Острая нейросенсорная тугоухость справа 3 степени , слева 2 степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ с курсом ИДПО

(Зав. кафедрой - д.м.н. Савельева Е.Е.)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Острая нейросенсорная тугоухость справа 3 степени , слева 2 степени

Преподаватель:

Каланова Ирина Римовна

Куратор, обучающийся: Каюмова Энже Радиковна

Группа П-405В

Факультет Педиатрический

«06» декабря 2020 г.



I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Диагноз при направлении в стационар Острая нейросенсорная тугоухость справа 3 степени , слева 2 степени

Диагноз при поступлении в стационар Острая нейросенсорная тугоухость справа 3 степени , слева 2 степени

2. Дата поступления 01.12.20

Диагноз основной Острая нейросенсорная тугоухость справа 3 степени,

слева 2 степени

Диагноз сопутствующий ОРЗ ( Ангина)



II. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

1. Жалобы:

Снижение слуха( больше правого),зуд , шум , звон в ушах

2.Анамнез настоящего заболевания:

-анамнез субъективный: считает себя больной около 1-2 недель , после

переохлаждения появился насморк , озноб ,головная боль , боль при глотании, субфебрильная температура . Лечилась самостоятельно около недели дома( противовирусные и полоскание горла), началось ухудшение слуха сначала правого , затем левого. Обратилась к участковому педиатру и ЛОРу.

После проведённого лечения улучшение слуха не наблюдалось . Была направлена в ЛОР отделение РКБ им. Куватова для дальнейшего лечения.

3. Анамнез жизни больного :

Ребёнок от первой беременности . Роды естественным путём , без осложнений, доношенный ребенок. Наследственный и аллергический анамнез не отягощён . Болела ангиной до поступления в стационар .Принимала амоксициллин в течении двух дней, после улучшения , прекратила лечение.

Менструальный цикл с 12 лет , регулярный .



III.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

-общее состояние удовлетворительное

-положение больного активное

-походка свободная

-особенности поведения спокойное

-конституциональный тип нормостеническое

-сознание ясное

-питание нормальное

-кожные покровы бледные , сухие

-периферические лимфатические узлы ( поднижнечелюстные , шейные и тд неувеличены, безболезненны при пальпации)



IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

4.1 Нос и ОНП

Нос обычной формы. При пальпации безболезненный.

При передней риноскопии: окраска слизистой оболочки полости носа розовая, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии;

носовые раковины не увеличены; общий носовой ход свободный;

отделяемого не наблюдается. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

4.2Ротоглотка

Мягкое нёбо гиперемирована, отёк зева, утолщение эпителия на поверхности

миндалин и его частичное слущивание миндалины увеличены,

гиперемированы . Задняя стенка глотки незначительно гиперемирована.

Регионарные лимфатические узлы увеличены.

4.3 Носоглотка

При задней риноскопии: хоаны свободные, слизистая оболочка верхних

отделов глотки розовая, гладкая. Носоглоточная миндалина не определяется.

Отделяемого из носоглотки не определяется.

4.4 Гортаноглотка и гортань

Гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника бледно розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета.

Черпаловидные хрящи покрыты розовой гладкой слизистой оболочкой.

Черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладкой поверхностью.

Слизистая грушевидных синусов розовая, гладкая. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани.

4.5 Ухо

Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Заушная складка хорошо контурируется.

Отоскопия:

1) правое ухо: в слуховом проходе слущенный эпидермис, барабанная перепонка незначительно гиперемированна

2) левое ухо: барабанная перепонка серая с перламутровым оттенком, в слуховом проходе слущенный эпидермис.

Слуховой паспорт

Правое ухо АD	Тесты	Левое ухо AS
-м	С.Ш.	-м
0,5 м	Ш.Р.	0,5 м
2,5 м	Р.Р.	2,5 м
60"	С 128 /В/	50"
10"	С 128 /К/	10"
+	R	+
	<W>

Заключение: Имеется двухсторонне снижение слуха по типу звуковосприятия

Правое ухо АD	Вестибулярный паспорт	Левое ухо AS
Выполняет	Пальце-носовая проба	Выполняет
Выполняет	Пальце-указательная проба	Выполняет
Устойчив	Поза Ромберга	Устойчив
Выполняет	Фланговая походка	Выполняет
Отсутствует	Спонтанный нистагм	Отсутствует
Отрицательная	Прессорная проба	Отрицательная
5°	Отолитовая реакция (5°, 10°, 30°)	5°

Заключение: Вестибулярный анализатор не повреждён

5.Данные лабораторных исследований :

5.1. ОАК:

-эритроциты 4,67*10^12

-гемоглобин 147

-СОЭ 40

-ЦП 1,0

-Лейкоциты 5,6*10^9

-Эозинофилы 0

-Нейтрофилы палочкоядерные 4

-Нейтрофилы сегментоядерные 64

-Лимфоциты 31

-Моноциты 1

5.2 . ОАМ:

-Удельный вес 1012

-Цвет с/ж

-Прозрачность прозрачная

-Кислотность кислая

-Белок 0,033

-Лейкоциты 2-3

-Эпителиальные клетки 2-3

- Реакции крови на RW, ВИЧ, HBs Ag отрицательны

-Сахар крови 3,7 ммоль/л

6.Другие исследования:

6.1

Аудиометрия

Заключение: Изменения на аудиограмме характерны для нарушения звуковосприятия.

6.2. Бактериоскопическое исследование ( мазок из уха и миндалин на микрофлору)

Заключение: микрофлора мазка чувствительна к антибиотикам пенициллиного ряда.

7. Рентгенологические исследования :

- Рентген. На рентгенограмме контурируются лобные, верхнечелюстные, клиновидная пазухи и клетки решетчатого лабиринта. Края пазух чёткие, ровные. Пазухи воздушные, по плотности на снимке сравнимы с плотностью глазниц

-КТ. Патологические изменения в анатомических структурах отсутвует.

-МРТ. Имеется отёк во внутреннем ухе.

8. Обоснование клинического диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

1.Жалоб пациента . Снижение слуха( больше правого),зуд , шум , звон в ушах

2.Анамнеза болезни. Считает себя больной около 1-2 недель , после переохлаждения появился насморк , озноб ,головная боль , боль при глотании, субфебрильная температура . Лечилась самостоятельно около недели дома( противовирусные и полоскание горла), началось ухудшение слуха сначала правого , затем левого. Обратилась к участковому педиатру и ЛОР-у . нейросенсорная глухость нос звуковосприятие

После проведённого лечения улучшение слуха не наблюдалось . Была направлена в ЛОР отделение РКБ им. Куватова для дальнейшего лечения.

3.Анамнеза жизни. Ребёнок от первой беременности . Роды естественным путём , без осложнений, доношенный ребенок. Наследственный и аллергический анамнез неотягощён . Болела ангиной до поступления в стационар. Принимала амоксициллин в течении двух дней, после улучшения , прекратила лечение. Менструальный цикл с 12 лет , регулярный .

9. Сопутствующий диагноз: ОРЗ ( Ангина)

10. Дифференциальный диагноз:

Признак	Кондуктивная тугоухость	Инородное тело
Этиология	Отиты , травмы и т.д	Само инородное тело
Патогенез	дисфункция звукопроводящей системы	Попадая в наружный слуховой проход , раздражает рецепторы , выделяются потовые и сальные железы
Симптомы	Основной симптом - постепенная или резкая потеря остроты слуха	Снижение слуха, боль , заложенность в ухе
Клинические проявления	Одно из характерных клинических проявлений - чувство «заложенности» ушей	Чувство распирания , снижение слуха, боль , заложенность
Результаты дополнительных методов исследований	Аудиометрия: снижение кривой воздушной проводимости . КП: звуки воспринимаются громче	Отоскопия и рентген : выявление инородного тела

11. План дополнительных исследований:

-ОАМ

-ОАК

- МРТ

-Бактериоскопическое исследование

-Аудиометрия

-Камертональные пробы

12. План лечения:

12.1. Медикаментозное лечение :

- Устранение инфекционного процесса:

Rp.: Benzylpenicillini 100000 ED

D.t.d . # 20

S. По 100000 ED 4 раза в день в/в в течении 3-5 дней.

-Стимулирующая терапия :

Rp.: Extr. Aloлs fluidi pro inj. 1,0

D. t. d. № 30 in amp.

S. Для подкожных инъекций по 1 мл.

-Витаминотерапия :

Rp.: Acidi ascorbinici 0,05

D. t. d. N 30 in tabul.

S. По 1 таблетке 3-5 раз в день.

Rp.: Tab. Thiamin chloridi 0,002 N. 50

D. S. По 1 таблетке З раза в день.

Rp. Sol. Glucosae 40% 20,0

D. t. d. N. 6 in amp.

S. Для внутривенных вливаний.

-Для улучшения кровообращения:

Rp.: Mannitoli 500 ml

D. t. d. № 1 in flac.

S. внутривенно, 1 р/день

-Для уменьшения шума и звона :

Rp: Sol. Novocaini 1% - 1 ml

D.t.d.N. 12 in amp.

S. Вводить подкожно в наружный слуховой проход , отступя от входа в него 1-1,5 см .

13. Дневники наблюдений:

02.12.20:Состояние удовлетворительное, сознание ясное , положение активное . Пульс 65 уд/мин, ритмичный , нормального наполнения и напряжения . АД 120/71 мм.рт.ст. Кожа бледная , сухая. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно.

Полный локальный статус:

Нос и ОНП:

Нос обычной формы. При пальпации безболезненный.

При передней риноскопии: окраска слизистой оболочки полости носа розовая, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии;

носовые раковины не увеличены; общий носовой ход свободный;

отделяемого не наблюдается. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

Ротоглотка :

Мягкое нёбо гиперемирована, отёк зева, утолщение эпителия на поверхности миндалин и его частичное слущивание миндалины увеличены, гиперемированы . Задняя стенка глотки незначительно гиперемирована.

Регионарные лимфатические узлы увеличены.

Носоглотка:

При задней риноскопии: хоаны свободные, слизистая оболочка верхних

отделов глотки розовая, гладкая. Носоглоточная миндалина не пределяется.

Отделяемого из носоглотки не определяется.

Гортаноглотка и гортань:

Гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника бледно розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета.

Черпаловидные хрящи покрыты розовой гладкой слизистой оболочкой.

Черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладкой поверхностью.

Слизистая грушевидных синусов розовая, гладкая. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани.

Ухо:

Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Заушная складка хорошо контурируется.

Жалобы: на шум в ушах, головную боль. Слух без улучшений .

03.12.20 :Состояние удовлетворительное, сознание ясное , положение активное . Пульс 69 уд/мин, ритмичный , нормального наполнения и напряжения . АД 130/71 мм.рт.ст. Кожа розовая , сухая. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания равномерно.

Полный локальный статус:

Нос и ОНП:

Нос обычной формы. При пальпации безболезненный.

При передней риноскопии: окраска слизистой оболочки полости носа розовая, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии;

носовые раковины не увеличены; общий носовой ход свободный;

отделяемого не наблюдается. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

Ротоглотка :

Мягкое нёбо гиперемирована, отёк зева спал , незначительное утолщение эпителия на поверхности миндалин и его частичное слущивание миндалины увеличены, гиперемированы . Задняя стенка глотки незначительно гиперемирована .Регионарные лимфатические узлы увеличены.

Носоглотка:

При задней риноскопии: хоаны свободные, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. Носоглоточная миндалина не определяется.

Отделяемого из носоглотки не определяется.

Гортаноглотка и гортань:

Гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника бледно

розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета. Черпаловидные хрящи покрыты розовой гладкой слизистой оболочкой.

Черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладкой поверхностью.

Слизистая грушевидных синусов розовая, гладкая. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани.

Ухо:

Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Заушная складка хорошо контурируется.

Жалобы: головную боль. Наблюдается улучшение слуха слева.

04.12.20: Состояние хорошее , сознание ясное , положение активное . Пульс 74 уд/мин, ритмичный , нормального наполнения и напряжения . АД 110/75 мм.рт.ст. Кожа розовая , тургор тканей в норме.

Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный,

участвует в акте дыхания равномерно.

Полный локальный статус:

Нос и ОНП:

Нос обычной формы. При пальпации безболезненный.

При передней риноскопии: окраска слизистой оболочки полости носа

розовая, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии;

носовые раковины не увеличены; общий носовой ход свободный;

отделяемого не наблюдается. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

Ротоглотка :

Мягкое нёбо розовая, миндалины не увеличены, розового цвета. Задняя стенка глотки незначительно розовая .Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Носоглотка:

При задней риноскопии: хоаны свободные, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. Носоглоточная миндалина не определяется.

Отделяемого из носоглотки не определяется.

Гортаноглотка и гортань:

Гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника бледно розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета.

Черпаловидные хрящи покрыты розовой гладкой слизистой оболочкой.

Черпалонадгортанные складки розового цвета, с гладкой поверхностью.

Слизистая грушевидных синусов розовая, гладкая. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани.

Ухо:

Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Заушная складка хорошо контурируется.

Жалобы: не предъявляет . Наблюдается улучшение слуха справа.

14. Рекомендации пациенту с данным заболеванием лечебного и

профилактического характера :

Наблюдение у ЛОР-врача поликлиники по месту жительства. Продолжить приём витаминов , избегать переохлаждений . Соблюдать ЗОЖ. Соблюдать правильное питание .



Список использованной литературы :

Основная :

1 .Оториноларингология: учебник для студ. мед. вузов/ 3-е изд.,

перераб. и доп./ Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. - М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 584 с.: ил.

Дополнительная :

1 .Анатомия, физиология и методы исследования ЛОР

органов: Учебное пособие для обучающихся по аудиторной и внеаудиторной

самостоятельной работе/ сост.: Н.А.Арефьева, Е.Д.Гусева, Д.Н.Богоманова,

Е.Е.Савельева. - Уфа, 2017. - 94 с.

2. Носуля Е.В. Пропедевтика в оториноларингологии: Учебное пособие /

Носуля Е.В. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. -

180 с.: ил.

3. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Обследование

оториноларингологического больного. - М.: Литтерра, 2012. - 336 с. (Серия

«Практические руководства»)

4.Портенко Г.М. Практические умения по оториноларингологии:

Методические рекомендации / Г.М.Портенко, М.С.Плужников,

Г.В.Лавренова. - Санкт-Петербург: «Диалог», 2009. - 40 с.

5.Богомильский М. Р. Детская оториноларингология: учебник для вузов / М.

Р. Богомильский, В. Р. Чистякова - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. - 431 с.

6. Овчинников Ю. М. Болезни носа, глотки, гортани и уха : учебник для студ.

мед. вузов/ Ю. М. Овчинников, В. П. Гамов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.

Медицина, 2003. - 320 с.

Размещено на Allbest.ru