К вопросу о тактике ведения пациенток с подслизистым расположением миоматозных узлов

Размещено на http://www.allbest.ru/

К вопросу о тактике ведения пациенток с подслизистым расположением миоматозный узлов

ON THE QUESTION OF PATIENT TACTICS WITH A SUBMUCOUS ARRANGEMENT OF MYOMATOUS KNOTS

Линде В.А., доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Аракелян Б.В. доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии

Резник М.В., заведующая отделением гинекологии СПб ГБУЗ «Александровская больница»,

V. A. Linde, Doctor of Medical Science, Professor, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductology of the"Pavlov First St. - Petersburg State Medical University Ministry of Health of the Russia ".

B. V. Arakelyan Doctor of Medical Science, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductology of the "Pavlov First St. - Petersburg State Medical University Ministry of Health of the Russia ".

M. V. Reznik, The head of the Gynecology Department f of SBHI «Alexandrovskaya Hospital» St. Petersburg.

Аннотация

Во II половине XX века подслизистое расположение миоматозных узлов стали рассматривать как самостоятельное показание к оперативному лечению вне зависимости от наличия на момент их выявления аномальных маточных кровотечений. При этом ранее данную локализацию миоматозных узлов рассматривали как фактор риска аномальных маточных кровотечений. Вопрос об оперативном лечении ставился только если это фактор риска реализуется. Почти половина случаев миомы матки с данным расположением миоматозных узлов протекает бессимптомно. В связи с этим, не менее обоснованной представляется позиция исследователей, рассматривающих подслизистое расположение миоматозных узлов как фактор риска аномальных маточных кровотечений и допускающих при бессимптомном течении ММ консервативную тактику ведения пациенток.

Abstract

in the second half of the XX century submucosal arrangement of myomatous nodes began to be c onsidered as an independent indication for surgical treatment, regardless of the presence at the time of their detection of abnormal uterine bleeding. At the same time, earlier this localization of myomatous nodes was considered as a risk factor for abnormal uterine bleeding. The question of surgical treatme nt was raised only if this risk factor is realized. Almost half of cases of uterine fibroids with this location of myo matous nodes are asymptomatic. In this regard, the position of researchers considering submucosal arrangement of myomatous nodes as a risk factor for abnormal uterine bleeding and allowing for asymptomatic MM conserva tive tactics of management of patients is more justified.

Ключевые слова: миома матки, подслизистое расположение миоматозных узлов, аномальные маточные кровотечения.

Key words: uterine fibroids, submucosal arrangement of myomatous nodes, abnormal uterine bleeding.

С начала изучения миомы матки (ММ) подслизистое расположение миоматозных узлов (МУ) рассматривается как фактор риска аномальных маточных кровотечений (АМК) и анемизации пациенток. Ещё в начале ХХ века С. Менге и Е. Оритц [1] писали, что «кровотечение бывает тем сильнее, чем ближе расположена миома к слизистой». При этом до середины ХХ века подслизистая или субмукозная локализация МУ рассматривалась именно как фактор риска симптомной ММ, сама по себе без АМК не являясь показанием к оперативному лечению, а при бессимптомном течении и к лечению вообще [2]. В дальнейшем ситуация изменилась, и подслизистое расположение МУ стали рассматривать как самостоятельное показание к оперативному лечению [3]. Высокий риск развития анемизирующего АМК, вне зависимости от его наличия на момент её выявления, стал достаточным для решения вопроса в пользу радикального оперативного лечения [4]. При этом часть авторов продолжает оставлять незыблемым постулат, что при размерах матки до 13/14 недель беременности (нб) бессимптомная ММ в оперативном лечении не нуждается [2, 5, 6]. Подобная консервативная позиция выглядит всё более обоснованной в свете современных тенденций к поиску органосберегающих технологий и методик [7].

Целью данного исследования была оценка значимости подслизистого расположения МУ в качестве самостоятельного показания к оперативному лечению.

Для реализации поставленной цели ретроспективно были проанализированы медицинские карты пациенток, получивших радикальное оперативное лечение (гистерэктомия) по поводу ММ в гинекологическом отделении №1 СПб ГБУЗ «Александровская больница» в 2014 - 2016. Всего было прооперировано 304 пациентки. В плановом порядке было произведено 189 (62,2%) операций, в срочном порядке 115 (37,8%) операций. Средний возраст пациенток составил 47,8 + 0,9 года.

Наиболее частым показанием к радикальному оперативному лечению был диагноз «симптомная ММ» (болевой синдром, нарушение функции смежных органов, неэффективность консервативного ведения, анемизация и т.д.). На втором месте были размеры матки 13 нб и более (таблица 1). АМК как причина оперативного лечения оказались на третьем месте и встречались в 8,6%. Все группы были сопоставимы по возрасту.

миоматозный узел оперативный

Таблица 1.

Ведущий диагноз для оперативного лечения

Если рассматривать отдельно группу с АМК (таблица 2), обращает на себя внимание, что подслизистое расположение МУ было выявлено почти в половине случаев (42,3%). При этом у пациенток с данной локализацией МУ отмечалась тенденция к меньшим размерам матки (9,6 + 1,9 и 11,9 + 1,3 нб). Однако разница не достигала статистической достоверности, возможно, из-за недостаточного числа наблюдений. Поэтому отнесение данной локализации МУ к факторам высокого риска АМК абсолютно обосновано.

Таблица 2.

Гркппа пациенток с АМК

С другой стороны, бессимптомное подслизистое расположение МУ послужило причиной радикального оперативного вмешательства у 10 пациенток (3,3% случаев). При этом обращало на себя внимание, что размеры удаляемого органа были наименьшими по сравнению с остальными группами (таблица 3), и составили в среднем 7,3 + 0,7 нб.

Таблица 3.

Характеристика пациенток по группам

Тогда как уровень гемоглобина в крови (НЬ) пациенток с бессимптомным течением ММ с подслизистым расположением МУ был одним из самых высоких и составил 126,4 + 4,6 г/л. Наименьший уровень НЬ, а именно 78,1 + 5,6 г/л, был выявлен у пациенток с АМК. При этом у пациенток без субмукозной локализации МУ он был несколько ниже, чем у пациенток с субмукозной локализации МУ, однако разница была статистически не достоверна.

Анализ полученных результатов показывает, что с одной стороны подслизистое расположение миоматозных узлов является фактором достаточно высокого риска аномальных маточных кровотечений и анемизации пациенток, т.к. 42,3% пациенток с ММ и АМК составили женщины именно с такой локализацией МУ. С другой, само по себе данное расположение МУ не обязательно должно приводить к возникновению АМК. Если взять все случаи данной локализации МУ за 100% (21 наблюдение), то 52,4% этих женщин (11 наблюдений) имели АМК, а у 47,6% женщин (10 наблюдений) ММ протекала бессимптомно. При этом создаётся впечатление, что возникновение анемизирующих АМК связано не только с расположением МУ, но и размерами МУ, расположенного в подслизистом слое матки, и воспринимаемого организмом, по видимому, как инородное тело в матке.

Косвенно данную гипотезу подтверждает наблюдение, что вне зависимости от непосредственной причины «органуносяшей» операции средний уровень предоперационного гемоглобина у женщин остальных групп был в области нижней границы нормы. Единственное исключение - группа симптомной миомы матки, в которой средний уровень гемоглобина был чуть ниже нижней границы доверительного интервала нормы (119,2 + 2,8 г/л). При этом он статистически достоверно не отличался от данного показателя в других подгруппах за исключением АМК. Это наводит на мысль о том, что гипотетическая связь между вероятностью анемии и размерами матки при её миоме [3, 4], как минимум, не носит линейного характера.

Таким образом, представляется вполне обоснованной позиция исследователей, рассматривающих подслизистое расположение миоматозных узлов как фактор риска аномальных маточных кровотечений (АМК) и анемизации пациенток, который может реализоваться, а может и не реализоваться. При размерах матки до 13/14 нб и бессимптомном течении ММ вполне допустима консервативная тактика ведения пациенток.

Список литературы

Менге С. Руководство по гинекологии: Пер. с нем. / С. Менге, Е. Оритц. - Петроград.: Практическая медицина. - 1914. - 784 с.

Кленицкий Я.С. Фибромиомы матки: Руководство по акушерству и гинекологии. Т. V: под ред. В.А. Покровского. - М.: МЕДГИЗ. - 1962.

с. 32-69.

Адамян Л.В. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация./ Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Артымук Н.В. и др. - М., 2015. - 100 с.

Гинекология: национальное руководство: Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2017. - 1008 с.

Линде В.А. Миома матки и миомэктомия. / В.А. Линде, Н.Н. Волков, М.С. Добровольский, А.В. Иванов - М.: «SweetGroup», 2010. - 94 с.

Леваков С.А. Миома матки / С.А. Леваков,

О.В. Зайратьянц, Х.Р. Мовтаева. - М.: Группа МДВ. 2019. - 168 с.

Яковлева Н.В. Органосберегающие хирургические технологии в восстановлении репродуктивного здоровья женщин /Н.В. Яковлева, Л.М. Афанасьев, Ю.М. Евсюкова / Мать и Дитя в Кузбассе. - 2012. - Т.48. - № 1. - С. 47-52.

Размещено на Allbest.ru