Опыт дифференцированного подхода к хирургическому лечению полипов эндометрия

Размещено на http://www.allbest.ru

Клиника травматологии, ортопедии и нейрохирургии НИИТО, Новосибирск 630091, Российская Федерация

Опыт дифференцированного подхода к хирургическому лечению полипов эндометрия

Г.Ю. Ярин, E.В. Люфт, И.А. Вильгельми

Резюме

Представлены результаты обследования и хирургического лечения 92 пациенток с полипами эндометрия: 35 женщин репродуктивного возраста и 57 женщин в пре- и постменопаузе. Всем пациенткам была выполнена гистероскопия с оценкой локализации, количества, размеров и характера основания полипов, исходя из чего применялись различные техники их удаления. При проведении гистероскопии у пациенток фертильного возраста в подавляющем большинстве случаев обнаруживались единичные полипы, полипы небольших размеров и чаще имели узкое основание. У пациенток в пре- и постменопаузе достоверно чаще встречались множественные полипы, полипы на широком основании и крупных размеров.

Единственным эффективным методом хирургического лечения полипов эндометрия у пациенток всех возрастных групп является гистероскопическая полипэктомия. У пациенток фертильного возраста, заинтересованных в реализации репродуктивной функции, предпочтительно применение механических микроинструментов. У пациенток в пре- и постменопаузе чаще встречаются множественные полипы, полипы крупных размеров и имеющие широкое основание, в связи с чем предпочтительно применение метода электрорезекции. Помимо полипэктомии у пациенток всех возрастных групп необходимо исследование окружающего эндометрия, состояние которого определяет дальнейшую тактику ведения.

Ключевые слова: аномальное маточное кровотечение, биполярная резекция, внутриматочная хирургия, гистерорезектоскопия, гистероскопия, полип эндометрия.

Abstract

Experience of differentiated approach in endometrial polyps surgical treatment

G. Yu. Yarin, E. V. Liuft, I. A. Vilgelmi

Clinic of Traumatology, Orthopedics and Neurosurgery, Novosibirsk 630031, Russian Federation

There are results of examination and surgical treatment of 92 patients with endometrial polyps: 35 women are of reproductive age and 57 women are in pre- and post-menopause. All patients underwent hysteroscopy to assess the location, quantity, size and nature of polyp base; according to the obtained data various techniques were used to remove them.

When conducting hysteroscopy in patients of fertile age, in the vast majority of cases, single polyps, polyps of small size and often ones with narrow base were found. In pre- and post-menopausal patients, multiple polyps, polyps with wide base and of large sizes were significantly more likely to occur.

The only effective method for surgical treatment of endometrial polyps in patients of all age groups is hysteroscopic polypectomy. In patients of childbearing age interested in realization of reproductive function, the use of mechanical micro-tools is preferable. Patients in pre- and post-menopause are more likely to have multiple polyps, large polyps with wide base, and therefore the use of electro-resection is preferable. In addition to polypectomy, the surrounding endometrium, the state of which determines further management tactics, should be examined in patients of all age groups.

Key words: abnormal uterine bleeding, bipolar resection, intrauterine surgery, hysteroresectoscopy, hysteroscopy, endometrial polyp.

Введение

Полип эндометрия представляет собой локальную доброкачественную опухоль, исходящую из базального слоя слизистой оболочки полости матки [1, 2, 3]. По данным литературы, полипы эндометрия выявляются у женщин всех возрастных групп, однако наиболее часто являются причиной нетрудоспособности в наиболее активный период жизни пациенток (30-50 лет). Без клинических проявлений они встречаются у 10-15 % женщин в популяции [3, 4] и могут быть случайной находкой при проведении скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза. Среди пациенток с маточными кровотечениями, которые являются причиной обращения за медицинской помощью, распространенность полипов эндометрия составляет от 7,8 % до 34,9 % [5, 6].

В формировании полипов эндометрия ведущая роль отводится генетическим, инфекционным, а также иммунным факторам. Роль гормональных нарушений как основного фактора возникновения полипов эндометрия в течение последних лет многими исследователями подвергается сомнению [7].

По морфологическому строению принято выделять следующие формы полипов эндометрия: железистые (функционального, базального типа), железисто-фиброзные, фиброзные и аденоматозные полипы. Железистые полипы выявляются преимущественно у пациенток репродуктивного возраста, а железисто-фиброзные и фиброзные - в пре- и постменопаузе. Полипы могут быть единичными или множественными (приблизительно у 20-26 % больных [2]), иметь широкое основание либо тонкую ножку, локализуются чаще в дне полости матки, трубных углах и устьях маточных труб (зоны наибольшей пролиферативной активности эндометрия). Размеры полипов колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, в некоторых случаях занимая большую часть полости матки.

Ведущим неинвазивным методом диагностики полипов эндометрия является трансвагинальное ультразвуковое исследование, чувствительность которого составляет 19-96 %, а специфичность - 53-100 % [4]. При сохраненной менструальной функции оптимальным временем для исследования является 10-ый день менструального цикла [5]. Характерной эхографической особенностью полипа эндометрия является его «сосудистая ножка».

Известно, что риск малигнизации полипов эндометрия может достигать 3% и чаще всего имеет место в пре- и постменопаузе [6, 8 ,9]. Причем полипы эндометрия в постменопаузе, сопровождающиеся метроррагией, ассоциированы с повышением риска предраковых и раковых изменений до 12 % [5, 10].

Однако, эта проблема актуальна не только с позиций онкологии. Имеются данные, что наличие полипа в полости матки может вызывать механическую обструкцию устьев маточных труб, а также негативно влияет на рецептивность эндометрия и снижает эффективность процесса имплантации [11, 12]. По данным отечественных и зарубежных авторов, в структуре внутриматочной патологии у женщин с первичным и вторичным бесплодием полипы эндометрия встречаются в 16,9-32 % случаев [5, 12]. Таким образом, выбор оптимального подхода к лечению данной патологии у женщин всех возрастных групп является крайне актуальным.

Основная часть

Очевидно, что на сегодняшний день хирургическое лечение полипов эндометрия путем кюретажа полости матки «вслепую» неприемлемо, поскольку сопряжено с необходимостью значительного расширения цервикального канала, высоким риском травмы матки и внутренних органов, а также нерадикального удаления полипа [2, 4, 13]. «Золотым стандартом» является гистероскопическая полипэктомия, которая может выполняться механическими микроинструментами (щипцы, ножницы) либо с применением биполярной электроэнергии (гистерорезектоскопия). Данная методика позволяет под визуальным контролем прицельно и радикально удалить полип вместе с подлежащей стромой, минимизируя риск его рецидива [5, 14, 15].

Представлено собственное клиническое наблюдение особенностей хирургического лечения полипов эндометрия у женщин различных возрастных групп с различным характером менструальной функции.

Исследование проведено на базе клиники Центра урологии и гинекологии АНО «Клиника НИИТО» в период с 01.05.2017 г по 30.09.2017 г.

В исследование было включено 92 женщины в возрасте от 21 до 75 лет, которым было выполнено хирургическое лечение по поводу полипов эндометрия. Показаниями для проведения операции у всех пациенток являлись обнаруженные при ультразвуковом исследовании признаки гиперплазии или полипа эндометрия. Первичное обследование пациенток также включало в себя сбор жалоб и анамнеза, общеклиническое и лабораторное обследование. Особое внимание уделялось наличию гиперпластических процессов эндометрия в анамнезе и проводимому ранее лечению. Хирургическое лечение выполнялось в условиях стационара на оборудовании компании Karl Storz, под общей анестезией, среднее количество дней пребывания в стационаре - 1. Всем пациенткам была выполнена гистероскопия, во время которой оценивалась локализация, количество, размеры полипов, характер основания (широкое или тонкая «ножка»), исходя из чего применялись различные техники их удаления: прицельная полипэктомия с помощью механических микроинструментов и коагуляция его основания либо петлевая биполярная электрорезекция. Для оценки состояния окружающего эндометрия выполнялась биопсия или кюретаж стенок полости матки. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде отмечено не было.

В зависимости от возраста и характера менструальной функции пациентки были разделены на две группы: в первую группу вошли 35 женщин репродуктивного возраста от 22 до 45 лет (средний возраст 36,89±1,05 лет), во вторую объединено 57 женщин в пери- и постменопаузе, возраст которых колебался от 46 до 75 лет, составляя в среднем 56,65±1,08 лет). Средняя продолжительность менопаузы у пациенток второй группы составила 10,97 ±1,28 лет.

В первой группе 45,7 % пациенток имели обильные менструации либо ациклические маточные кровотечения различной интенсивности, что являлось причиной их обращения к гинекологу, в то время как более половины женщин не предъявляли никаких жалоб. Во второй группе маточные кровотечения присутствовали всего у 35 % пациенток (табл. 1). Следует отметить, что 2 пациентки из второй группы получали тамоксифен более 1,5 лет по поводу рака молочной железы.

Достоверных отличий встречаемости маточных кровотечений в обеих группах не обнаружено.

Обращает на себя внимание, что у 20 % пациенток репродуктивного возраста в анамнезе было указание на проведение лечебно-диагностического выскабливания (ЛДВ) без использования гистероскопии по поводу гиперпластических процессов эндометрия в течение предыдущего года. 40 % пациенток из второй группы по этой же причине накануне подвергались ЛДВ полости матки, однако при контрольном ультразвуковом обследовании была выявлена патология эндометрия, что говорит о неэффективности удаления полипа методом кюретажа без визуального контроля.

Анализ сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии у пациенток исследуемых групп представлен в таблицах 2, 3.

Таблица 1 Распространенность маточных кровотечений среди пациенток с полипами эндометрия Table 1 Prevalence of uterine bleeding among patients with endometrial polyps