Бронхиальная астма легкой степени: проблемы диагностики и возможности функциональных методов исследования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Бронхиальная астма легкой степени: проблемы диагностики и возможности функциональных методов исследования

Н.М. Леонтьева, И.В. Демко, Е.А. Собко, И.А. Соловьева, А.Ю. Крапошина, Н.В. Гордеева; Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого; Краевая клиническая больница

Резюме

Бронхиальная астма является серьезной медицинской и социальной проблемой. Пациенты с легкой степенью бронхиальной астмы редко обращаются по этому поводу в медицинские учреждения, так что включить их в официальную статистику невозможно. Однако следует заметить, что легкая БА вовсе не гарантирует пациенту достаточный контроль над симптомами этого заболевания и низкий риск обострений.

Данный литературный обзор посвящен изучению основных проблем в диагностике и ведении пациентов с легкой бронхиальной астмой, а также методам современной функциональной диагностики, которые применяются для верификации обструктивных изменений. Согласно многим литературным источникам, основным из них является спирометрия с выполнением бронходилатационных тестов. Но в случае интермиттирующего течения болезни методом, который позволит подтвердить диагноз, может стать какой-либо из бронхопровокационных тестов или импульсная осциллометрия. Определенный метод или их комбинация выбираются с учетом конкретной клинической ситуации, а также их специфичности чувствительности.

Ключевые слова: астма, функция легких, бронхиальная гиперреактивность, метахолин, импульсная осциллометрия, диагностика, бодиплетизмография.

Abstract

Mild bronchial asthma: diagnostic problems and possibility of functional examination methods

N.M. Leontieva, I.V. Demko, E.A. Sobko, I.A. Soloveva, A.Yu. Kraposhina, N.V. Gordeeva, V.F. Voino-Yasenetsky; Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk Regional Hospital, Krasnoyarsk

Bronchial asthma is a serious medical and social problem. Patients with mild bronchial asthma rarely visit medical institutions because of this problem, so it is impossible to include them in official statistics. However, it should be noted that mild BA does not mean sufficient control over the symptoms of the disease and a low risk of acute conditions. Present literature review is devoted to the study of the main problems in diagnosing and managing patients with mild bronchial asthma, as well as to the methods of modern functional diagnostics used to verify obstructive changes. According to many literature sources, the main one is spirometry with bronchodilation tests. But in case of intermittent course of the disease, bronchial provocative tests or pulsed oscillometry might be used to confirm the diagnosis. Certain method or their combination is chosen according to particular clinical situation, as well as due to their hypersensitization.

Key words: asthma, pulmonary function, bronchial hyperreactivity, methacholine, pulsed oscillometry, diagnostics, bodyplethysmography.

Введение

Бронхиальную астму на сегодняшний день классифицируют в соответствии со ступенчатой системой терапии, описанной в Федеральных рекомендациях по лечению бронхиальной астмы (БА) [1], при этом степень тяжести заболевания определяется уровнем необходимой терапии. Так, легкая БА хорошо контролируется симптоматически препарата-ми 1-й и 2-й ступени (т.е. Ь2-агонистами короткого действия (КДБА) либо малыми дозами глюкокортикостероидов в ингаляционной форме (ИГКС)) [1, 2].

В соответствии с официальной статистикой заболеваемости БА, лидирующее место принадлежит пациентам со среднетяжелой формой, так как именно они чаще всего обращаются за врачебной помощью. Больные, у которых можно диагностировать легкую БА, обращаются за помощью в медицинские учреждения очень редко, таким образом в официальную статистику включить их невозможно. Данный факт подтверждается результатами исследования НИКА (Национальное Исследование рисков сердечно-сосудистых осложнений при наличии метаболического синдрома) - пациентов, страдающих легкой БА, обнаружено всего примерно 17 % (В.В. Архипов с соавт.) [3]. Но по результатам другого исследования, которое проводилось фондом «Качество жизни», доля пациентов с легкой степенью БА равняется примерно 40 % [4]. В соответствии с международными исследованиями, легкая БА в структуре патологии занимает ведущее место - на нее приходится 50-75 % от общего количества больных [5, 6]. По данным российского исследования, проведенного в РМАНПО, на кафедре клинической аллергологии, доля пациентов с легкой БА, из общего количества больных с атопической БА, равняется 66 % [7].

Основные проблемы в ведении больных легкой БА Легкая БА не гарантирует пациенту низкий риск обострений и хороший уровень контроля над симптомами. К примеру, по результатам международного исследования AIR достаточный контроль над заболеванием был отмечен только у 55 % пациентов с легкой БА [28]. В исследовании, которое было проведено в США в 2009 г. оптимальный уровень контроля фиксировался у 58 % больных с интермиттирующей и 69 % с персистирующей легкой БА [29]. Среди российских пациентов с БА (1-2-я ступень терапии по GINA), неконтролируемая БА наблюдалась у 23 %, частичный контроль над болезнью - у 38 % [30]. Главными причинами плохого контроля у больных с легкой БА можно считать низкую приверженность к терапии и неправильную технику ингаляции. Легкая БА характеризуется довольно частыми обострениями. В среднем частота обострений в пересчете на 1 пациента с легкой БА составляет, по различным оценкам, 0,120,77 случаев в год, при этом около 30-40 % таких обострений оцениваются как тяжелые [31]. Одновременно с этим, в общей структуре обращений за неотложной помощью пациентов с БА на больных с легкой БА (при симптомах реже 1 раза в 7 дней в течение последних 3 месяцев) приходились примерно 30 % случаев, а на пациентов, не получавших ИГКС -53 % [32]. Следовательно, у пациентов с легкой БА особенно важно правильно оценить присутствие факторов риска обострений заболевания.

Проблемы в диагностике легкой БА

Постановка функционального диагноза крайне важна для объективизации отсутствия полноценного контроля над течением легкой бронхиальной астмы в стадии спонтанной либо медикаментозной ремиссии, при которой отсутствуют клинические симптомы, вследствие чего решение вопроса о целесообразности дальнейшей терапии затруднено. Живой интерес вызывает изучение клинико-функциональных особенностей протекания легкой БА у больных молодого возраста. Таким образом, вопросы ранней диагностики легкой БА являются очень важными и требуют детального рассмотрения, а также разработки клинических рекомендаций [8]. Для уточнения диагноза БА и ее степени тяжести применяется множество методов: сбор анамнеза, анализ клинических симптомов; использование функциональных методов исследования (например, спирографии или бодиплетизмографии), позволяющих дать оценку тяжести нарушения внешнего дыхания; проведение аллергологических исследований, позволяющих определить триггеры и факторы риска [9,10].

Сложность исследования БА легкой степени обусловлена тем, что в ее дебюте, а также в течение всего периода заболевания в сложных, неоднозначных и недостаточно полно объясненных взаимоотношениях находятся три феномена: гиперреактивность бронхов, воспалительный процесс и атопия. Еще одной сложностью, связанной с исследованиями астмы, является гетерогенность патологии. Известно, что в соответствии с некоторыми классификациям, различаются десять клинико-патогенетических вариантов заболевания, причем именно разделение пациентов по вариантам позволяет достичь максимального лечебного эффекта [11, 12].

Вследствие вариабельности симптоматики БА, проявления болезни дыхательной системы могут отсутствовать при физикальном обследовании. Наиболее часто у пациентов определяются при аускультации свистящие хрипы, которые подтверждают наличие бронхообструкции. Однако у некоторых пациентов свистящие хрипы отсутствуют или обнаруживаются только при форсированном выдохе даже в случае наличия выраженной бронхиальной обструкции [13, 2]. Остальные клинические симптомы могут выявляться только в ходе осмотра пациента во время выраженных клинических проявлений: экспираторная одышка, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, вздутие грудной клетки, вынужденное положение тела (сидячее, с фиксированным плечевым поясом), возбуждение, прерывистая речь. При оценке тяжести состояния больного учитывается цианоз, тахикардия, затруднение речи, сонливость.

Возможности функциональной диагностики, применяемые в верификации обструктивных изменений

В обеспечении эффективности внешнего дыхания играет роль целый ряд факторов: сочетание непрерывности воздухообмена легочных альвеол с атмосферой, кровоток в капиллярах легких, оптимальное соотношение между вентиляцией и перфузией в каждой из зон легких, диффузии кислорода и С0₂ сквозь альвеолярно-капиллярную мембрану. Возникновение нарушений в любом из указанных звеньев может стать причиной формирования дыхательной недостаточности [10, 14]. Проведение исследования функции легких дает возможность оценить тяжесть обструкции бронхов, ее вариабельность, обратимость, подтвердить диагноз бронхиальной астмы [11, 2]. Сегодня наиболее распространенным методом для оценки вентиляционной функции легких является спирометрия.

С целью определения степени обратимости обструкции бронхов, выполняются фармакологические пробы с применением бронхолитиков: изучение бронхиальной проходимости до применения бронхорасширяющих медикаментов и после ингаляции (бронходилатационный тест). Данная проба служит также для определения показаний к проведению бронхолитической терапии и подбора наиболее эффективного препарата [15,16]. Значимым диагностическим критерием БА является значительный прирост после ингаляции 2-агонистов быстрого действия ОФВ₁, (более 12 %) и ПСВ (свыше 15 %) [17]. Данные о чувствительности данного метода и его специфичности противоречивы. Рядом исследований подтверждается слабая связь между проявлениями БА и результатами, полученными при спирометрии. У некоторых пациентов, несмотря на невысокие показатели ФВД, могут отсутствовать респираторные симптомы [12, 13].

По итогам исследования Я. Сош., число больных, страдающих хорошо контролируемой, согласно клиническим данным, БА после контрольной спирометрии уменьшилось с 110 до 61 [38]. Таким образом, это подтверждает, что для правильной оценки уровня контроля БА и ее мониторирования крайне важно принимать во внимание как клинические данные, так и результаты спирометрии. Но при этом важно заметить, что у пациентов с легкой БА далеко не всегда уровень воспаления дыхательных путей коррелирует с выраженностью проявлений БА.

Например, в исследовании, которое было организовано M.E. Boulay, L.P. Boulet, среди больных с легкой БА, которые не получали ИГКС, у 27 % отмечалось персистирующее воспаление в дыхательных путях, несмотря на оптимальную функцию легких и хороший клинический контроль. Приблизительно у 30 % таких пациентов было выявлено несоответствие между данными спирометрии или симптоматикой и выраженностью воспаления [18, 19]. Также немаловажно то, что результаты БДТ (бронходилатационного теста) больного могут варьировать в различные дни, и быть и положительными, и отрицательными. Согласно утверждению S. Galant et al., у 27 % детей с БА при исходно нормальной спирометрии во время проведения пробы с сальбутамолом наблюдался прирост ОФВ₁, равный или превышающий 10 % [39]. У таких больных чаще проявлялись ночные симптомы болезни, потребность в бронхолитиках и ограничении физической активности больше были [36].

Как известно, классическая спирометрия дает возможность оценить состояние дистальных и проксимальных отделов респираторного тракта, которые участвуют в форсированном выдохе. При бронхиальной обструкции на начальных стадиях функциональные изменения появляются только в периферических бронхах, которые не вовлечены в процесс форсированного выдоха, и носят скрытый характер [19]. Следовательно, актуальной проблемой становится проведение ранней диагностики периферической бронхиальной обструкции на начальных стадиях. В последние годы для раннего определения нарушений в вентиляционной функции легких начинают все шире применяться тесты осцилляторной механики, основанные на технике форсированных осцилляций, а также ее последняя модификация под названием импульсная осциллометрия (ИОМ). Данный метод дает возможность нивелировать недостатки традиционной спирометрии [21].

ИОМ - это неинвазивный метод для нахождения общего респираторного сопротивления, которое называется также респираторным импедансом (7) (аналогично тому, как в электромеханике сопротивление постоянному току носит название сопротивления, а сопротивление переменному току - импеданса) при спокойном дыхании [22]. Данный метод базируется на оценке соотношений между звуковыми волнами давления, которые извне воздействуют на дыхательную систему, и результирующей реакцией в виде воздушного потока [23]. Таким образом, ИОМ позволяет охарактеризовать проходимость и проксимальных отделов респираторного тракта, и дистальных, дополняя и уточняя результаты спирометрии [24].

Благодаря анализу численных показателей ИОМ можно оценить степень периферической бронхиальной обструкции [25]. Бронхиальная астма проявляется такими изменениями показателей ИОМ, как: увеличение резистивного сопротивления при частоте осцилляций 5 и 20 Гц, нормальное и пограничное значение реактивной составляющей импеданса при частоте осцилляций в 5 Гц и резонансной частоте. Во многих литературных источниках отмечается взаимозависимость между изменением показателей импульсного сопротивления и тяжестью обструктивного синдрома [20].

В соответствии с результатами исследования, выполненного в 2008 г. О В. Фоминой, импульсная осциллометрия на вдохе более информативна при диагностике у молодых людей начальных проявлений бронхиальной обструкции, нежели ИОМ на спокойном дыхании. Она позволяет обнаружить значительные нарушения проходимости периферических дыхательных путей у пациентов при хорошем контроле легкой БА [8]. Следовательно, хоть ИОМ и не входит в перечень широко применяемых функциональных методов исследования, ее можно считать перспективным направлением в диагностике клинической физиологии дыхания. При помощи ИОМ можно провести дифференциацию нарушения легочной вентиляции уже на ранних стадиях развития, уточнить уровень бронхиальной обструкции (дистальный или проксимальный) [26].

Одним из ключевых звеньев патогенеза БА, определяющих характер протекания болезни, является бронхиальная гиперреативность (БГР). Это функциональное нарушение проявляется эпизодами бронхообструкции после воздействия стимулов, которые безопасны для здоровых людей. БГР имеет место даже при отсутствии симптоматики патологии и нормальных показателях ФВД (функции внешнего дыхания). Для диагностики БГР применяются бронхоконстрикторные тесты, основанные на провокационных пробах и измерении ФВД [27]. В виде прямых стимулов наиболее часто используются ингаляции с метахолином, который воздействует на гладкие бронхиальные мышцы, а в виде непрямых - физическая нагрузка, ингаляции маннитола, аденозинмонофосфата, гипо- и гиперосмолярных аэрозолей [28, 29]. В случае соблюдения современных стандартов проведение бронхопровокационных тестов считается безопасным.

Бронхо-констрикторная проба с метахолином признается положительной при уменьшении ОФВ1 на 20% и более от исходного [30]. С целью установления степени гиперчувствительности применяют провокационную концентрацию метахолина, вызвавшую уменьшение ОФВ1 на 20 % (т.е. ПК20 ОФВ₁). У большинства пациентов с БА отмечается падение ОФВ₁ больше чем на 20 % после ингаляции метахолина в дозировке менее 8 мг/л. Подтверждено, что тест с метахолином является высокочувствительным. По данным российских исследований, чувствительность метахолинового теста у детей с БА равняется 87 % (проба была отрицательной лишь у 13 % больных с БА в легкой форме) [31].

Большинство рекомендаций говорит о том, что отрицательные результаты теста исключают БА у больных с респираторными симптомами на протяжении предшествующих 2 недель [32, 33]. Однако при исключении астмы с учетом результатов теста с метахолином необходимо учесть, что восприимчивость дыхательных путей могла быть подавлена проведенной интенсивной противовоспалительной терапией, либо симптомы БА отсутствуют, т.к. прекратилось влияние аллергенов из окружающей среды (к примеру, закончился период активного цветения), так же нужно помнить, что при профессиональной астме пациент может выдавать реакцию исключительно на ингаляцию конкретного, специфического агента. Важно отметить, что специфичность мета- холинового теста существенно ниже, чем его чувствительность [34, 36]. По утверждению J. H. Myung et al., у больных с аллергическим ринитом степень БГР зависит напрямую от эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки носа и представляет собой фактор риска развития астмы [35].

Для изучения БГР может также применяться тест с дозированной физической нагрузкой. Данный тест, при соблюдении методики проведения, очень демонстративен и вполне безопасен. Как известно, нагрузка - это фактор, провоцирующий приступы удушья примерно у 70-80 % пациентов с БА. Согласно GINA, уменьшение ОФВ₁ на более, чем 10 % или на более, чем 200 мл от исходного показателя в пробе с физической нагрузкой дает основания для подтверждения диагноза [2]. Важными преимуществами данного метода являются его доступность, простота и физиологичность. Одним из существенных недостатков может быть признан сравнительно небольшой диапазон используемой дозы раздражителя. Проба с физической нагрузкой по сравнению с тестом с метахолином более специфична, но менее чувствительна. Физическая нагрузка может спровоцировать бронхоспазм у больных, не реагирующих на метахолин. Преимуществом теста с физической нагрузкой также является отсутствие ложноположительных результатов. Все здоровые люди реагирую на пробу понижением ОФВ1 на 2-6 %, но не более [39, 41].

Бодиплетизмографический метод дает возможность установить внутригрудной объем газа. Больного помещают в изолированную измерительную камеру бодиплетизмографа. Самым широко распространенным может считаться применение камер постоянного объема [33, 42, 43]. Снижение после ингаляции бронходилататора остаточного объема легких ниже 120 % от должного значения рассматривается как признак БА [34]. Бодиплетизмография назначается пациентам с БА в случаях, когда результаты описанных выше исследований говорят о других патологических изменениях или носят неопределенный (сомнительный) характер. Бодиплетизмография является ключевым методом в проведении дифференциальной диагностики БА у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, с клиническими признаками схожими с БА [37,44].

Достоверным признаком нарушения проходимости бронхов является выявляемое при бодиплетизмографии увеличение бронхиального сопротивления. Но на начальных этапах развития БА или в период ремиссии изменения данного показателя могут не регистрироваться. Показанием для определения бронхиального сопротивления у пациентов с БА может быть отсутствие увеличения или даже снижение ОФВ1 после назначения бронходилататоров. Это может быть связано с тем, что максимальным вдохом и форсированным выдохом провоцируется сужение бронхов [38, 40].

При измерении бронхиального сопротивления в форсированном дыхании нет необходимости, поэтому этой проблемы можно избежать. Показателем гипервоздушности (гиперинфляции) легких является повышение ФОЕ (функциональной остаточной емкости). При этом общая емкость легких может повышаться или оставаться в пределах нормы. Как продемонстрировали T. Perez et al., дисфункция мелких дыхательных путей (повышение ФОЕ, а также остаточного объема легких и, соответственно, отношения остаточного объема легких к общей емкости легких) выявлена приблизительно у 40% клинически стабильных пациентов с БА разной степени тяжести. Характерно, что у данных пациентов отмечены нормальные показатели ОФВ1 [37, 45]. На основании этого можно сделать вывод, что метод спирометрии недостаточно чувствителен для оценки функционирования мелких дыхательных путей.

Заключение

Легкая БА является патологией, которая может протекать бессимптомно на протяжении долгого времени, но, вместе с тем, вести к тяжелым обострениям с необходимостью срочной госпитализации больного. Сегодня существует достаточно большое количество объективных методов диагностики, которые позволяют достоверно и без риска для больного осуществлять верификацию диагноза бронхиальной астмы на ранних стадиях. По литературным данным, приоритет среди них принадлежит спирометрии с выполнением бронходилатационных тестов. Однако при интермиттирующем течении заболевания ключевым методом в диагностике может стать один из вариантов бронхопровокационных тестов или импульсная осциллометрия. Выбор наиболее информативного метода или их комбинации зависит от клинической ситуации, при этом необходимо учитывать специфичность и чувствительность методик [36].

бронхиальный астма спирометрия бодиплетизмография

Литература

1. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Емельянов А.В., Курбачева О.М., Лещенко И.В., Ненашева Н.М., Фассахов Р.С. Пути улучшения диагностики и лечения больных бронхиальной астмой врачами первичного звена. Пульмонология. 2019;29(4):457- 467.

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2016:11-15. Accessed April 15, 2018.

3. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА. Пульмонология. 2011; (6):87-93.

4. Авксентьева МВ. Социально-экономическое бремя бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации: отчет по исследованию. М.: РБОФ Качество жизни; 2010.63 с.

5. Dusser D., Montani D., Chanez P., de Blic J., Delacourt C., Deschildre A., Devillier P., Didier A., Leroyer C., Marguet C., Martinat Y., Piquet J., Raherison C., Serrier P., Tillie-Leblond I.,. Tonnel A-B., de Lara M.T., Humbert M. Mild asthma: an expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy. 2007;62(6):591-604.

6. Kauppi P., Peura S., Salimaki J., Jarvenpaa S., Linna M., Haahtela T. Reduced severity and improved control of self-reported asthma in Finland during 20012010. Asia Pacific Allergy. 2015;5 (1):32-39.

7. Ненашева Н.М., Буриев Б.Б. Особенности атопической бронхиальной астмы у взрослых. Российский аллергологический журнал. 2009;(4):12- 16.

8. Иванова И.В., Черная Н.Л., Фомина О.В. Диагностика ранних нарушений функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой поданным импульсной осциллометрии. Пульмонология. 2007; (4): 62-68.

9. Княжевская Н.П. Тяжелая бронхиальная астма. Лечебное дело. 2008;(2):52-58.

10. Костюченко М.В. Современные методы рентгенодиагностики при хронических аллергических заболеваниях легких у детей ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии». Земский врач. 2010;(3):29-31.

11. Минеев В.Н., Сорокина Л.Н., Нёма М.А. Полиморфизм гена белка STAT6 и бронхиальная астма. Казанский медицинский журнал. 2009;9(3):102-103.

12. Намазова Л.С., Огородова Л.М., Геппе Н.А., Левина Ю.Г., Сурков А.Г., Эфендиева К.Е. Бронхиальная астма. Педиатрическая фармакология. 2006;3(2):12- 25.

13. Beilby J. Asthma monitoring in primary care: time to gather more robust evidence. Primary Care Respiratory Journal. 2012;(21):1-7.

14. Цыпленкова С.Э. Состояние и перспективы развития функциональной диагностики органов дыхания у детей. Земский врач. 2010;(3):22-28.

15. Княжеская Н.П., Черняк А.В. Бронхиальная астма и малые дыхательные пути. Роль экстрамелкодисперсной фиксированной комбинации в противовоспалительной терапии. Consilium Medicum. 2011;(1):22-27.

16. Фассахов Р.С. Роль дистальных отделов дыхательных путей при бронхиальной астме. Новые возможности ингаляционной терапии. Consilium Medicum.2010;(1):33-37.

17. Будневский А.В., Бурлачук В.Т., Олышева И.А., Токмачев Е.В. Возможности контроля над бронхиальной астмой: роль малых дыхательных путей. Пульмонология. 2011 ;(2):101-108.

18. Boulay M.E., Boulet L.P. Discordance between asthma control clinical, physiological and inflammatory parameters in mild asthma. Respiratory Medicine. 2013;107(4):511-518.

19. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмаподобные состояния. Русский медицинский журнал. 2002;(5):232.

20. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Гусейнов А.А. Акустический анализ дыхательных звуков: состояние вопроса. Пульмонология. 2005;(6):105-112.

21. Кирюхина Л.Д., Каменева М.Ю., Новикова Л.Н. Возможности импульсной осциллометрии в диагностике рестриктивного варианта вентиляционных нарушений. Медицинские науки. 2017;5(59): 136-141.

22. Кирюхина Л.Д., Кузнецова В.К., Аганезова Е.С., Яковлева Н.Г., Каменева МЮ. Метод импульсной осциллометрии в диагностике нарушений механики дыхания. Пульмонология. 2000;(2):31-36.

23. Черняк А.В., Амелина Е.Л. Применение импульсной осциллометрии у больных муковисцидозом. Пульмонология. 2005;(2):84-88.

24. Клемент Р.Ф., Кузнецова В.К. Современные проблемы клинической физиологии дыхания: Сборник научных трудов. ВНИИ пульмонологии. Л.: ВНИИ пульмонологии; 1987. 145с.

25. Bickel S., Popler J., Lesnick B., Eid N. Impulse oscillometry: interpretation and practical applications. Chest. 2014;146(3):841-847.

26. Цыпленкова С.Э. Состояние и перспективы развития функциональной диагностики органов дыхания у детей. Земский врач. 2010;(3):22-28.

27. Савушкина А.В, Черняк О.И. Применение импульсной осциллометрии в клинической практике. Практическая пульмонология. 2015;(1):38-42.

28. Rabe K.F., Adachi M., Lai C.K., Soriano J.B., Vermeire P.A., Weiss K.B., Weiss S.T. Worldwide severity and control of asthma in children and adults: the global asthma insights and reality surveys. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2004;(114): 40-47.

29. Myrphy K.R., Meltzer E.O., Blaiss M.S., Nathan R.A., Stoloff S.W., Doherty D.E. Asthma management and control in the United States: Results of the 2009 Asthma Insight and Management survey. Allergy and Asthma Proceedings. 2012;33(1):54-64.

30. Чучалин А.Г. Новые перспективы в терапии бронхиальной астмы. Пульмонология. 2011 ;(4):5- 12.

31. Федосеев Г.Б. Аллергология. Общая аллергология. Т. 1. СПб.: Нордмед-Издат; 2001. 815с.

32. Salmeron S., Liard R., Elkharrat D., Muir J., Neukirch F., Ellrodt A. Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France: a prospective study. Lancet. 2001;(358): 629635.

33. Черняк Б.А., Воржева И.И. Полипозный рино-синусит и бронхиальная астма: взаимосвязь и лечение. Лечащий врач. 2008;(4): 10-15.

34. Трофименко И.Н., Черняк Б.А. Показатели легочной гиперинфляции в дифференциальной диагностике хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Сибирский медицинский журнал. 2009;(7):38-41.

35. Myung J.-H., Seo H.-J., Park S.-J., Kim B.-Y., Shin I.-S., Jang J.-H., Kim Y.-K., Jang A.-S.. Association of nasal inflammation and lower airway responsiveness in schoolchildren based on an epidemiological survey. The Korean Journal of Internal Medicine. 2015;30(2):226-331.

36. Трушенко Н.В., Чикина С.Ю. Клиническое значение функциональных методов диагностики бронхиальной астмы. Астма и аллергия. 2015;(2):6- 11.

37. Perez T., Chanez P., Dusser D., Devillier P. Small airway impairment in moderate to severe asthmatics without significant proximal airway obstruction. Respiratory Medicine. 2013;107(11):1667-1674.

38. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. М.: Фармарус Принт Медиа; 2014. 126 с.

39. Galant S.P., Morphew T., Newcomb R.L. The relationship of bronchodilator response phenotype to poor asthma control in children with normal spirometry. The Journal of Pediatrics. 2011; 158 (6):953-959.

40. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Архипов В.В., Белевский А.С., Визель А.А., Демко И.В., Емельянов А.В., Ильина Н.И., Курбачева О.М., Лещенко И.В., Ненашева Н.М., Овчаренко С.И., Фассахов Р.С. Принципы выбора терапии для больных легкой бронхиальной астмой. Согласованные рекомендации РААКИ и РРО. Практическая пульмонология. 2017; (1):82-92.

41. Гущин И.С., Курбачева О.М. Аллергия и аллерген-специфическая иммунотерапия. М.: Фармарус Принт Медиа; 2010. 228 с

42. Горячкина Л.А., Кашкина К.П. Клиническая аллергология и иммунология: руководство для практикующих врачей. М.: Миклош; 2009. 432 с.

43. Колхир П.В. Доказательная аллергология и иммунология. М.: Практическая медицина; 2010. 528 с.

44. Лолор-младший Г., Фишера Т., Адельмана Д.М. Клиническая иммунология и аллергология. М.: Практика; 2000. 806 с.

45. Казмирчук В.Е., Ковальчук Л.В., Мальцев Д.В. Клиническая иммунология и аллергология. Киев: Феникс; 2009. 522 с.

Размещено на Allbest.ru