Оценка эффективности рентгенэндоваскулярного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с протяженными окклюзиями поверхностной бедренной артерии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГАУЗ МО «Центральная городская клиническая больница г. Реутов»

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»

Оценка эффективности рентгенэндоваскулярного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с протяженными окклюзиями поверхностной бедренной артерии

Р.С. Голощапов-Аксенов, З.Х. Шугушев,

Д.В. Матвеев, Д.А. Максимкин, К.Ю. Лакунин

В статье представлены 2-летние результаты рентгенэндоваскулярного лечения 68 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, хронической ишемией нижних конечностей 2б--4 ст., с поражением сосудов типа D по классификации TASC II, характеризующимся протяженной, более 20 см, окклюзией поверхностной бедренной артерии, с вовлечением подколенной артерии и/или артерий голени. Обоснованием для выполнения рентгенэндоваскулярной реканализации и стентирования протяженных окклюзирующих поражений артерий инфраингвинального сегмента в нашем исследовании стали результаты анализа литературных данных по лечению больных с окклюзиями бедренно-подколенного/тибиального сегмента, а именно развитие послеоперационных осложнений после бедренно-подколенного шунтирования, таких как лимфоррея, первичный тромбоз шунта, кровотечения, острая почечная недостаточность и инфицирование протеза; окклюзия бедренно-подколенных шунтов в течение 2 лет после операции, достигающая 60%, необходимость выполнения повторных операций у 45% больных; длительная послеоперационная реабилитация, и соответственно низкое качество больных. Анализ собственных результатов лечения свидетельствовал об эффективности и безопасности рентгенэндоваскулярного метода. Реканализацию, ангиопластику и стентирование артерий бедра и голени успешно выполнили всем пациентам. Первичная проходимость стентированного сегмента в течение первого года наблюдения составила 74,7%, в течение 2 лет -- 72%. Вторичная проходимость к концу 2-го года наблюдения после выполнения баллонной ангиопластики у больных с развившимся рестенозом стентированного сегмента составила 100%. Фатальное осложнение в виде забрюшинного кровотечения развилось у 1 пациента. Общая частота осложнений составила 6%. Средняя длительность госпитализации больных составила 3 суток.

Ключевые слова: протяженная окклюзия, поверхностная бедренная артерия, стентирование

Evaluation of the effectiveness of endovascular treatment of patients with obliterating atherosclerosis of lower limb arteries with long occlusions of the superficial femoral artery

Summary

The article presents 2-year results of endovascular treatment of 68 patients with peripheral arterial disease, chronical limb ischemia stage 2B--4 (by Fontain--Pokrovsky), with the vascular lesions of type D according to TASC II classification, which is characterized by long, over 20 cm occlusion of the superficial femoral artery, popliteal artery involvement and/or arteries of the lower leg. The rationale to perform endovascular recanalization and stenting of extended occluding lesions of the arteries infrainguinal segment in our study were the results of the analysis of the literature data on the treatment of patients with occlusions of the femoro-popliteal segment, namely the development of postoperative complications after femoral-popliteal bypass surgery, such as lymphorrhea, primary thrombosis of the bypass, bleeding, acute renal failure and infection complications; occlusion of femoro-popliteal bypass grafts at 2 years after surgery reaching 60%, the need to perform repeated operations in 45% of patients; prolonged postoperative rehabilitation and therefore low quality patients. Analyzing treatment results testified the effectiveness and safety of endovascular method. Technical success of recanalization, angioplasty and stenting of arteries was successfully performed in all patients. Restenosis occurred in 13 patients (15%) at 1 year. After 2 years restenosis was revealed in another 4 patients. Primary patency during the first year of follow-up was 74.7 per cent, for 2 years -- 72%. Secondary patency after 2-year follow-up after performing balloon angioplasty in patients with restenosis segment was 100%. Fatal complication of retroperitoneal bleeding developed in 1 patient. The overall incidence of complications was 6%. Most patients were discharged after 3 days. We continue to accumulate clinical observation and study long-term results of endovascular treatment of patients with peripheral arterial disease, with the vascular lesions of type D according to TASC II classification.

Key words: long occlusion of superficial femoral artery, stenting

Введение

Выбор идеальной стратегии хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных хронической ишемией нижних конечностей с протяженными окклюзирующими поражениями артерий инфраингвинального сегмента является актуальной проблемой сосудистой хирургии. Несмотря на то, что эндартерэктомия является первой эффективной из описанных в литературе хирургических операций при лечении стенозирующих и окклюзирующих поражениях артерий бедренноподколенного сегмента, а аутовенозное шунтирование остается приоритетной операцией при протяженных окклюзиях поверхностной бедренной артерии, поиск и применение оптимальной лечебной тактики у больных с поражениями типа Б по классификации ТЛБС II остается открытым [1--7]. Это связано с рядом причин:

-- частота диагностированных окклюзий бедренно-подколенного сегмента в структуре облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей составляет более 60% [1];

-- согласно рекомендациям Трансатлантического межобщественного согласительного документа по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий 2007 г. (ТЛБС II) хронические окклюзии поверхностной бедренной артерии более 20 см, с вовлечением подколенной артерии, а также окклюзия подколенной артерии и проксимального сегмента трифуркации подколенной артерии подлежат преимущественно хирургическому лечению [2, 3];

-- у 20--25% пациентов большая подкожная вена непригодна в качестве шунта вследствие рассыпного типа строения, недостаточного диаметра или флебосклероза [8];

-- у больных, перенесших аутовенозное аортокоронарное шунтирование, большие подкожные вены могут отсутствовать;

-- сосудистые хирурги часто выполняют бедренно-подколенное шунтирование искусственными протезами вследствие отсутствия большой подкожной вены или сохранения ее для возможного в перспективе аутовенозного коронарного шунтирования. Отдаленные результаты аллопротезирования бедренно-подколенного сегмента по данным литературы неблагоприятные [1, 9];

-- частота окклюзий бедренно-подколенных шунтов через 2 года операции достигает 60%, что требует повторных операций [10];

-- частота повторных реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей после бедренно-подколенного шунтирования составляет 15--45% [1, 11];

-- повторные операции повышают риски хирургических и анестезиологических осложнений;

-- бедренно-подколенное шунтирование сопровождается высокой частотой осложнений, что отрицательно влияет на качество жизни пациентов -- лимфоррея наблюдается почти у половины больных после операции, первичный тромбоз бедренно-подколенного шунта и артерий достигает 30%, кровотечения возникают у 3% больных, острая почечная недостаточность -- у 8%, инфицирование протеза в 2,5% случаев [1];

-- рентгенэндоваскулярные баллонная ангиопластика и стентирование бедренно-подколенного сегмента при поражениях С и Б по классификации ТЛБС II, являясь операциями выбора у людей старческого возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, сопровождаются высокой частотой развития рестеноза, который диагностируют у 40--50% больных [12, 13];

-- в арсенале рентгенэндоваскулярных специалистов появились новые гидрофильные проводники, самораскрывающиеся нитиноловые стенты, стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием для стентирования бедренно-подколенного сегмента, позволяющие достичь 1-летней первичной проходимости при стентировании протяженных поражений поверхностных бедренных артерий в 82% случаев [14, 15];

-- удовлетворительные результаты получены при стентировании поражений поверхностной бедренной артерии типа D по классификации TASC II стентами -- графтами. Частота развития рестеноза через 12 месяцев после стентирования описана в 26,5% [16];

-- в настоящее время нет рандомизированных исследований с высоким классом и уровнем доказательности, регламентирующих выбор хирургического или рентгенэндоваскулярного метода лечения протяженных окклюзирующих заболеваний артерий бедра и голени.

В апреле 2017 г. группа ученых (Cochrane Vascular Group searched its trials register and the Cochrane Central Register of Controlled Trials) опубликовала результаты анализа 11 исследований (1486 пациентов) с целью сравнения результатов шунтирующих и рентгенэндоваскулярных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей, которые свидетельствовали о том, что шунтирующие операции по сравнению рентгенэндоваскулярными характеризуются большей частотой непосредственного технического успеха, но в то же время и большей частотой интраоперационных осложнений и более длительным пребыванием больных в стационаре. Показатель первичной 1-летней проходимости протезов также лучше в группе больных, которым выполнили шунтирование. Частота госпитальной летальности в группах не отличалась. Это предварительные выводы, не являющиеся категоричными вследствие малого количества наблюдений, однако эндоваскулярное лечение может быть рекомендовано пациентам с тяжелой сопутствующей патологией [17]. Хирургические операции шунтирования артерий нижних конечностей являются травматичными и сопровождаются высокой частотой неблагоприятных событий и увеличением госпитальной летальности, особенно в группе пожилых пациентов [18--20].

В данной статье мы представляем 2-летние результаты рентгенэндоваскулярного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с поражением сосудов инфраингвинального сегмента типа D по классификации TASC II, характеризующимся протяженной, более 20 см, окклюзией поверхностной артерии, с вовлечением подколенной артерии и/или артерий голени.

Материал и методы

В исследование были включены 68 пациентов с тотальными окклюзиями поверхностной бедренной артерии (ПБА), с вовлечением подколенной артерии (ПкА) и окклюзионно-стенотическими поражениями магистральных артерий голени. Возраст пациентов составил 67 ± 6,4 лет. Наблюдаемые были преимущественно мужчины (п = 65).

Всех пациентов разделили на 2 группы по анатомическому критерию распространенности атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.

В группу I вошли пациенты с протяженной окклюзией ПБА с вовлечением проксимального сегмента ПкА (п = 38), в группу II -- пациенты с окклюзионно-стенотическим поражением подвздошных артерий (ПА), ПБА, ПкА и магистральных сосудов голени (п = 30). В таблице 1 представлены группы исследуемых больных и их характеристики.

рентгенэндоваскулярный облитерирующий атеросклероз артерия