenafuE .G . , CypelM . , Waddell T K . ,

YasufukuK. et al . Is video-assisted lobectomy for non-small-cell lung cancer oncologically equivalent to open lobectomy? // Eur. J . Cardio-Thoracic Surg .2013 .Vol .43 . P1121-1125 .doi:10.1093/ ejcts/ezs623

15 . KlapperJ . , D'Amico T A . VATS versus open surgery for lung cancer

resection: moving toward a minimally invasive approach // J . Natl .ComprCancNetw 2015 V 13 P 162-164

16 . LichtP B . , J0rgensen O .D . , LadegaardL ., JakobsenE . A national

study of nodal upstaging after thoracoscopic versus open lobectomy for clinical stage i lung cancer // Ann. Thorac . Surg .2013 . P 943-950 .doi:10.1016/j . athoracsur. 2013.04 . 011

17 . Liu C ,-C . , Shih C ,-S . , Pennarun N. , Cheng C ,-T. Transition from a

multiport technique to a single-port technique for lung cancer surgery: is lymph node dissection inferior using the single-port technique? // Eur. J . Cardio-Thoracic Surg .2016 .Vol . 49, suppl1 .P i64--i72.doi:10,1093/ejcts/ezv321 .

18 . Martin J .T , Durbin E . B . , Chen L . , Gal T , Mahan A . , Ferraris V. et al .

Nodal Upstaging During Lung Cancer Resection Is Associated With Surgical Approach // Ann .Thorac .Surg . 2015 .Vol .101 . P 238-245 .doi:10.1016/j . athoracsur. 2015.05.136.

19 . McKenna R .J . , HouckW. , Fuller C . B .Video-assisted thoracic

surgery lobectomy: Experience with 1,100 cases // Ann . Thorac .Surg . 2006. Vol .81 . P 421-426. doi:10.1016/j . athoracsur.2005.07. 078

20 . NwoguC .E . , D'CunhaJ ., Pang H ., Gu L , Wang X. , Richards W. G .

et al . VATS lobectomy has better perioperative outcomes than open lobectomy: CALGB 31001, an ancillary analysis of CALGB 140202 (Alliance) // Ann .Thorac .Surg .2015 .Vol .99 . P 399-405 .doi:10.1016/j . athoracsur.2014.09.018.

21 .Paul S . ,SedrakyanA . , ChiuY.L . ,NasarA . ,PortJ .L . ,Lee P C . ,

Stiles B .M. ,Altorki N. K . Outcomes after lobectomy using thoracoscopyvs thoracotomy: a comparative effectiveness analysis utilizing the Nationwide Inpatient Sample database . [Статья] // Eur J Cardiothorac Surg. 2012 .Vol42 .

22 . RoviaroG. ,RebuffatC . , VaroliF. ,Vergani C . , MarianiC . ,

MacioccoM . , Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer // Surg. Laparosc .Endosc .1992 .Vol .2 . P 244-247.

23 . Saito A . , YagiN ., Miura K . , Takano Y Video-assisted right lower

lobectomy for a lung cancer with mini-thoracotomy // Surg . Laparosc .Endosc .1995 .Vol .5 . P 56-58.

24 . SekhniaidzeD . , Gonzalez-Rivas D . , Kononets P. ,Garsia A . ,

ShneiderV.et al .Uniportal video-assisted thoracoscopiccarinal resections: technical aspects and outcomes // Eur J CardiothoracSurg . 2020. Vol . 58 (Supplement^) . Р i58-i64 .doi:10,1093/ejcts/ ezaa120

25 . SihoeA .D . , YimA . P Video-assisted pulmonary resections, in:

Thoracic & Esophageal Surgery, third ed . , Churchill Livingstone: Elsevier, Philadelphia, 2008 . P 970-988.

26. Whitson B. A. ,Groth S. S. , Duval S. J. , Swanson S. J. , Maddaus M . A .Surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy // Ann .Thorac .Surg . 2008. Vol .86 .P 2008-2016; discussion 2016-2018.doi:10.1016/j. athoracsur.2008.07 .009 .

27 .YanTD . , CaoC . , D'Amico T A . , DemmyTL . , HeJ . , Hansen H .et al Video-assistedthoracoscopicsurgery lobectomyat 20 years: a consensus statement // Eur J CardiothoracSurg .2014 .Vol .45 . P 633-639 . doi:10.1093/ejcts/ezt463 .

Размещено на Allbest.ru