Клинические наблюдения эпилептической энцефалопатии, индуцированной лихорадкой у детей школьного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России,

ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1»

Клинические наблюдения эпилептической энцефалопатии, индуцированной лихорадкой у детей школьного возраста

Рахманина О.А., Левитина Е.В., Лебедев И.А., Кельн О.Л., Алекберов Р.И., Козлов М.В.

г. Тюмень

Аннотация

Цель. Представить два клинических случая эпилептической энцефалопатии, индуцированной лихорадкой, у детей школьного возраста (FIRES).

Материалы и методы. Были проанализированы два клинических случая синдрома FIRES, зарегистрированных на территории Тюменской области. Данные получены из историй болезни и выписных эпикризов детского психоневрологического отделения Областной клинической больницы №2 и Областной клинической больницы № 1 г. Тюмени.

Результаты. Описания демонстрируют драматичное течение данного синдрома с длительной злокачественной гипертермией и суперрефрактерным эпилептическим статусом. Однако, в первом случае наблюдается исход в вегетативное состояние, а во-втором - умеренный неврологический и когнитивный дефицит.

Заключение. Представленные нами клинические наблюдения, а также литературные данные демонстрируют необходимость дальнейшего изучения методов купирования эпилептического статуса при синдроме FIRES, оценки эффективности кетогенной диеты и иммунотерапии (стероиды, иммуноглобулины. Необходимо определение эффективности различных групп антиэпилептических препаратов при FIRES как в острую, так и в хроническую фазу. Особенно важным это является с той позиции, что FIRES развивается у прежде здоровых детей, в короткие сроки приводя к серьезной инвалидизации.

Ключевые слова: дети, суперрефрактерный эпилептический статус, FIRES.

Annotation

Rakhmanina O. A., Levitina E. V., Lebedev I. A., Keln O. L., Alekberov R. I., Kozlov M. V.

CLINICAL OBSERVATIONS OF EPILEPTIC ENCEPHALOPATHY INDUCED BY FEVER IN CHILDREN OF SCHOOL AGE

Purpose. Present two clinical cases of fever-induced epileptic encephalopathy in school-age children (FIRES). Materials and methods. Two clinical cases of FIRES syndrome recorded in the Tyumen region were analyzed. The data are obtained from case histories and discharge reports of the children's neuropsychiatric department of the Regional Clinical Hospital No. 2 and the Regional Clinical Hospital No. 1 of Tyumen.

Results. The descriptions demonstrate the dramatic course of this syndrome with prolonged malignant hyperthermia and superrefractory epileptic status. However, in the first case, an outcome in a vegetative state is observed, and in the second, a moderate neurological and cognitive deficit.

Conclusion. The clinical observations presented by us, as well as the literature data demonstrate the need for further study of the methods for stopping epileptic status in FIRES syndrome, evaluating the effectiveness of the ketogenic diet and immunotherapy (steroids, immunoglobulins. It is necessary to determine the effectiveness of various groups of antiepileptic drugs in FIRES in both acute and chronic phases This is especially important from the standpoint that FIRES develops in previously healthy children, leading to serious disability in a short time.

Keywords: children, super-refractive status epilepticus, FIRES.

Введение

Эпилептическая энцефалопатия, индуцированная лихорадкой, у детей школьного возраста (FIRES) относится к редким заболеваниям, однако количество публикаций по этому вопросу растет [1, 2, 4, 6, 9-15]. Этиология и патогенез FIRE-синдрома по прежнему до конца не изучены, предполагается: двустороннее поражение гиппокампов, возникающее в результате тяжелого, продолжительного эпилептического статуса (ЭС), вызванного лихорадкой [12]; острый полиоэнцефалит с преимущественным поражением перисильвиарных отделов коры головного мозга [45, 13, 15]; зарождающиеся данные свидетельствуют о роли постинфекционного цитокин-опосредованного механизма - эпилептические статус запускает иммунный ответ с увеличением синтеза цитокинов, лейко- триенов и простогландинов, нарушающих функцию ионных каналов и способствующих развитию стойких эпилептогенных очагов [9].

В отличие от этиопатоге- неза, динамика развития FIRES у детей отчетливо описана: спустя несколько дней после начала лихорадки неспецифической этиологии внезапно развивается судорожный эпилептический статус; на фоне гипертермии частота приступов сразу катастрофически нарастает до десяток и сотен в сутки, больные длительно находятся в сопорозном или коматозном состоянии; следующая стадия характеризуется временным прекращением приступов или приступы продолжаются, но уже без статусного течения [2, 5]. При этом исходы заболевания по данным этих же публикаций очень разняться. Так, согласно ранним публикациям, смертность в остром периоде ЭС достигала 30-50% [5].

Другие исследования и клинические описания [1, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12] показывают более низкие цифры смертности. Часть больных после окончания ЭС остается в вегетативном состоянии [3, 6, 12, 16]. У других пациентов отмечается постепенное улучшение психических и двигательных функций. Тем не менее, у подавляющего большинства детей формируется фармакорезистетная эпилепсия и не происходит полного восстановления когнитивных функций [2, 5, 9, 12, 16]. У 66-100% пациентов в различной степени нарушаются функции гнозиса, праксиса и речи [5]. Описанные случаи перенесенного заболевания без каких-либо неврологических нарушений единичны [12, 16].

Цель

Представить два клинических случая эпилептической энцефалопатии, индуцированной лихорадкой, у детей школьного возраста (FIRES).

Материалы и методы

Проанализировано два клинических случая синдрома FIRES, зарегистрированных на территории Тюменской области. Данные получены из историй болезни и выписных эпикризов детского психоневрологического отделения Областной клинической больницы №2 и Областной клинической больницы № 1 г. Тюмени.

Пациент № 1. Девочка, 9 лет, наблюдалась с сентября 2012 года.

Пациент №2. Девочка Р. А., 13 лет, наблюдалась с ноября 2017 года.

Результаты и их обсуждение

Представленные клинические случаи демонстрируют типичный анамнез развития FIRES-синдрома: дебют в возрасте 4-11 лет у неврологически здоровых детей; гипертермия без признаков интракраниальной инфекции; длительный тяжелый ЭС, резистентный ко всем антиэпилептиче- ским препаратам. По различным данным длительность ЭС составляет от 4 до 90 дней [2-12, 14, 15]. В дальнейшем, согласно литературным данным, у 2/3 всех выживших пациентов наступает период короткой (около 20 дней) ремиссии, а у 1/3 больных «светлый» промежуток отсутствует и ЭС сразу переходит в резистентную фокальную эпилепсию [4, 11]. По этим признакам отмечаются первые, наблюдаемые нами отличия: у Пациента №1 отмечался «светлый» промежуток, но затем произошла трансформация в тяжелую по частоте и характеру приступов фармакорезистент- ную эпилепсию; у Пациента № 2 без «светлого» промежутка сформировалась эпилепсия с более редкими фокальными приступами, без периодов ухудшения (табл. 1).

Таблица 1 Сравнительный анализ клинико-инструментальных данных пациентов с FIRES

Кроме того, имеется колоссальная разница в исходе заболевания: у первой девочки отмечается крайне тяжелый вариант течения синдрома с выходом в вегетативное состояние. Длительность эпилептического статуса тонико-клонических приступов с переходом в статус фокальных моторных приступов составила 115 дней. Наличие злокачественной гипертермии и крайняя резистентность ЭС обусловили длительное введение тиопентала натрия, что безусловно способствовало развитию полиорганной недостаточности. У второй девочки эпилептический статус сохранялся 36 дней и в результате отмечался более благоприятный исход заболевания с умеренным неврологическим дефицитом. В отношении электроэнцефалографи- ческих и нейровизуализационных проявлений заболевания: при FIRES не отмечается специфических ЭЭГ-паттернов, в динамике происходит формирование очагов эпилептиформной активности преимущественно в височных отведениях [1, 4, 8, 10, 11, 14]. МРТ в катамнезе, как правило, выявляет формирование двусторонней диффузной кортико-субкортикльной атрофии мозга в височных долях более чем у половины пациентов и/или билатеральный гиппокампальный склероз у 1/3 в достаточно короткие сроки [11]. Литературные данные не указывают на какой-либо оптимальный способ лечения FIRES [1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 12, 13, 16].

Рис. 1. Пациент №1. МРТ-картина 2 недели от дебюта FIRES.

Двухсторонние разлитые зоны патологически измененного мр-сигнала (гиперинтенсивного в Т 2 и Flair) в таламусах, с распространением перивентрикулярно к височным рогам боковых желудочков на гиппокампально-парагиппокампальные области

Рис. 2. Пациент №1. МРТ-картина 5 лет после дебюта FIRES

Кортикальная и субкортикальная атрофия с супратенориальными зонами глиоза, вентрикуломегалия IV степени, атрофия полушарий мозжечка

У всех пациентов в качестве лечения в остром периоде применялась барбитуровая кома. Также у всех применялись различные схемы АЭП как в фазу суперрефрактерного статуса, так и в хроническую фазу FIRES. Однако выделить наиболее эффективные при данном синдроме антиэпилептические препараты сложно из-за недостаточного количества данных и разнообразия схем. Описан клинический случай [5], при котором ремиссия была достигнута после применения дуотерапии бензонала и топирамата, однако в данном случае также была проведена терапия кортикостероидами и иммуноглобулином. Применялись в лечении этих пациентов и вальпроевая кислота, леветирацетам, бензодиазепины, ламотриджин, кар- бамазепин, перампанел и другие. Существуют данные об эффективности ритуксимаба [8] в одном случае, однако препарат был отменен в связи с побочным эффектом (лимфопе- ния). В последние годы отмечается положительный ответ на кетогенную диету [8, 11, 13, 14]. Kenney-Jung и соавт. связали FIRES с нейровоспалением благодаря успеху лечения препаратом анакинра (антагонист рецептора IL-1R), который используется для лечения ауто-воспалительных заболеваний в детском возрасте [10]. По совокупности наших случаев и сведений литературы, противо- герпетическая и антибактериальная терапия не влияла на течение лихорадки и эпилептического статуса. У наших пациентов отмечалась чувствительность приступов к тиопенталу и возобновление при попытке снизить дозировку, что совпадает со случаями FIRES, описанными в литературе [3, 15]. Кроме того, наш сравнительный анализ, показал, что исход эпилептического статуса зависит от стероидной терапии [1, 3, 4, 6, 7, 12, 14, 15]. В первом случае пульс-терапия стероидами, а также терапия иммуноглобулином начата на 1 неделю позднее и проводилась менее продолжительным курсом, чем во втором (табл. 1). Существуют работы, продемонстрировавшие положительный эффект стероидов [1, 3, 7], как мощных противовоспалительных и иммуносупрессивных средств. Также рядом авторов представлены доказательства положительного эффекта на лечение статуса при FIRES иммуноглобулинами [3, 7, 8, 11].

Заключение

Таким образом, представленные клинические наблюдения и литературные данные демонстрируют необходимость дальнейшего изучения методов купирования эпилептического статуса при FIRES, оценки эффективности кетогенной диеты и иммунотерапии (стероиды, иммуноглобулины. Также требуется определение эффективности различных групп антиэпилеп- тических препаратов при FIRES как в острую, так и в хроническую фазу. Особенно важным это является с той позиции, что FIRES развивается у прежде здоровых детей, в короткие сроки приводя к серьезной инвалидизации.

Рис. 3 . Пациент 1. ЭЭГ 1 месяц от дебюта FIRES. Иктально: комплексы острая-медленная волна в правых лобно-височной областях с последующим диффузным распространением

Рис. 4. Пациент №1. ЭЭГ 5 лет после дебюта FIRES. Продолженная региональная эпилептиформная активность в виде комплексов острая - медленная волна с локализацией в левой лобно-височно-полюсной области (доминирующая), правой лобно-центральной

Рис. 5 . Пациент № 2. ЭЭГ через 4 мес. после прекращения ЭС. Замедление основной активности до 6-7 Гц. Интериктально патологических, специфических форм активности не выявлено

эпилептический энцефалопатия лихорадка гипертермия

Литература

1. Глебовская О. И., Березин В. Н., Понятшин А. Е. Особенности течения эпилептического статуса при FIRES-синдроме (клиническое наблюдение) // Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2012. № 1 (31). С. 30-35.

2. Куликова С. Л., Лихачев С. А., Белая С. А., Свинковская Т. В., КашинаА. Р. Эпилептическая энцефалопатия, индуцированная лихорадкой, у детей школьного возраста (FIRES): обзор литературы и собственные наблюдения // Русский журнал детской неврологии. 2016. № 4 (11). С. 45-53.

3. Левитина Е. В., Колчанова М. И., Рахманина О. А. Разрушительная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста. Редкий случай из практики // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2013. № 6. С. 80-85.

4. Мусабекова Т. О., Хамзина А. И. Эпилептический синдром, связанный с фебрильной инфекцией. Сложности своевременной диагностики и лечения // Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2015. № 1 (38). С. 38-42.

5. Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Холин А. А. Разрушительная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста // Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей. Москва: АртСервис Лтд, 2011. 680 с. С. 243-251.

6. Шалькевич Л. В., Львова О. А., Кудлач А. И., Комир В. В. Особенности и характер течения у детей синдрома эпилепсии, индуцированного фебрильной инфекцией (FIRES) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 4. С. 65-71.

7. Шаталин А. В., Котов А. С., Борисова М. Н., Пантелеева М. В., Матюк Ю. В., Романова М. В., Курышева И. Ю., Ражева И. В. Фебрильный эпилептический статус у ребенка: FIRES-синдром. Описание клинического случая // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2016. № 1 (10). С. 53-56.

8. Alparslan C., Kamit-Can F., Anil A. B., Olgai;-Dundar N., Cavu$oglu D., GofZ. Febrile infection-related epilepsy syndrome (FIRES) treated with immunomodulation in an 8-year-old boy and review of the literature // The Turkish Journal of Pediatrics. 2017. Vol. 59 (4). P. 463-466.

9. Caraballo R. H., ReyesG., Avaria M. F. et al. Febrile infection- related epilepsy syndrome: a study of 12 patients // Seizure. 2013. Vol. 22. P. 553-559.

10. Gaspard N., Hirsch L. J., Sculier C., Loddenkemper Т., van Baalen А., Emmery М., Specchio N., Farias-Moeller R., Wong N., Nabbout R. New-onset refractory status epilepticus (NORSE) and febrile infection-related epilepsy syndrome (FIRES): State of the art and perspectives // Epilepsia. 2018. Vol. 5 (4). P. 745-752.

11. Kenney-Jung D. L., Kahoud R. J., Vezzani A. et al. Super-refractory status epilepticus and febrile infection-related epilepsy syndrome treated with anakinra // Ann Neurology. 2016. Vol. 80. P. 939-945.

12. Kramer U., Chi C. S., Lin K.L Febrile infection-related epilepsy (FIRES): Pathogenesis, treatment and outcome: a multicenter study on 77 children // Epilepsy. 2011. Vol. 52. P. 1956-1965.

13. MikaeloffY., Jambaque I., Hertz-Pannier L., Zamfirescu A., Adamsbaum C., Plouin P., Dulac O., Chiron C. Devastating epileptic encephalopathy in school-aged children (DESC): a pseudo encephalitis // Epilepsy Res. 2006. Vol. 69 (1). P. 67-79.

14. Nabbout R., Mazzuca M., Hubert P. et al. Efficacy of ketogenic diet in severe refractory status epilepticus initiating fever induced refractory epileptic encephalopathy in school age children (FIRES) // Epilepsia. 2010. Vol. 51. P. 2033-2037.

15. Singh R. K., Joshi S. M., Potter D. M. et al. Cognitive outcomes in febrile infection-related epilepsy syndrome treated with the ketogenic diet // Pediatrics. 2014. Vol. 134. P. 1431-1435.

16. Van Baalen A., Stephani U., Kluger G., Hausler M., Dulac O. FIRES: Febrile infection responsive epileptic (FIRE) encephalopathies of school age // Brain&Development. 2009. Vol.31. P. 91.

Сведения об авторах

Рахманина Ольга Александровна, к. м. н., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Левитина Елена Владиславовна, д. м. н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Лебедев Илья Аркадьевич, д. м. н., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Кельн Ольга Леонидовна, врач-невролог ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень.

Алекберов Ровшан Ибиш оглы, студент 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Козлов Максим Владиславович, студент 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Размещено на Allbest.ru