Вопросы рекаскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий
Обсуждаются проблемы полной и неполной реваскуляризации миокарда у пациентов инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ и многососудистым поражением коронарных артерий. Приводятся данные исследований, рандомизированных контролируемых и метаанализов.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 17.04.2021 |
| Размер файла | 37,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Вопросы рекаскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий
Сафиуллина З.М.,
Шалаев С.В.,
Ефанов А.Ю.,
Аракелян Г.М.
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень Центр сердца и сосудов ГБУЗ ТО "ОКБ № 1", г. Тюмень
Аннотации
В настоящее время активно обсуждаются проблемы полной и неполной реваскуляризации миокарда у пациентов инфарктом миокарда с подъёмом сегмента БТ и многососудистым поражением коронарных артерий. В обзоре приводятся данные наблюдательных исследований, рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов, сравнивающих выполнение ЧКВ только на инфарктответственной артерии с проведением многососудистого ЧКВ. В сравнительном аспекте анализируются современные рекомендации Европейского кардиологического общества и рекомендации Американской Коллегии кардиологов/Американской Ассоциации Сердца по реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС и подъёмом сегмента БТ. миокард коронарный реваскуляризация
Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъёмом сегмента БТ, многососудистое поражение коронарных артерий, полная и неполная реваскуляризации миокарда при ОКС.
Сведения об авторах
Сафиуллина Земфира Мидхатовна, д. м. н., профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии с курсом скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Шалаев Сергей Васильевич, заслуженный деятель науки РФ, профессор, д. м. н., руководитель Центра сердца и сосудов ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница № 1"; заведующий кафедрой кардиологии и кардиохирургии с курсом скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Ефанов Алексей Юрьевич, д. м. н., профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии с курсом СМП ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень, руководитель Центра международного образования; зам. директора по медицинской части ГАУЗ ТО "НПМЦ", г. Тюмень.
Аракелян Гоар Мушеговна, к. м. н., врач-кардиолог кардиологического отделение № 2 ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница № 1", г. Тюмень.
Safiullina Z. M., Shalaev S. V., Efanov A. Yu. Arakelyan G. M.
PROBLEMS OF MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN ACUTE CORONARY SYNDROME WITH ST-SEGMENT ELEVATION AND MULTIVESSEL CORONARY ARTERY DISEASE
At present, the problems of complete and incomplete myocardial revascularization in patients with myocardial infarction with ST-segment elevation and multivessel coronary artery disease are actively discussed. The review provides data of observational studies, randomized controlled trials and meta-analyses comparing culprit vessel only versus multivessel versus in-hospital staged PCI for patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease. In a comparative aspect the current guidelines of the European society of cardiology and recommendations of the American College of cardiology/American Heart Association for myocardial revascularization in patients with ACS and ST-segment elevation are analyzed.
Keywords: myocardial infarction with ST-segment elevation, multivessel disease of the coronary arteries, complete and incomplete myocardial revascularization in ACS.
Сроки полной реваскуляризации неинфарктсвязанных артерий
Хотя некоторые рандомизированные исследования показали преимущества полной реваскуляризации у пациентов с ИМпSТ и многососудистым поражением коронарных артерий, ни в одном из рандомизированных контролируемых исследований не сравнивалось выполнение ЧКВ на ИСКА и на значимых стенозах в неинфарктответственных артериях одномоментно с этапным ЧКВ в неинфарктответственных артериях. ЧКВ неинфарктсвязанных артерий проводилось либо во время индексного вмешательства (PRAMI и Compare- Acute), или этапно в течение времени госпитализации (DANAMI-3-PRIMULTI) или в любое время до выписки (одновременно или этапно) (CVLPRIT). Пациенты, рандомизированные для полной реваскуляризации в исследовании COMPLETE, подвергались этапному ЧКВ во время первой госпитализации (индексное событие) или после выписки из стационара (в течение 45 дней).
Hannan et al. (2010) [19] опубликовали данные регистра 3521 пациентов с многососудистым поражением и ИМпST, перенесших первичное ЧКВ, из них 259 проведено ЧКВ в неинфарктответственных артериях при госпитализации, и 538 проведено этапное инвазивное вмешательство в неинфарктответственных артериях в течение 60 дней от момента поступления по поводу инфаркта миокарда. Критериями исключения были: шок, предыдущие операции на сердце, или проведение тромболизиса до ЧКВ. Было выявлено увеличение госпитальной смертности у пациентов с проведением полной реваскуляризации при госпитализации по сравнению с пациентами, которым при госпитализации в острый период выполнялось ЧКВ только ИСКА: 2.4% против 0.9%, p = 0,04. Однако, при динамическом наблюдении через 12-месяцев показатели смертности были в пользу пациентов, которым проводилось первичное ЧКВ и отсроченное этапное инвазивное вмешательство в неинфарктответственных артериях в течение 60 дней от момента поступления по поводу инфаркта миокарда в сравнении с теми, которым при госпитализации в острый период выполнялось только первичное ЧКВ: 1.3% против 3.3%, р = 0,04. В целом, данные этого регистра продемонстрировали преимущество выполнения этапной полной реваскуляризации в сравнении с выполнением полной реваскуляризации в момент индексного события.
Эти данные подтверждает другой мета-анализа [1], результаты которого предполагают, что выполнение полной реваскуляризации в момент индексного события может быть связано с увеличением госпитальной смертности, в то время как поэтапная полная реваскуляризация снижает госпитальную смертность (ОР 0,35, 95% ДИ = 0.21-0.59; р <. 001), а также смертность при динамическом долгосрочном наблюдении (ОР 0.74, 95% ДИ = 0.65-0.85, р <. 001) и повторные реваскуляризации (ОР 0,65; 95% ДИ = 0.46-0.90, р = 0.01).
В мета-анализе 14 исследований [45], включавшем 40280 пациентов, сравнивалось три стратегии ведения пациентов с ИМпSТ и многососудистым поражение коронарных артерий: этапная ЧКВ неинфарктсвязанных артерий, проведенная в течение 1 месяца после первичного ЧКВ, полная реваскуляризация в момент индексного события, и проведение первичного ЧКВ только ИСКА. Было показано преимущество этапной ЧКВ в отношении показателей краткосрочной и долгосрочнй смертности. Но следует при оценке данного мета-анализа учитывать соответствующие ограничения ретроспективного когортного исследования, что не позволяет выделить те важные клинические характеристики пациента с ИМпST, которые могут повлиять на решение о проведении полной одномоментной реваскуляризации
Исследование Ро 1Ш [37] показало более низкие показатели сердечно-сосудистых осложнений при выполнении полной реваскуляризации по сравнению с неполной, однако достоверных различий между стратегиями одномоментной и этапной полной реваскуляризацией выявлено не было
В исследовании CvLPRIT [17] анализ данных за 30 дней показал тенденцию к улучшению исходов при раннем выполнении полной реваскуляризации (ОР = 0.45, 95% ДИ = 0.19-1.04, р = 0.055), что сопровождалось достаточно ранним расхождением кривых Каплана-Мейера. Но последующий анализ 139 пациентов, которым была выполнена полная реваскуляризация в рамках исследования, не показал достоверных различий через 12 месяцев композитной первичной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/сердечная недостаточность/повторная реваскуляризация) между двумя стратегиями полной реваскуляризации - при индексном событии и поэтапной процедуры (6.2% против 11.9% соответственно; ОР = 0.51, 95% ДИ = 0,161.67, р = 0,29). Хотя при анализе композитной первичной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/ сердечная недостаточность) была выявлена тенденция к снижению показателей при полной реваскуляризации в момент индексного события (3,1 против 11.9% соответственно; ОР = 0.26, 95% ДИ = 0.06-1.08, р = 0,06). Эти апостериорные результаты анализа следует интерпретировать с осторожностью, так как пациенты не были первоначально рандомизированы для сравнения этих двух стратегий полной реваскуляризации.
В исследовании ОсЬш 1а А. и соавт. [34] 98 пациентов были рандомизированы для сравнения двух стратегий полной реваскуляризации - при индексном событии и поэтапной процедуры, которая осуществлялась в среднем через 27.3 ± 12.8 дней после первичного ЧКВ. Пациенты с кардиогенным шоком и стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% были исключены из исследования. Достоверных различий сердечно-сосудистых осложнений (смерти от всех причин, инфаркта миокарда, неотложной реваскуляризации), или улучшения ФВ ЛЖ, между группами выявлено не было.
В соответствии с представленными данными, реваскуляризация неинфарктсвязанных артерий показана пациентам с ИМпST при многососудистых поражениях до выписки из стационара. В связи с тем, что определение оптимального времени проведения реваскуляризации (одномоменто или этапно) требует дополнительных исследований, отсутствуют рекомендации относительно проведение одномоментного или этапного вмешательства.
Определение функциональной значимости стенозов неинфарктсвязанных артерий и их морфологических особенностей у пациентов с ОКС
В настоящее время актуальным остаётся вопрос: будет ли физиологическое измерение коронарного кровотока, в частности, с помощью оценки фракционного резерва коронарного кровотока эффективнее, чем визуальная ангиографическая оценка, для определения тактики профилактического ЧКВ в неин- фарктответственных артериях. Показаниями к проведению ЧКВ неинфарктсвязанных артерий по данным ангиографии были стенозы > 50% (PRAMI), >70% (CVLPRIT) или фракционный резерв кровотока (ФРК) (DANAMI-3-PROMULTI, Compare Acute, COMPLETE). Данные исследования COMPARE-ACUTE выявили несоответствие между ангиографически определенными значениями степени стенозов в неинфарктсвязанных артериях и гемодинамически значимыми поражениями неинфарктсвязанных артерий по результатам измерения фракционного резерва коронарного кровотока у пациентов с ИМпST [39]. У 408 пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий определялись стенозы неинфарктсвязанных артерий>50% диаметра, при этом результаты измерения фракционного резерва коронарного кровотока, выполненные во время индексной процедуры, в 56,5% были отрицательными (FFR<0,8) [40]
Данные немногочисленных исследований противоречивы. Ntaliansis и соавт. показали, что среди 75 пациентов с ИМпST не было никаких существенных изменений в измерении фракционного резерва коронарного кровотока в стенозах неинфарктсвязанных артерий при повторном измерении в среднем через 35 ±4 дней после первоначального (0,78±0,10 против 0,76 ± 0,10, P = NS) [33].
В исследовании Dambrink и соавт. были рандомизированы 121 пациент с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий (стенозы неинфар- ктсвязанных артерий > 50% диаметра) в отношении 2:1 к проведению реваскуляризации неинфарктсвязанных стенозов на основании измерения фракционного резерва коронарного кровотока, или к консервативному лечению [8]. Рандомизацию пациентов проводили после успешного первичного ЧКВ. Повторная ангиография в группе инвазивного лечения проводилась в среднем через 7,5 дней после первичного ЧКВ. Из 80 пациентов группы инвазивного лечения измерение фракционного резерва коронарного кровотока было проведено у 65.Из них у 42 пациентов (50 стенозов) были выявлены положительные результаты, а у 23 пациентов (41 стеноз) - отрицательные результаты измерения фракционного резерва коронарного кровотока, в связи с чем им проводилось консервативное лечение неинфарктсвязанных поражений коронарных артерий. Через 6 месяцев достоверных различий сердечно-сосудистых осложнений (смерть/ инфаркт миокарда/повторное ЧКВ) между двумя стратегиями выявлено не было на основании анализа по намерению лечить (intention-to-treat analysis - 16% против 22%, p = 0,292). В группе выполнения только первичного ЧКВ ИСКА отмечалось достоверное увеличение повторных ЧКВ (6% против 22%, p = 0.017), смерть и инфаркт миокарда регистрировались лишь в группе реваскуляризации, проводимой на основании измерения фракционного резерва коронарного кровотока неинфарктсвязанных стенозов, что привело к сопоставимым результатам между двумя стратегиями по композитной точке через 6 месяцев (14% против 22%, p = 0,292). При долгосрочном динамическом наблюдении последующие 3 года среди пациентов не наблюдалось достоверной разницы в смертности от всех причин между инвазивным и консервативным лечением неинфарктсвязанных стенозов, более высокий уровень смертности и случаев нефатального инфаркта миокарда отмечались в группе инвазивной стратегии (13.4% - все в инвазивной группе, p = 0.002); однако, в этой же группе реже проводились повторные ЧКВ (8,9% против 32,5%, p = 0,001). Следует отметить, что данное исследование не обладало достаточной статистической мощностью для выявления достоверных различий между двумя стратегиями в отношении сердечно-сосудистых осложнений (35% против 35%, p = 0,896) [18].
В исследовании DANAMI3-PRIMULTI также проводилось измерение фракционного резерва коронарного кровотока неинфарктсвязанных артерий в качестве средства выбора для инвазивного вмешательства в группе полной реваскуляризации. Достоверное снижение сердечно-сосудистых осложнений в группе полной реваскуляризации было достигнуто в основном за счет снижения частоты повторного инвазивного вмешательства на неинфарктответственных артериях, но оценка гемодинамической значимости неинфарктсвязанных стенозов в группе неполной ревакуляризации не проводилась [12].
Однако, ни в одном из вышеперечисленных исследований не рассматривался вопрос о том, является ли измерение фракционного резерва коронарного кровотока в сравнении с коронароангиографией более чувствительным методом оценки гемодинамической значимости стенозов для выполнения последующего инвазивного вмешательства. Кроме того, следует учитывать помимо гемодинамической значимости стенозов также их морфологию. В отличие от пациентов со стабильной стенокардией, у пациентов с ОКС поражения неинфарктсвязанных артерий могут быть представлены более "уязвимыми" стенозами с "ранимой" морфологией, с большей долей некротического ядра и тонкой крышкой фиброатеромы, что подтверждается данными внутрисосудистого ультразвука. Эти морфологические характеристики "осложненной" бляшки являются независимыми предикторами сердечно-сосудистых осложнений [23, 28. 29, 43].
Аналогичным образом, Kato K. и соавт. [24] при томографическом исследовании продемонстрировали различия в морфологии бляшек неифарктсвязанных артерий у пациентов с ОКС и у пациентов со стабильной стенокардией. В частности, неинфар- ктсвязанные стенозы у пациентов с ОКС характеризовались более широкой липидной дугой (147.3 ± 29.5° против 116.2 ± 33.7°, р < 0,001), длиной (10.7 ± 5.9 против 7.0±3.7 мм, p = 0.002), a также большим индексом липидного объёма (1605.5 ± 1013.1 против 853.4 ±570.8, p<0.001), и более тонкой фиброзной "покрышкой" бляшки (70,2 ± 20,2 против 103,3 ± 46,8 мкм, p < 0,001).
Необходимо проведение дальнейших исследований с определением не только гемодинамической значимости, но и морфологии стенозов в неинфарктсвязанных артериях с использованием современных методик у пациентов с ОКС, определением конечных точек в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений для оценки целесообразности инвазивного вмешательства в этих сосудах.
Инвазивные стратегии у пациентов с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком.
Приблизительно от 5 до 10% случаев острого инфаркта миокарда осложняется кардиогенным шоком, что ассоциируется с ранней летальностью от 40 до 50% [38]. Известно, что у пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком первичное ЧКВ ИСКА улучшает прогноз. В исследовании SHOCK [21, 22] впервые было показано, что у пациентов с ИМпSТ и шоком смертность была ниже в группе экстренной реваскуляризации ИСКА, чем в группе с начальной медикаментозной стабилизацией гемодинамики и последующей селективной реваскуляризацией ИСКА. В данном исследовании в основном применялось первичное ЧКВ ИСКА для начальной реваскуляризации. Предположение, что более полная реваскуляризация может положительно влиять на сердечно-сосудистые осложнения не подтвердилось в данном исследовании, поскольку в небольшой группе пациентов с немедленной многососудистой ЧКВ отмечалась более высокая смертность по сравнению с пациентами, которым проводилась только ЧКВ ИСКА (ОР 2,75; 95% ДИ 1.05-7.25; p = 0.04) [48].
Однако у большинства пациентов с ИМпST и карди- огенным шоком имеется многососудистое поражение коронарных артерий, и актуальной проблемой является вопрос о возможности выполнения немедленной ЧКВ в неинфарктответственных артериях.
Мета-анализ 10 когортных исследований, в которые вошли в общей сложности 6051 пациентов с кардиогенным шоком, также показали более высокую раннюю смертность в группе полной реваскуляризации и многососудистого ЧКВ в сравнении с пациентами, которым проводилось только первичное ЧКВ ИСКА (37,5% versus 28,8%, p = 0,001). [4б].
В недавно проведённом исследовании CULPRIT- SHOCK [44] 706 пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком и многососудистым поражением коронарных артерий были рандомизированы к одной из двух первоначальных стратегий реваскуляризации: либо первичное ЧКВ ИСКА, с опцией этапной реваскуляризации неинфарктответственных артерий, или первичное ЧКВ ИСКА с немедленной реваскуляризацией неинфарктответственных артерий с гемодинамически значимыми стенозами > 70%. Первичной конечной точкой была комбинация смерти или тяжелой почечной недостаточности, приводящей к выполнению диализа или гемофильтрации, в течение 30 дней после рандомизации Конечные точки безопасности включали кровотечение и инсульт В группе многососудистой немедленной реваскуляризации реканализация хронических тотальных окклюзий выполнялась по возможности, в результате полная реваскуляризация была выполнена у 81.0% пациентов этой группы, этапная реваскуляризация в группе первичного ЧКВ была проведена у 17.7% пациентов.
Через 30 дней первичная комбинированная конечная точка регистрировалась у 158 из 344 пациентов (45.9%) в группе первичного ЧКВ ИСКА, и у 189 из 341 пациента (55.4%) в группе немедленного многососудистого ЧКВ (ОР 0,83; 95% ДИ 0,71-0,96; p = 0,01). Относительный риск смерти в группе первичного ЧКВ ИСКА по сравнению с группой немедленного многососудистого ЧКВ был 0,84 (95% ДИ 0,72-0,98; p = 0,03), относительный риск возникновения тяжелой почечной недостаточности, приводящей к выполнению диализа или гемофильтрации, составил 0,71 (95% ДИ 0,49-1,03; p = 0,07). Время достижения стабилизации гемодинамики, число пациентов, кому проводилась терапия катехоламинами и продолжительность такой терапии, уровни тропонина Т и креатинкиназы, а также риск кровотечения и инсульта не отличались статистически значимо между двумя группами.
Таким образом, в данном исследовании 30-дневный риск первичной комбинированной точки (смерть или тяжелая почечная недостаточность, приводящая к необходимости выполнения диализа или гемофильтрации), был ниже среди пациентов, кому было проведено только первичное ЧКВ ИСКА, чем среди тех, кто перенес немедленное многососудистое ЧКВ.
Эти выводы противоречат результатам другого мета-анализа рандомизированных исследований, которые включали пациентов с неосложненным ИМпSТ, и показали более низкий уровень комбинированной конечной точки, включавшей смерть или инфаркт миокарда, в группе с начальным многососудистым ЧКВ в сравнении с группой пациентов, которым выполнялась только первичное ЧКВ ИСКА [2].
Противоречивость результатов различных исследований связана с тем, что пациенты с инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, имеют повышенный риск неблагоприятных исходов во время проведения многососудистого ЧКВ. Потенциальные механизмы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений связаны с нарушением функции левого желудочка, возможным повреждением миокарда, связанного с проведением многососудистого ЧКВ. Кроме того, повышенная реактивность тромбоцитов на терапии катехоламинами, повышение маркеров воспаления и протромботические эффекты кардиогенного шока на фоне системной гипоперфузии могут увеличивать риск ишемии или инфаркта миокарда при проведении ЧКВ неинфарктсвязанных артерий, с дальнейшим ухудшением сократительной функции левого желудочка [38].
В последних рекомендациях ESC 2018 года по реваскуляризации миокарда [14] при кардиогенном шоке не рекомендована рутинная реваскуляризация стенозов, не связанных с инфарктсвязанной артерией, у пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий (класс доказательности III, уровень B).
Современные рекомендации по реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST.
С учетом результатов последних исследований в Кратких обновленных рекомендациях по первичным чрескожным коронарным вмешательствам для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (дополнение к рекомендациям ACC/AHA/ SCAI 2015) [26] класс доказательности предыдущей рекомендации в отношении многососудистого ЧКВ у пациентов с ИМпST и стабильной гемодинамикой был изменен с класса III (вред) на класс IIb в пользу многососудистого ЧКВ, как в рамках первичного ЧКВ, так и в виде плановой этапной процедуры. При этом в комментариях Комитета по составлению рекомендаций акцетировалась позиция, что это изменение не следует воспринимать как руководство выполнять многососудистое ЧКВ рутинно всем пациентам с ИМпST и многососудистым поражением, поскольку при рассмотрении показаний и времени выполнения многососудистого ЧКВ врачам следует учитывать клинические данные, тяжесть и сложность сосудистого поражения, учитывать риск контрастной нефропатии для определения оптимальной стратегии в каждом конкретном случае.
В рекомендациях ESC 2017 года по ведению пациентов с ИМпST [16] предложено рассматривать рутинную реваскуляризацию неинфарктсвязанных артерий у пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий до выписки из больницы (класс доказательности lia, уровень A). ЧКВ на неинфарктответственных артериях в период индексного события следует рассмотреть у пациентов с кардиогенным шоком (класс доказательности lia, уровень C). Пациентам с продолжающейся ишемией и большой площадью поврежденного миокарда показано АКШ в случае невозможности выполнения ЧКВ инфарктсвязанной артерии (класс доказательности lia, уровень C).
В последних рекомендациях ESC 2018 года по реваскуляризации миокарда [14] также рекомендовано рассматривать рутинную реваскуляризацию стенозов, не связанных с инфарктсвязанной артерией, у пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий перед выпиской из стационара (класс доказательности lia, уровень A). Предложено рассмотреть возможность выполнения АКШ у пациентов с сохраняющейся ишемией и опасностью её распространения на другие области миокарда в случае невозможности выполнения ЧКВ инфарктсвязанной артерии (класс доказательности lia, уровень C). В отличие от рекомендаций ESC 2017 года при кардиогенном шоке не рекомендована рутинная реваскуляризация стенозов, не связанных с инфарктсвязанной артерией, у пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий (класс доказательности lll, уровень B).
Заключение. Результаты наблюдательных исследований, рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов, сравнивающих выполнение ЧКВ только на инфарктответственной артерии с проведением многососудистого ЧКВ противоречивы, что связано с различными критериями включения, протоколами исследований, временем выполнения многососудистого ЧКВ, со статистической гетерогенностью и вариабельностью конечных точек.
Существующие на сегодняшний день данные об эффективности многососудистой реваскуляризации при ИМпST не позволяют сделать окончательных выводов, и еще предстоит определить значение временного фактора в эффективности многососудистой реваскуляризации. Клиническая практика диктует необходимость такого исследования, которое позволило бы внести ясность в отношении этапного подхода в ЧКВ. Остается актуальным вопрос о методах оценки поражений неинфарктответственных артерий - ангиографическое определение процента стеноза, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, исследование фракционного резерва кровотока и т.д., которые позволят с большей степенью уверенности идентифицировать стенозы, которые в наибольшей степени нуждаются во вмешательстве.
Следовательно, эта проблема может быть разрешена последующим проведением рандомизированных исследований с достаточной статистической мощностью для выявления любых различий между стратегиями в отношении сердечно-сосудистых осложнений (смертности, инфаркта миокарда и т.д.). Конфликт интересов не заявлен.
Литература
1. . Bainey KR, Mehta SR, Lai T, Welsh RC. Complete vs culprit-only revascularization for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. // Am Heart J. 2014. № 167. P.1-14.
2. . Bainey KR, Welsh RC, Toklu B, Bangalore S. Complete vs culprit-only percutaneous coronary intervention in STEMI with multivessel disease: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized trials. // Can J Cardiol. 2016. № 32. P.1542-1551.
3. . Bangalore S, Toklu B, WetterslevJ. Complete versus culprit-only revascularization for ST-segment-elevation myocardial infarction and multivessel disease: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized trials. // Circ Cardiovasc Interv. 2015. №8 (4). P. e002142.
4. . Banning Amerjeet S., Gershlick Anthony H. Management of multivessel coronary disease in ST-segment elevation myocardial infarction. // Curr Cardiol Rep. 2015. № 17. P. 75. DOI 10.1007/ s11886-015-0632-6
5. . Bilal Iqbal M., Nadra Imad J., Ding Lillian, et al. on behalf of the British Columbia Cardiac Registry Investigators. Culprit vessel versus multivessel versus in-hospital staged intervention for patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease. Stratified analyses in high-risk patient groups and anatomic subsets of nonculprit disease. // JAAC. 2017. № 1 (10).
6. . Cavender M. A., Milford-Beland S., Roe M. T et al. Prevalence, predictors, and in-hospital outcomes of non-infarct artery intervention during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction (from the National Cardiovascular Data Registry). // Am. J. Cardiol. 2009. № 104. P. 507-513.
7. . Corpus R. A., House J. A., Marso S. P. et al. Multivessel percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease and acute myocardial infarction. // Am. HeartJ. 2004. № 148. P.493-500.
8. . Dambrink JE, Dedrauwere JP, van't Hof AWJ, et al. Non-culprit lesions detected during primary PCI: treat invasively or follow the guidelines? // EuroIntervention. 2010. № 5 (8). P.968-75.
9. . Dziewierz A., Siudak Z., Rakowski T. et al. Impact of multivessel coronary artery disease and noninfarct-related artery revascularization on outcome of patients with ST-elevation myocardial infarction transferred for primary percutaneous coronary intervention (from the EUROTRANSFER Registry). // Am. J. Cardiol. 2010. № 106 (34). P. 2-7.
10. . Elgendy IY, Mahmoud AN, Kumbhani DJ, Bhatt DL, Bavry AA. Complete or culprit-only revascularization for patients with multivessel coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention: a pairwise and network meta-analysis of randomized trials. // JACC Cardiovasc Interv. 2017. № 10 (4). P. 315-324.
11. . El-Hayek GE, Gershlick AH, Hong MK, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing multivessel versus culprit-only revascularization for patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention.// Am J Cardiol. 2015. № 115 (11). P 1481-1486.
12. . Engstrom T., KelbњkH., Helqvist S. et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI 3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. // Lancet. 2015. № 386. P. 665-71.
13. . 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) developed with the special contribution of the EuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI).// European Heart Journal. 2014.
14. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization Authors/Task Force Members: Franz-Josef Neumann (ESC Chairperson), (Germany), Miguel Sousa-Uva (EACTS Chairperson) (Portugal), Anders Ahlsson (Sweden) et al. // European Heart Journal. 2019. №40 (2). P87-165.
15. . ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial. // Eur. Heart J. 2010. № 31. P1701-1707.
16. . 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Authors/Task Force Members: Borja Ibanez (Chairperson) (Spain), Stefan James (Chairperson) (Sweden), Stefan Agewall (Norway) et al. // European Heart Journal. 2017.
17. . Gershlick A. H., Khan J. N., Kelly D. J. et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel Disease: the CvLPRIT trial.// JACC. 2015. № 65. P963-972.
18. . Ghani A, Dambrink JH, van "t Hof AW, et al. Treatment of non culprit lesions detected during primary PCI: long-term follow-up of a randomised clinical trial. // Neth HeartJ. 2012. № 20 (9). P 347-53
19. . Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G, et al. Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. // J Am Coll Cardiol. Intv. 2010. № 3. P 22-31.
20. . Hlinomaz O. Multivessel coronary disease diagnosed at the time of primary PCI for STEMI: complete revascularization versus conservative strategy. PRAGUE 13 trial. Available at: http:// sbhci. org. br/wp-content/uploads/2015/05/PRAGUE-13-Trial. pdf (accessed 10 September 2015).
21. . Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. // JAMA. 2006. № 295. P 2511-2515.
22. . Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.// N Engl J Med. 1999. № 341. P625-634.
23. . Hong YJ, Jeong MH, Choi YH, et al. Comparison of coronary plaque components between Non-culprit lesions in patients with acute coronary syndrome and target lesions in patients with stable angina: virtual histology-intravascular ultrasound analysis. // Korean Circ J. 2013. № 43 (9). P607-614.
24. . Kato K, Yonetsu T, Kim S, et al. Nonculprit plaques in patients with acute coronary syndromes have more vulnerable features compared with those with Non-acute coronary syndromes: a 3-vessel optical coherence tomography study. // Circ Cardiovasc Imaging. 2012.№5.P.433-440.
25. . K0ber L, Engstr0m T. A More COMPLETE Picture of Revascularization in STEMI. // N Engl J Med. 2019. №381. P1472-1474.
26. . Levine G. N., Bates E. R., Blankenship J. C. et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. // JACC. 2011. № 58. P e44-122.
27. . Levine G. N., O'Gara PT, Bates E. R. et al. 2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: An update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. // JACC. 2015. DOI: 10,1016/j.jacc. 2015.10.005.
28. . Madder RD, Goldstein JA, Madden SP, et al. Detection by near-infrared spectroscopy of large lipid core plaques at culprit sites in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. // JACC Cardiovasc Interv. 2013. № 6 (8). P 838-846
29. . Madder RD, HusainiM, Davis AT, et al. Detection by near-infrared spectroscopy of large lipid cores at culprit sites in patients with non-st-segment elevation myocardial infarction and unstable angina. // Catheter Cardiovasc Interv. 2014.
30. . Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al., on behalf of the COMPLETE Trial Steering Committee and Investigators. Complete Revascularization With Multivessel PCI for Myocardial Infarction. // N Engl J Med. 2019. № 381. P 1411-1421.
31. . Moreno R, Mehta SR. Nonculprit vessel intervention: let's COMPLETE the evidence. // Rev Esp Cardiol (English Ed). 2017. № 70. P418-420.
32. . Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction.// N Engl J Med. 2017. № 376. P1234-1244.
33. . Ntalianis A, Sels JW, Davidavicius G, et al. Fractional flow reserve for the assessment of non-culprit coronary artery stenoses in patients with acute myocardial infarction. // JACC Cardiovasc Interv. 2010. № 3. P 1274-1281.
34. . Ochala A, Smolka GA, Wojakowski W, et al. The function of the left ventricle after complete multivessel one-stage percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction.// J Invasive Cardiol. 2004. № 16. P699-702.
35. . O'Gara PT, Kushner F G., Ascheim D. D. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. // JACC. 2013. № 61. P e78-140.
36. . Park D.-W., Clare R. M., Schulte P J. et al. Extent, location, and clinical significance of non-infarct-related coronary artery disease among patients with ST-elevation myocardial infarction.// JAMA. 2014. №312.P.2019-2027.
37. . Politi L, Sgura F, Rossi R, et al. A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term followup. // Heart. 2010. № 96. P 662-667.
38. . Reyentovich A, Barghash MH, Hochman JS. Management of refractory cardiogenic shock. // Nat Rev Cardiol. 2016. № 13. P.481-492.
39. . Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann F-J, et al. Fractional flow reserve-guided multivessel angioplasty in myocardial infarction. // N Engl J Med. 2017. № 376. P. 1234-1244.
40. . Smits PC, Vlachojannis GJ, Lunde K et al. TCT-328 FFR-guided complete revascularization during primary PCI: preliminary data from the COMPARE ACUTE trial.// J Am Coll Cardiol. 2014. № 64 (11_S). doi:10,1016/j jacc.201425. Smits Pieter C., Abdel-Wahab Mohamed, Neumann Franz-Josef. Fractional Flow Reserve- Guided.07.374.
41. . Sorajja P., Gersh B. J., Cox D. A. et al. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. // Eur. HeartJ. 2007. № 28. P.17091716
42. . Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology.// Eur Heart J 2012. № 33. P. 2569-2619.
43. . Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. A prospective naturalhistory study of coronary atherosclerosis.// N Engl J Med. 2011. №364 (3). P. 226-235.
44. . Thiele H., Akin I., Sandri M., Fuernau G., et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. // N Engl J Med. October 30, 2017. DOI: 10.1056/ NEJMoa1710261.
45. . Vlaar PJ, Mahmoud KD, Holmes DR, et al. Culprit vessel only versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: a pairwise and network metaanalysis. // J Am Coll Cardiol. 2011. № 58. P. 692-703.
46. . de Waha S, Jobs A, Eitel I, et al. Multivessel versus culprit lesion only percutaneous coronary intervention in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. // Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017 July 1 (Epub ahead of print).
47. . Wald D. S., Morris J. K., Wald N. J. et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction.// N. Engl.J. Med. 2013. №369. P. 1115-1123.
48. . Webb JG, Lowe AM, Sanborn TA, et al. Percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock in the SHOCK trial. // J Am Coll Cardiol. 2003. №42. P.1380-1386.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Инфаркт миокарда - некроз сердечной мышцы, обусловленный её длительной ишемией вследствие спазма или тромбоза коронарных артерий. Причины инфаркта миокарда, классификация пациентов по степени тяжести заболевания. Задачи реабилитации, санаторного лечения.
презентация [804,9 K], добавлен 22.02.2010Исследование строения, форм, положения и особенностей работы сердца человека. Топография сердца в грудной полости. Изучение основных источников кровоснабжения миокарда. Анализ вариантов отхождения коронарных артерий. Сегменты правого и левого желудочка.
презентация [7,7 M], добавлен 17.10.2015Атеросклероз, тромбоз, эмболия коронарных артерий. Стенокардия, которую вызывает физическая нагрузка. Безболевая циркуляторная гипоксия сердца. Гибель участка миокарда вследствие прекращения коронарного кровотока. Разрастание атероматозной бляшки.
реферат [19,4 K], добавлен 13.04.2009Атеросклероз коронарных артерий. Ишемический некроз сердечной мышцы. Эмболизация коронарной артерии. Острая окклюзия коронарной артерии. Атипичные формы инфаркта миокарда. Биомаркеры некроза кардиомиоцитов. Восстановление коронарного кровотока.
презентация [1,3 M], добавлен 21.11.2013Состояние миокарда на фоне атеросклероза коронарных артерий. Основные группы осложнений: электрические, гемодинамические, реактивные. Нарушение ритма и проводимости. Причины аритмий на фоне инфаркта миокарда. Принципы лечения и профилактики аритмий.
презентация [2,9 M], добавлен 22.11.2013Анализ осложнений и летальности в ближайшем послеоперационном периоде после сочетанных операций ТМЛР и АКШ. Интраоперационное повреждение миокарда при воздействии лазером. Эффективность вмешательств ТМЛР+АКШ у больных ИБС с поражением коронарных артерий.
магистерская работа [7,3 M], добавлен 19.05.2011Клиника инфаркта миокарда, атипичные формы течения, диагностика. Лечение осложненного инфаркта миокарда. Тромбоз коронарных артерий. Признаки острой сердечной недостаточности. Профилактика и лечение аритмий. Показания к назначению антикоагулянтов.
реферат [33,7 K], добавлен 14.03.2016Классификация ишемической болезни сердца. Нарушение кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Причины внезапной коронарной смерти (асистолии). Проявление стабильной стенокардии напряжения. Болевой синдром при инфаркте миокарда.
презентация [1,4 M], добавлен 22.02.2016Теоретические аспекты психофизической реабилитации больных с инфарктом миокарда. Клиника, патогенез, этиология, классификация ибс и им. Исследование эффективности применения средств афк в комплексной реабилитации больных с инфарктом миокарда.
дипломная работа [56,3 K], добавлен 12.06.2005Характер, этиология и классификация инфаркта миокарда. Клиническая картина инфаркта миокарда, лечение, диагностика, профилактика. Планирование ухода за пациентом, страдающим острым инфарктом миокарда. Роль медицинской сестры в уходе за больными.
курсовая работа [1,2 M], добавлен 18.06.2013
