Мобиллизация двенадцатиперсной кишки при различных способах закрытия ее культи и их классификация

Размещено на http://www.allbest.ru/

Киевская Национальная Медицинская Академия последипломного образования имени П. Л. Шупика

Мобиллизация двенадцатиперсной кишки при различных способах закрытия ее культи и их классификация

Мамчич Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии и проктологии

Максимчук Дмитрий Владимирович научный сотрудник кафедры хирургии и проктологии,

Максимчук Владимир Дмитриевич научный сотрудник кафедры хирургии и проктологии

Аннотация

Обобщен опыт хирургического лечения 222 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Предложен метод хирургической подготовки двенадцатиперстной кишки с оптимальным использованием пластических свойств ее стенки. Представлена классификация методов закрытия культи двенадцатиперстной кишки

Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, язва двенадцатиперстной кишки, мобилизация двенадцатиперстной кишки, способы закрытия культи двенадцатиперстной кишки, передняя стенка двенадцатиперстной кишки, задняя стенка двенадцатиперстной кишки, тактика хирурга, основные этапы выполнения операции, классификация методов закрытия культи двенадцатиперстной кишки.

Summaru. The experience with surgical treatment of 222 patients with duodenal ulcer disease has been summarized. A method for surgical preparation of the duodenum with the optimal use of plastic properties of its wall is suggested. A classification of the methods for duodenal stump closure is presented.

Mamchich V. I., doctor of medical sciences, professor of the department, surgery and proctology,

Kiev National Medical Academy of Postgraduate Education named after P. L. Shupik

Maximchuk D. V researcher, department of surgery and Proctology, Kiev National Medical Academy of Postgraduate Education named after P. L. Shupik

Maximchuk V.D. researcher, department of surgery and Proctology, Kiev National Medical Academy of Postgraduate Education named after P. L. Shupik

MOBILIZATION OF THE DUODENUM IN DIFFERENT METHODS OF ITS STUMP CLOSURE AND ITS CLASSIFICATION

Key words: duodenal ulcer, duodenal ulcer mobilization, methods for closing the duodenal stump, the anterior wall of the duodenum, the posterior wall of the duodenum, the surgeon's tactics, the main stages of the closure of the duodenum, the classification of methods of duodenal ulcer, classification of methods.

Постановление проблемы

Способы закрытия культи 12 персной кишки (ДПК) и тактика хирурга при анатомических и патологических вариантах взаимоотношения передней и задней стенок ДПК у пациентов с язвенной болезнью различны. Следует уделять особое внимание обоснованию способа закрытия культи ДПК, чтобы максимально использовать пластические возможности ее передней, задней, медиальной и латеральной стенок в начале выполнения основного этапа операции.

Анализ последних исследований. При закрытии культи ДПК выделяем два основных этапа: 1 -мобиллизационный и собственно закрытие культи. Мобиллизационный этап предусматривает три способа мобиллизации - закрытый, открытый и комбинированный. К закрытым способам относят - способы мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, Манну, они не предусматривают дуоденотомию, к открытым способам относят - способ мобилизации двенадцатиперстной кишки по Максимчуку Д.В., Максимчуку В.Д., этот способ предусматривает дуоденотомию, и комбинированный способ который предусматривает применение закрытых и открытого способов мобилизации двенадцатиперстной кишки одновременно, при условии того, что один из выше приведенных способов не дает желаемового результата.

Второй этап - собственно формирование культи ДПК с использованием описанных ранее способов с учетом пластических возможностей одной стенки ДПК или (при операции для выключения язвы) стенок желудка. Многие классические способы не нашли широкого применения из-за отсутствия четкой ориентации в возможностях необходимого хирургического моделирования стенок ДПК в соответствии с избираемым способом зашивания культи.

Цель статьи. Целью работы явилось обоснование способов хирургической мобиллизации ДПК для оптимального использования пластических свойств ее стенки при выполнении существующих способов закрытия культи ДПК у пациентов с язвенной болезнью с приведением графических расчетов, иллюстрирующих пластические возможности и основные требования при перемещениии стенок ДПК по заданным траекториям, а также выделение основных групп изменений пилородуоденальной зоны при язвенной болезни и соответствующих им способов зашивания культи ДПК. двенадцатиперсная мобиллизация культя

Изложение основного материала. При отделении ДПК от антрального отдела желудка (рис. 1) линия (1), проведенная через плоскость передней и задней стенок, показывает их анатомическую однородность и целостность. Однако пластические возможности стенок неодинаковы. Подвижность задней стенки (2) вследствие плотной фиксации к верхней части поджелудочной железы ограничена. Передняя стенка (3) более подвижна, доступна большему числу безопасных манипуляций. При мобиллизации ДПК она становится еще более подвижной, при необходимости ее можно смещать по прямой линии на 3 см и более (4,5,6). Этим компенсируется недостающая длина задней стенки, что позволяет более надежно закрыть культю ДПК. Иногда переднюю стенку ДПК необходимо смещать по косой линии. (рис. 2)

Если дефект передней стенки ДПК (1) составляет 1,5 см, смещение ее по косой на 135° составляет 3 см и более. В таком случае во избежание чрезмерного натяжения швов необходима мобиллизация ДПК.

При локализации язвы на задней стенке ДПК смещение передней стенки осуществляем по кругу во фронтальной плоскости. (рис. 3)

Находим условный центр ДПК. Следует учитывать особенности кровоснабжения ДПК в целом во избежание некроза ее передней стенки.

После зашивания культи ДПК по методикам с преимущественным использованием передней стенки у 128 больных осложнений не наблюдали.

При локализации язвы на задней стенке ДПК иногда имеется избыток передней стенки, либо хирург заведомо сохраняет ее, что значительно упрощает методику закрытия культи. Заднюю стенку ДПК смещают по косой и по кругу во фронтальной плоскости снизу вверх. (рис. 4) В связи с плотной фиксацией к верхней части поджелудочной железы смещение задней стенки ДПК по прямой резко ограничено и нецелесообразно.

Выделяем пять основных групп изменений в пилородуоденальной зоне при язвенной болезни ДПК и соответсвующих способов зашивания культи. В 1 - й группе изменения передней и задней стенок ДПК отсутствуют. Если язва расположена в любом отделе привратника, культю закрывают с погружением ее стенок в кисетный шов или с помощью вворачивающих швов. Если же язва находится низко на любой стенке ДПК, культю можно закрыть аналогичным способом при отсутствии у больного кровотечения, без сохранения привратника. Применяют способы: Billroth, Miculicz, Krogins, Moszkowisz, Hofmann, Pauchet, Majo, Matolay, Скворцова, Матешука и Василевского, Doyen, Cames, Barreto, Мушкатина

Существуют способы с преимущественным использованием передней и медиальной стенок и способы, при которых в основном используют переднюю и латеральную стенки, при этом ротацию культи ДПК осуществляют в одну из сторон по отношению к язве.

При использовании передней стенки ДПК способ носит название централизации культи, поскольку передняя стенка не обращена ни в одну сторону, а тампонирует дно язвы своей поверхностью в блоке с медиальной и латеральной стенками. Однако, упростив эти понятия, мы объединяем переднюю латеральную и медиальную стенки условно в одну - преднюю, и представляем во 2-й группе изменений пилородуоденальной зоны как преимущественное использование передней стенки. (рис. 5, рис 6).

За нашим способом мобиллизации ДПК по патенту Украины от 22.04.2019 г. № 137083. (Мобилизация ДПК по Максимчуку Д.В., Максимчуку В.Д.)

Во 2-й группе передняя стенка ДПК не поражена, отмечается поражение нижней стенки ДПК вместе с привратником или без него. Наиболее часто это низкая язва задней либо медиальной и латеральной стенок ДПК.

Во втором варианте этой группы наблюдают умеренное поражение язвенным процессом передней и задней стенок ДПК, сочетанные язвы ДПК, включающие стеноз, поражение медиальной и латеральной, либо передней и задней стенок ДПК.

В таких ситуациях необходимо активно применять классический метод мобиллизации ДПК по Кохеру, или внутрикишечную пальцевую мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Максимчуку Д.В., Максимчуку В.Д., используя в комплексе два способа мобилизации двенадцатиперстной кишки для формирования трудной культи двенадцатиперстной кишки.

Показаны способы с преимущественным использованием при формировании культи передней стенки ДПК: Haberer, Pauchet I, II, Donati, Nissen I, II, Gohbandt, Bsteh, Philipowicz, Дыхно I, II, Знаменского, Навроцкого II, III, Сапожкова II, Юдина, Розанова, Шалимова, Paykiss и др. [ 1 ].

В 3-й группе отмечены умеренное поражение передней и отсутствие поражения задней стенки ДПК, а также язвы медиальной и латеральной стенок ДПК при непораженной задней стенке, когда пластические особенности передней и задней стенок позволяют закрыть культю ДПК.

Рекомендуются способы зашивания культи ДПК с преимущественным использованием задней стенки: Finsterer, Pauchet II, Bancroft, Юдина II, Plenk, Дихно III, Соколова II, Колесова II, Никитина, Гусарева и Синкевича, Навроцкого IV, Волкова и др.[ 3 ].

В клинике оперированы 94 больных, у которых закрытие культи ДПК осуществлялось с преимущественным использованием ее задней стенки. В 1 наблюдении возникла несостоятельность швов культи, пациент выписан по ввыздоровлению на 32 -е сутки после операции.

К 4-й группе относят язву, расположенную низко, с наличием инфильтрата, при попытке удаления или зашивания ее возможно повреждении структур или органов.

Применяют способы закрытия культи ДПК для выключения язвы с сохранением привратника и преимущественным использованием передней и задней стенок антрального отдела желудка: Finsterer, Pauchet II, Bancroft, Юдина II, Plenk, Топровера, Шалимова и др. [ 2 ].

К 5 -й группе относят сочетание изменения ДПК, внепеченочных желчных протоков, протока поджелудочной железы, толстой кишки и др. Рекомендуют способы зашивания культи ДПК, применяемые для ликвидации внутреннего свища.

Выводы и предложения

Таким образом, нами предложен новый способ мобилизации двенадцатиперстной кишки и намечен один из путей подхода к созданию классификации способов закрытия культи ДПК при различных изменениях в пилородуоденальной зоне с учетом пластических возможностей передней, задней, медиальной и латеральной стенок ДПК.

Список литературы

Литтман И. // Брюшная хирургия. -- Будапешт, 1970;

Матяшин И.М. Глузман А.М. Справочник хирургических операций. -- Киев, «Здоров'я », 1979;

Навроцкий И.Н. Ушивания культи двенадцатиперстной кишки. -- М,, 1972

Размещено на Allbest.ru