Сравнение эффективности и безопасности различных вариантов возобновления энтерального питания у детей дошкольного возраста с синдромом полиорганной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России

Филиал Томского НИМЦ - Тюменский кардиологический научный центр

Сравнение эффективности и безопасности различных вариантов возобновления энтерального питания у детей дошкольного возраста с синдромом полиорганной недостаточности

Третьякова Е.П.

Шень Н.П.

г. Тюмень

Аннотация

Цель исследования. Сравнить эффективность различных методов возобновления энтерального питания у детей с синдромом полиорганной недостаточности.

Материалы и методы исследования. В динамическом исследовании выбрана когорта из 50-ти пациентов с полиорганной недостаточностью. Формирование групп осуществлялось методом подбора пары, поэтому группы были сопоставимы по возрасту, заболеванию, тяжести состояния и времени введения стартовой диеты. В основную группу включено 25 детей, которым в качестве стартовой диеты назначали энтеральную диету с элементным составом. Контрольную группу составили 25 детей, которым назначалась мономерная стартовая диета, состоящая из глюкозы и электролитного раствора. При повышении толерантности пациенты обеих групп переводились на полимерную диету. В качестве основной контрольной точки выбран интегральный показатель эффективности возобновления энтерального питания.

Результаты исследования. Прирост объёма энтерального питания происходил значительно быстрее в основной группе, в результате обеспечение более половины энергопотребности за счёт энтерального питания происходило значительно быстрее. Медиана времени ожидания составила 2,1 в основной и 4,9 в контрольной группе, р < 0,001. Средний коэффициент усваивоемости энтеральной диеты 0,42 в основной и 0,22 в контрольной группах, р = 0,04. Пациенты основной группы имели меньший риск развития непереносимости питания по сравнению с контрольной группой OR 0,49 (0,28-0,82 0,95 С1). В контрольной группе чаще требовалось прекращение питания и повторного назначения вазопрессоров, тест временной регрессии Вальда (W) - диеты у детей основной группы составил 0,89 в контрольной группе данный показатель составил 0,7 (р = 0,033). Эффективность возобновления питания в основной группе составила 0,42 балла, тогда как в контрольной группе эффективность стартовой диеты была 0,16 баллов, ф* = 4,2 р< 0,01.

Заключение. Назначение продуктов с элементным составом для возобновления питания отличаются большей эффективностью по сравнению с мономерными диетами, так как способствуют лучшей усваивоемости и переносимости последующих диет.

Ключевые слова: энтеральное питание, гастроинтестинальная недостаточность, дети.

Abstract

Tretiakova E.P., Shen N.P.

The comparison of effectiveness and safety of different methods of enteral feeding resumption in preschool children with the multiple organ failure syndrome

Aim. To to compare the effectiveness of different methods for enteral feeding resumption in children with multiple organ failure syndrome.

Materials and methods. For this dynamic study there were selected a cohort of 50 patients with multiple organ failure. The groups were formed by the method of pair selection so both groups were comparable in age, disease, condition severity and the time of enteral feeding starting. The basic group included 25 children with an elementally formulated nutrition as a starting nutrition. The control group consisted of 25 children supplied with a monomeric starting nutrition composed of electrolytes and glucose solution. In case of increasing enteral-feeding tolerance, patients from both groups were transited to a polymer diet. As a basic control point there was chosen the integrated index of enteral feeding initiation.

Results. The increase of the volume of enteral nutrition occurred faster in the basic group, as a result, energy consumption due to enteral nutrition was reached much faster as well. The time median of expected value was in the basic group and 4,9 in the control group p < 0,001. The average index of ability to uptake enteral feeding was 0,42 in the basic group and 0,22 in the control group, p = 0,04. The basic group patients had a lower risk of an enteral feeding intolerance in comparison with the control group OR 0,49 (0,28-0,82 0,95 CI). In the control group, the interrupting of an enteral nutrition and the reoccurring of vasopressors admission was more often required. The time-regression Wald test (W) in the basic group diet was 0,89 while for the control group it was 0,7 (p = 0,033). The effectiveness of enteral feeding resumption was 0,42 in the basic group, while in the control group it was 0,16, y* = 4,2 p<0,0.1

Conclusion. The prescription of products with elemental composition for enteral feeding resumption in comparison with monomeric diets is more effective, since they lead to a better uptake and tolerance of following diets.

Keywords: enteral feeding, gastrointestinal failure, pediatrics.

Основная часть

Актуальность. Одной из актуальных проблем интенсивной терапии у детей является проблема гастроинтестинальной недостаточности. Расстройства пищеварения у детей развиваются при тяжёлом течении любого заболевания, поэтому они распространены и негативно влияют на продолжительность интенсивного лечения и прогноз [9]. Фактически у любого ребёнка с явлениями органной дисфункции рано или поздно возникает вопрос о возобновлении энтерального питания. На сегодняшний день доказано преимущество раннего введения питательных субстратов в кишечник, что необходимо для восстановления повреждённого эпителия кишечной стенки и подготовки пищеварительной системы к возобновлению пищеварительной функции [3, 7, 11]. Одним из критических моментов в терапии полиорганной недостаточности и является период возобновления питания. Проблема заключается в том, что на сегодняшний день мы не всегда можем определить тяжесть повреждения кишечной стенки, что делает назначение энтеральной поддержки в остром периоде своеобразной лотереей. В клинической практике, назначая питание тяжелобольному ребёнку, врач не имеет чёткого представления о глубине поражения кишечного эпителия, выраженности угнетения моторной функции кишечника и других, важных для нормального пищеварения аспектов. Очень часто не назначив питание, невозможно установить тяжесть расстройств пищеварительной системы. Неудачное возобновление энтерального питания самым негативным образом может сказаться на дальнейшем течении заболевания. Развитие непереносимости питания, повышенное газообразование, замедление перистальтики, несомненно, приведут к повышению интраабдоминального давления, что в свою очередь нарушит то хрупкое равновесие, которого мы подчас добиваемся в течение нескольких дней [4, 5, 6, 8]. Наиболее распространённым методом возобновления энтерального вскармливания является методика, при которой вначале вводится мономерная смесь, состоящая из раствора глюкозы и электролитов, по мере повышения толерантности мономерная диета заменяется полимерной энтеральной диетой [1, 2,

Недостатком данного метода является дефицит питательных субстратов в глюкозо-солевом растворе, необходимых для восстановления эпителия. Вводимая в последующем полимерная диета требует полноценной ферментации питательных субстратов, которая часто невозможна из-за повреждённого эпителия. В то же время для лечения тяжёлой гастроинтестинальной недостаточности успешно применяются элементные диеты, которые имеют достаточное количество питательных субстратов и не требуют ферментации, но данные продукты рекомендованы в случаях неудачного применения полимерных диет. Теоретически применение продуктов с элементным составом имеет ряд преимуществ перед мономерными и полимерными диетами, так как позволяют доставить питательные ингредиенты к повреждённому кишечному эпителию без необходимости ферментации. На сегодняшний день имеется мало практических работ по указанной теме, поэтому теоретическое представление о преимуществе элементных диет требует практического подтверждения.

Цель исследования. Сравнить эффективность различных методов возобновления энтерального питания у детей с синдромом полиорганной недостаточности.

Материалы и методы исследования. В динамическом исследовании, проведённом в двух педиатрических отделениях анестезиологии-реанимации, выбрана когорта из 50-ти пациентов с полиорганной недостаточностью, обусловленной различными заболеваниями. У большинства пациентов регистрировалась дисфункция 2 [2; 4] систем, оценка по шкале PELOD на момент поступления в отделение составила 10 [10; 13] баллов, что соответствовало вероятности неблагоприятного прогноза 1 [1,0; 1,7]%. Средний возраст популяции составил 5 [3; 12] месяцев. Формирование групп осуществлялось методом подбора пары, поэтому группы были сопоставимы по возрасту, заболеванию, тяжести состояния и времени введения стартовой диеты.

В основную группу включено 25 детей, которым в качестве стартовой диеты назначали энтеральную смесь с элементным составом. Контрольную группу составили 25 детей, которым назначалась мономерная стартовая диета, состоящая из глюкозы и электролитного раствора. В процессе адаптации к энтеральному питанию пациенты обеих групп переводились на полимерные продукты энтерального питания идентичные по составу и основным характеристикам.

Исследование проводилось до 5-х суток от момента назначения стартовой диеты. В качестве основной контрольной точки выбран интегральный показатель эффективности возобновления энтерального питания. Расчёт интегрального показателя рассчитывался на основании показателей переносимости и усвоения, которые отражали объём усвоенного продукта и частоту осложнений. Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica. Для сравнения эффективности двух методик использовался метод углового преобразования Фишера.

Результаты и обсуждение. При введении трофического питания пациенты основной группы в среднем получали 2,5 [1,0; 5,0] ккал/кг на одно кормление, стартовая диета контрольной группы практически не обладала питательными свойствами, поэтому пациенты данной группы получали калории в количестве 0,02 ккал/кг массы тела на одно кормление. На протяжении исследования пациенты основной группы лучше усваивали энтеральное питание и обеспечивали большую часть энергопотребности за счет энтеральных калорий по сравнению с контрольной группой. Прирост объёма энтерального питания так же происходил значительно быстрее в основной группе, в результате обеспечение более половины энергопотребности за счёт энтерального питания происходило значительно быстрее. Медиана времени ожидания составила 2,1 в основной и 4,9 в контрольной группе, р < 0,001.

На момент окончания исследования пациенты основной группы усваивали энтеральное питание в объёме 50 [20; 70] процентов суточной энергопотребности. В контрольной группе энтеральное питание составило 20 [10; 40] процентов суточной энергопотребности, р = 0,04. Показатель энтеральной автономии к окончанию исследования составил 9% в основной группе и 1% в контрольной, р = 0,011, средний коэффициент усвоения энтеральной диеты 0,42 в основной и 0,22 в контрольной группах, р = 0,04.

Нами было отмечено, что дети в основной группе лучше усваивали не только элементную диету, но и введённую в последующем полимерную диету, что свидетельствует о большей адаптации к энтеральному питанию в основной группе. Пациенты основной группы имели меньший риск развития непереносимости питания по сравнению с контрольной группой OR 0,49 (0,28-0,82 0,95 С1). Риск развития интраабдоминальной гипертензии был выше в контрольной группе, хотя выявленная разница не имела статистической достоверности (тест временной регрессии Вальда ^) - 3,0 р = 0,08 OR 1,8 0,92-3,8 0,95 С1). В то же время пациенты контрольной группы чаще требовали прекращения питания и повторного назначения вазопрессоров, тест временной регрессии Вальда ^) - 7,3 р = 0,006 OR 1,91,0-4,3 0,95 С1. Данное обстоятельство может быть взаимосвязано с более частым развитием желудочно-кишечного кровотечения в контрольной группе, где частота развития желудочно-кишечного кровотечения составила 6,5% против 1,8% в основной группе, р = 0,02.

Наличие желудочно-кишечного кровотечения ассоциировалось с прекращением питания у - 0,75 р = 0,04 и повторным назначением вазопрессоров у-76 р <0,001, а также было взаимосвязано с показателем абдоминального перфузионного давления, у - 0,9 р < 0,001. Суммарный показатель переносимости диеты у детей основной группы составил 0,89; в контрольной группе данный показатель составил 0,7 (р = 0,033).

На основании показателей усвоения и переносимости диеты был рассчитан интегральный показатель эффективности возобновления энтерального питания для каждой группы. Эффективность возобновления питания в основной группе составила 0,42 балла, тогда как в контрольной группе эффективность стартовой диеты была 0,16 баллов. Достоверность различий была подтверждена с помощью углового преобразования Фишера который составил ф* = 4,2 р<0,01, что указывает на большую эффективность элементных диет по сравнению с используемой ранее методикой.

Заключение. Назначение продуктов с элементным составом в качестве первых продуктов для возобновления питания отличаются большей эффективностью по сравнению с мономерными диетами на основе смеси глюкозы и электролитного раствора, так как способствуют лучшему усвоению и переносимости последующих диет. Полученные результаты позволяют рассматривать элементные продукты питания в качестве диет, применяемых у пациентов имеющих риск развития гастроинтестинальной недостаточности.

Литература

диета полиорганный недостаточность энтеральный

1. Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В., Суворов С.Г. Практика клинического питания в детских отделениях реанимации и интенсивной терапии: результаты исследования Нутрипед - 2015 // Анестезиология и реаниматология. 2016. №61 (5). С. 376-380.

2. Шмаков А.Н., Александрович Ю.С., Степаненко С.М. Протокол Нутритивная терапия детей в критических состояниях // Анестезиология и реаниматология. 2017. №1. С. 14-23.

3. Alberda C., Gramlich L., Jones N., Jeejeebhoy K., Day A.G., Dhaliwal R., Heyland D.K. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study // Intensive Care Med. 2009. №35 (10). Р. 1728-1737.

4. Gungabissoon U., Hacquoil K., BainsC., Irizarry M., DukesG., Williamson R., et al. Prevalence, risk factors, clinical consequences, and treatment of enteral feed intolerance during critical illness // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015. №39 (4). Р. 441-8.

5. Lee E.H., Yang H.R., Lee H.S. Quantitative Analysis of Distribution of the Gastrointestinal Tract Eosinophils in Childhood Functional Abdominal Pain Disorders // J Neurogastroenterol Motil. 2018. №24 (4). Р. 614-627.

6. Leteurtre S., Duhamel A., Grandbastien B et all. Daily estimation of the severity of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill children // CMAJ. 2010. №182 (11). P. 11811187.

7. Martinez E.E., Mehta N.M. The science and art of pediatric critical care nutrition // Curr. Opin. Crit. Care. 2016. №22 (4). Р. 316-324.

8. Newcombe J., Mathur M., Ejike J. С. Abdominal Compartment Syndrome in Children // Critical Care Nurse. 2012. Vol. 32. №6. Р. 51-61.

9. Reintam A., Parm P., Kitus R. et al. Gastrointestinal symptoms in intensive care patients // Acta Anaesthesiol Scand. 2009. Vol. 53. P. 318-324.

10. Reintam Blaser A., Malbrain M.L., StarkopfJ. et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems // Intensive Care Med. 2012. Vol. 38. №3. P. 384-394.

11. Reintam Blaser A., StarkopfJ., Alhazzani W., et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines //Intensive Care Med. 2017. №43 (3). P. 380-398.

Сведения об авторах

Третьякова Елена Павловна, врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», г. Тюмень; ассистент кафедры акушерства, гинекологии и реаниматологии с курсом клинико-лабораторной диагностики ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Шень Наталья Петровна, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и реаниматологии с курсом клинико-лабораторной диагностики ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень; начальник анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», г. Тюмень; старший научный сотрудник филиала Томского НИМЦ - Тюменский кардиологический научный центр, г. Тюмень.

Размещено на Allbest.ru