Интеграция медицинских систем - желаемое и действительное (российско-болгарские параллели)

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Интеграция медицинских систем - желаемое и действительное (российско-болгарские параллели)

В.И. Харитонова

И.Я.-Балабанска

Аннотация

Статья посвящена проблеме интеграции в сферах здравоохранения и - шире - здоровьесбережения. Рассматривается терминологический аспект с попыткой уточнить, что именно включается в понятие интеграции в настоящее время и как в реальности интегрирование медицинских систем, практик и методов представлено в России и Болгарии, а также каким образом видится специалистам интегративный подход к здоровью человека. Авторы отмечают, что законодательная сфера в обеих странах не всегда четко регламентирует деятельность специалистов неконвенциональной медицины и их взаимодействие с представителями конвенциональной медицины, мешая процессам интеграции, на которые давно нацеливает медицину Всемирная организация здравоохранения, а сама реальная «интеграция» часто оказывается вариантом бизнеса - происходящее не соответствует термину в его настоящем значении.

Ключевые слова: интеграция, неконвенциональная медицина, народная медицина, традиционная медицина, традиционная медицинская система, народные целители, лечйтели, гомеопатия, аюрведа, китайская традиционная медицина, биомедицина, медицинская система, здравоохранение, здоровьесбережение, Всемирная организация здравоохранения

Введение

Проблема интеграции медицинских систем, практик и методов стала актуальной довольно давно. С момента возникновения европейской медицины научного типа было понятно, что у нее есть конкуренты в виде более ранних оздоровительно-лечебных практик. Когда эта медицина стала в разных странах мира преобладать и, тем более, обретать статус официальной - на ее основе формировались государственные системы здравоохранения, то одновременно возникли условия для функционирования «системы в системе»: государственно формируемая система здравоохранения (конвенциональная медицина) оказывалась как бы внутри всеобъемлющей, естественно образовавшейся системы здоровьесбережения, куда входили всевозможные методы и способы оздоровления и сохранения здоровья, профилактики, лечения и восстановления (неконвенциональная медицина). Сосуществование (даже при официальных запретах) всего того, что не имело отношения к конвенциональной (т.е. общепринятой, дозволенной¹) медицине - двух составляющих целостную систему здоровьесбережения - неизбежно вело к различным вариантам взаимодействия их частей. Важным в этом процессе было осознание официальной медициной (особенно признанием на уровне Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)) негативных последствий деятельности биомедицины и нежелательности полного отказа от различных вариантов медицины «донаучной». В документе ВОЗ, используемом в настоящее время, - «Стратегия ВОЗ в области народной медицины 2014-2023 гг.» - в Предисловии генерального директора ВОЗ д-ра Маргарет Чен указывается как одна из трех стратегических задач для достижения важнейших целей в сохранении здоровья человека - «содействие всеобщему охвату населения услугами здравоохранения путем интеграции услуг НиДМ² и самопомощи в национальные системы здравоохранения» (Стратегия... 2013: 8, 53-57). В разработке этой стратегии, в рекомендациях и констатациях, не раз обращается внимание на необходимость интеграции: «Содействовать международным связям между профессиональными сообществами по вопросу о моделях интеграции», «Осуществлять сбор и распространение информации об интегрировании НиДМ в национальные системы здравоохранения» (55) и т.д.

Еще в прошлом веке медики озаботились исследованием наиболее интересных методов и средств поддержания здоровья, издавна используемых, например, в восточных странах. ВОЗ актуализировала вопрос о народных и традиционных медицинах, включая идею интеграции, в 1977 г. (была создана рабочая группа содействия и развития традиционной (народной) медицины), но особенно активно стала этим заниматься уже в начале XXI в. В России только в 1993 г. это было возложено на НИИ традиционных методов лечения и 26-ю секцию Ученого совета Министерства здравоохранения и медицинской промышленности (см. подробно: Гальперин 1997: 10-11).

Если до начала политической перестройки и последовавших за ней всевозможных изменений на территории бывшего СССР, а также стран народной демократии, привычным интегрированием в медицинской сфере были случаи частного внедрения каких-то новых методов (скажем, появление рефлексотерапии можно считать таким масштабным примером), то с вступлением в новый этап существования в этих странах (в том числе в России и Болгарии) неожиданно оказались на рынке здоровьесбережения всевозможные «древние», «старые», «традиционные», «народные», «восточные» и т. д. методы, практики, а затем уже и медицинские системы, претендовавшие на то, чтобы «интегрироваться» в начавшие активно разваливаться в результате «перестроек» системы здравоохранения (см. подробно: Янева-Балабанска 2006; Харитонова 2014а; Харитонова, Янева Янева-Балабанска 2014 и др.).

Для сопоставления ситуаций Россия и Болгария выбраны не случайно: в этих странах особенно активно стали восстанавливаться и развиваться с 1980-х гг. различные методы здоровьесбережения, формировалось народное целительство / лечительство, активно распространялись эзотерика и парапсихология и т.д., а в последующие годы политика официального здравоохранения в отношении неконвенциональной медицины (см. подробно: Харитонова 2010а, 2012б, 2016) была очень схожа.

Очевидно, что основной, глубинной причиной происходившего была смена государственных систем, повлекшая за собой изменения во всем, в том числе в мировоззрении. Политико-экономические и социальные трансформации привели, как известно, к обнищанию большей части населения, а такие социальные сферы, как здравоохранение и образование, - к практически полному развалу, и в дальнейшем - к началу преобразований в них по западным моделям. На фоне этого на рынке оздоровительно-лечебных услуг стали массово возникать самые разные предложения: а) по обучению и подготовке специалистов неконвенциональной медицины; б) по оздоровлению и лечению / исцелению - индивидуальному и массовому; в) по продаже таинственных исцеляющих препаратов; г) по применению в лечебных кабинетах новых чудодейственных приспособлений и приборов и т.д. (см. подробно: Харитонова 1994, 1995, 2000, 2015). Именно в это время идея интеграции начала несколько менять свой смысл.

Об этом поговорим чуть позже; сначала попробуем разобраться с тем, что именно появилось на рынке оздоровительно-лечебных услуг, а также что и почему надо было (и надо ли?) интегрировать.

Несколько слов о терминологии

С конца 1980-х гг. стало очевидным, что на обновляющемся геополитическом пространстве рядом с привычной биомедициной (сложившейся системой здравоохранения) формируются множественные разновидности оздоровительно-лечебных практик. Они изначально пытались конкурировать с оттесняемой - как многим казалось - с лечебного поля единственно разрешенной медициной, которую принято именовать профессиональной, научной, доказательной и т.д. (каждый из этих терминов имеет свои значимые недостатки), либо, что теперь используется наиболее часто, биомедициной.

Обратим внимание на то, что в русском языке, как и в болгарском, изначально медицина - это особый термин: слово в варианте термина рекомендуется словарями к использованию исключительно в единственном числе³, что не вызывает возражений. Это и понятно - в последней трети ХХ в. общепринятая и разрешенная (конвенциональная) медицина была одна, никакой другой по логике литературного языка того времени быть просто не могло: все остальное - это заблуждения и суеверия. Однако появился данный термин в славянских языках значительно раньше советских времен. Слово происходит из латинского: текста (аге) - искусство лечения; те&сш, medeoг - лечу, пользую. В Россию оно попало довольно поздно - во времена Петра Первого. И тогда тоже было вполне естественно, что медицина - это нечто, привезенное из Европы вместе с тамошними докторами; а на Руси были до того магия, колдовство и лекарство. Но если в европейских языках медициной можно называть лекарство, то у славян именовали так новые способы лечения, саму сферу деятельности такого типа. До сих пор слово медицины (если это не родительный падеж единственного числа) воспринимается в лучшем случае как профессиональный жаргон медицинских антропологов.

Медицинские антропологи не только увидели множественность медицин в нашем мире, но и провозгласили своим основным методологическим принципом их равноценность (для исследователя как минимум). И, если отвлечься на некоторое время от описания постсоветской ситуации, то можно указать на имевшие место в любой культуре и дожившие до наших дней (правда, у разных народов в различной степени сохранности) несколько разновидностей медицин, исторически сменявших друг друга. Они классифицируются, по сути дела, по разным основаниям, но эти разграничения чрезвычайно значимы.

Важнейшим является разделение медицин устных и письменных культур, т.е. на народную медицину и традиционную медицину (не разъясняя подробно их особенности, отошлем читателя к публикациям, где это рассмотрено: Бромлей, Воронов 1976; Харитонова 2014б и др.). Здесь обратим внимание только на то, что устность во всех ее проявлениях (возникновении, формировании, бытовании, трансформациях, передаче) не означает, будто народные медицины могут существовать исключительно в бесписьменных культурах; как раз хорошо известно, что они прекрасно функционируют даже в современном постиндустриальном обществе. А относительно традиционных медицин надо специально заметить, что они вряд ли могут считаться простым порождением и продолжением народных медицин, хотя, разумеется, предшествующее знание в определенной степени отобразилось в них и во многом сформировало известные варианты традиционной медицины. Наличие письменного канона закономерно вело к формированию системности и избавлению от импровизационного начала на всех уровнях - от усвоения и применения до передачи и совершенствования: создание традиции закладывало идею ее жесткой передачи и тщательного хранения.

Обратим также внимание - в связи с часто встречающейся путаницей в терминологии - на то, что слово традиционная может использоваться двояко: как составная часть термина (традиционная медицина) и как простой эпитет, определяющий наличие элемента традиционности в чем-то. Лингвистически мы вправе сказать: традиционная народная медицина, традиционная научная медицина, традиционная доказательная медицина, поскольку в каждом из этих феноменов есть свои традиции в силу длительности их существования и преемственности в развитии. К сожалению, ВОЗ на начальном этапе интереса к неконвенциональной медицине - совершенно необоснованно, почему позже и отказалась от этого - ввела термин «нетрадиционная медицина», использовав его в отношении именно медицин традиционных и народных, решив, что конвенциональную медицину, как повсеместно официально используемую, надо считать единственно традиционной.

В 2002 г. ВОЗ изменила терминологию, предложив для народных и традиционных медицин «комплексный термин традиционная медицина». Согласно ВОЗ, в настоящее время термины «нетрадиционная медицина», «дополнительная медицина», «альтернативная медицина» используются в странах, где система здравоохранения основана на аллопатической медицине, ее навыки и лечение не являются частью традиций самой страны или в определенном смысле характеризуют специфику интегрирования внутри системы здоровьесбережения (WHO, 2002-2005).

В дополнение к сказанному надо указать на то, что в силу различных исторических обстоятельств на базе традиционных медицин Востока в конце ХХ - начале XXI в. стали формироваться традиционные медицинские системы (ТМС). Их отличие от традиционных медицин (которые, как было замечено выше, тоже характеризовались стремлением к системности) в том, что они в пределах своей культуры (социума, порой государства) сделали попытку - как правило, достаточно удачно - стать на один уровень с государственным здравоохранением (т. е. стать альтернативой ему в системе здоровьесбережения, либо, как минимум, согласились со своим комплементарным статусом). Они, переняв некоторые особенности современной биомедицины, вышли за пределы своих этнических границ и начали распространяться по всему миру. Такие ТМС могут по-разному именоваться, но суть их будет характеризоваться именно этим. Они могут несколько различаться в разных странах, что обусловливается воздействием таких факторов как местная история, личное отношение, философия и практика (WHO, 2002-2005). В первую очередь как о сформированных ТМС говорят об аюрведе («глобальной аюрведе») и китайской традиционной медицине (КТМ).

Надо отметить, что в тот же период нечто схожее произошло на базе народных медицин, во всяком случае в наших странах: благодаря более свободному отношению к тому, что ранее отрицалось как суеверия и невежество, в 1980-1990-е гг. появились многочисленные, начавшие достаточно открыто практиковать народные целители и народные лекари (рус.), а в Болгарии (даже чуть раньше) - народные лечители (болг.), которых с интересом начали изучать. Одновременно формировались их коммерческий статус и взаимоотношения с государственными структурами (в первую очередь со здравоохранением). Но самое главное - формировалось само это новое сообщество, трансформировавшее под новые реалии традиции народных медицин.

Таким образом, в кратчайший исторический период, благодаря не просто грамотности людей, занимавшихся тем, что все по привычке именовали народной медициной, а наличию у многих из них высшего образования (разного профиля) и часто творческих способностей и наклонностей, сформировалось нечто такое, что напоминало традиционную медицину, которая, как считается, не сложилась и не развилась должным образом у славян в период Средневековья⁴. Продолжатели традиций народной медицины стремились систематизировать свое знание, обучаясь при этом самым разным чужеродным практикам, и создавать письменные варианты его хранения и передачи ученикам, формируя собственные школы и направления⁵.

Вместе с тем представители биомедицины, интересовавшиеся традициями, стремительно формировали новую среду для бывших одино- чек-единоличников, коими всегда считались народные лекари, а уж тем более колдуны, шаманы и чародеи. Появилось множество «школ», «курсов», «университетов», «академий», в которых на все лады обучали тех, кто пытался наследовать народные практики, но им предлагали к этому еще и эзотерику, гипноз, а заодно и основы биомедицины. На постсоветском пространстве в начале 1990-х гг. в результате деятельности группы активистов под руководством к.м.н. Я.Г. Гальперина удалось разработать и юридически узаконить новую профессию - народный целитель. В профессиональном стандарте речь шла о народных лекарях (практиках-прикладниках типа травников, костоправов и других специалистов) и собственно духовных народных целителях, ориентированных на магико-мистические практики с использованием ритуалов, заговоров и заклинаний.

В 1993 г. в первом российском законе об охране здоровья народное целительство получило свою прописку в статье 57. Замыслы тех, кто занимался формированием этой сферы оздоровительной деятельности, простирались достаточно далеко - они готовы были развивать на основе целительства альтернативную медицину, т.е. фактически создавать своеобразные аналоги ТМС. Но ни в России, ни в Болгарии этого не случилось. Не дающий покоя местным энтузиастам пример Индии с ее самостоятельным департаментом, а позже вторым министерством здравоохранения AYUSH⁶ так и остается до сих пор далеким маяком. Хотя к настоящему времени целители группируются в свои ассоциации, получают в разных инстанциях документы, в какой-то степени подтверждающие их способности и позволяющие им практиковать; но на государственном уровне и в России, и в Болгарии они не имеют таких прав и степени защищенности, как в Индии, Китае, в том числе Тибете, и некоторых других странах Востока.

Помимо лечителей и народных целителей в наши дни сферу неконвенциональной медицины составляют еще множество разных специалистов, в том числе врачей по образованию, имеющих свои особые наименования и предлагающих какие-то конкретные методы оздоровления, на чем мы специально не будет останавливаться и подробно рассматривать это (см. например: Никонов 2017). Укажем только на то, что важнейшей составляющей неконвенциональной медицины в разных странах мира остается гомеопатия (Зиновьева, Эрик ван Вунсел 2015), отношение к которой со стороны биомедицины и здравоохранения в целом, как, собственно, и к другим составляющим неконвенциональную медицину, периодически меняется (можно сказать, от нейтрального до негативного)⁷.

С конца 1980-х гг. множество людей не только активно занимались «возрождением» всевозможных традиционных методов и практик, не только осваивали то, что предлагали западные эмиссары (см.: Харитонова 2006, Kharitonova 2015), но и стремились к легитимации всей сферы активно пополнявшейся всевозможными методами и практиками неконвенциональной медицины. Последнее как раз и было связано с идеями интеграции.

Обратим внимание на то, что в самом общем значении это слово понимается обычно как объединение в целое каких-либо частей и элементов. Однако как специальный термин оно имеет множество оттенков толкования, причем часто с какими-либо уточнениями и специфическими характеристиками в пределах конкретной научной сферы. Так, философские словари определяют интеграцию как «тип межкультурного взаимодействия, предполагающий равноправный или неравноправный синтез культур-контрагентов». Здесь же специально подчеркивается, что этот «синтез» «включает три основных варианта (по убыванию паритета): конвергенцию, инкорпорацию и ассимиляцию», т.е.: сближение - проникновение - уподобление (Философский...).

Социологические словари рассматривают социальную интеграцию как «1. Совокупность процессов, благодаря которым происходит соединение разнородных взаимодействующих элементов в социальную общность, целое, систему. 2. Формы поддержания социальными группами устойчивости и равновесия общественных отношений. 3. Способность социальной системы к самосохранению перед лицом внутренних и внешних напряжений, затруднений, противоречий», уточняя, что термин происходит «(от лат. integer - полный, цельный, ненарушенный) - процесс, или действие, имеющий своим результатом целостность; объединение, соединение, восстановление единства...» (Социологический...).

Очевидно, что наиболее важным в собственно интеграции является некое нарушение существовавших системных взаимоотношений, приводящее к обновленному взаимодействию компонентов и в итоге к трансформациям, слому существовавших структур и последующему образованию - через «конвергенцию, инкорпорацию и ассимиляцию» - новых системных взаимоотношений (систем) с формированием вновь складывающейся структуры. Отдельные авторы - социологи медицины - могут давать несколько иную, «облегченную» трактовку термина, видимо, с опорой на анализ современной ситуации (ср., например: Горбунова 2009).

Надо ли говорить, что в медицинском дискурсе также будут преобладать некие специфические характеристики и акценты? В современном контексте, учитывая происходящие в системе здравоохранения - т.е. в конфессиональной медицине - трансформации, интеграция там соотносится в первую очередь с попытками наладить внутренние взаимодействия в поликлиническом процессе, например.

Интеграция или противостояние?

Очевидно, что сама идея интеграции должна интересовать в большей степени не конвенциональную медицину, а другую составляющую современной системы здоровьесбережения - неконвенциональную медицину, точнее, ее организаторов и адептов. Именно так и происходит с самого начала становления и попыток легитимации различных оздоровительно-лечебных систем, практик и методов, пытавшихся разделить с конвенциональной медициной ее рынок и поле деятельности. Например, уже в 1990-е гг. радетели за неконвенциональную медицину начали не только формировать ее составляющие в осовремененном варианте, но и - при борьбе за рынок - научно осмыслять их, создавая свою терминологию, в том числе издавая специальные словари (иногда довольно неожиданные: Краткий. 2004) и справочники (см., например: Правовые основы. 2000), проводя конференции и конгрессы, публикуя их материалы и иные научные, научно-популярные и околонаучные труды (см., например, многочисленные и многотомные труды международных конгрессов «Народная медицина России - прошлое, настоящее, будущее» (Научно-практические аспекты... 1995), съездов «Элиты традиционной народной медицины и целительства» (Элиты традиционной... 2006), международных форумов «Интегративная медицина» (Материалы Международного... 2006), конгрессов по комплементарной медицине (Материалы объединенного... 2015) и др.). Иногда это выглядело довольно нелепо, но такая литература прекрасно отображала реально происходившее на постсоветском пространстве и соседней территории: в странах ближнего и дальнего зарубежья, по сути дела, отмечались те же процессы, а часто именно появившееся там инициировало новшества на российском оздоровительно-лечебном рынке.

К настоящему времени - с практической позиции - сформировался некий странный бриколаж (пользуясь термином К. Леви-Стросса) в системе здоровьсбережения и в России, и в Болгарии. С одной стороны, работает, реформируясь на западный манер, система здравоохранения, де-юре довольно замкнуто существуя в правовом поле, а с другой стороны, она оказалась де-факто весьма жестко вписанной в систему здоровьесбережения. Жестко - поскольку юридические взаимоотношения двух подсистем - конвенциональной и неконвенциональной медицины, двух образующих не вполне легитимную общую систему, на протяжении трех десятилетий регулируются законами об охране здоровья и многочисленными подзаконными актами, которые сменяют и порой просто отрицают друг друга. Естественно, возникают вопросы: можно ли говорить о какой-либо интеграции и где, в какой области и в какой степени она проявляется, если проявляется? Есть ли в сфере здоровьесбережения некий «равноправный и неравноправный синтез» контрагентов, на котором настаивает философское определение понятия «интеграция»? Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо изначально дать хотя бы приблизительный абрис существующего рынка неконвенциональной медицины, кстати, довольно схожего в разных странах (ср., например: ОтгеШ 2014).

В ситуации незапрещенности (т.е. де-юре дозволенности) практически всего и вся - это очевидно не только исследователю, но и любому интересовавшемуся оздоровлением или лечением человеку - вырисовывается картина очень пестрая и даже в чем-то противоречивая. Посмотрим, что происходит в России, но при этом не будем забывать, что в Болгарии ситуация практически та же.

Во-первых, и в России, и в Болгарии продолжают существовать, особенно вне «столичных» регионов, этнические народные медицины (разнородные, во многих регионах подвергшиеся значительной трансформации вследствие повсеместного влияния СМИ и ТВ, а теперь еще и Интернета, изменившие установку на особую пользу такой медицины для членов своего сообщества и т.д.; см., например: Гончарова 2005; Ермакова 2013, 2014 и др.)

Во-вторых, у нас очень широко распространилось, особенно в крупных городах и прилежащих зонах, созданное в начале 1990-х гг. народное целительство. Профессионально определившиеся в связи с этим народные целители (духовная или, точнее, магико-мистическая сфера интересов и ритуальной деятельности) и народные лекари (магико- медицинская сфера интересов: практики народной медицины - травники, костоправы и пр.) значимо отличаются от своих предшественников, еще практикующих параллельно с ними (знахарей, колдунов, лекарей - с различными типами специализации), так как они, согласно требованиям законодательства, имеют обычно некое биомедицинское образование и успели получить самые разные сертификаты, дипломы, даже лицензии на право деятельности. Некоторые наиболее «продвинутые» специалисты этого круга сумели уже создать свои особые методы работы, обосновав их теоретически и опубликовав в варианте книг или учебных пособий; есть даже те, кто сформировал, фактически, собственные школы, обучив значительное число последователей (см., например: Ведущие специалисты... 2005; Элита специалистов... 2006).

В-третьих, в некоторых регионах страны есть давно сформировавшаяся традиционная медицина, которая распространялась за пределы своего исходного региона на протяжении двух прошлых веков - это традиционная медицина в варианте ее тибетско-бурятской ветви (Харитонова 2009б, 2010б; Центр восточной медицины...). Существовавший вариант тибетско-тувинской традиционной медицины у нас практически неизвестен, да и в самой Республике Тыва он теперь мало распространен в результате запретов, существовавших в советское время. О традиционной медицине других народов говорить не приходится, так как реально она не сформировалась, хотя, например, известны некоторые письменные произведения (лечебники и т.п.) в восточнославянской традиции, но они не были каноническими источниками широко распространенных медицинских практик и школ, созданных на их основе.

Отечественный рынок, чем дальше - тем больше, наполняется иноземными заимствованиями. И, в-четвертых, мы должны констатировать, что уже с конца ХХ в. (а теперь это кратно увеличивается с каждым годом) в Россию начали импортироваться традиционные медицины Востока: и в этнически специфических вариантах из стран их происхождения, и в опосредованных вариантах через западные страны, куда они попали раньше. Здесь рынок диктует свои условия, но не менее значимым оказывается ментальность клиентов, которые - особенно в крупных городах - настроены на медицинские системы и практики, более понятные современному человеку, т.е. максимально ассоциирующиеся с биомедициной.

Поэтому, в-пятых, крупные города активно насыщаются специалистами (с Востока и Запада), предлагающими в своей практике варианты традиционных медицинских систем, которые на их родине уже прошли этап интеграции с биомедициной и вступили с ней во взаимодействие как минимум на уровне конвергенции (сближения), если не инкорпорации (взаимопроникновения): это в первую очередь индийская аюрведа и китайская традиционная медицина. Кстати, многие европейские страны считают КТМ, например, дополнительной альтернативной медициной (ДАМ) (WHO 2002-2005). Надо заметить, что с Востока прибывают и специалисты в области собственно традиционных медицин, имеющие соответствующие документы об образовании, полученные в своих странах⁹.

Вместе с тем, в-шестых, в России в настоящее время существует целый ряд различных ассоциаций и иных объединений специалистов, которые предлагают варианты обучения традиционным медицинам и иным заимствованным практикам и методам оздоровительно-лечебного профиля. Создаются специальные факультеты и кафедры, куда приглашаются зарубежные практики (например: (Институт восточной медицины при РУДН)), которые готовят, как они считают, специалистов определенных направлений деятельности; тем же начали заниматься различные аффилированные организации, открывающие российские филиалы (например, в Москве / Подмосковье: (Российский филиал Международного института тибетских исследований Шанг Шунг)).

В-седьмых, помимо поливариантно представленных различных традиционных медицин и традиционных медицинских систем, в стране распространены во многих разновидностях такие сферы неконвенциональной медицины, как фитотерапия и гомеопатия. Первая, будучи правопреемницей народного траволечения, сознает себя достаточно далеко ушедшей от истоков и фактически срощенной с фармакологией. Вторая, зародившись как альтернативная системе аллопатической медицины в Европе в ХVШ в. (рассматривается сегодня как вариант ДАМ), в настоящее время оказалась к ней максимально приближенной (хотя на деле это все тот же бриколаж) в рыночной сфере, да и на практике порой, как считают некоторые специалисты и исследователи, с ней синтезированной, так как аллопаты давно уже параллельно своим препаратам прописывают некие «гомеопатические» составы.

В-восьмых, обратим внимание на то, что в сфере здоровьесбере- жения существует множество самых разных традиционных методов оздоровления, известных с глубокой древности, обязанных своим происхождением различным этносам и регионам, но осовремененным и сейчас активно применяемым практически во всем цивилизованном мире: гирудотерапия (процедуры с пиявками), апитерапия (процедуры с пчелами и продуктами пчеловодства), акватерапия (оздоровление водными процедурами - в источниках, термах, банях, холодных бассейнах и т.д.), литотерапия (процедуры с камнями, в том числе разогретыми), аромотерапия (оздоровление запахами - трав, экстрактов растений, масел), фунготерапия (использование грибов и их производных), даже уринотерапия (оздоровление мочой) и иные экзотические процедуры, не говоря уже о нашумевшей биоэнерготерапии... Отдельные методы могут включаться в практики как народной медицины, так и традиционной медицины - часто в особых вариантах, приспосабливаемых именно к конкретному виду оздоровления.

В-девятых, мы обошли вопрос о методах и практиках поддержания здоровья, которые коррелируют больше с психотерапией и психологическими методами оздоровления - это собственно магико-мистические практики и более современные варианты оздоровления, примыкающие к ним (см. подробно: Харитонова 2009а, 2012а, 2015 и др.). Не учитывать их невозможно, ведь биомедицина также не мыслит себя без психиатрии и клинической психологии, а также психотерапии. Очевидно, что можно выстроить свою вертикаль в этой сфере, в основе которой будут еще сохраняющиеся в российской глубинке в незначительной степени шаманское и знахарско-колдовское целительство (в пределах народной медицины); далее надо учесть современный неошаманизм и неоязыческие практики оздоровления, которые, будучи во многом связанными с Нью Эйджем, обусловленные религиозномистическим возрождением, оказались очень широко распространенными в первую очередь в среде современной интеллигенции (ср. с несколько иной ситуацией в странах Латинской Америки, например: Йокич 2014). В этой сфере появляются все новые варианты и разновидности практик, адепты которых стремятся к оздоровлению через воссоздание целостности собственной личности, магико-мистическое восстановление связей со своим родом (живущими и ушедшими предками), единение с природой и т.д. И здесь, естественно, сплетаются новшества с традициями разных народов (обратим внимание, например, на широчайшее распространение, можно сказать, во всем мире ритуалов приема аяуаски или разновидностей Рейки, с одной стороны, техник холотропного дыхания или трансово-ритуальных поз - с другой) (Харитонова, Ожиганова, Купряшина 2008). Сюда же примыкают многочисленные, порой совершенствуемые каждым новым «учителем / гуру», варианты медитации, йоги (см., например: Кръстев 2016) и т.п.

Болгарская ситуация со здоровьесбережением и здравоохранением в последние тридцать лет очень схожа с российской. Аутентичная народная медицина существует у болгар до настоящего времени в отдаленных районах страны. Сейчас в стране сосуществуют практики народной медицины (травники, костоправы) и специалисты духовного лечитель- ства (магико-мистического склада - ведовства, колдовства), но есть и новоявленные специалисты (ср. с российскими народными целителями) - биоэнерготерапевты, эниосуггестологи, которые как профессиональная группа зарегистрированы с 1988 г. (Янева-Балабанска 2006, 2012). Уже тогда они объединялись в различные ассоциации. Они могут использовать перечисленные в законе о здоровье неконвенциональные методы. Но одновременно (согласно закону) они не имеют права на свою деятельность, так как не прошли обучение, которое они не могут пройти, поскольку в стране нет соответствующего нормативноправового акта Министерства здравоохранения (Янева-Балабанска 2011; Янева-Балабанска, Тодорова 2015). В такой ситуации они - незаконно - обучаются и получают сертификаты, дипломы от нелицензиро- ванных организаций и практикуют, соответственно, вне закона (Янева- Балабанска 2012).

С начала ХХ в. в Болгарии, как и в России, наблюдается вторжение восточных традиционных медицин вместе с их практиками; есть и болгарские лечители, прошедшие обучение в восточных странах, равно как такие же специалисты из стран Запада. Восточные медицины при этом применяются в своих оригинальных вариантах или преломляются через призму западноевропейских обновленных методик. Отметим, что зарубежные восточные специалисты, предлагающие варианты ТМС, как правило, имеют соответствующие документы об образовании, полученном в своих странах, но, согласно болгарскому законодательству, они не имеют права работать здесь. Любопытно, что клиенты специалистов ТМС пользуются данными системами и практиками, полагая, что это не современные, а аутентичные традиционные медицины.

Помимо этого, на болгарском рынке таких услуг, как и в России, наблюдается вторжение новых практик - йоги, медитации, энерготерапии и т.д., что остается в сфере здоровьесбережения (Янева-Балабанска 2006, 2012).

Одним словом, как Болгария и Россия, так и весь цивилизованный мир наполнен такими «традициями» и «новоизобретениями», а некоторые из них претендуют не только на свое место под солнцем в системе здоровьесбережения, но и предлагают себя в качестве объекта для «интеграции» с системой здравоохранения, хотя, как правило, при этом стремятся сохранить свою целостность и даже независимость, т.е. хотят вписаться не в комплементарную (дополнительную) форму сосуществования с биомедициной, а в альтернативную, самостоятельно практикующую и противостоящую ей.

Здесь стоит пояснить, что такое КАМ (комплементарная и альтернативная медицина) в обновленном варианте ДАМ (дополнительная альтернативная медицина) - термины, давно устоявшиеся, например, в европейском словаре и используемые, в том числе, ВОЗ. Они в определенном смысле характеризуют специфику интегрирования внутри системы здоровьесбережения. Но мы должны обратить внимание на то, что комплементарность (дополнительность) и альтернативность рассматриваются (и воспринимаются как термины) как минимум в двух вариантах. Можно говорить об использовании терминов в отношении интегрирования содержательного контента, когда исследователь учитывает характер взаимодействия и взаимопроникновения / интегрирования элементов различных медицинских систем, практик и методов (здесь возможно снова обратиться к рефлексотерапии, сформированной на основе китайских традиционных методик иглоукалывания или прижигания; можно указать на мануальную терапию и остеопатию, в основе которых также лежат древние техники костоправства и масса- жей). Но мы вправе указать и на использование терминов КАМ (ДАМ) как определяющих взаимоотношения различных медицинских систем, практик и методов по форме их взаимодействия; такое использование терминов допускается в ситуации юридических рекомендаций о разграничении сфер применения тех или иных форм неконвенциональной медицины в общей системе здоровьесбережения, характеристики допустимости взаимодействия их с формами конвенциональной медицины. И здесь очень важно правильно определить, что по отношению к чему является комплементарной (дополнительной) формой бытования, а что - альтернативной.

Юридическая сторона вопроса интеграции

интеграция неконвенциальный медицина россия болгария

В новом Федеральном законе РФ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. есть «Статья 50. Народная медицина», которая написана так, что ее можно трактовать, как кому удобно, - и опять же это связано в первую очередь с неопределенностью терминологии. На протяжении нескольких лет в Комитете по охране здоровья Государственной Думы делаются попытки внести в нее поправки, однако сложность заключается в том, что при этом сталкиваются интересы нескольких лоббирующих различные варианты изменений лиц. И здесь важнейшим становится вопрос о терминологии, поскольку используемые термины (о которых шла речь выше) прописываются в различных источниках по-разному, соответственно, по-разному и понимаются. Надо полагать, что они должны быть жестко определены лингвистически (с учетом научного обоснования, а не практики использования в разных источниках) и юридически обоснованы.

В России ситуация выглядела по-иному в 1993 г. - в рамках первого Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», где была специальная «Статья 57. Право на занятие народной медициной (целительством)», ею разрешались и народная медицина, и народное целительство. Впрочем, статья претерпевала несколько раз различные изменения (в основном, в сторону устрожения). Новое же законодательство 2011 г. ввело важное дополнение (в ст. 50 значится: «К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов»), фактически запрещающее целительство как таковое, поскольку оно по большей части базируется на магико-мистических практиках, да и собственно народное лекарство тоже - в народной медицине трудно найти практики и методы без магической составляющей.

В Болгарии сейчас действует Закон о здоровье, который вступил в силу с 1 января 2005 г. (Закон за здравето 2004). Глава 6 этого Закона называется «Неконвенциональные методы для благоприятного воздействия на индивидуальное здоровье». Закон запрещает применение неконвенциональных методов, которые не перечислены в нем. Однако отмечается незаконное применение некоторых методов (например, использование биоэнерготерапии). Из Закона следует, что методы неконвенциональной медицины медицинскими не являются; то же с вопросом обучения, которое, как отмечалось выше, не включено в программы высших медицинских училищ, а обучение отдельным методам, разрешенным законом, не требуется этим самым законом. Таким образом, вопросы терминологии и необходимости обучения не решены официально, поэтому такое обучение организуется сейчас различными ассоциациями и самими физическими лицами. Уже 6 лет предпринимаются попытки через Министерство здравоохранения внести поправки в действующий закон. Но этого так и не было сделано, поскольку неконвенциональная медицина, естественно, не является приоритетом законодательства.

В Болгарии зарегистрированными методами неконвенциональной медицины являются: фитотерапия, гомеопатия; традиционные методы оздоровления - апитерапия, ароматерапия; варианты традиционных медицинских систем - например КТМ. Гомеопатия сейчас вышла на рынок оздоровительных услуг в качестве альтернативы конвенциональной медицине. Современные гомеопаты - это болгарские врачи, обученные главным образом в странах Запада. Актуальна для рынка услуг и фитотерапия, корни которой уходят в народное траволечение, но она значимо корректируется современной фармакологией. Таким образом, проблем для дискуссий в сфере применения неконвенциональной медицины очень много (не только в России и Болгарии). Говорить об интеграции этих систем, методов и практик с биомедициной довольно сложно, хотя можно рассматривать разрешенные законом варианты медицин как комплементарные.

Интеграция: желаемое и действительное

Вопрос об интеграции медицинских систем, практик и методов разрабатывается и дискутируется, можно сказать, во всем мире различными организациями, начиная с ВОЗ. Но насколько это проясняет ситуацию и ведет к действительной интеграции? Какие смыслы вкладываются в термины «интегрирование», «интеграция», «интегративная медицина»? Очень часто интегрирование оказывается простым стремлением к комплексности в обслуживании пациентов. При отсутствии даже какой бы то ни было системности человеку предлагают попробовать то и это - что-то поможет, ну, а не поможет - еще что-то посоветуют, либо он сам найдет других советчиков. Термин интегративная медицина используется разными авторами по собственному усмотрению. Сейчас, например, «4П-медицину» (см. об этом: Михель 2016а, 2016б; Моисеев 2016; Лехциер 2016 и др.) рассматривают как интегративную; она предлагает разные варианты интегрирования диагностики и лечения. Некоторые специалисты считают интегративными собственные методики с использованием разных видов оздоровления... Чаще всего термин определяет набор методов и практик, которые используются в конкретном случае, если они относятся к разным медицинам. А в биомедицине интеграцией, как уже указывалось, можно считать логистику работы с пациентом. Таким образом, пока за «интеграцией» стоит выражение общей идеи сближения и контактов. Попробуем проиллюстрировать это.

На одном из белорусских сайтов, например, можно обнаружить такое определение: «Интегративная медицина (холистическая) - это интегральное название всех направлений современной и древней медицины, в основе которых лежит системный подход» (Ваш выбор.). А далее предлагается классификация, можно сказать, всего и вся сразу, с общей ссылкой на то, что идея интеграции была предложена ВОЗ на одном из форумов еще в 1987 г. Это так, но вряд ли стоит системный подход к диагностике и лечению, лежащий в основе любой холистической по типу оздоровительно-лечебной практики (кстати, и 4П-медицины в том числе) объявлять интегративной медициной. Либо мы говорим о реально осуществляемой интеграции, либо мы - выдавая желаемое за действительное - обсуждаем разные варианты подхода к идее оздоровления и / или лечения человека с использованием удобного для нас набора методов и практик. Интеграция должна быть интеграцией (напомним, она подразумевает, согласно словарям, сближение - взаимопроникновение - уподобление).

В России за последние три десятилетия с использованием модного слова «интеграция» в названии прошло множество конференций и конгрессов, вышло более чем достаточное количество бумажных изданий разного уровня и качества, но на деле - все то же: у нас работают в сфере здравоохранения все те же поликлиники и больницы, которые «интегрируют» несколько учреждений в одно, чтобы пациенту было труднее проникнуть к врачу, особенно к профильнику. Правда, появляются шикарные медцентры для обеспеченных людей, которые, согласно западным установкам и стандартам, стремятся к правильной систематизации деятельности всех тех, кто должен быть задействован в обследовании, диагностике и лечении, а потом и в реабилитации. И в

России, и далеко за ее пределами работают многопрофильные центры, в штате которых есть, как правило, представители неконвенциональной медицины, а пациенты то пишут о такой интеграции восторженные отзывы, то честно сообщают, что это «обычное разводилово».

В Болгарии, как и в других странах, на различных сайтах интегративная медицина определяется по-разному, но чаще всего как «медицина, которая использует методы научной медицины, совместно с методами НМ / ДАМ» (Медицински Центьр... и др.). На самом деле это комплексный подход к сохранению здоровья, где одна система дополняет другую; часто эти системы альтернативны, их сложно сделать даже комплементарными. Это сочетание методов и практик по сути все же являет собой упоминавшийся в статье бриколаж, а не интеграцию в полном значении термина.

Напомним, что ВОЗ рассматривает интеграцию как «интегрирование НМ / ДАМ в национальные системы здравоохранения с учетом необходимости и за счет разработки и осуществления национальной политики и программ в области НМ / ДАМ» (WHO 2002-2005), что трактуется повсеместно как:

1) интеграция неконвенциональной медицины в национальную систему здравоохранения и

2) использование интегративного / системного подхода к здоровью в отношении пациента (Янева-Балабанска 2010).

Что важно в современном стремлении к интеграции? Конечно, нельзя отрицать, что до настоящего момента этим занимаются в основном представители неконвенциональной медицины (понятно, что именно они в этом особенно заинтересованы, так как не входят в госсистемы профилактики и сохранения здоровья). Это движение набирает силу. Уже давно его представители работают не только внутри своих стран, но и на международной арене, обьединяя специалистов из самых разных стран мира¹⁰. Важный сдвиг, который произошел в этом процессе с начала 1990-х гг., - появление не только врачей, получающих дополнительные специализации в сфере народного целительства, традиционной медицины, гомеопатии или фитотерапии (таких примеров много), но и открытие специализированных клиник, в которых работают, наряду со специалистами неконвенциональной медицины, профессиональные врачи. Они могут не получать дополнительных специализаций, однако стремятся организовывать рабочий процесс под своим непосредственным руководством в виде системной интеграции (примером такой клиники долгое время был Институт традиционной восточной медицины (ИТВМ), директором которого служил д.м.н., проф. В.Н. Потапов, см.: Харитонова, Потапов 2011).

Но чем, собственно, такие клиники отличаются от обычных поликлиник, где точно так же заведующий отделением или главный врач может рекомендовать пациенту обратиться к тому или иному специалисту для уточнения диагноза или получения комплексного лечения? Многопрофильность - это еще не интеграция. Наверное, здесь можно говорить о некотором сближении специалистов, исходящих в своих диагностике и лечении из разных подходов, системных самих по себе. Возможно, профессиональный врач в силу своих личных убеждений способен понять диагностику шаманки, а ароматерапевт может ориентироваться на комплексную диагностику и выработанную «дорожную карту» работы с пациентом - на уровне конвергенции. Но вряд ли в таких случаях речь может идти об инкорпорировании и, тем более, ассимиляции. Так не фантазируем ли мы, говоря об интеграции в медицине в плане взаимодействия различных медицинских систем, практик и методов? Можно ли интегрировать аллопатию с гомеопатией, если вторая система заведомо формировалась как противоположная первой? Сами гомеопаты не могут выработать единой позиции по этому вопросу в настоящее время. И если раньше говорили о том, что гомеопатия не может «работать» на фоне аллопатического лечения, то теперь «большая фарма», учитывая спрос, допускает предложение многокомпонентных гомеопатических препаратов в аллопатических аптеках. А доктора-аллопаты с удовольствием их прописывают наряду с... антибиотиками, например. Возникает вопрос: это - интеграция или бизнес любой ценой?

В настоящее время в разных странах мира уже есть не только клиники интегративной медицины, которые предлагают на выбор различные методы и практики неконвенциональной медицины - рефлексотерапию, остеопатию, мануальную терапию, гомеопатию, фитотерапию (см. например: Клиника интегративной.), но и учебные заведения, которые так себя именуют, например «Сибирский институт интегративной медицины “Ли Вест”» (работает в Новосибирске с 2014 г.). Там интегративная медицина представляется как «прогрессивное современное направление, сочетающее проверенные тысячелетиями методы традиционной медицины и новейшие разработки в области европейской академической медицины». Реально здесь речь идет о дополнительном профессиональном образовании и повышении квалификации в различных направлениях неконвенциональной медицины, которые предлагает Автономная некоммерческая организация дополнительного образования «Ли Вест» (Сибирский.).

И снова возникает вопрос: это интеграция или просто бизнес¹¹? Можно ли осуществить «подготовку врачей ТКМ» за короткий период ДПО? Сложно ответить на этот вопрос, если знать, что такое настоящий врач ТКМ в Китае. Однако этот институт работает в компании с Учебным центром «Первой клиники Тяньцзиньского университета», о котором на их сайте сообщается: «...крупнейший в Китае, где действует государственная аттестационная комиссия врачей традиционной китайской медицины. Курс обучения длится 2-3 месяца (от 288 академических часов), содержит теоретическую и практическую части в приблизительно равных объемах. По окончании обучения выдается государственный сертификат “Первой клиники Тяньцзиньского университета традиционной китайской медицины” международного образца» (Сибирский...). А далее - и вот тут уже невозможно разобраться в специальной термилогии¹² - врач и специалист ТКМ, чтобы работать в России, должен стать народным целителем, поскольку никак по-иному он не имеет права практиковать, согласно существующему законодательству. Интеграция? На современный манер, как и обучение китайской медицине, видимо.

Кое-где на постсоветском пространстве есть учебные заведения, которые, базируясь на медицинском образовании, предлагают своеобразную комплексную многопрофильную подготовку по, как они пишут, «интегративной медицине» («интегративная медицина» и «интегративная психология» предлагаются на уровне бакалавриата, магистратуры и докторантуры). Например, факультет интегративной медицины Международного университета естественных наук¹³ предлагает двухгодичное обучение по программе курса «магистр натуральной / комплементарной медицины (магистр интегративной медицины)». Выпускники получают документы международного образца. Похожие организации можно встретить по всему постсоветскому пространству; но кое-где преподавание «интегративной медицины» вписано в программы государственных учреждений.

В России, например, в упоминавшемся ранее ИТВМ, где несколько лет назад полностью поменялся состав сотрудников, есть кафедра с названием «биоэнергетики интегративной медицины», которой заведует «врач биоэнергетик-экстрасенс», он же гипнолог (на сайте значится также, что он - КМН, что, видимо, должно означать кандидат медицинских наук?); программа обучения в ИТВМ начинается с «основ биоэнергетики и парапсихологии» (Институт традиционной восточной.), но в составе практикующих специалистов есть несколько представителей КТМ, тибетской медицины, различных направлений российской неконвенциональной медицины и довольно много профессиональных врачей разных профилей.

Интересно, что в Москве в государственном университете есть специализированная кафедра, в названии которой используется этот термин - кафедра интегративной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, где предусмотрено преподавание гомеопатии, фитотерапии и др.

В Болгарии даже на примере Софии можно видеть похожую картину. Согласно законодательству (см. подробно: Янева-Балабанска 2007, Тодорова, Балабанска 2015 и др.) специалисты, которые применяют неконвенциональные методы, должны регистрировать свою деятельность в Региональном центре здравоохранения (по месту работы), но они не имеют права открывать центры неконвенциональной медицины. Однако таких центров в Софии довольно много (см.: Центьр за альтернативна и духовна медицина; Клиника по Аюрведа; Центьр по альтернативна, За интегративната медицина и др.). В университетах Болгарии в данный момент нет кафедр интегративной медицины, но, видимо, только потому, что законодательство не предусматривает такого обучения.