Функция левого предсердия при блокаде левой ножки пучка Гиса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого

Красноярская краевая больница №2

Функция левого предсердия при блокаде левой ножки пучка Гиса

Д.А. Кужель, Г.В. Матюшин, Е.Н. Савченко, О.М. Сакович

Цель исследования. Изучить функцию левого предсердия (ЛП), скручивание левого желудочка (ЛЖ) и установить возможное их взаимоотношение при нарушении внутрижелудочкого проведения без очевидных кардиальных заболеваний.

Материал и методы. Обследовано 52 пациента без известных кардиальных заболеваний. Все пациенты были разделены на группу БЛНПГ со средней продолжительностью 153 ± 24 мс и группу контроля с нормальным внутрижелудочковым проведением. В группу БЛНПГ вошли 34 пациента (14 (41 %) мужчин и 20 (59 %) женщин), в группу контроля вошли 18 лиц (8 (44 %) мужчин и 10 (56 %) женщин). Всем лицам была выполнена коронаровентрикулография, эхокардиография (ЭхоКГ) с определением показателей гемодинамики, продольной деформации ЛЖ и ЛП, вращения и скручивания ЛЖ в состоянии покоя и после проведения нагрузочной пробы.

Результаты. В группе БЛНПГ в состоянии покоя по сравнению с контролем наблюдалось снижение глобальной продольной деформации ЛЖ (соответственно, -15,6 ± 4,7 % и -18,4 ± 3,1 %, р=0,037), глобальной продольной деформации ЛП «ЕМа!» (31,8 ± 15,1 % и 44,3 ± 11,7 %, р=0,0086) и скручивания ЛЖ (9,08 ± 4,59 ° и 13,96 ± 4,61 °, р=0,0156), тогда как различия по показателям фракции выброса, конечного систолического и конечного диастолического объема ЛЖ отсутствовали. После проведения нагрузочной пробы в группе БЛНПГ по сравнению с контролем отсутствовал прирост скручивания ЛЖ ДОзгаоп (соответственно, - 2,05 ± 8,35 % и 4,66 ± 8,49 %, р=0,0463). Описанные изменения скручивания ЛЖ при проведении нагрузочной пробы были получены на фоне сохраняющихся изменений глобальной продольной деформации ЛП (43,5 ± 13,3 % и 56,9 ± 14,7 %, р=0,0286) и изменении систолической фракции потока легочных вен (57,6 ± 4,4 % и 66,5 ± 4,2 %, р=0,0127).

Заключение. Снижение скручивания ЛЖ в покое и отсутствие адекватного прироста во время стресс теста при БЛНПГ может сопровождаться изменениями потока легочных вен и деформационных свойств ЛП.

Ключевые слова: эхокардиография, деформация, скручивание левого желудочка, состояние гемодинамики, функция левого предсердия, блокада левой ножки пучка Гиса.

Function of the left atrium with blockade of the left leg of a bunch of Gis

The aim of the research is to study the function of the left atrium (LA), left ventricular twist (LV) and to establish their possible correlation in cases of intraventricular conduction without obvious cardiac diseases.

Material and methods. 52 patients without known cardiac diseases were examined. All patients were divided into BLLBG group with average duration of QRS 153 ± 24 ms and a control group with normal intraventricular conduction. BLLBG group included 34 patients (14 (41%) men and 20 (59%) women), 18 persons (8 (44%) men and 10 (56%) women were included in control group. Coronary ventriculography, echocardiography (echocardiography) with determination of hemodynamic parameters, longitudinal deformation of LV and LP, rotation and LV twisting at rest and after the loading test were performed in all patients.

Results. In BLLBG group, there was noted a decrease in global longitudinal deformation of the LV (-15.6 ± 4.7% and -18.4 ± 3.1%, p = 0.037), global longitudinal deformation of the LA “etotal” (31,8 ± 15,1% and 44,3 ± 11,7%, p = 0,0086) and LV twisting (9,08 ± 4,59 ° and 13,96 ± 4,61 °, p = 0.0156), whereas differences in the parameters of the ejection fraction, end systolic and terminal diastolic LV volume were absent. After conducting loading test in BLLBG group, there was no increase in torsion of LV Atorsion (respectively, 2.05 ± 8.35% and 4.66 ± 8.49%, p = 0.0463) in comparison with the control one. The described changes in the LV twist during loading test were obtained against the background of persistent changes in the global longitudinal strain of LA (43.5 ± 13.3% and 56.9 ± 14.7%, p = 0.0286) and changes in the systolic fraction of the pulmonary veins (57.6 ± 4.4% and 66.5 ± 4.2%, p = 0.0127).

Conclusion. Decrease in LV twisting at rest and lack of adequate growth during stress test in BLLBG can be accompanied by changes in pulmonary veins flow and LA properties deformation.

Введение

Патогенез развития систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) остается предметом дискуссий в течение длительного времени [1, 2]. Успешное внедрение в широкую практику методики ресинхронизирующей терапии (CRT) выдвинули на первый план теорию развития внутрижелудочковой диссинхронии, как основной причины развития сердечной недостаточности. В то же время, отсутствие эффекта у достаточно большого числа пациентов предполагает возможное наличие других механизмов, способствующих появлению и прогрессированию недостаточности ЛЖ [3]. Появление в последние годы новых технологий, таких методика «speckle tracking imaging», позволяет оценить так называемые деформационные свойства миокарда и определить состояние критически важного для сокращения сердца механизма «скручивания» (torsion) ЛЖ, что открывает новые возможности в исследовании кардиальной функции [4, 5]. Наконец с помощью этой методики стало возможным изучить состояние деформации левого предсердия, являющейся маркером развития неблагоприятных событий при многих кардиоваскулярных заболеваниях [6]. Однако влияние собственно БЛНПГ на состояние скручивания ЛЖ и функцию левого предсердия остается малоизученным, поэтому целью нашей работы было исследовать выше названные функции в покое и при физической нагрузке среди лиц с нарушением внутрижелудочкого проведения без явных кардиальных заболеваний.

Материал и методы

В исследование было включено 52 пациента. Всем больным было проведено стандартное клиническое обследование с выполнением объективного осмотра, оценкой анамнеза, ЭКГ и коронаровентрикулографией. Критериями исключения служили: фракция выброса менее 45 %, наличие в анамнезе инфаркта миокарда или реваскуляризации миокарда, стеноз одной или более коронарной артерии свыше 50 %, органическое поражение клапанов сердца, перенесенный инсульт менее 6 месяцев, системная артериальная гипертензия (> 160/100 мм рт. ст.), частые алкогольные эксцессы в анамнезе, стойкие наджелудочковые тахиаритмии, системные заболевания, болезни перикарда, врожденные пороки сердца, легочное сердце. Все лица были разделены на две группы. Группу БЛНПГ составили 34 пациента с поражением проводящей системы сердца без очевидных кардиальных заболеваний, со средней продолжительностью QRS 153,1 мс. Группу контроля составили 18 пациентов также без известных заболеваний сердца с нормальным внутрижелудочковым проведением. Половое распределение было следующим: в группу БЛНПГ было включено 14 (41 %) мужчин и 20 (59 %) женщин, в группе контроля было 8 (44 %) мужчин и 10 (56 %) женщин. У всех включенных в исследование пациентов, были подписаны информированные согласия на проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) и анализ исследования в режиме off-line.

Исследование сердца производилось на ультразвуковом аппарате «Vivid-S6» с использованием матричного секторного фазированного датчика M4S (1,5 - 4,3 MHz). С целью изучения вращательного движения ЛЖ выполнялась ЭхоКГ в двухмерном режиме по стандартной методике из парастернального доступа по короткой оси ЛЖ на уровне фиброзного кольца митрального клапана и верхушки. В режиме кинопетли регистрировались три сердечных цикла, затем выполнялась оценка вращения и скручивания ЛЖ с помощью ультразвуковой технологии 2D - Speckle Tracking Imaging с использованием soft-программы (Echopac PC, GE Healthcare). По кривым, полученным на уровне митрального клапана и верхушки, рассчитывалось вращение ЛЖ в конце систолы на базальном (Rot_MV) и апикальном уровнях (Rot_apex), выраженное в градусах (рис. 1A). Результирующее скручивание ЛЖ (torsion) оценивалось количественно как выраженная в градусах разница между ротацией верхушки и ротацией на базальном уровне [4].

Помимо вращения определялись стандартные ЭхоКГ показатели. В апикальной позиций на уровне 4-х и 2-х камер определялись конечный диастолический и конечный систолический объемы (КДО, КСО), рассчитывалась ФВ ЛЖ по методике Simpson, оценивалось систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), согласно общепринятому подходу в режиме одномерной ЭхоКГ рассчитывалась масса миокарда ЛЖ. Также в позиции 4-х и 2-х камер определялись максимальный и минимальный объемы ЛП (LAVmax и LAVmin), а также его фракция опустошения (LAVef = LAVmax - LAVmin / LAVmax) [7].

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по трансмитральному кровотоку из апикальной 4-х камерной позиции в режиме импульсно-волнового Допплера [8]. Определялась максимальная скорость раннего (E_mitr) и позднего (A_mitr) наполнения, их отношение (E_mitr/A_mitr), время изоволюмического расслабления (IVRT). В режиме импульсно-волновой тканевой допплерографии регистрировалась усредненная скорость движения базального сегмента боковой стенки и межжелудочковой перегородки в период раннего наполнения ЛЖ (Av. e'), отношение E_mitr / Av. e' С помощью импульсно-волнового Допплера по динамике потока в легочных венах также определялись дополнительные показатели диастолической функции ЛЖ (рис. 1B), такие как скоростно-временной интеграл систолической (VTI S PV) и диастолической (VTI D PV) волны потока легочных вен, а также фракция систолического наполнения ЛП (SFF).

Рисунок 1.

A. Нормальное физиологическое вращение базальных отделов (направленная вниз фиолетовая линия) и верхушки (направленная вверх салатная линия). Результирующее скручивание указывается белой линией.

B. Нормальный поток легочных вен. Систолическая волна (S), во время которой левое предсердие получает основную порцию наполнения, приходится на сегмент ST и зубец Т на ЭКГ с явным доминированием над идущей следом диастолической (D) волной. Последующая отрицательная волна (Ar) потока легочных вен, регистрируется во время систолы предсердий.

C. 2D strain левого предсердия. Анализ деформации, рассчитан как усредненный показатель (линия белых точек) от 6 сегментов левого предсердия.

левое предсердие блокада гис

A. Normal physiological rotation of basal sections (downward directed purple line) and apex (upward-directed salad line). Resulting twist is indicated by a white line.

B. Normal pulmonary veins flow. The systolic wave (S), during which the left atrium receives the main filling portion, falls on the ST-segment and the T-wave on the ECG, with obvious dominance over following it diastolic (D) wave. The next negative wave (Ar) of pulmonary veins flow is recorded during the atrial systole.

C. 2D strain of the left atrium. Deformation analysis is calculated as average indicator (line of white dots) from 6 segments of the left atrium.

Wave P is taken as zero point on electrocardiogram. The first positive deformation peak (epos) is recorded during left ventricular systole and represents pipeline phase. Following it negative peak (eneg) corresponds to the phase of left atrium contraction and it is a derivative of the pump function. The absolute sum of positive and negative peak values represents global longitudinal deformation (etotal) of the left atrium and reflects the function of the basin. AVC -temporary interval for aortic valve closing, indicating the end of ventricles systole.

При статистической обработке данных гипотеза о гауссовском распределении по критериям Колмогорова- Смирнова в форме Лиллиефорса (Lilliefors) и Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk) была отвергнута, поэтому был выполнен тест Манна-Уитни (Manna-Whitney U test). Оценка корреляционных связей между парами количественных признаков осуществлялась с использованием непараметрического рангового коэффициента Спирмена. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05. Результаты представлены в виде медианы (Ме), нижней и верхней квартилей.

Результаты и обсуждение

Как видно из представленных в таблице 1 данных, хотя изучаемые группы не различались по основным показателям гемодинамики, характеризующим геометрию ЛЖ, систолическую и диастолическую функции, за исключением IVRT, необходимо отметить значимое снижение глобальной продольной деформации ЛЖ (GlSt) в группе с БЛНПГ. Наконец различия в показателях результирующего скручивания ЛЖ (torsion) наблюдались между группой БЛНПГ и контролем уже в состоянии покоя, сопровождаясь значимо меньшими показателями в группе нарушения внутрижелудочкого проведения. Объемные показатели ЛП в состоянии покоя также не различались, однако в параметрах, отражающих деформационные свойства, были получены значимые различия. Уже в состоянии покоя были выявлены различия в механике ЛП в систолу ЛЖ (epos) и в общей продольной деформации (etotal) отражающей функцию бассейна.

При выполнении нагрузочной пробы в исследуемых группах, несмотря на одинаковые показатели, характеризующие систолическую функцию (КДО, КСО, ФВ ЛЖ), различия в скручивании ЛЖ сохранялись, тогда как различия в глобальной продольной деформации ЛЖ нивелировались (табл. 2). Кроме того, необходимо отметить разнонаправленную динамику изменения скручивания при выполнении физической нагрузки в группе контроля (прирост) и группе БЛНПГ (отсутствие прироста). Также на фоне физической нагрузки не только сохранялась разница в показателях IVRT, но и появились различия в других параметрах, которые отражали некоторое ухудшение диастолической функции в группе БЛНПГ. Эти изменения касались увеличения отношения E_mitr /Av.e' и меньших показателей систолической фракции потока легочных вен (VTI S PV и SEF). Несмотря на очевидные изменения в диастолической функции, различий в объемных показателях ЛП выявлено не было, тогда как параметры деформации сохраняли различия, которые наблюдались и в покое. На этом фоне группа контроля выполнила существенно больший объем работы (нагрузка Wt) и показала меньшие параметры СДЛА.

При анализе корреляционных связей была показана зависимость всех параметров деформации ЛП во время систолы ЛЖ, систолы ЛП и общей продольной деформации с показателями скручивания (torsion), соответственно, для epos 0,4216 (р=0,0005), для eneg -0,2717 (р=0,0299) и для etotal 0,4228 (р=0,0005). При выполнении нагрузочной пробы была получена корреляция скручивания только с продольной деформацией в систолу ЛЖ (epos 0,4588, р=0,0123).

Во время физической нагрузки у здоровых лиц скручивание ЛЖ нарастает. Систолическое скручивание и раскручивание ЛЖ могут почти удвоиться при кратковременной нагрузке в результате увеличения вращения базальных и апикальных отделов [12].

Таблица 1