Гигантоклеточная форма Эпулиса

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Гигантоклеточная форма Эпулиса

Вохидов Хикматулло Исроилжанович

1. Сигнальная информация о пациенте

1. Непереносимость лекарственных препаратов: со слов пациента отсутствует.

2. Группа крови, резус-фактор: А(II)Rh+

2. Жалобы больного

При поступлении: Пациент предъявляет жалобы.

3. История настоящего заболевания

Anamnesis morbi

Больным себя считает в течение 1 месяца, когда впервые обратил внимание на маленькую выпуклость в области 44, 45 зубов. В течение месяца выпуклость увеличивалась. Ранее такое не наблюдалось. Пациент соблюдает гигиену полости рта (2 раза в день чистит зубы утром и вечером, в течение 2 минут). Пользуется зубной щёткой мягкой жесткости, меняет в течении трёх месяцев, зубную пасту меняет примерно каждые три месяца (сейчас пользуется пастой «Президент»). Дополнительными средствами гигиены полости рта не пользуется. Со слов пациента: стоматолога посещал последний раз год назад.

Анамнез жизни

Anamnesis vitae

Родился в 1980г. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, жил и рос с родителями в городе Грозный. В школу пошел с 7 лет. Гигиенический уход за полостью рта -регулярный.

Временные и постоянные зубы прорезывались в сроки, соответствующие физиологической норме.

Питание не регулярное 1-3 раза в день, с преобладанием белков, углеводов.

Вредные привычки - курение, в течение примерно 8 лет.

В период с 5 мес. до 14 лет перенес ветряную оспу, корь, ОРЗ, ОРВИ.

Длительного приема лекарств (антибиотиков, витаминов, гормональных препаратов, иммуномодуляторов) не проводил.

Мать в период беременности заболеваний не переносила.

Наследственный анамнез не отягощен.

Инвалидность отрицает.

Хирургический анамнез отрицает.

Трансфузионный анамнез отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает.

4. Настоящее состояние больного

Status praesens

Общее состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: ясное

Телосложение: нормостеническое

Выражение лица: спокойное

Рост: 179 см.

Вес: 70 кг.

Температура тела: 36.5 С.

Кожа и слизистые оболочки

Кожа и слизистые оболочки: влажные.

Цвет кожи: нормальный.

Цвет слизистых оболочек: выражена.

Тургор кожи: нормальный.

Волосы: оволосение по мужскому типу, выпадение, поседение, ломкость отсутствует.

Ногти: нормальной формы.

Сыпь: не обнаружена.

Хрупкость и ломкость ногтей не наблюдается.

Подкожная клетчатка

Степень развития: развита слаба.

Отеки: периферические отеки отсутствуют.

Болезненность при пальпации: отсутствует.

Лимфатическая система

Периферические узлы не изменены..

Мышечная система

Мышечная система развита умеренно, тонус мышц нормальный. Степень развитии мышц хорошая.

Костная система

Видимые деформации костей отсутствуют. При поколачиванию костей болезненность не выявлено. Форма грудной клетки нормостеническая. Патологические изгибы позвоночника при осмотре не определяются. Степень подвижности позвоночника: сохранена. При пальпации остистых отростков позвонков и паравертебральных точек во всех отделах позвоночника болезненности не выявлено.

Органы дыхания

1. Жалобы: Жалобы отрицает.

2. Осмотр:

Нос: дыхание через нос не затруднено.

Гортань: голос в норме.

Грудная клетка: форма - нормостеническая. Ширина межреберных промежутков умеренная. Величина эпигастрального угла - прямая.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Число дыхание не равномерное.

3. Пальпация: болезненности не выявлено. Голосовое дрожание слегка ослаблено, проводится равномерно с обеих сторон.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: выслушивается ясный легочный звук над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: Справа Слева

Высота стояния верхушек спереди 4см 4см

Высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка 7 ш.п

Ширина полей Кренига 5см 5см

Нижняя граница легких: 5 межребрье не опред.

По окологрудинной линии 6 ребро не опред.

По среднеключичной линии 7 ребро 7 ребро

По передней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

По средней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

По задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро

По лопаточной линии остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По среднеключичной линии не определяется

По задней подмышечной линии 6 см 6 см

По лопаточной линии 5 см 5 см

5. Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон.

Органы кровообращения

1.Жалобы: Жалоб нет.

2. Осмотр:

Осмотр шеи: пульсации и набухания яремных вен не определяется, при осмотре сонных артерий патологии не обнаружено.

Осмотр области сердца: визуально не изменена, в результате осмотра прекардиальной области патологии не выявлено. Верхушечный толчок: локализованный, усиленный, не приподнимающий, границы в пределах нормы.

3. Пальпация

Верхушечный толчок: определяется в шестом межреберье на 1,5 см латеральное левой среднеключичной линии, усиленный, не приподнимающий. Средний толчок: определяется на передней стенке грудной клетки, распространяющийся в подложечную область.

Эпигастральная пульсация: выявляется небольшая передаточная пульсация с брюшной аорты, уменьшается на высоте глубокого вдоха.

4. Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины левая располагается на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии верхняя располагается по верхнему краю III ребра слева.

Поперечник относительной тупости сердца 15 см.

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая располагается по левому краю грудины

Левая располагается на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Верхняя располагается на уровне хряща IV ребра слева.

5. Аускультация:

Тоны: ритмичные. Число сердечных сокращений 88 в минуту.

Первый тон ослабленный, нерасщепленный, нераздвоенный.

Второй тон акцентированный на аорте, нерасщепленный, нераздвоенный.

Дополнительные тоны не выслушиваются.

Шумы: при выслушивании сонных и бедренных артерий шумов выслушивается, при выслушивании яремной вены «шум волчка» определяется.

Шум трения перикарда: не выслушивается.

6. Исследование сосудов

Исследование артерий: пульс на височных, сонных, подключичных, лучевых, бедренных, подколенных артериях, заднеберцовых и артериях тыла стопы правильный, ритмичный, достаточного наполнения, четкий, одинаковый на симметричных участках.

Артериальный пульс: 74 в минуту, одинаковый на обеих руках, дефицит пульса не выявлен. Пульс полный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения.

Артериальное давление: на правой руке - 110\60 мм рт. Ст., на левой руке 120\70 мм рт.ст.

Исследование вен: при осмотре и пальпации набухание и видимая пульсация наружных яремных вен не определяется.

Вены грудной клетки, брюшной стенки и конечностей при осмотре без особенностей.

Печень и желчный пузырь

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничения этой области в дыхании не выявлены.

Перкуссия. Размеры печени по Курлову:

По среднеключичной линии - 9см.

По срединной линии - 8см.

По краю левой реберной дуги - 7см.

Пальпаторно край печени не определяется.

Желчный пузырь при пальпации безболезненный, симптомы раздражения желчного пузыря (Мерфи, Керра, Ортнера-Грекова) отсутствуют.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Не пальпируется. Перкуторно: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Поджелудочная железа

При пальпации безболезненный, поверхность ровная, не увеличена.

Мочевыделительная система

Суточный диурез - 2,5л. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Моча соломенно - желтого цвета.

При осмотре поясничной области патологии не выявлено. При пальпации почки не определяются, болезненность отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации она не увеличена, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пигментации кожи и слизистых оболочек без особенностей. Экзофтальма и тремора нет. Первичные половые признаки соответствуют вторичным половым признакам. Биологический возраст соответствует паспортному возрасту.

Нервная система и органов чувств

Сознание ясное. Состояние спокойное. Больной адекватен, ориентирован в пространстве и времени. Память и сон не нарушены, хорошо ориентируется в дальних и близких моментах. Внимание, ориентировка не нарушены. Критика окружающего адекватна. Расстройств умственного развития, речи, письма нет. Рефлексы не нарушены, тонус мышц, сила, объем движений и координация сохранены. Все виды чувствительности не нарушены.Слух и зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет. Походка устойчивая. Зрачки реагируют на свет - уменьшаются содружественно.

Стоматологический статус

Внешний осмотр:

Кожные покровы лица и видимой части шеи - Землистый цвет кожи лица, выраженной асимметрии лица нет, рубцов и свищевых ходов на коже нет.

Регионарные лимфоузлы: в норме

Носогубные складки выражены.

Пальпация выходов тройничного нерва: безболезненны.

Красная кайма губ бледно-розового цвета, увлажнена.

Осмотр преддверия полости рта:

Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розового цвета, влажная.

Глубина преддверия полости рта - средняя (7мм).

Состояние и уровень прикрепления уздечек губ в пределах физиологической нормы, тяжи преддверия отсутствуют, присутствует отхождение десны от шеек зубов при отведении нижней и верхней губы.

Прикус - по ортогнатическому типу.

Осмотр собственно полости рта:

Слизистая оболочка твердого неба бледно-красного цвета, отечность десен в области 44 45.

Табл. 1. Зубная формула (по стандартной квадратно-цифровой системе Зигмунди-Палмера)

О		С		П									П		О
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
О		П										П	С		О

Форма зубных дуг, форма и величина зубов соответствуют физиологической норме: положение зубов в зубном ряду не изменено, боковые зубы темно-желтого цвета, фронтальные зубы темно-желтые, изменений толщины эмали нет, блеск эмали не сохранен.

Патологическая подвижность зубов 44,45 I степени.

КПУ=6

Состояние слизистой оболочки десны:

Слизистая оболочка десен в области 43-46 зубов гиперемировано, отечна, десневой край нормальной фестончатости, десневые сосочки отечны, рыхлой консистенции; имеется кровоточивость десневой борозды в области указанных зубов I степени, шейку зуба охватывает неплотно, альвеолярная десна изменена. В области 44 45 зубов новобразование округлой формы периферическая опухоль мягкой консистенции, с бугристой поверхностью, сверху покрыта синюшной слизистой. Открывание рта у пациента свободное, осуществляется в полном объеме. Наличие пародонтального кармана за счет отека появляется клинический карман (ложный). Пальпация десневого края болезненна.

Язык обложен беловатым налетом.

Небо средней глубины, слизистая оболочка твердого и мягкого неба - бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических изменений.

Дополнительные методы обследования:

1. Универсальный гигиенический индекс OHI-s:

OHI-s = (2+2+2+1+2+2):6 = 1.8

Результат: плохое состояние гигиены полости рта.

2. Рентгенографическое исследование. Деструкции костной ткани межзубных перегородок, не выявлено.

3. Бактериоскопическое исследование. При соскобе с язвенной поверхности (на границе с неповрежденной десной) определяется смешанная микрофлора с преобладанием фузобактерий и спирохет на фоне элементов воспаления.

4. Цитологическое исследование. Преобладают нейтрофилы и лейкоциты в стадии распада, фагоцитирующие нейтрофилы.

5. Анализ крови.

6. Общий анализ мочи.

5. Данные лабораторных, инструментальных методов исследований

Табл. 2. Общий анализ крови

Названия	Показатели	Нормы	Заключения
Эритроциты:	4,8х 1012кл/л	норма 4,3--5,7 кл/л	Норма
Гемоглобин:	160	норма 132--173 г/л	Норма
Гематокрит:	0,43	норма 0,39--0,49	Норма
Цветной Показатель:	1,0	0,90--1,10	Норма
Тромбоциты:	150 х 109кл/л	норма 150--400 кл/л	Норма
Лейкоциты:	14,1 х 109/л	норма 4,5--9 кл/л	Лейкоцитоз
Лимфоциты:	2,7 х 109/л	норма 1,2--3,0х/л	Лимфоцитоз
Гранулоциты:	6,2 х 109л	норма 1,2--6,8 х /л	Норма
Ретикулоциты:	1,0	1,0 - 3,0.	Норма
Базофилы:	0,5	0,5-1,0	Норма
Эозинофилы:	4,2	3,0-5,0	Норма
Нейтрофилы:	0,1	норма 0,1--0,6 кл/л	Норма
Миелоциты	-	0	Норма
Юные	-	0	Норма
Палочки	2,0%	1,0-1,5%	Повышенная
Сегменты	80,0%	40-60%	Повышенная
Моноциты	7,0%	1-8%	Повышенная

Заключение: лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

Описание рентгенологического снимка

1. Внеротовой панорамный рентгенологический снимок в передней проекции

2. Объект исследования верхняя и нижняя челюсть

3. Правильное соотношение суставных головок ВНЧС, патологические изменения не определяются

4. Верхнечелюстные пазухи симметричны, затемнений не наблюдается, носовая перегородка без искривлений.

5. Нижнечелюстной канал не определяется

6. Клинический диагноз и его обоснование

гигантоклеточный эпулис зубной десна

Диагноз: На основании характерных признаков заболевания поставлен предварительный диагноз Гигантоклеточная форма Эпулиса (K06.8 Другие уточненные изменения десны и беззубого альвеолярного края)

Поставлен на основании:

· При поступлении: жалобы на выпуклость в области 44 и 45 зубов размером в горошину , болезненность при жевание, ухудшение акта жевания. Подвижность зубов 44 и 45.

· Данных анамнеза заболевания: Больным себя считает в течение 1 месяца, когда впервые обратил внимание на маленькую выпуклость в области 44, 45 зубов. В течение месяца выпуклость увеличивалась. Ранее такое не наблюдалось.

· Данных объективного обследования: Слизистая оболочка десен в области 43-46 зубов гиперемировано, отечна, десневой край нормальной фестончатости, десневые сосочки отечны, рыхлой консистенции; имеется кровоточивость десневой борозды в области указанных зубов I степени, шейку зуба охватывает неплотно, альвеолярная десна изменена. В области 44 45 зубов новообразование округлой формы периферическая опухоль мягкой консистенции, с бугристой поверхностью, сверху покрыта синюшной слизистой. Открывание рта у пациента свободное, осуществляется в полномобъеме. Наличие пародонтального кармана за счет отека появляется клинический карман (ложный). Пальпация десневого края болезненна.

· ИГ = 6 - очень плохая гигиена полости рта

· рентгенографическое исследовании: деструкции костной ткани межзубных перегородок, не выявлено.

· Анализ крови: лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ

· Микробиологическое исследование.

7. Лечение

План лечения:

1. Обучение гигиене полости рта и контролируемая чистка зубов, на консультации к другим специалистам.

2. Удаление мягкого зубного налета и наддесневого зубных отложений.

3. Местная и общая медикаментозная терапия, антибиотика терапия, противовоспалительная терапия.

4. Поддерживающая терапия.

5. Хирургическое лечение, иссечение новообразования в пределах здоровых тканей вместе с надкостницей.

8. Дневник лечения

23.02.21 Проведено обучение гигиене полости рта. Больной был направлен на анализ крови и мочи.

24.02.21 Было проведено удаление наддесневого зубного камня ульразвуковым скейлером под аппликационной анестезией “Лидокаин-10%”.

Rp.: “lidocaini” 10% - 10 ml.

D.S. Для аппликационной анестезии.

25.02.21 На десне в области 44-45 зубов была иссечено новообразование вместе с надкостницей, под инфильрационной анестезией Articaini 4 1:100000 2 ампулы. На область после иссечение наложен прерывный шов.

Назначены полоскания Хлоргексидином 0.05% со следующего дня и наложение на слизистую десны «метрогилдента» мази.

Rp.: Ung. metrogile 5% - 20,0

D.S. Для аппликаций на десну.

Назначение антибиотика широкого спектра действия: Амоксиклав.

Rp.Tab. «Amoxiclav» 850\500 mg №15

D.S Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день на 10 дней.

Назначены витамины:

Rp.: Tab. “Quadevitum” N. 60

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

25.02.21Осмотр операционного поля.

28.02.21 Назначение местной и медикаментозной терапии.

Rp.Sol. «Chlorhexidini»0,05% 200ml

D.S Для обработки полости рта.

29.02.21 Назначение противовоспалительного действия.

Rp.Tab. «Complivitum»№60

S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Даны рекомендации по проведению ротовых ванночек в домашних условиях.

Явка 5.03.21 Снятие шва. Осмотр.

Были даны рекомендации тщательно соблюдать гигиену полости рта, ограничить потребление углеводов, отказаться от курения, проводить санацию полости рта раз в полгода.

Пациент назначен через 3 мес. на профилактический осмотр.

9. Эпикриз

Пациент, обратился в стоматологию 23.02.21с жалобами на выпуклость в области 44 и 45 зубов размером в горошину, болезненность при жевании, ухудшение акта жевания. Подвижность зубов 44 и 45.

Из анамнеза было выяснено, что больным себя считает в течение 1 месяца, когда впервые обратил внимание на маленькую выпуклость в области 44, 45зубов. В течение месяца выпуклость увеличивалась. Ранее такое не наблюдалось. Пациент соблюдает гигиену полости рта (2 раза в день чистит зубы утром и вечером, в течение 2 минут). Пользуется зубной щёткой мягкой жесткости, меняет в течении трёх месяцев, зубную пасту меняет примерно каждые три месяца (сейчас пользуется пастой «Президент»). Дополнительными средствами гигиены полости рта не пользуется. Со слов пациента: стоматолога посещал последний раз год назад.; временные и постоянные зубы прорезывались в сроки, соответствующие физиологической норме; вредные привычки - курение; перенес ветряную оспу, корь, ОРЗ, ОРВИ; фоновые заболевания: гиперацидный гастродуоденит; длительного приема лекарств (антибиотиков, витаминов, гормональных препаратов, иммуномодуляторов) не проводил; характер питания - не регулярный, рацион - с преобладанием углеводной пищи; профессиональных вредностей нет; мать в период беременности заболеваний не переносила; наследственный анамнез не отягощен; аллергологический анамнез не отягощен; туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает

При объективном обследовании было выяснено: кожные покровы лица и видимой части шеи землистый цвет кожи лица, выраженной асимметрии лица нет, рубцов и свищевых ходов на коже нет; регионарные лимфоузлы (затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, лицевые, шейные, подключичные) пальпируются; красная кайма губ увлажнена; слизистая оболочка преддверия полости рта, влажная, морфологические поражения; глубина преддверия полости рта - средняя; состояние и уровень прикрепления уздечек губ в пределах физиологической нормы, тяжи преддверия отсутствуют, побледнения и отхождения десны от шеек зубов при отведении нижней и верхней губ, щек, языка нет; прикус по ортогнатическому типу, скученности, дистопированных зубов нет. Слизистая оболочка твердого неба темно-красного цвета, увлажнена. Уровень прикрепления и длина уздечки языка в пределах физиологической нормы;

Исход заболевания: наступило выздоровление.

Были даны рекомендации тщательно соблюдать гигиену полости рта, ограничить потребление углеводов, отказаться от курения, проводить санацию полости рта раз в полгода.

Явка: через 3 мес. на профилактический осмотр.

Размещено на Allbest.ru