Коррекция когнитивных нарушений с использованием тренирующего воздействия на речевые домены мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

КОРРЕКЦИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРЕНИРУЮЩЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА РЕЧЕВЫЕ ДОМЕНЫ МОЗГА

Е.М. Зубрицкая, Е.Ю. Можейко, С.В. Прокопенко, В.А. Гуревич, А.С. Щетникова

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого,

Цель исследования. Оценка эффективности восстановления когнитивных функций с использованием авторских компьютерных программ, действие которых направлено на речевые домены головного мозга, у пациентов в промежуточном и резидуальном периодах средне-тяжелой ЧМТ. Материал и методы. С целью оценки динамики когнитивного статуса и эффективности описанного метода реабилитации нами было обследовано 49 пациентов молодого и среднего возраста в промежуточном и резидуальном периодах средне-тяжелой черепно-мозговой травмы. Все пациенты были отобраны согласно критериям включения и исключения и имели когнитивные нарушения в стадии умеренных и легкой деменции. Обследуемые были рандомизированы на две группы: контрольная группа пациентов получала стандартную медикаментозную терапию, в опытной группе помимо медикаментозной терапии проводился когнитивный тренинг с использованием представленного метода коррекции. Итоги реабилитации оценивались с использованием кратких психометрических шкал.

Результаты. В основной группе, где когнитивная реабилитация проводилась с использованием компьютерных программ, воздействующих на речевые домены, отмечалось статистически значимое преимущество в восстановлении когнитивных функций по шкалам MMSE, FAB, «таблица Шульте», тест «10 слов» при непосредственном и отсроченном воспроизведении, тест «категориальные ассоциации». Это свидетельствует об улучшении активирующего воздействия на регуляторные и нейродинамические процессы головного мозга, уменьшении выраженности амнестического синдрома.

Полученный опыт использования компьютеризированного тренинга для коррекции посттравматических когнитивных нарушений оказался успешным. Исходя из результатов проведенного исследования, методика может быть рекомендована в комплексном восстановительном лечении пациентов после ЧМТ.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, посттравматические когнитивные нарушения, когнитивная реабилитация, компьютерные реабилитационные технологии, компьютерные стимулирующие программы, речевые нарушения.

CORRECTION OF COGNITIVE DISTURBANCES BY USING THE EXPERIMENTAL IMPACT ON THE SPEECH BRAIN DOMAINS

E. M. Zubritskaya, E. Yu. Mozheiko, S.V. Prokopenko, V. A. Gurevich, A. S. Schetnikova Professor V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk

The aim of the researh. Evaluation of the effectiveness of recovery the cognitive functions using authorial computer programs, the action of which is directed to the speech domains of the brain, in patients in the intermediate and residual periods of moderate to severe CCT.

Material and methods. In order to assess the dynamics of the cognitive status and the effectiveness of the described rehabilitation method, we examined 49 patients of young and middle age in the intermediate and residual periods of the middle-severe craniocerebral trauma. All patients were selected according to inclusion and exclusion criteria and had cognitive impairments in the stage of mild and easy dementia. The examined patients were randomized into two groups: the control group of patients received standard drug therapy, in the experimental group, in addition to drug therapy, cognitive training was conducted using the method of correction. Results of rehabilitation were assessed using brief psychometric scales.

Results. In the main group, where cognitive rehabilitation was conducted using computer programs affecting to speech domains, a statistically significant advantage was found in restoring cognitive functions on the MMSE, FAB, «Schulte table», the «10 words» test with immediate and delayed reproduction, the «categorial associations». This indicates an improvement in the activating effect on the regulatory and neurodynamic processes of the brain, a decrease in the severity of the amnestic syndrome.

Conclusion. The experience gained in using computerized training to correct posttraumatic cognitive impairment was successful. Based on the results of the study, the technique can be recommended in complex restorative treatment of patients after CCT.

Key words: craniocerebral trauma, posttraumatic cognitive impairment, cognitive rehabilitation, computer rehabilitation technologies, computer stimulating programs, speech disorders.

Введение

Когнитивная реабилитация - интенсивно развивающееся направление современной нейропсихологии, посвященное восстановлению высших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга [1]. Теоретические и практические основы когнитивной реабилитации были заложены еще в период Великой Отечественной войны, когда советские психологи активно включились в разработку проблемы восстановления функций после военной травмы [2].

В настоящее время все методы нейропсихологической коррекции можно разделить на две основные группы - классические методы восстановительного обучения, осуществляемые специалистом - нейропсихологом в виде индивидуальных и групповых занятий, и модернизированные, с использованием видео, компьютерных технологий, виртуальной реальности, онлайн-игр и других современных устройств и технологий.

В основе классических подходов к реабилитации когнитивных нарушений лежит выявление ведущего нарушенного нейропсихологического фактора и установления нейропсихологического синдрома, с последующим воздействием методами восстановительного обучения через сохранные модальности, на нарушенный домен [3].

Особенностью современной когнитивной реабилитации является более широкое внедрение в ее практику новых технологий и новых рекомендаций [4, 5]. Одним из методов современной когнитивной реабилитации, являются компьютерные стимулирующие программы. Среди зарубежных компьютерных когнитивных игр известны: Lumosity, Cogmed Working Memory Training и другие [6, 7]. Примером таких программ на территории РФ являются игры, разработанные на базе кафедры нервных болезней КрасГМУ для восстановления когнитивных нарушений сосудистого генеза. Они уже доказали свою эффективность при когнитивных нарушениях при различных вариантах цереброваскулярной патологии [8-10].

Многие задания восстановительного обучения опираются на вербально-организованный стимульный материал [11-13]. Такое использование сохранных компонентов речевой деятельности в восстановлении не является случайным, т.к. речь, по определению Л. С. Выготского, является усилителем всех психических сил человека: познавательных процессов, чувств, волевых процессов [14]. Важным аспектом соотношения речевых и когнитивных нарушений является влияние когнитивных нарушений на успешность и возможность проведения полноценной речевой реабилитации. В свою очередь, тяжелые афатические расстройства влияют на возможность полноценного тестирования пациента для установления нейропсихологического синдрома.

Таким образом, целью исследования являлось: оценка эффективности восстановления когнитивных функций с использованием авторских компьютерных программ, действие которых направлено на речевые домены головного мозга у пациентов в промежуточном и резидуальном периодах средне-тяжелой ЧМТ.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, ФГБУЗ Сибирского научно-клинического центра ФМБА России с 2013 по 2017 гг.

Пациенты для исследования были отобраны согласно критерия включения и исключения. Критериями включения являлись: больные в промежуточном и резидуальном периоде закрытой и открытой ЧМТ средней и тяжелой степеней; наличие когнитивных нарушений в степени умеренных и легкой деменции; пол - обоего пола; возраст 18-59 лет; отсутствие неврологических заболеваний в анамнезе (предшествующие ЧМТ, НМК, нейроинфекции и т.д.); пациенты без эпилепсии и эпиактивности по ЭЭГ и/или с симптоматической эпилепсией в состоянии фармако-индуцированной ремиссии; больные, подписавшие информированное согласие на исследование. Критериями исключения были: тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации; повторная ЧМТ; наличие патологии зрения и слуха, препятствующих проведению занятий; уровень образование 7 и менее лет; дизартрия средней и тяжелой степени; афазия средней и тяжелой степени; наличие активной эпилепсии и активных эпилептических изменений на ЭЭГ; наличие выраженных нарушений ликвородинамики; пациенты с преморбидными когнитивными расстройствами; пациенты с выраженными эмоционально-волевыми нарушениями по шкале HADS (более 11 по субшкалам тревоги и депрессии).

Таким образом, для изучения проблемы когнитивных нарушений посттравматического генеза было обследовано 49 пациентов, перенесших закрытую (31 человек или 63,2 %) и открытую (18 человек или 36,8 %) ЧМТ, находившихся на лечении в реабилитационном центре Федерального Сибирского научно-клинического центра Федерального медико-биологического агентства России (ФСНКЦ ФМБА), из них 10 (20,4 %) человек перенесли ЧМТ средней степени тяжести и 39 человек (79,6 %) - тяжелую ЧМТ в промежуточном (56,8 % пациентов) и резидуальном (43,3 % пациентов) периодах. Среди обследованных пациентов 21,6 % имели афатические нарушения легкой и средней степени. В исследование отбирались люди молодого и среднего возраста согласно классификации ВОЗ. Медиана (Ме [Р₂₅; Р]) возраста пациентов составила 31,5 [26; 46] лет в обеих группах. По данным литературы, средний возраст пострадавших - от 23 лет до 39,6 года. [15, 16] Среди исследуемых групп отмечалось 76,3 % мужчин и 23,7 % женщин. Соотношение пациентов по полу составило 3:1 с преобладанием мужчин, что соотносится с данными других авторов [16, 17].

Всем пациентам были проведены до и после курса реабилитации: неврологическое исследование, нейропсихологический осмотр с помощью оценочных шкал: тест литеральных ассоциаций; тест категориальных ассоциаций; краткая шкала оценки психического статуса - Mini-Mental State Examination (MMSE); батарея тестов для оценки лобной дисфункции - Frontal Assessment Battery (FAB); тест рисования часов; тест «10 слов»; узнавание недорисованных предметов; госпитальная шкала тревоги и депрессии - Hospital scale of anxiety and depression (HADS).

Характер и локализация контузионных очагов поражения в головном мозге были подтверждены данными нейровизуализации (МСКТ и/или МРТ). В результате проведенного дополнительного исследования было выявлено, что 35,1 % пациентов имели односторонний очаг поражения, а 64,9 % - двусторонний.

Пациенты были разделены на две группы методом стратификационной рандомизации. I группа - опытная (27 человек) - пациенты, у которых помимо патогенетического и симптоматического лечения ЧМТ, проводилась реабилитация когнитивных нарушений с использованием авторских программ коррекции, содержащих задания, действие которых преимущественно направлено на вербальные функции, с возможностью обратной связи и подсказки, по схеме 10 занятий ежедневно, продолжительностью 20-40 мин. Комплекс программ, по которому проводились занятия с пациентами в I группе, был представлен 8 блоками заданий, каждый из которых разработан в соответствии с воздействием на определенный речевой домен: моторный, амнестический (акустико- и оптико-мнестический), акустико-гностический (сенсорный) и семантический домены.

II группа - контрольная (22 человека) - состоит из пациентов, которые занятия по когнитивной реабилитации не получали и применяли лишь медикаментозную терапию, согласно общепринятым стандартам лечения (противодементная, антипсихоотическая, ноотропная, дегидратационная, миорелаксирующая, нейропротекторная и другая терапия по показаниям).

Статистический анализ данных проводился c помощью пакета прикладных программ Statistica10.0. Статистическая значимость различий в группе до и после лечения определялась с использованием метода непараметрической статистики - критерия Вилкоксона, уровень статистической значимости различий между группами - с помощью критерия Манна-Уитни. Значимый уровень p<0,05.

Результаты и обсуждение

Оценены нарушения когнитивных функций пациентов при включении в исследование (табл. 1)

Как видно из представленной таблицы, на момент включения в исследование состояние когнитивных функций пациентов не различалось в группах I и II. Медиана (Ме [P₂₅; P]) степени нарушений когнитивных функций в обеих группах согласно тесту MMSE соответствовала выраженному когнитивному дефициту в стадии легкой деменции (21 [18; 24] в основной и 22 [20; 24] в контрольной группе). В обеих группах у большей части пациентов, согласно тесту FAB, выявлены умеренные дизрегуляторные нарушения (13 [11; 15] в основной, 13 [12; 15] - в контрольной группах). Клинически значимых изменений эмоционально-волевой сферы в обеих группах не отмечалось.

Зрительный гнозис в исследуемых группах сохранен, при единичных тестированиях отмечалось неузнавание нескольких недорисованных предметов за счет импульсивности ответов и снижения контроля деятельности на фоне лобной дисфункции. В результате теста рисования часов в двух группах отмечалось снижение оптико-пространственного гнозиса, у большей части пациентов, так же за счет ослабления произвольной регуляции и контроля.

Следует отметить обеднение словарного запаса в группе контроля и опытной группе в результате лобной и височной дисфункции, что подтверждается данными тестов «категориальные и литеральные ассоциации» и характеризует исследуемые когорты как однородные по речевым нарушениям.

Таким образом, характер нарушений когнитивных функций по данным развернутого нейропсихологического тестирования у большей части обследуемых соответствовал полимодальному типу нарушений в стадии УКР и легкой деменции, на фоне ведущих нарушений нейродинамических и регуляторных параметров работы головного мозга, что подтверждается данными большинства нейропсихологических тестов (табл. 1).

Изменения нейропсихологической картины когнитивных нарушений по окончании курса лечения оценены в таблице 2.

Как видно из представленной таблицы, в результате лечения в обеих группах произошли статистически значимые изменения в виде улучшения концентрации и переключения внимания, ускорения нейродинамических процессов, улучшения функций пространственного и зрительного гнозиса.

Указанные изменения являются результатом усиления регуляторных функций, что отражено в значимом возрастании результатов FAB. В обеих группах расширилась ассоциативная речевая активность пациента. Кроме того, как в опытной, так и контрольной группе отмечалось улучшение мнестических процессов в виде увеличения показателей воспроизведения в тесте «10 слов» при непосредственном и отсроченном воспроизведении.

Таблица 1. Характеристика состояния когнитивных функций пациентов до курса восстановительного лечения

Таблица 2. Результаты повторного тестирования когнитивных функций пациентов после проведенного восстановительного лечения

Таблица 3 Характеристика состояния когнитивных функций между I и II группами пациентов после курса восстановительного лечения

В опытной группе отмечался дополнительный положительный эффект в виде уменьшения эмоционально-волевых нарушений. Предполагается, что улучшение вышеперечисленных параметров в обеих группах связано с тем, что когнитивная реабилитация и медикаментозная терапия были начаты своевременно, на раннем этапе последствий ЧМТ, а также тем, что пациенты молодого и среднего возраста имеют наибольший реабилитационный потенциал, по сравнению с другими возрастными когортами. [11]

При сравнении результатов лечения в обеих группах с использованием батареи нейропсихологических тестов, получены статистически значимые различия (табл. 3)

Из представленной таблицы следует, что в основной группе, где когнитивная реабилитация проводилась с использованием компьютерных стимулирующих программ, воздействующих на речевые домены, отмечалось статистически значимое преимущество в восстановлении когнитивных функций по шкалам MMSE, FAB, таблица Шульте, тест «10 слов» при непосредственном и отсроченном воспроизведении, тест «категориальные ассоциации». Это свидетельствует об улучшении нейродинамических параметров головного мозга, устойчивости, объема, переключения и концентрации внимания, регуляторных функций, процессов программирования и контроля. Кроме того, улучшение параметров теста «10 слов» являет собой уменьшение выраженности амнестического синдрома, обусловленного дисфункцией медио-базальных отделов височных долей и гиппокампов, а улучшение нейродинамических функций и речи подтвердилось статистически значимым увеличением показателя теста категориальных ассоциаций.

Таблица 4. Результаты восстановления когнитивных функций в зависимости от наличия речевых нарушений