Ревматизм у детей

Размещено на http://allbest.ru

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение

Калужской области Медицинский техникум

Ревматизм у детей

Обнинск

Введение

Ревматизм - это иммунокомплексное системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, ЦНС и других органов.

Авторское название ревматизма - болезнь Сокольского-Буйо. До 1836 года ревматизм считался болезнью преимущественно суставов, и только эти клиницисты выделили первоочередность поражения сердечно-сосудистой системы. По образному выражению отечественного патологоанатома Абрикосова, «ревматизм лижет суставы, а кусает сердце».

У детей дошкольного возраста ревматизм практически не регистрируется. Пик заболеваемости приходится на возраст 7-15 лет. В 30 % случаев заболевание носит семейный характер.

В последние годы отмечается снижение заболеваемости ревматизмом у детей, реже отмечаются тяжелые формы болезни. Это стало возможным благодаря организации специализированной кардиоревматологической помощи, динамическому наблюдению за группой риска и проведению комплексной специфической и неспецифической профилактики ревматизма. Однако, до сих пор, ревматизм остается одной из ведущих причин развития приобретенных пороков сердца у детей и взрослых.

Причинные факторы развития ревматизма

Основным фактором развития ревматизма является инфицирование

B-гемолитическим стрептококком группы А, реже L-формами стрептококка, которые обладают повышен­ной чувствительностью к сердечной ткани человека.

Факторы риска развития ревматизма:

· наследственно-семейная предрасположенность;

· генетическое несовершенство антистрептококковой защиты;

· хронические очаги инфекции (отит, тонзиллит, аденоидит, фарингит, кариес зубов);

· предшествующие инфекции (скарлатина, ангина, острая респираторно-вирусная инфекция и др.);

· низкая санитарно-гигиеническая культура семьи.

Механизм развития заболевания

По данным ВОЗ, ведущая роль в патофизиологии заболевания принадлежит токсико-иммунологической реакции организма с развитием распространенного системного васкулита в ответ на стрептококковый антиген, для которого характерна повышенная тропность к тканям сердца.

Антигены стрептококка способствуют образованию аутоантител (антикардиальных антител), которые поражают оболочки сердца и сосуды, вызывая дезорганизацию соединительной ткани.

В микроциркуляторное русло и в ткани сердца поступают биологически активные вещества - медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин и др.), поддерживая иммунологические нарушения. Антикардиальные антитела обладают высокой повреждающей активностью и реагируют с цитоплазмой, как погибших, так и здоровых клеток эндокарда, поддерживая непрерывно рецидивирующий, а иногда хронический ревматический процесс. Морфологические изменения в сердце при ревматизме, как правило, протекают в течение полугода и состоят из 4-х фаз дезорганизации соединительной ткани: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, образование гранулем, склероз (образование рубца).

При миокардите в соединительной, межмышечной ткани сердца и тканях, окружающих мелкие сосуды, развивается специфический воспалительный процесс, который приводит к образованию своеобразных клеточных узелков (ревматических гранулем Ашофф-Талалаева). В дальнейшем, эти изменения, происходящие по всей или части мышечной и проводящей системы сердца, приведут к развитию склероза миокарда.

При эндомиокардите - воспалительный процесс локализуется в клапанах, но при этом чаще поражается - митральный. В основе эндомиокардита лежит развитие специфических гранулем в клапанах, в дальнейшем происходит фиброзное сморщивание и расстройство функции клапанов.

Процесс заканчивается склерозом, что вызывает деформацию и укорочение створок и приводит к недостаточности клапана. Позже, происходит срастание створок по краям и сухожильных нитей вблизи фиброзного отверстия. Поэтому дальнейшее склерозирование клапанного кольца, обусловливает формирование стеноза митрального клапана.

Таким образом, развивается стойкий приобретенный порок сердца - недостаточность митрального клапана в комбинации с митральным стенозом. Поражение других органов и систем у детей встречается реже, среди них поражение ЦНС (васкулит мелких мозговых сосудов), так называемая малая хорея. Ревматизм может начинаться остро, подостро или латентно. Заболевание, как правило, начинается через 2-3 недели после перенесенной ангины, скарлатины или другой стрептококковой инфекции.

Основные клинические проявления ревматизма

Симптомы интоксикации: недомогание, повышенная утомляемость, слабость, бледность кожных покровов, лихорадка (при остром течении может достигать фебрильных цифр). Поражение сердца (ревмокардит) составляет 95%: боли в области сердца, неприятные ощущения, чувство стеснения, сердцебиения, одышка после физической нагрузки, стойкая тахикардия, гипотония, при перкуссии отмечается расширение границ сердца, при выслушивании - глухость тонов, систолический шум на верхушке, переходящий в грубый систолодиастолический шум (при эндомиокардите).

При присоединении перикардита - появляется шум трения перикарда, увеличивается сердечная тупость, постепенно происходит выпячивание сердечной области (сердечный горб), постепенно развивается сердечная недостаточность - нарастает бледность кожных покровов, цианоз, одышка, ослабление сердечного толчка, пульс малый учащенный, печень увеличена.

В большинстве случаев вначале заболевания развивается миокардит, позже он может сочетаться с эндокардитом, при этом развивается комбинированный порок сердца - недостаточность митрального клапана с митральным стенозом, реже - перикардит (образование серозно-фибринозного выпота в полости сердечной сумки), т.е. происходит сочетанное поражение всех трех слоев сердца (панкардит).

Ревматический полиартрит (в 75% случаев): резкая болезненность и ограничение движений в суставах, симметричное поражение крупных суставов (коленных, голеностопных, плечевых), обычно в процесс вовлекаются то одни, то другие суставы, боли носят «летучий» характер, кожа над суставами гиперемирована, отечна, горячая на ощупь. Особенность ревматического полиартрита - это доброкачественность течения (не оставляет деформаций суставов), быстрое прекращение суставных болей после начала лечения. Поражение ЦНС (малая хорея, «пляска святого Витта») составляет 10%: выражены нарушения эмоциональной сферы - раздражительность, плаксивость, капризность, плохой сон, появляются мышечная гипотония (симптом «дряблых плеч»), гримасничанье, гиперкинезы - размашистые, непроизвольные движения различных мышечных групп, усиливающиеся при волнении и исчезающие во сне, речь становится скандированной, ребенок постоянно меняет положение тела (двигательная буря или «бешеная пляска»), изменяется почерк, походка (нарушена координация движений), он не может самостоятельно есть, одеваться, ходить, стоять, обслуживать себя, становится неряшливым.

Изменения со стороны кожи встречаются редко в 3-4%: ревматические узелки, обычно величиной с горошину, плотной консистенции, располагаются в подкожной клетчатке, возвышаются над поверхностью кожи, излюбленная локализация - области суставов и апоневрозов (места наиболее богатые соединительной тканью); кольцевидная (аннулярная) сыпь - розового цвета кольца, без зуда и шелушения, чаще выявляются на коже внутренней поверхности бедер и предплечий, исчезают бесследно в течение нескольких часов.

Возможны поражения других органов и систем (глаз, легких, печени, почек, абдоминальный синдром).

Основные диагностические критерии ревматизма: Ревматический анамнез (связь со стрептококковой инфекцией, семейно-наследственная предрасположен­ность).

· Ревмокардит.

· Полиартрит.

· Ревматические узелки.

· Аннулярная сыпь.

Выделение стрептококков группы А из глоточной слизи.

Различают 2 фазы клинического течения ревматизма: Активная фаза характеризуется выраженностью клинических проявлений, рентгенологических, эхо- и фонокардиографических признаков кардита, а также резкими изменениями лабораторных показателей (СОЭ более 40 мм в час, высокий лейкоцитоз, резко положительный С-реактивный белок, повышение титра антистрептококковых антител и др.). Длительность активной фазы -10-12 месяцев.

Неактивная фаза характеризуется отсутствием жалоб и клинических признаков заболевания, нормальными лабораторно-инструментальными показателями. При этом периодически отмечается недомогание, субфебрилитет и происходит медленное прогрессирование кардита с формированием порока сердца. Длительность неактивной фазы от нескольких месяцев до нескольких лет.

Основные принципы лечения ревматизма

Лечение ревматизма должно быть комплексным, дли­тельным, этапным (стационар, санаторий, диспансерное на­блюдение в поликлинике).

I этап лечения проводится в специализированном кардиоревматологическом отделении стационара:

Лечебно-охранительный режим, исходя из состояния, ак­тивности процесса, характера поражения сердечно-сосудистой системы.

Диетическое питание: диета № 10 с обогащением калийсодержащими продуктами (бананы, курага, изюм, черно­слив, печеный картофель, яблоки, отвары сухофруктов).

Медикаментозное лечение:

· антибиотики, воздействующие на стрептококк - пенициллин, эритромицин, оксациллин на 7-10 дней, а затем бициллин-5 - каждые 3 недели;

· нестероидные противовоспалительные средства: аце­тилсалициловая кислота, бутадион, реопирин, бруфен, индометацин, вольтарен и др.

· глюкокортикоиды: преднизолон (при высокой степени активности и тяжелом поражении сердца);

· хинолиновые препараты - делагил, резохин и др. (при затяжном течении);

· сердечные гликозиды: дигоксин (при сердечной недостаточности);

· антиаритмические препараты;

· средства, улучшающие обменные процессы в миокарде: кокарбоксилаза, препараты калия, рибоксин и др.;

· витаминотерапия;

· седативные средства: фенобарбитал, барбитураты (при малой хорее).

4. Лечебная физкультура: со 2-ой недели заболевания с постепенным увеличением нагрузки.

5. Санация хронических очагов инфекции.

II этап лечения желательно проводить в местном кардиоревматологическом санатории.

Продолжается курс антиревматической терапии, проводится бициллино-профилактика, лечение очагов хронической инфекции, реабилитационные мероприятия.

III этап лечения проводится в детской поликлинике, ребенок должен находиться на диспансерном учете в III груп­пе здоровья.

Профилактика

Круглогодичная бициллинопрофилактика продолжи­тельностью до 3-5 лет (парентерально вводится бициллин-5 - дошкольникам 750.000 ЕД 1 раз в 2 недели, школьникам 1.500.000 ЕД 1 раз в месяц).

При интеркуррентных заболеваниях назначается антибактериальная терапия в сочетании с противовоспалительными средствами. Санация хронических очагов инфекции. Занятия физкультурой проводятся только в специальной группе. Повышение естественного иммунитета (закаливание, полноценное питание, прием витамина С). Систематические занятия физической культурой. Регулярная санация хронических очагов инфекции. Своевременное лечение стрептококковых заболеваний.

Прогноз

В большинстве случаев при первичной атаке ревматизма благоприятный, за исключением непрерывно рецидивирующего ревматизма при котором, как правило, формируется порок сердца. Прогрессирование процесса приводит к инвалидности ребенка. Большое значение для прогноза имеет своевременно назначенная терапия и последующая вторичная профилактика.

Сестринский процесс при ревматизме

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы, нарушенные жизненно важные потребности пациента и его семьи.

Возможные проблемы пациента:

· нарушение питания вследствие снижения аппетита и нарушения глотания (при малой хорее);

· артралгии;

· лихорадка;

· снижение устойчивости к физическим нагрузкам;

· гиподинамия из-за необходимости соблюдения длительного постельного режима;

· снижение познавательной активности вследствие длительной болезни и госпитализации;

· снижение школьной успеваемости, социальная дезадаптация;

· беспокойство по поводу изменения внешнего вида (при приеме глюкокортикоидов);

· высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций;

· ограничение в выборе профессии при развитии ревмокардита;

· инвалидизация (вследствие приобретенного комбинированного порока сердца).

Возможные проблемы родителей:

· дефицит информации о заболевании и прогнозе;

· неверие в благополучный исход;

· чувство вины (если заболевание носит семейный характер);

· необходимость постоянного проведения противорецидивного лечения;

· ситуационный кризис в семье.

Сестринское вмешательство

1. Информировать родителей о причинах развития ревматизма, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения, возможных осложнениях.

2. Помочь в организации госпитализации ребенка в спе­циализированное кардиоревматологическое отделение. Обеспечить жизненно важные потребности ребенка. Создать комфортные условия пребывания ребенка в стационаре (удобное положение в постели, проветривать палату 2-3 раза в день, поддерживать оптимальную температуру, спокойную окружающую обстановку). Контролировать назначенный врачом режим: строгий постельный режим Iа - на протяжении 2-3 недель в зависимости от тяжести кардита; затем по­стельный режим I6; позже - полупостельный IIа; палатный IIб и III - общий режим. Перевод с одного режима на другой проводится под контролем клинико-лабораторных показателей и функциональных проб.

3. Осуществлять мониторинг состояния ребенка (контроль температурной кривой, ЧСС, АД, состояния, функции суставов, изменений со стороны ЦНС, подсчет суточного водного баланса и пр.), медицинское документирование. Строго выполнять назначения врача, своевременно выявлять побочные действия фармакотерапии. Применять терапевтическую игру при подготовке к инвазивным вмешательствам, бережно выполнять все травмирующие манипуляции, ограничить их лишь самым необходимым количеством.

4. Содействовать повышению эмоционального тонуса ребенка своим доброжелательным отношением и чутким под­ходом, заинтересованностью к его нуждам, но при этом необходимо своевременно корректировать его поведение, объяснять мотивы тех или иных вмешательств на понятном ему языке.

5. Обеспечить ребенка диетой №10. Обучить родителей основным принципам подбора продуктов, правилам составления пищевого рациона, технологии приготовления блюд в домашних условиях. Ограничить количество поваренной со­ли и жиров (замена животного жира на растительный), включение в рацион продуктов, содержащих липотропные вещества, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, Р, соли калия и магния.

Кулинарная обработка: мясо и рыба - в от­варном или запеченном виде, все блюда готовить без соли, ее добавлять в готовые блюда. Рекомендуемые продукты питания: хлеб ржаной и пшеничный грубого помола (вчерашний), сухое печенье, хрустящие хлебцы, супы вегетарианские, фруктовые, молочные, блюда и гарниры из овощей, фрукты и сладкие ягоды (ограничить сок виноградный), молоко и мо­лочные продукты в натуральном виде и в блюдах. порок сердце ревматизм сестринский

Ограничить: сдобу, макаронные и кондитерские изделия. Исключить из диеты: соления, маринады, копчености, экстрактивные вещества, жирные сорта мяса, крепкие мясные и рыбные бульоны, бараний, свиной, говяжий жир, мозги, икру, сливочное мороженое. Обогатить диету калийсодержащими продуктами (печеный картофель, овсяная и гречневая каши, бананы, чернослив, изюм, курага и др.) и продуктами моря (морская капуста, морские беспозвоночные -- кальмары, мясо криля, морские гребешки и др.). Количество приемов пищи до 6 раз в сутки. При наличии запоров в диету добавить кефир на ночь, растительную клетчатку. Вводить адекватный объем жидкости в виде дегазированной минеральной воды, соков, компотов, отвара шиповника.

6. Поддержать ребенка и родителей на всех стадиях заболевания. Давать правдивую информацию о состоянии, течении заболевания, предстоящих диагностических исследованиях.

7. После выписки из стационара помочь родителям пра­вильно оценивать состояние ребенка, его способности и возможности, откорректировать воспитательные моменты (избегать чрезмерной опеки, построить равноправные взаимоотношения в семье), правильно организовать досуг, поощрять игровую деятельность. Посоветовать родителям, поддерживать связь ребенка со школой и друзьями во время болезни.

8. Ввести в режим дня занятия лечебной физкультурой, постепенно физическую нагрузку увеличивать, в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии заниматься физической культурой в специальной группе.

9. Рекомендовать всем членам семьи своевременно санировать хронические очаги инфекции.

10. Убедить родителей регулярно проводить ребенку специфическую сезонную профилактику ревматизма и общеукрепляющие мероприятия (сон на свежем воздухе, закаливание, полноценное витаминизированное питание, иммунокорригирующую терапию).

11. В неактивной фазе ревматизма порекомендовать родителям продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачами - педиатром, ревматологом с целью контроля клинико-лабораторных показателей, консультации с отоларингологом и стоматологом для своевременной санации хронических очагов инфекции - 2 раза в год.

Размещено на Allbest.ru