Место видеоторакоскопии в диагностике и лечении кист средостения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Место видеоторакоскопии в диагностике и лечении кист средостения

Аблицов А.Ю., канд.мед.наук., доцент, врач торакальный хирург Национальный Медико-Хирургический Центр им. Н.И. Пирогова

Аннотация

В работе показана эффективность и безопасность видеоторакоскопического удаления кист средостения. Проанализированы результаты лечения 39 пациентов с 2015 по 2018 г. с кистами средостения. Дифференциальная диагностика кист средостения представляет значительные трудности. Окончательный диагноз может быть установлен только при гистологическом исследовании удаленного новообразования, что является основанием для оперативного лечения всех новообразований средостения, включая бессимптомные кисты. Наблюдение не целесообразно из-за высокого риска развития осложнений и технической сложности вмешательства при длительном наблюдении. Операцией выбора должно быть торакоскопическое вмешательство.

Summary

Ablitsov A. Y., Candidate of medical science, associate Professor, thoracic surgeon National Medical and Surgical Center N. I. Pirogova

PLACE OF VIDEOTHORACOSCOPY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CYSTS OF THE MEDIASTINUM

Our article shows the efficacy and safety of video-assisted thoracoscopic removal of mediastinal cysts. The results of treatment of 39 patients with mediastinal cysts from 2015 to 2018 were analyzed. Differential diagnosis of mediastinal cysts presents significant difficulties. The final diagnosis can be established only with histological examination of the removed tumor, which is the basis for the surgical treatment of all mediastinal tumors, including asymptomatic cysts. Observation is impractical due to the high risk of complications and the technical complexity of the intervention during long-term observation. The operation of choice should be thoracoscopic intervention.

Ключевые слова: киста, средостение, торакальная хирургия, видеоторакоскопия.

Key words: cyst, mediastinum, thoracic surgery, videothoracoscopy.

Кисты средостения - группа разных по происхождению полостных новообразований, объединенных анатомо-топографическими особенностями расположения. Кисты средостения могут быть врожденными; паразитарными (эхинококковыми), могут развиваться из органов средостения (кисты вилочковой железы), лимфатических сосудов; или из тканей пограничных областей (например, менингеальные кисты). Наиболее часто встречаются врожденные кисты (перикардиальные, бронхогенные и энтерогенные, дермоидные). До недавнего времени стандартным доступом для их удаления была широкая торакотомия или полная срединная стернотомия. С развитием миниинвазивных технологий все чаще открытую хирургию заменяет видеоторакоскопический способ [6, 10, 15, 16, 17].

Цель исследования: показать эффективность и безопасность видеоторакоскопического удаления кист средостения.

Материал и методы.

C 2015 по 2018 года видеоторакоскопически оперированы 39 больных с кистами средостения. Мужчин было 13, женщин - 26. Возраст пациентов от 21 до 70 лет. Средний возраст 46,3лет. У 20 больных заболевание протекало бессимптомно, 19 предъявляли различные жалобы. Наиболее частой жалобой была боль в грудной клетке, которую отмечали 10 из 39 пациентов. 5 больных беспокоил кашель, 3 одышка, остальных общая слабость, быстрая утомляемость. Чаще клинические проявления наблюдали при бронхогенных кистах.

Большинство кист (24) находились в переднем средостении. У 7 пациентов кисты располагались в среднем отделе средостения, у 4 - в заднем средостении. У 23 больных размер кист не превышал 5 см, у 12 он был от 5 до 10 см. У 4 пациентов диаметр кист был более 10 см. После гистологического исследования из 39 больных у 12 оказались кисты перикарда, у 9 - кисты вилочковой железы, у 8 - бронхогенные кисты. У 5 больных были простые кисты, у 2 - дермоидные кисты. У 2 больных диагностированы эхинококковые кисты и у 1 больного киста эктопированной щитовидной железы.

Все пациенты оперированы под общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов и отключением легкого на стороне операции. У большинства больных (30) применяли правосторонний доступ. Положение больного на операционном столе зависело от локализации кисты. При ее расположении в переднем средостении наиболее удобен передне-боковой доступ. При нахождении кисты в среднем или заднем средостении лучшее положение больного для задне-боковой торакотомии или на животе. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости в большинстве случаев на одни сутки. Большинство кист удалены полностью. У 2 больных с бронхогенными кистами в случае плотного сращения стенки кисты с жизненноважными структурами и опасностью их повреждения часть кисты была оставлена.

Для профилактики рецидива заболевания слизистая оставленного участка кисты была электрокоагулирована.

При эхинококкозе средостения применяли следующую технологию. Вначале кисту изолировали от окружающих тканей марлевыми салфетками, производили пункцию и аспирацию содержимого кисты иглой, соединенной с вакуум-аспиратором. После аспирации вскрывали просвет гидатиды, удаляли хитиновую оболочку и проводили в течение 5-7 минут обработку полости тупферами, смоченными 80% раствором глицерина с целью уничтожения зародышевых элементов, которые могли находиться в фиброзной капсуле вследствие попадания в нее из надрывов хитиновой оболочки кисты.

Операцию заканчивали дренированием остаточной полости. После операции проводили лечение мебендазолом или альбендазолом.

Осложнений во время и после операции, конверсии в открытую операцию, летальных исходов не наблюдали. Средняя длительность нахождения в стационаре составила 6,2 дня.

Обсуждение

Кисты составляют по данным литературы от 10 до 32% всех новообразований средостения [2, 6, 9, 16, 17]. В большинстве наблюдений они протекают бессимптомно и у 90% пациентов их выявляют при профилактических рентгенологических исследованиях [6, 16, 17]. Небольшие кисты средостения, например, вилочковой железы, бронхогенные кисты, расположенные в области бифуркации трахеи, диагностируют только при КТ [6].

Диагностический алгоритм при новообразованиях средостения включает обязательное применение КТ или МРТ. Эти исследования являются ведущими в уточнения связи новообразования с жизненно важными структурами средостения, также они определяют необходимость дополнительных методов исследования и стратегию лечения. Следует учитывать отсутствие патогномоничных симптомов разных кист средостения, что затрудняет их дифференциальную диагностику. В значительной степени на установление диагноза влияет расположение полостного новообразования в типичном месте для данного вида кист. Окончательный диагноз может быть установлен только после морфологического исследования удаленного новообразования. Поэтому, по нашему мнению, в ситуации, когда состояние больного позволяет перенести оперативное вмешательство, оно должно быть выполнено: киста должна быть удалена.

В настоящее время многие хирурги придерживаются мнения, что большинство выявленных кист средостения является показанием к операции для профилактики возможных осложнений [1, 4, 9, 11, 15, 18], хотя некоторые авторы рекомендуют его только при наличии жалоб у больного, росте кисты или подозрении на злокачественный процесс [8, 16, 17]. В тоже время раннее удаление кисты обеспечивает более легкую операцию, а длительное динамическое наблюдение способствует образованию сращения кисты с окружающими органами и тканями и усложняет вмешательство. По нашему мнению, бессимптомно протекающие кисты должны быть удалены из-за высокой вероятности описанных в литературе осложнений, таких как разрыв кисты, инфекция, кровотечение, тампонада сердца и внезапная смерть [8,18]. Динамическое наблюдение возможно только при бессимптомных тонкостенных кистах небольшого размера (до 3 см), как правило, это кисты перикарда.

Развитие миниинвазивной хирургии способствовало расширению показаний к оперативному лечению доброкачественных новообразований средостения, включая кисты.

Торакоскопическая технология удаления кист средостения впервые была продемонстрирована Моигоих с соавт. в 1991 году. За последние два десятилетия торакоскопические операции при кистах средостения доказали свою эффективность и безопасность [6, 9, 10, 11, 16, 17, 18]. В сравнении с операциями из торакотомного доступа видеоторакоскопические вмешательства способствуют сокращению длительности операции, дренирования плевральной полости, пребывания в стационаре, не увеличивая риск осложнений и неполного удаления кисты [9].

При многих кистах средостения ее торакоскопическое удаление не вызывает серьезных технических трудностей. Следует отметить, что для профилактики рецидива заболевания киста должна быть удалена полностью [9, 11]. Поздние рецидивы заболевания отмечены при неполном удалении кист даже через 25 лет [9]. Для облегчения выделения кисты первым шагом необходимо выполнить пункцию кисты и аспирацию ее содержимого, что позволяет удерживать кисту эндозажимом и облегчает ее мобилизацию. Однако при длительном существовании кист, воспалительных изменениях в кисте и окружающих тканях могут возникать значительные технические трудности во время операции. В подобных ситуациях возможно оставление небольшого участка кисты при ее сращении с жизненно важными структурами средостения. Для профилактики рецидива заболевания внутренняя стенка оставленного участка кисты должна быть деэпителизирована путем электрокоагуляции.

Таким образом, дифференциальная диагностика кист средостения представляет значительные трудности. Окончательный диагноз может быть установлен только при гистологическом исследовании удаленного новообразования, что является основанием для оперативного лечения всех новообразований средостения, включая бессимптомные кисты. Наблюдение не целесообразно из-за высокого риска развития осложнений и технической сложности вмешательства при длительном наблюдении. Операцией выбора должно быть торакоскопическое вмешательство.

Литература

киста удаление видеоторакоскопический средостение

1. Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. - М.: Медицина, 1977. - 400 с.

2. Хирургические болезни: Учебник / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина. - 3-е изд. перераб. и доп.- М.: Медицина,2002. -784 с.

3. Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей / Под ред. И.С. Колесникова, М.И. Лыткина. - Л.: Медицина, 1988. - 184с.

4. Частная хирургия. Т.1.: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Ю.Л. Шевченко.З-е изд., испр. и доп..- М.:РАЕН,2017.-706 с.:ил.

5. Alvarez C.Z., Riveros P.S., Miranda R.T., Yarur O.V. Mediastinal hydatid cyst. Case report and review. // Rev Chil Infec. -t 2007; 24 (2): 149-152

6. Boros M., Molnar S., Jozsa T. Multilocular Thymic Cyst Resection From Pleural Cavity by Thorascopy. // Journal of Medical Cases. - April 2013Volume 4.- Number 4. - P. 266-268

7. Collins K.L., Zakharious F.Z., Mandal A.K.J., Missouris C.G. Pericardial Cyst: Never Too Late to Diagnose. //J.Clin.Med. 2018 Nov; 7(11): 399.

8. Dell'Amore A., Giunta D., Congiu S., Dolci, Agosi R. Uniportal video-assisted removal of a right paratracheal pericardial cyst: an unusual location //J Vis Surg. 2018; 4: 55.

9. Guo C., Mei J., Liu C., Deng S., Pu Q., Lin F., Liu L. Video-assisted thoracic surgery compared with posterolateral thoracotomy for mediastinal bronchogenic cysts in adult patients // JTD Home/Vol.8, No 9 (September 2016).

10. Hazelring S.R., Landreneau R.J., Mack M.J., Acuff T.E. Thoracoscopic resection of mediastinal cysts // Ann Thorac Surg. - 1993; 56: 659-60.

11. Jiang N., Lu Y., Wang J. Is single-port video- assisted thoracic surgery for mediastinal cystectomy feasible? // Journal of Cardiothoracic Surgery. - 201914:18.

12. Kamal Y.A., Mubarak S.Y. Bronchogenic Cyst: An Update on Diagnosis and Treatment // Open Journal of Surgery. - 2018. -Vol.1.Issue 1. - P. 19-24.

13. Kar SK, Ganguly T. Current concepts of diagnosis and management of pericardial cysts // Indian Heart J.- 2017;69:364-70.

14. Kozu Y, Suzuki K, Oh S, et al. Single institutional experience with primary mediastinal cysts: clinicopathological study of 108 resected cases // Ann Thorac Cardiovasc Surg. - 2014;20:365-9.

15. Nakamura T., Fujikawa R., Otsuki Y., Funai K. Prone position surgery for a subcarinal bronchogenic cyst // Surg. Case. Resp. - 2018 Dec. - P.451.

16. Nichols F.C., Harrison-Phipps K. Meliastinal Cysts and Duplications in Adults// In Pearsons thoracic and esophageal surgery.-3rd.ed. - 2008.- P.1581-1588

17. Stremmel C., Passlick B. Mediastinal Cysts and Duplications // ESTS Textbook of thoracic surgery.- Cracow. - 2015.- P.245-250.

18. Wang X, Chen K. Li X, Li Y, Yang F, Li J, Jiang G, Liu J, and WangX J Clinical features, diagnosis and thoracoscopic surgical treatment of thymic cysts // J Thorac Dis. - 2017 Dec. - 9(12). -P. 5203-5211

Размещено на Allbest.ru