Аналитические резервы для реализаций программ здравоохранения при использовании показателя потерянных лет потенциальной жизни, на примере умерших от вируса иммунодефицита человека и туберкулёза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Аналитические резервы для реализаций программ здравоохранения при использовании показателя потерянных лет потенциальной жизни, на примере умерших от вируса иммунодефицита человека и туберкулёза

Владимиров А. В., Тарасенко Л. Л., КУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский клинический противотуберкулезный диспансер», г. Ханты-Мансийск, БУ ВО ХМАО-Югры Сургутский ГУ, г. Сургут

Цель. Провести анализ показателей потерянных годов потенциальной жизни в сопоставлении со смертностью у пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом для поиска аналитических резервов в реализации программ по снижению смертности населения от данных заболеваний.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ случаев смерти жителей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры за периоды 2003 по 2016 гг. от туберкулёза и ВИЧ. В качестве источников информации использовались сведения Росстата: форма С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» и сведения о среднегодовом половозрастном составе населения (форма 4PH), а также форма № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти». Для анализа исследуемых данных использовались методы описательной статистики с применением пакета Excel 2007 компании Microsoft.

Результаты и обсуждение. В Ханты-Мансийском автономном округе - Югре совокупный показатель потерянных годов потенциальной жизни от ВИЧ-инфекции и туберкулёза вырос с 2003 по 2016 гг. в 2,4 раза, на фоне увеличения совокупного показателя смертности от этих причин в 2,0 раза. Данный показатель и его расчет на 1 случай смерти можно использовать в комплексном мониторинге эффективности реализуемых лечебно-профилактических мероприятий.

Ключевые слова: ВИЧ, туберкулез, потерянные годы потенциальной жизни, социально-демографические потери.

Vladimirov A. V., Tarasenko L. L.

ANALITICAL RESERVE FOR IMPLEMENTATION OF THE PROGRAM OF HEALTH, WITH THE USE OF INDICATORS OF LOST YEARS OF POTENTIAL LIFE, FOR EXAMPLE DEATHS FROM HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS AND TUBERCULOSIS

Aim. To analyze indicators of lost years of potential life, for example deaths from human immunodeficiency virus and tuberculosis to find analytical reserves in implementation programs to reduce mortality from these diseases. A retrospective analysis of deaths of residents of the Khanty-MansiyskAutonomous Okrug - Yugra for the period 2003 to 2016 tuberculosis and HIV. As information sources, we used data of Rosstat: Form C51, «Distribution of deaths by sex, age groups and causes of death,» and of the average annual age-sex composition of the population (Form 4PH) and the form number 106 / u-08 «medical death certificate.»In the Khanty-Mansi Autonomous District - Yugra cumulative years of potential life lost from HIV infection and tuberculosis increased from 2003 to 2016 2,4 times, against the backdrop of increasing the total mortality rate from these causes in two.

Keywords: HIV, tuberculosis, lost years of potential life.

Введение

По данным бюллетеня Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 15 февраля 2018 года [3], вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) остаётся одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения: за период с 1981 года, когда впервые были описаны случаи диагностики у представителей гомосексуального сообщества заболеваний, вызываемых ВИЧ, по настоящее время ВИЧ стал причиной смерти у более чем 35 миллионов людей. В 2016 г. в странах, ведущих эпидемиологический мониторинг и представляющих соответствующие сведения в ВОЗ, от причин, связанных с ВИЧ, умерло около 1,0 миллиона человек. Одним из важнейших ВИЧ-ассоциированных заболеваний экспертами ВОЗ называется туберкулёз [3].

В Российской Федерации эпидемия ВИЧ-инфекции носит угрожающий характер. На самом высоком государственном уровне принят ряд нормативно-правовых актов, направленных на улучшение эпидемиологической обстановки с ВИЧ-инфекцией [5, 6, 7, 8, 9]. Для оценки эффективности реализуемых мероприятий используются рутинные показатели, характеризующие эпидемиологический процесс: заболеваемость, болезненность и смертность.

Показатель «Потерянные годы потенциальной жизни» (ПГПЖ) (в англоязычной литературе - PotentialYearsofLifeLost, PYLL) является одним из современных инструментов оценки потерь здоровья населения, позволяющий оценивать эти потери в экономическом аспекте [4]. В отличие от традиционно используемых показателей смертности, ПГПЖ аккумулирует две характеристики потерь: во-первых - число умерших, во-вторых - возраст, в котором наступила смерть. Последнее особенно важно для адекватной оценки значимости потерь, обусловленных причинами, может быть, не самыми массовыми, но присущими молодому возрасту и относимыми к категории предотвратимых причин смерти.

Представляет научно-практический интерес сопоставление показателя ПГПЖ и рутинных показателей, характеризующих бремя негативных явлений в сфере здоровья населения, таких как смертность. Ханты- Мансийский автономный округ - Югра (ХМАО-Югра) является регионом с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции, что и позволило нам выбрать этот регион в качестве объекта для проведения исследования по анализу динамики ПГПЖ от ВИЧ-инфекции и туберкулёза в сравнении.

Цель. Провести анализ показателей потерянных годов потенциальной жизни в сопоставлении со смер- тностьюу пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом для выявления аналитических резервов по оценке эффективности региональных программ здравоохранения по данным заболеваниям.

Основная часть

Материалы и методы. Показатель ПГПЖ относится к числу широко распространённых в мире для оценки здоровья и благополучия населения. Им пользуются, в частности, Мировой банк, Организация экономического сотрудничества и развития, ВОЗ и Евросоюз. К сожалению, в России этот показатель, несмотря на его существенные достоинства при интегральной оценке смертности, ещё не получил должного распространения, хотя для расчета ПГПЖ имеются как информационная база, так и соответствующие алгоритмы.

Потерянные годы жизни рассчитываются как сумма произведений абсолютного числа умерших на недожитые годы в каждой возрастной группе [1]. Формула для расчета ПГПЖ (PYLL) выглядит так:

PYLL = ? Di Ч ai,

где Di - абсолютное число умерших в возрастном интервале i, ai - недожитые годы.

Исследование проведено как ретроспективный анализ данных по случаям смерти от туберкулёза и ВИЧ жителей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры за периоды 2003-2004, 2008-2009, 2013-2014 и 2015-2016 гг. В качестве источников информации использовались сведения Росстата: форма С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» и сведения о среднегодовом половозрастном составе населения (форма 4PH), а также форма № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти».

Поскольку, ежегодное число событий, особенно в отдельных возрастных группах, невелико, для сравнительного и динамического анализов использовались усредненные показатели за 2003-2004 гг., 2008-2009 гг., 2013-2014 гг., 2015-2016 гг.

В качестве нормативного возраста для расчёта ПГПЖ был принят возраст в 70 лет. Смерти в возрастах старше нормативного при расчёте ПГПЖ не учитывались. Показатель ПГПЖ по заболеваниям туберкулёз и ВИЧ был рассчитан отдельно. Совокупный показатель рассчитывался путём сложения показателей по анализируемым заболеваниям.

Для анализа исследуемых данных использовались методы описательной статистики с применением пакета Excel 2007 компании Microsoft, позволяющая произвести вычисления, используя параметрические методы статистики. В пакете функций «Описательная статистика» Excel 2007 предусмотрены следующие показатели: Медиана; Мода; Дисперсия; Среднее; Стандартное отклонение; Стандартная ошибка; Асимметричность и др.Для анализа полученных данных и сопоставления частоты наблюдаемых значений использовались вычисления среднего, стандартного отклонения, для оценки статистической значимости различий между значениями среднего использовался t-критерий (t-парный).

Результаты и обсуждение. За анализируемые годы совокупный показатель смертности от ВИЧ и туберкулёза (ТБ) в ХМАО-Югре вырос с 27,4 на 100 тыс. населения (2003 г.) до 55,4 (2016 г.) [2]. Динамика показателя смертности и его причинной структуры в разрезе туберкулёз ТБ/ВИЧ-инфекция отражена на рисунке 1.

Рис. 1 - Динамика показателя смертности и его причинной структуры в разрезе туберкулёз/ВИЧ-инфекция

Совокупный показатель ПГПЖ от туберкулёза и ВИЧ-инфекции в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре увеличился за анализируемый период времени с 5546 (2003 г.) до 13 290 лет (2016 г.). Динамика показателя ПГПЖ и его причинной структуры в разрезе туберкулёз ТБ/ВИЧ-инфекция отражена на рисунке 2.

Рис. 2 - Динамика показателя ПГПЖ и его причинной структуры в разрезе туберкулёз/ВИЧ-инфекция

А в пересчёте показателя ПГПЖ на 1000 населения совокупные потери лет жизни от туберкулёза и ВИЧ выросли с 7,7 до 16,6 лет.

10000 Обращает на себя внимание нарастание как смертности, так и ПГПЖ от ВИЧ-инфекции на фоне снижения смертности и ПГПЖ от туберкулёза как среди мужчин, так и среди женщин.

Нами проведён раздельный анализ динамики смертности и ПГПЖ по каждой из анализируемых причин смерти. ПГПЖ из-за преждевременной смертности от туберкулёза за 2015-2016 г. в среднем за этот период составили 1975 потерянных человеко-лет для мужчин и 248,8 - для женщин. В течение рассматриваемого периода с 2003 по 2016 г. потери сократились на 57,0% (в 2,3 раза) у мужчин и на 71,4% (в 3,5 раза) у женщин.

ПГПЖ сократились от туберкулёза в большей степени, чем число умерших. Так, в 2015-2016 гг. в сравнении с 2003-2004 гг. умерло от туберкулёза на 46,3% меньше мужчин и на 60,3% меньше женщин. Фактором, который обусловил отмеченные различия, явился возраст умерших от туберкулёза, а именно, сдвиг возраста смерти на более поздний период жизни.

На рисунках 3, 4 видно, что к 2015-2016 гг. на возрастной кривой смертности и для мужчин, и для женщин остался один пик, приходящийся на группу 60-69 лет, тогда как в более ранний период на возрастной кривой смертности отмечалось несколько пиков, приходящихся на группы 30-39 лет, 40-49 лет и 50-59 лет. Средний возраст смерти от туберкулеза с 2003 по 2016 г. увеличился от 41,9±0,2 года до 47,6±0,3 года у мужчин и от 42,3 ± 0,3 до 50,1 ± 0,4 года у женщин.

Рис. 3 - Возрастные коэффициенты смертности от туберкулеза мужчин ХМАО, на 100 тыс. населения соответствующего возраста

Рис. 4 - Возрастные коэффициенты смертности от туберкулеза женщин ХМАО, на 100 тыс. населения соответствующего возраста

Таким образом, особенность динамики эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в ХМАО-Югре, выражающаяся в том числе и «старением» возрастной модели смертности, привела к тому, что потери потенциальных лет жизни сократились в большей степени, чем число умерших. Иными словами, оценка эпидемиологической ситуации с позиций потерянных лет потенциальной жизни свидетельствует о более позитивной динамике в анализируемом регионе, чем стандартная характеристика по числу умерших.

Потери потенциальных лет жизни распределяются на возрастной шкале, исходя из количества случаев смерти в каждом возрасте и числа потенциально не прожитых лет. Поэтому наибольшим весом обладают молодые возраста. На рисунках 5, 6 приведены повозрастные распределения ПГПЖ мужчин и женщин ХМАО в результате преждевременной смерти от туберкулеза в 2003-2004 гг. и в 2015-2016 гг.

Как видно из представленных графиков в 20032004 г. возрастное распределение ПГПЖ мужчин не имело чётко выраженных пиков, фактически имелось плато высоких показателей в возрастной период от 20 до 50 лет с незначительными максимумами на этом фоне в возрасте 30-34 года и 45-49 лет. Если сравнить это распределение с возрастной картиной смертности, то отчетливо видны различия: максимум смертности мужчин в рассматриваемый период приходился на 45-49 лет и 70-74 года, и при этом он значительно превышал показатели в соседних группах.

Рис. 5 - Возрастные коэффициенты потерянных лет потенциальной жизни в результате преждевременной смертности от туберкулёза мужчин в ХМАО-Югре, на 1000 населения соответствующего возраста

Рис. 6 - Возрастные коэффициенты потерянных лет потенциальной жизни в результате преждевременной смертности от туберкулёза женщин в ХМАО-Югре, на 1000 населения соответствующего возраста

Рис. 7 - Возрастные коэффициенты смертности от ВИЧ мужчин в ХМАО-Югре, на 100 тыс. населения соответствующего возраста

Рис. 8 - Возрастные коэффициенты смертности от ВИЧ женщин в ХМАО-Югре, на 100 тыс. населения соответствующего возраста

Рис. 9 - Возрастные коэффициенты потерянных лет потенциальной жизни в результате преждевременной смертности от ВИЧ мужчин в ХМАО-Югре, на 1000 населения соответствующего возраста

Рис. 10 - Возрастные коэффициенты потерянных лет потенциальной жизни в результате преждевременной смертности от туберкулёза женщин в ХМАО-Югре, на 1000 населения соответствующего возраста

вирус иммунодефицит смертность

Таким образом, оценка ПГПЖ акцентирует внимание системы управления здравоохранением на положительную тенденцию эпидемиологической ситуации с туберкулёзом в регионе, характеризующуюся уменьшением вовлеченности молодых групп населения, в которых частота смертей от туберкулёза невелика в сравнении с более старшими группами. Уменьшение потерь непрожитой жизни в активных рабочих и репродуктивных возрастах следует расценивать как положительный социально-экономический и демографический эффекты от реализуемой региональной программы здравоохранения по туберкулёзу.

Через 10 с лишним лет (в 2015-2016 гг.) возрастное распределение ПГПЖ у мужчин принципиально изменилось. Во всех возрастах потери ниже, чем в 2003-2004 гг., но в молодых возрастах 20-29 лет они сократились в наибольшей степени - более, чем в 4 раза в сравнении с 2003-2004 гг. Максимум потерь приходится на группу 35-39 лет, что связано с сочетанием двух факторов: уже сравнительно высокого риска смерти и значительного числа недожитых лет вследствие преждевременной смерти.

У женщин произошедшие изменения ещё выразительнее. В 2003-2004 гг. максимум потерь приходился на возрастную группу 35-39 лет, причём в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет потери росли с ростом анализируемого возраста. В группе 40-54 года потери снизились практически вдвое в сравнении с молодыми возрастами, а следующее двойное снижение потерь отмечено в группе 55-69 лет. К 2015-2016 гг. потери в разы снизились во всех возрастах, особенно средних. Говорить о максимуме в возрастном распределении не приходится. По сути, речь идёт о плато на крайне низких уровнях. Среднее значение потерянных лет потенциальной жизни вследствие туберкулёза в расчёте на 1 летальный исход за анализируемый период времени составила 26,8 ± 3,3 года, в том числе среди мужчин 26,6±2,4 года, среди женщин 27,3±4,1 года. Также установлено, что среднее значение ПГПЖ на 1 летальный случай от туберкулёза среди мужчин и женщин было не значимо статистически t = 0,43).

Подводя итоги проведенного анализа данных пациентов, умерших от туберкулёза, можно констатировать следующее. По критерию потерянных лет потенциальной жизни эпидемиологическая ситуация в отношении смертности от туберкулёза выглядит более позитивно, чем об этом свидетельствует стандартный анализ по числу умерших. Темпы сокращения ПГПЖ выше, чем уменьшение числа умерших, возрастное распределение ПГПЖ сдвинуто на более поздний период жизни в сравнении с возрастным распределением смертности, выигрыш для молодых возрастных групп больше, чем в средних и старших возрастах.

ПГПЖ из-за преждевременной смертности от ВИЧ выявила следующие закономерности. С учётом того, что в 2003-2004 году случаи смерти от ВИЧ-инфекции регистрировались в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре эпизодически, для сравнительного анализа динамики смертности и ПГПЖ от ВИЧ нами использованы в качестве начального этапа период 2008-2009 гг. По данным за 2015-2016 гг. ПГПЖ по причине ВИЧ-инфекции составили 7747,5 потерянных человеко-лет для мужчин и 3318,8 - для женщин. В течение рассматриваемого периода с 2008-2009 по 2015-2016 гг. потери увеличились у мужчин в 2,4 раз, у женщин данный показатель вырос в 5,6 раз.

Динамика показателя ПГПЖ от ВИЧ практически соответствовала динамике количества умерших от ВИЧ. Так, в 2015-2016 гг. в сравнении с 2008-2009 гг., умерло от ВИЧ-инфекции в 2,9 раз больше мужчин и в 6,5 раз больше женщин. Фактором, который обусловил некоторое различие в динамике этих показателей, явился возраст умерших от ВИЧ-инфекции, а именно, сдвиг возраста смерти на более поздний период жизни.

При анализе возрастной кривой смертности от ВИЧ (рис. 7, 8) видно, что в 2015-2016 гг. пик смертности для мужчин приходится на возрастную группу 35-44 лет, а у женщин на группу 30-39 лет. И у мужчин, и у женщин, умерших от ВИЧ в ХМАО-Югре за анализируемый период времени не зафиксировано тренда смещения пика смертности в более старшие возрастные группы, как это ранее было нами отмечено у умерших от туберкулёза.

Средний возраст смерти от ВИЧ с 2008 по 2016 г. увеличился от 32,1 ± 0,7 года до 38,0 ± 0,4 года у мужчин и от 32,1± 1,7 года до 37,3 ± 0,3 года у женщин. Как видно из приведенных данных дисперсия возраста на- ступления летального исхода у ВИЧ-инфицированных больных, как мужчин, так и женщин, сократилась.

ПГПЖ распределяются на возрастной шкале, исходя из количества случаев смерти в каждом возрасте и числа потенциально не прожитых лет. Поэтому наибольшим весом обладают молодые возраста. На рисунках 9, 10 приведены повозрастные распределения ПГПЖ мужчин и женщин ХМАО в результате преждевременной смерти от ВИЧ в 2008-2009 гг. и в 2015-2016 гг.Видно, что в 2008-2009 г. возрастное распределение ПГПЖ мужчин имело чётко выраженный пик в возрастном периоде от 25 до 34 лет. Если сравнить это распределение с возрастной картиной смертности, то отчетливо видны взаимосвязь этих показателей: максимум смертности мужчин от ВИЧ-инфекции в рассматриваемый период также приходился период от 25 до 34 лет.

Через 7 с лишним лет (в 2015-2016 гг.) возрастное распределение ПГПЖ мужчин принципиально изменилось. В молодых возрастных группах (до 30 лет) ПГПЖ уменьшились, а у граждан в возрасте 30 лет и старше ПГПЖ выросли. Причём максимум ПГПЖ сместился в возрастную категорию 30-44 года, что связано с сочетанием двух факторов: нарастанием контингента пациентов с терминальными стадиями ВИЧ-инфекции и выходом эпидемии ВИЧ-инфекции за пределы тар- гетных групп, за счёт распространения полового пути передачи инфекции.

У женщин произошедшие изменения отличаются от таковых у мужчин. В 2008-2009 гг. максимум потерь приходился на возрастную группу 25-34 лет, причём в остальных возрастных группах потери были минимальными. К 2015-2016 гг. потери в разы увеличились во всех возрастах, особенно средних. Максимум ПГПЖ сместился в возрастные группы 30-39 лет.

Среднее значение потерянных лет потенциальной жизни вследствие ВИЧ-инфекции в расчёте на 1 летальный исход за анализируемый период времени составила 35,7 ± 3,2 года, в том числе среди мужчин ± 3,7 года, среди женщин 35,4 ± 2,6 года.

Проведено сравнение полученных данных с помощью критерия достоверности t. Установлено, что среднее значение ПГПЖ на 1 летальный случай от ВИЧ было статистически значимо больше аналогичного показателя от туберкулёза как у мужчин t = 6,11), так и среди женщин t = 4,75).

При сопоставлении средних значений ПГПЖ на 1 летальный случай от ВИЧ-инфекции среди мужчин и женщин не выявлено статистически значимой разницы t = 0,38).

Подводя итоги проведенного анализа по ВИЧ- инфекции, следует констатировать следующее. По критерию ПГПЖ от ВИЧ динамика показателя повторяет тренды показателя смертности от ВИЧ, что можно расценивать как предиктор неблагоприятности прогноза развития эпидемиологического процесса с ВИЧ-инфекцией в регионе, показатели потерь лет потенциальной жизни на 1 летальный случай от ВИЧ инфекции достоверно больше, чем от туберкулёза. Заключение:

В Ханты-Мансийском автономном округе - Югре совокупный показатель потерянных годов потенциальной жизни от ВИЧ-инфекции и туберкулёза вырос с 2003 по 2016 гг. в 2,4 раза, на фоне увеличения совокупного показателя смертности от этих причин в 2,0 раза. Рост данного показателя зафиксирован на фоне снижения потерянных годов жизни от туберкулёза и его роста от ВИЧ-инфекции, с преобладанием последней причины.

Среднее значение потерянных годов жизни на 1 случай смерти от ВИЧ-инфекции в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре достоверно больше аналогичного показателя от туберкулёза, при отсутствии гендерных различий потерянных потенциальных годов жизни как от ВИЧ-инфекции, так и от туберкулёза.

Показатель потерянных годов потенциальной жизни на 1 летальный случай следует рассматривать как более чувствительный показатель для оценки эффективности реализации региональных программ здравоохранения по туберкулёзу и ВИЧ-инфекции по сравнению со смертностью и общей ПГПЖ.

Ситуацию, когда снижение темпов сокращения ПГПЖ выше, чем уменьшение числа умерших, можно рассматривать как предиктор позитивного развития эпидемиологической ситуации (т. е. изменилась структура умерших в сторону более старшего возраста), а когда динамика ПГПЖ коррелирует с изменением числа умерших, можно рассматривать как показатель негативного развития эпидемиологической ситуации.

Использование показателя потерянных годов потенциальной жизни и его расчёт на 1 случай смерти наряду с другими интегральными индикаторами здоровья населения или глобального бремени болезней (DALY, YLLs, YDLs, HALE) при комплексном анализеэффективности реализуемых региональных программ здравоохранения является аналитическим резервом для детализации причинно-следственных связей регистрируемых изменений рутинных показателей смертности.

При комплексном анализе эффективности реализуемых региональных программ здравоохранения наряду с приоритетами федеральной государственной политики в сфере здравоохранения каждый регион должен формировать собственные региональные приоритеты исходя из сложившихся в регионе особенностей (возрастно-половых, эпидемиологических, социально-экономических и др.).

Литература

1. Архангельский В. Н.Демография для практических работников: методические рекомендации для специалистов органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации / М-во труда и социальной защиты Российской Федерации, Федеральные гос. бюджетные учреждения Ин-т социально-экономических проблем народонаселения РАН, Ин-т социально-политических исслед. РАН / под ред. Л.Л. Рыбаковского Л.Л. М.: Экон-информ, 2014. 254 с.

2. Владимиров В. А. Динамика случаев смерти и структура их причин у ВИЧ-инфицированных пациентов в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре // Вестник СурГУ. Медицина. 2017. №3. С. 43-51.

3. Информационный бюллетень ВОЗ от 15 февраля 2018 г. URL: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids (дата обращения: 30.11.2018).

4. Красильников И. А., Иванова А. Е., Семенова В. Г., Сабгайда Т.П., Евдокушкина Г. Н. Методические рекомендации по использованию показателя «Потерянные годы потенциальной жизни» (ПГПЖ) для обоснования приоритетных проблем здоровья населения России на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. РИО ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России. Москва. 2014. 32 с.

5. Поручения по итогам заседания Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан от 30 октября 2015 URL: http://government.ru/orders/selection/401/20328/ #20328 = 5:1: у9С,6:6: Vye (дата обращения: 30.11.2018).

6. Распоряжение Правительства РФ от 20 октября 2016 года № 2203-р.

7. Распоряжение Правительства РФ от 20.04.2017 № 754-р «Об утверждении плана мероприятий по реализации Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу, утв. Распоряжением Правительства РФ от 20.10.2016 № 2203-р».

8. Указ Президента Российской Федерации «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы» от 01 июня 2012 года № 761.

9. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» иКБ: https://www.rosminzdrav.ru/documents/7025 (дата обращения: 30.11.2018).

10. Шматова Ю. Е., Морев М. В., Любов Е. Б. Экономическое бремя социально значимых болезней и девиантного поведения населения Вологодской области // Суицидология. 2014. Т. 5, № 3. С. 59-64.

Сведения об авторах

Владимиров Александр Владимирович, врач-фтизиатр КУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский клинический противотуберкулезный диспансер», г. Ханты-Мансийск.

Тарасенко Любовь Леонидовна, к. м. н., доцент кафедры многопрофильной клинической подготовки БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский государственный университет», г. Сургут.

Размещено на Allbest.ru