Лечение женщин с вагинальным кандидозом на фоне папилломавирусной инфекции: сравнительные аспекты

Анализ последних исследований и публикаций

В настоящее время известно около ста видов грибов рода Candida (С.). Патогенными для человека являются С. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. parakrusei, C. parapsilosis, C. Guillermondi [7, 12]. Эти виды грибов обладают выраженной ферментативной активностью и способностью к продукции протеолитических и липолитических ферментов, обеспечивая высокую адгезию и глубокую пенетрацию в эпите- лиоциты влагалища [4, 5, 8].

По данным современной медицинской литературы 50-70% сексуально активного взрослого населения в мире инфицированы ВПЧ, при этом только 1-2% имеют клинические проявления [1, 14]. Наибольший ежегодный прирост частоты ВПЧ наблюдается в возрасте от 14 до 24 лет [10, 11]. Уже более 290 000 000 женщин на планете заражены па- пилломавирусами [10].

Известно, что нарушения биоценоза влагалища снижают иммунологический потенциал эпителия и создают реальные условия для канцерогенного эффекта вируса папилломы человека (ВПЧ) [10, 13, 15].

Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы

По данным литературы вагинальный кандидоз развивается на фоне папилломавирусной инфекции в 36-41% [5, 14]. Но проблему сочетания этих двух инфекций еще до конца не изучено. Поэтому мы решили исследовать возможности современной медикаментозной терапии вагинального кандидоза на фоне папилломавирусной инфекции.

Цель исследования - сравнительная оценка эффективности и безопасности системного препарата с действующим веществом Fluconazole-150 мг и местного препарата с действующим веществом Butoconazole-20 мг/г в схемах лечения женщин с кандидозным вульвовагинитом в сочетании с дисплазией шейки матки, вызванной папилломавирус- ной инфекцией.

Нами были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить этиологию вагинального кандидоза у женщин с дисплазией шейки матки, вызванной папилломавирусной инфекцией.

2. Определить уровни сывороточного иммуноглобулина А (IgA), цитокинов в вагинальных смывах методом иммуноферментного анализа до и после лечения.

3. Исследовать клиническую эффективность системного препарата с действующим веществом Fluconazole-150 мг [2] по сравнению с местным препаратом с действующим веществом Butoconazole-20 мг/г [3] в динамике через 3 и 6 месяцев.

4. Сравнить безопасность применения препаратов системного и местного действий.

Материалы и методы

Для решения поставленной цели и задач нами было обследовано 125 женщин в возрасте 18-40 лет, 100 из которых страдали кольпитом грибковой этиологии в сочетании с дисплазией шейки матки, вызванной папилломавирусной инфекцией. Пациенткам проводилось лечение системным препаратом с действующим веществом Fluconazole-150 мг (n = 50) в сравнении с лечением препаратом местного действия Butoconazole-20 мг/г (n = 50).

В нашем исследовании пациентки были распределены на три группы:

1. (основная группа) - 50 женщин с кольпитом грибковой этиологии в сочетании с дисплазией шейки матки, вызванной папилломавирусной инфекцией, которым проводилось лечение с применением Fluconazole-150 мг.

2. (группа сравнения) - 50 женщин с кольпитом грибковой этиологии в сочетании с дисплазией шейки матки, вызванной папилломавирусной инфекцией, которым проводилось лечение с применением Butoconazole-20 мг/г.

3. (контрольная) - 25 клинически здоровых женщин репродуктивного возраста.

Критерии исключения:

Наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, а именно:

- сахарный диабет;

- некомпенсированные патологические состояния печени;

- хроническая и острая почечная недостаточность;

- гиперчувствительность к флуконазолу, бутоканазолу или другим азольным соединениям или к любому из вспомогательных веществ препаратов.

Продолжительность исследования 6 месяцев.

Диагностические мероприятия во время первого визита включали следующее:

- оценка характера выделений из влагалища, продолжительности симптоматики, наличия сопутствующей симптоматики, сексуальных контактов в течение последних 12 месяцев, методов контрацепции, результатов последнего профилактического осмотра;

- сбор анамнеза (анамнез жизни, гинекологический, репродуктивный, наследственный, аллергологический);

- объективное клинико-лабораторное обследование.

Лабораторная диагностика включала комплексную оценку вагинального микробиоценоза: микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Грамму, и культуральное исследование с определением вида гриба и чувствительности к противогрибковым препаратам, жидкостную цитологию и количественное определение ВПЧ после исчезновения клинических и лабораторных признаков кан- дидоза, а также определение уровня сывороточного иммуноглобулина А (IgA), цитокинов в вагинальных смывах методом иммуноферментного анализа.

Стоит заметить, что без лабораторной диагностики остается проблематичным выяснить этиологию заболевания и выявить значительное количество инфицированных людей.

Диагностические мероприятия при следующих визитах включали следующее:

- контроль динамики клинических симптомов;

- контроль бактериоскопического обследования;

- кольпоскопия простая и расширенная;

- биопсия шейки матки по показаниям;

- цитологические исследования;

- количественное определение высокоонкоген- ных генотипов ВПЧ.

Во время нашего исследования мы использовали синдромный подход, который является научно обоснованным и предлагает доступное, безотлагательное и эффективное лечение.

Контроль лечения проводился трижды: после первого курса лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев.

Критерии эффективности лечения:

- положительный клинический эффект - отсутствие симптомов и клинических признаков заболевания;

- положительный микробиологический эффект - отсутствие возбудителя.

Клиническая эффективность включала понятия:

1. Выздоровление - отсутствие жалоб и клинических проявлений заболевания при отрицательных результатах лабораторных исследований.

2. Улучшение - уменьшение или исчезновение жалоб при наличии микробиологических изменений.

3. Без изменений - постоянство клинических и лабораторных проявлений после курса терапии.

4. Рецидив заболевания - восстановление клинических и лабораторных признаков вагинального кандидоза у женщин после полного выздоровления в период 1 -6 месяцев от начала терапии.

Безопасность препаратов оценивали при наличии побочных реакций.

Результаты и обсуждение

Средний возраст обследованных женщин составил 24,6 ± 1,2 года. У подавляющего большинства (85,0%) женщин менструации начались в возрасте 13-14 лет и были регулярными, только у 15,0% пациенток в анамнезе отмечались нарушения менструального цикла.

Анамнестические данные показали, что в структуре воспалительных заболеваний женских половых органов преобладали: кольпит (70,0%), сальпингоофорит (30,0%), эндометрит (10,0%). Бесплодие отмечали 14% пациенток.

В репродуктивном анамнезе пациентки отмечали:

- наличие беременности - 65,0%;

- одни роды - 28,0%;

- среди родивших угрозу прерывания беременности отмечали 60,0% пациенток, невынашивание беременности - 14%;

- мертворождения - 2,0%.

Обращает на себя внимание диссонанс между микробиологическими и клиническими проявлениями вагинального кандидоза. Так, на выделения из половых путей жаловалось 90,0% пациенток, а при объективном обследовании чрезмерный характер выделений подтвердился только у 75,0%. Гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища отмечали 60,0% женщин первых двух групп. Однако при микроскопическом исследовании увеличение количества лейкоцитов было диагностировано у 100,0% обследованных женщин.

Полученные данные показали, что дисплазия цилиндрического эпителия легкой и средней степени тяжести (по классификации Бетесда ASC-US Atypical Squamous Cells of Undertermined Significance, плоскоклеточная атипия неизвестного генеза) чаще наблюдались у женщин в возрасте от 18 до 25 лет (61,0%). Исследования на ВПЧ обнаружили преобладание 16, 18, 31 и 52 типов. Согласно результатов гистологических исследований CIN-I диагностирован у 86,0% женщин; CIN-II - в 14,0% обследованных пациенток.

Виды грибов рода Candida spp. в нашем исследовании распределились следующим образом:

- С. albicans - 90,0%;

- C. krusei - 8,0%;

- сочетание С. albicans с другими видами - 2,0%.

Оценку чувствительности к противогрибковым препаратам показано в таблице 1.

Таблица 1

Чувствительность грибов рода Candida spp к противогрибковым препаратам