Система суицидальной превенции в Тюменской области

THE SYSTEM OF SUICIDE PREVENTION IN TYUMEN' REGION (WEST SIBERIA)

P.B. Zotov, E.V. Rodyashin, A. Yu. Kudryakov, M.S. Hohlov, E. Yu Yusupova, K.V. Korovin

Tyumen state medical University, Tyumen, Russia,

In Tyumen region (West Siberia), the rates of suicidal mortality, starting from the 90s of the last century, were significantly higher than the national average, in some years passing to the category of superhigh (more than 40 cases per 100,000 population). Among the reasons for the low effectiveness of traditional measures of suicide prevention, the authors singled out: 1) the lack of systematic recording of suicidal attempts; 2) rendering assistance "on demand" - independent circulation of citizens; 3) depersonalization of records and provision of only final numerical indicators of total suicidal lethality. In order to improve the situation in the region, in 2012 the authors developed and proposed a model of the Center for Suicide Prevention, including besides the "Trust Phone", the offices of social and psychological care and a crisis hospital, the organizational and methodological structure - the suicide register. The organization of the register made it possible to: determine the frequency of suicide attempts in the region and identify areas with the highest suicide risk; to trace the dynamics of suicidal activity; give a more accurate and detailed description of the suicidal contingent by sex, age, individual social and national indicators, mental and somatic diseases; highlight the most important regional risk factors among the population of the Tyumen region; identify priority areas for the development of preventive and corrective measures. At present, based on these data, purposeful work is carried out to reduce suicidal mortality. An important element of the prevention system is the Commission for the Analysis of Suicide. The educational direction in the region is realized on the basis of the School of Preventive Suicidology and Deviantology. The School's tasks include organizing and conducting scientific and practical seminars on suicidal activity and related topics - deviant behavior. Educational programs are designed for different contingents of listeners (doctors, psychologists, teachers, etc.). It is shown that such an integrated approach allowed to obtain a significant improvement in the suicidal situation in the Tyumen region: a 2.4-fold decrease in suicidal deaths from 36.0 in 2010 to 14.8 in 2017 (per 100,000 population). With a view to improving and increasing the effectiveness of the prevention system, the authors identify a number of priority areas for its further development in the coming years: the development of a "suicidal passport" of the Tyumen region and its individual territories; opening of the offices of social and psychological assistance in the leading universities in the region; creation of scientifically grounded Internet resources for the prevention of suicidal behavior; improvement of joint work with the media; work to prevent stigmatization and self-stigmatization of suicides; development of volunteer movement; scientific research in the field of suicidology.

Key words: suicide, suicide behavior, suicide register, suicide record, suicide prevention, the School of Preventive Suicidology and Deviantology, Tyumen' region (West Siberia)

Уровень суицидальной смертности относится к категории показателей, характеризующих уровень социального благополучия в стране, в связи с чем, меры по предупреждению самоубийства и развитие системы профилактики имеют важное медико-социальное значение [1, 2].

Следствием отмеченного в 90-е годы прошлого века в России значительного роста числа самоубийств явилось издание Министерством Здравоохранения Приказа №148 от 06.05.1998 г. "О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением", подписанного академиком Т.Б. Дмитриевой. Было рекомендовано создание трёхуровневой системы, включающей службу "Телефон доверия", кабинет социально-психологической помощи и кризисный стационар. Реализация Приказа позволила в достаточно короткий срок создать в различных регионах страны, если не все, то отдельные элементы системы. Для отечественного здравоохранения на тот период это являлось правильным и необходимым направлением развития, но для создания эффективно действующей службы суицидальной превенции требовало дальнейшего динамичного процесса совершенствования, внедрения новых подходов к профилактике, расширение возможностей учёта и регистрации суицидального поведения, создания условий межведомственного взаимодействия и др. [3].

В начале нового века при отсутствии дополнительных централизованных рекомендаций, некоторые регионы стали инициативно предлагать и внедрять новые формы работы с суицидологическим контингентом [4, 5].

В Тюменской области показатели суицидальной смертности в течение многих лет значительно превышали средние по стране, в отдельные годы, переходя в категорию сверхвысоких (более 40 случаев на 100000 населения) [6]. Это и определило необходимость изменения ситуации.

Системный анализ имеющихся данных о работе служб суицидальной превенции и собственный опыт работы с этим контингентом, позволил нам выделить основные причины низкой эффективности традиционно реализуемых мер [3, 7], учёт которых в последующем мог обеспечить улучшение показателей в регионе.

Первая: отсутствие системного суицидологического учёта, и в первую очередь - суицидальных попыток. В настоящее время основной статистический материал по проблеме самоубийства даёт лишь показатель общего числа летальных случаев, оцениваемый ретроспективно. Анализ получаемых при этом данных может дать только примерные, общие представления о требуемых мерах профилактики. Более точную базовую информацию о приоритетных направлениях развития превентивных мер могли бы дать показатели частоты суицидальных попыток. Тем не менее, их число можно назвать только очень приблизительно. Проводимые в литературе данные научных исследований [8-10 и др.] свидетельствуют о том, что количество суицидальных попыток может превышать показатель самоубийств в 10-15 раз и выше. Однако этот показатель может значительно различаться в отдельных регионах, этнических, социальных, возрастных и др. группах.

Вторая причина: расчёт на оказание помощи "по запросу" - самостоятельное обращение граждан в службу "телефон доверия", кабинет социально-психологической помощи или стационар. Между тем, эффективная работа по превенции суицидов должна опираться на систему активного выявления, регистрации и учёта, позволяющую чётко определить тот контингент, воздействие на который будет способствовать снижению числа завершённых самоубийств. В первую очередь это лица, совершившие суицидальную попытку и проявляющие внешние признаки повышенной суицидальной готовности (активные суицидальные высказывания, суицидальные угрозы, суицидальный шантаж). Коррекционная работа среди этих лиц является одним из наиболее важных направлений профилактики добровольного ухода из жизни, так как известно, что до трети лиц, совершивших покушение на суицид, в последующем склонны к её повторению, и нередко с "большим" эффектом [10].

Третьим негативным фактором, ограничивающим развитие службы, является обезличенность учёта и предоставление лишь итоговых цифровых показателей общей суицидальной летальности.

Выделение этих трёх категорий причин, позволило сделать нам вывод о том, что традиционный подход только в самых общих чертах может указать число и основной контингент, на который должны быть направлены меры суицидальной превенции. При этом и сами меры носят достаточно общий и, соответственно, недостаточно эффективный характер. Практическим выходом в этих условиях, способным принципиально изменить сложившуюся ситуацию, на наш взгляд была необходимость разработки модели и создание специализированной системы выявления, регистрации и учёта случаев суицидальной активности в регионе [3].

Исходя их этого нами в 2010-2011 г.. была разработана и предложена к внедрению в практическое здравоохранение модель системы суицидальной превенции (схема 1), включающая, помимо действующих на тот момент "Телефона доверия", кабинетов социально - психологической помощи и кризисного стационара, организационно-методическую структуру - Суицидологический регистр [3, 11].

В задачи регистра входило:

1. Организация системного персонифицированного учёта случаев суицидальных попыток (первичный талон регистрации).

2. Координация помощи лицам, совершившим покушение на суицид (направление психиатра по месту жительства суицидента с целью осмотра, рекомендаций о необходимости и возможности коррекционной работы. Заполнение Вторичного уточняющего талона).

3. Организация персонифицированного системного учёта и анализа случаев летальных суицидов.

4. Координация и сверка персонифицированных данных покушений и летальных суицидов с другими базами медицинских данных (см. схему 1).

1.

Схема 1. Система выявления, регистрации и учёта суицидальных действий (покушения и завершённые суициды), действующая в Тюменской области.

Дополнительные задачи Центра суицидальной превенции:

1. Разработка, координация и контроль проводимых превентивных мероприятий.

2. Координация и контроль эффективности лечебных мероприятий (индивидуальный и общестатистический).

3. Методическое руководство и помощь ЛПУ в области организации системы суицидальной превенции.

В соответствие с предложенной нами организационной моделью 1 марта 2012 года на базе Областной клинической психиатрической больницы был открыт Центр суицидальной превенции, включающий формы помощи в соответствие с Приказом № 148 МЗ РФ и Суицидологический регистр.

В основе работы регистра лежит талонный принцип учёта [3, 11]. Первоначальным этапом задействования системы регистрации является заполнение "Талона первичной регистрации", который оформляется любым медицинским работником в случае выявления им суицидальной попытки или завершённого суицида.

Первичный талон включает минимум, но обязательной к заполнению, необходимой информации: ФИО, пол, возраст, адрес, контактный телефон, способ и место суицидальных действий.

После заполнения, Талон высылается в Суицидологический регистр. Сотрудником регистра, поступившая информация вносится в электронную базу. Специально разработанная программа автоматически переносит введённую информацию в Талон уточненной регистрации (Часть 1). Заполненный талон передаётся участковому психиатру, в обязанности которого входит:

- посещение и осмотр суицидента (после выписки из стационара);

- определение тактики дальнейшего наблюдения;

- в случае необходимости предложение мер по психокорреционной и/или лекарственной терапии, в том числе в условиях стационара;

- заполнение формализованной Части 2 "Талона уточненной регистрации", отражающей более полную информацию о суициденте и покушении, типе постсуицидального периода, необходимость коррекционной работы и дальнейшую судьбу пациента (например, выдача направления в стационар или отказ от помощи).

Заполненный вторичный уточняющий талон возвращается в Регистр для последующей обработки и динамического контроля за ведением суицидента.

Среди других задач Регистра - взаимодействие и сверка показателей с другими базами медицинских данных, с целью выявления суицидоопасного контингента, его учёта, анализа факторов риска и выработки мер профилактики, в случае необходимости передача данных Комиссии по разбору случаев суицидальных действий.

Подобный принцип организации суицидологического учёта, реализуемый в течение 6 лет, показал свою высокую эффективность. Он позволил:

- определить частоту суицидальных попыток в регионе и выделить территории с наиболее высокими показателями суицидального риска;

- проследить динамику суицидальной активности;

- дать более точную и развёрнутую характеристику суицидального контингента по полу, возрасту, отдельным социальным и национальным показателям, психическим и соматическим заболеваниям;

- выделить наиболее важные региональные факторы риска повышенной суицидальной активности, с учётом территорий, медико - социальных, национальных и других особенностей населения Тюменской области;

- определить приоритетные направления развития профилактических и коррекционных мероприятий.

На основе этих данных в Области проводится системная работа по снижению суицидальной смертности, в том числе активного внутри- и межведомственного взаимодействия, исследования среди самых различных социальных групп, отдельных контингентов больных и др.

К примеру, организация системной работы Центра суицидальной превенции и канцер-регистра ГАУЗ ТО "МКМЦ "Медицинский город" (онкодиспансер) впервые в стране позволила оценить уровень суицидальной активности среди онкологических пациентов. Было показано, что доля больных злокачественными новообразованиями в общей массе суицидентов составляет 1,05-1,33%, и это не превышает уровень, приводимый зарубежными авторами, согласного которым он варьирует от 1 до 4,3% [12, 13]. Проведённый нами более глубокий анализ так же показал, что у этих пациентов соматогенные факторы не всегда имеют ведущее просуицидальное значение, а чаще сочетаются с традиционно регистрируемыми в общей популяции психосоциальными формами стресса, в том числе с процессами, не связанными с заболеванием [14]. Подобные выводы исследований позволили сформулировать более обоснованные рекомендации по разработке мер суицидальной превенции среди данной категории больных.

Другим примером совместной работы может быть проводимый нами системный анализ суицидального контингента отделения токсикологии ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница" [15, 16]. В ходе исследований было показано достоверное различие характеристик лиц, госпитализированных после покушения на суицид и, других, с несуицидальным острым отравлением. Полученные данные будут использованы для повышения эффективности работы системы профилактики и образовательного процесса.

Последнее направление является одним из приоритетных. Сотрудниками Центра суицидальной превенции и врачами больницы проводится систематическая работа в виде организации лекций, семинаров, конференций как для профессионалов в области психического здоровья, так общей популяции.

Одной из внедрённых нами и функционирующих на постоянной основе образовательных форм, является "Школа превентивной су- ицидологии и девиантологии" (руководитель проф. П.Б. Зотов). В задачи Школы входит организация и проведение научно-практических семинаров, посвящённых суицидальной активности и близким темам - девиантному поведению. В настоящее время разработаны и реализуются различные по длительности (16-72 часа) образовательные программы, в том числе рассчитанные на различные контингенты слушателей: врачи (психиатры, психотерапевты, врачи других специальностей), психологи (клинические, социальные, школьные и др.), педагоги и др. Обязательным условием проведения каждого цикла является привлечение и очное участие признанных специалистов в области суицидологии и девиантологии. К примеру, в последней Школе читали лекции и проводили практические семинары специалисты (доктора и кандидаты наук) из гг. Москвы, Красноярска, Рязани. При этом в качестве слушателей помимо врачей и психологов из Тюмени, присутствовали специалисты лечебно-профилактических учреждений Екатеринбурга, Челябинска, Сургута и Нового Уренгоя, что свидетельствует о высокой актуальности и востребованности данного образовательного проекта.

Таблица 1

Помимо реализации образовательных программ в задачи "Школы превентивной суицидологии и девиантологии" входит исследовательская и аналитическая работа (оценка уровня и характера знаний участников Школ в области суицидологии, их культуральные и этнические представления и др., анализ данных литературы, социологические опросы в общей популяции и др.), разработка предложений по повышению эффективности мер профилактики и др. [17]. Так, исследования, проведённые среди студентов медицинского и технического ВУЗов, педагогов и психологов, выявили высокую частоту искаженных под влиянием СМИ и Интернета представлений о суицидальном поведении в популяции, роли просуицидальных факторов и мерах профилактики. Это позволило более четко определить направления развития образовательных мероприятий и программ подготовки специалистов [18]. В качестве практических мер - предложить открытие в ведущих ВУЗах региона кабинетов социально-психологической помощи, показавших свою высокую востребованность и эффективность [19].

Важным элементом образовательного направления, является активная публикационная деятельность, в том числе участие сотрудников в издании научно-практических журналов "Суицидология" (https://suicidology.ru/ или https://суицидология.рф/) и "Девиантология" (https://девиантология.рф/).

Таким образом, действующая в настоящее время в Тюменской области система суицидальной превенции, включает несколько ключевых элементов, которые реализуют ряд приоритетных направлений, обеспечивающих системность мер профилактики (табл. 1).

Подобный комплексный подход, реализуемый в течение последних лет в регионе, позволил получить значительное улучшение суицидогенной ситуации.

На рисунке 1 можно отметить, что за последние 8 лет в целом по Тюменской области уровень суицидальной смертности снизился в 2,4 раза - с 36,0 в 2010 году до 14,8 в 2017 г. (на 100000 населения).

Обращает внимание и изменение соотношение с общероссийскими показателями. Если в 2010 году уровень суицидов в Тюменской области превышал средний по стране на 50% (в ТО - 36,0; в РФ - 23,4), то в 2017 г. это различие резко сократилось (в ТО - 14,8; в РФ - 13,7). При такой динамике можно ожидать в ближайшие годы переход на более качественный уровень - ниже среднероссийских.

В г. Тюмени регистрируется ещё более выраженная обратная динамика - регрессия показателя за указанный период в 3,8 раза - с 25,2 в 2010 году до 6,6 в 2017 г. (на 100000 населения), что переводит Областной центр в категорию, квалифицируемую ВОЗ, как "низкий уровень" - ниже 10 случаев на 100000 населения.

* - предварительные данные

Рис. 1. Динамика показателей суицидальной смертности в Тюменской области (юг), г. Тюмени и Российской Федерации в 2010-2017 г. (на 100000 населения).

Несмотря на отмеченные объективные признаки улучшения статистических показателей, необходимо продолжение работы по снижению суицидальной смертности. С целью совершенствования и повышения эффективности системы превенции Тюменской области можно выделить ряд приоритетных направлений её дальнейшего развития на ближайшие годы.

Среди них:

- разработка "суицидологического паспорта" Тюменской области и её отдельных территорий [20];

- более глубокий анализ повышенной суицидальной смертности в сельских районах и разработка дифференцированных мер профилактики с учётом региональных особенностей;

- открытие кабинетов социально - психологической помощи в ведущих ВУЗах региона;

- создание научно-обоснованных интернет-ресурсов, направленных на развитие системы первичной, вторичной и третичной профилактики суицидального поведения;

- более тесное взаимодействие и совершенствование работы со СМИ (в области суицидологии и девиантологии);

- работа по профилактике стигматизации и самостигматизации суицидентов (со специалистами в области психического здоровья, СМИ, в общей популяции и др.) [21, 22];

- расширение работы с близкими суицидента [23];

- развитие профильного волонтерского движения;

- расширение работы с медицинскими базами и контингентами больных (больных ВИЧ; рассеянным склерозом; перенесших инсульт; и др.);

- расширение межведомственного взаимодействия с региональной социальной службой и подведомственными учреждениями (детские дома и интернаты, др.);

- научно-исследовательские работы в области суицидологии.