Когнітивні порушення в структурі нейродегенеративних процесів у хворих на судинну деменцію різного ступеню вираженості, ускладнених галюцинаторно-параноїдними розладами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа "Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології Міністерства охорони здоров'я України"

Когнітивні порушення в структурі нейродегенеративних процесів у хворих на судинну деменцію різного ступеню вираженості, ускладнених галюцинаторно-параноїдними розладами

Шевченко-Бітенський Костянтин Валерійович

Ст. н. співробітник

Анотація

У дослідженні прийняло участь 75 пацієнтів з судинною деменцією помірного та тяжкого ступеню вираженості, ускладненою галюцинаторно-параноїдними розладами (основна група) та 63 пацієнта з судинною деменцією помірного та тяжкого ступеню вираженості, не ускладненою психотичними розладами (контрольна група). Доведено, що пацієнти з судинною деменцією, ускладнених психотичними розладами, характеризувались більш вираженими когнітивними порушеннями. З переходом судинної деменції, ускладненої психозом, з помірного до тяжкого ступеню вираженості, наростає частота когнітивних порушень праксису, гнозису, уваги, мови і орієнтації і вирівнюється їх представленість в співвідношенні з когнітивними порушеннями мислення, які мають переважно нейродегенеративних ґенез.

Ключові слова: судинна деменція, діагностика, галюцинаторно-параноїдні розлади, когнітивні дисфункції

Summary

когнітивний порушення патогенетичний нейрон

The study involved 75 patients with moderate to severe vascular dementia complicated by hallucinatory-paranoidal disorders (main group) and 63 patients with moderate to severe vascular dementia not complicated by psychotic disorders (control group). It has been proven that patients with vascular dementia complicated by psychotic disorders were characterized by more severe cognitive impairment. With the transition of vascular dementia complicated by psychosis, from moderate to severe severity, the frequency of cognitive impairments (praxis, gnosis, attention, speech and orientation) increases, and their representation is aligned in relation to cognitive impairment of thinking, which are mostly of neurodegenerative genesis.

Key words: vascular dementia, diagnosis, hallucinatory-paranoidal disorders, cognitive dysfunction

Актуальність проблеми когнітивних порушень у пацієнтів з судинною деменцією (СД) обумовлена вивченням патогенетичних механізмів порушення когнітивних функцій, розробкою нових підходів щодо відновлення нейронів головного мозку, з одного боку, а також збільшенням частки людей похилого віку серед населення - з іншого [1-3]. Оскільки когнітивні функції пов'язані з інтегративною роботою головного мозку в цілому, когнітивна недостатність закономірно розвивається при найрізноманітніших ураженнях головного мозку [2-4]. За даними ВООЗ, більше 30 млн. осіб в світі страждають на деменцію та когнітивні порушення, і цей показник неухильно зростає як серед осіб похилого віку, так і серед працездатного населення [5]. В Україні, згідно з даними офіційної статистики Міністерства охорони здоров'я, в 2016 році було зареєстровано понад 20 тис. пацієнтів з різними формами деменції [1, 3, 8]. Але статистичні дані є недосконалими. Більшість літніх людей в нашій країні, які страждають на різні форми деменції, не звертаються за медичною допомогою і залишаються наодинці зі своєю недугою або зі своїми близькими [6-9]. Експерти ВООЗ припускають, що кількість пацієнтів з деменцією до 2050 року потроїться і досягне 115,4 млн. осіб, тому проблема збереження і відновлення когнітивних функцій стає міждисциплінарною та однією з глобальних в сучасній медицині [5,10].

У літературі широко представлені результати досліджень, присвячені аналізу когнітивних порушень при СД, однак на сучасному етапі розвитку психіатричної науки відсутні систематизовані дані щодо когнітивних порушень при СД, ускладнених галюцинаторно-параноїдними розладами (ГПР) [1,3,10]. У зв'язку з цим, дослідження в даному напрямку представляються актуальними і мають велике медико-соціальне значення, оскільки дозволять покращити діагностику даної патології та розробити ефективні системи терапевтичного впливу.

Мета дослідження - визначити особливості когнітивних порушень у пацієнтів з СД з різним ступенем вираженості, ускладнених ГПР.

У дослідженні прийняло участь 138 хворих з СД. Усі пацієнти були розділені на основну та контрольну групу за ознакою наявності чи відсутності ГПР. Так, основну групу склали 75 пацієнтів з СД з помірним та тяжким ступенем вираженості СД, ускладненою ГПР. Контрольну групу склали 63 пацієнта з СД з помірним та тяжким ступенем вираженості деменції без ознак психотичних розладів. Для деталізації аналізу пацієнти були також розділені за ступенем вираженості деменції. В основній групі усі хворі були розділені на осіб з помірним (41 пацієнт) та тяжким (34 пацієнт) ступенем вираженості деменції. В контрольній - 34 хворих склали групу з помірним ступенем вираженості (ПСВ) деменції та 29 пацієнтів - з тяжким ступенем вираженості (ТСВ) деменції.

При вивченні основних когнітивних порушень (порушень пам'яті, уваги, психомоторної координації, мови, гнозису, праксису, рахування, мислення, орієнтації, планування і контролю вищої психічної діяльності) у хворих з СД, ускладнених ГПР, були використані: клініко-психопатологічний метод (структуроване інтерв'ю, що проводилось в рамках клініко-феноменологічного і психопатологічного підходів в психіатрії); елементарні нейропсихологічні дослідження основних когнітивних функцій хворих на деменцію (складання картинок, розуміння оповідань і сюжетних картин, встановлення послідовності подій, класифікація, виключення зайвого, виділення істотних ознак, пошук аналогій, визначення та порівняння понять, формування штучних понять, підбір слів-антонімів), що проводились в процесі структурованого інтерв'ю; коротка шкала оцінки психічного статусу MiniMental State Examination (MMSE) [11]; Монреальская шкала когнітивної оцінки (MoCa) [12].

Аналіз результатів вивчення, проведеного за допомогою шкал MMSE, MoCa і елементарних нейропсихологічних досліджень, основних когнітивних порушень у хворих з СД ПСВ, ускладненою ГПР, в порівнянні з відповідною контрольною групою, представлений в таблиці 1.

Таблиця 1. Порушення когнітивних функцій у пацієнтів з СД ПСВ, ускладненою ГПР

Згідно з результатами, представленими в порівнянні з хворими СД ПСВ без психотичних таблиці 1, у хворих з СД ПСВ, ускладненою розладів, переважали: помилки створення психозом, серед когнітивних порушень, в альтернирующего шляху (39,0 ± 3,9 % випадків, при р < 0,05) і серійного віднімання (70,7 ± 7,2 % випадків, при р < 0,05); порушення відстроченого відтворення, пов'язаного з порушеннями кодування (63,4 ± 6,4 % випадків, при р < 0,05); зниження стійкості (відволікання і виснаженість) уваги (53,7 ± 5,4 % випадків, при р < 0,05). Серед порушень розумових процесів в основній групі фіксувались та були вірогідно вираженими спотворення узагальнення (78,0 ± 7,9 % випадків, при р < 0,01); порушення формально-логічних операцій(82,9 ± 8,8 % випадків, при р < 0,05), винесення висновків (85,4 ± 8,9 % випадків, при р < 0,01), мотиваційного компонента мислення (переважно паралогічність) (80,5 ± 8,5 % випадків, при р < 0,01) і критики (87,8 ± 9,4 % випадків, при р < 0,01).

Тобто, у хворих з СД ПСВ з когнітивних порушень превалюють порушення мислення (в 78,0-87,8 % випадків, при р < 0,01-0,005), переважно психотичного ґенезу (спотворення узагальнення, порушення формально-логічних операцій і винесення висновків, паралогічність в судженнях і виражене зниження критики). Також мають істотне значення порушення праксису, уваги, пам'яті та калькуляції (в 39,0-70,7 % випадків, при р <0,05).

У хворих з СД ТСВ, ускладненою ГПР були зафіксовані порушення когнітивних функцій (Табл. 2)

Таблиця 2. Порушення когнітивних функцій у пацієнтів з СД ТСВ, ускладненою ГПР

Згідно з результатами, представленими в таблиці 2, у хворих з СД ТСВ, ускладненою психозом, серед когнітивних порушень, в порівнянні з хворими СД ТСВ без психотичних розладів, переважали: порушення зорово-конструктивних навичок (88,2 ± 9,1 % випадків, при р < 0,05) і порушення письма (88,2 ± 9,1 % випадків, при р < 0,05); труднощі в розумінні інструкцій (88,2 ± 9,1 % випадків, при р < 0,05); зниження стійкості (інертність) уваги (88,2 ± 9,1 % випадків, при р <0,05); помилки повторення фраз (91,2 ± 9,7 % випадків, при р < 0,05) і порушення швидкості мови (85,3 ± 8,8 % випадків, при р < 0,05); порушення орієнтації в просторі або місці знаходження (91,2 ± 9,7 % випадків, при р < 0,05) і у власній особистості (70,6 ± 7,2 % випадків, при р < 0,05). Серед порушень розумової діяльності у пацієнтів основної групи з ТСВ були виражені порушення динаміки мислення (уповільнення, інертність («в'язкість»), персеверація, непослідовність) (91,2 ± 9,7 % випадків, при р < 0,05), мотиваційного компонента мислення (паралогічність, розірваність і безсвязність) (88,2 ± 9,1 % випадків, при р < 0,05) і критики (91,2 ± 9,7 % випадків, при р < 0,05).

Тобто, при ТСВ СД, ускладненої ГПР, наростає частота когнітивних порушень праксису, гнозису, уваги, мови і орієнтації (в 70,6-91,2 % випадків, при р <0,05) і вирівнюється їх представленість в співвідношенні з когнітивними порушеннями мислення (в 79,4-91,2 % випадків, при р < 0,05). При ТСВ СД, ГПР більшою мірою впливають на формування розладів праксису (порушення зорово-конструктівних навичок і письма), гнозису, уваги (інертність), мови (помилки повторення фразі порушення швидкості мови) і орієнтації в просторі, місці знаходження і у власній особистості (В 70,6-91,2 % випадків, при р < 0,05).

Аналіз інформативності, виділених за допомогою шкал MMSE, MoCa і елементарних нейропсихологічних досліджень, основних когнітивних порушень у хворих основної групи з СД ПСВ та СД ТСВ деменції (при р < 0,05 і при р 0,01), в порівнянні з відповідними контрольними групами, представлений в таблицях 3-4 (значення представлені в порядку зменшення рівня інформативності).

Таблиця 3. Діагностичні коефіцієнти і міра інформативності виділених основних когнітивних порушень у хворих з СД ПСВ з психотичними розладами

За результатами проведеного статистичного аналізу, представленого в таблиці 3, найбільш інформативними ознаками порушення когнітивних функцій, у хворих з СД ПСВ, ускладнених психотичними розладами, є: - порушення винесення висновків в мисленні (ДК = - 3,17, МІ = 0,70, при р < 0,00006); паралогічність (ДК = - 3,23, МІ = 0,68, при р < 0,0002); порушення критики (ДК = - 2,99, МІ = 0,65, при р <0,00005); спотворення узагальнення в мисленні (ДК = - 3,10, МІ-0,62, при р <0,0004); порушення формально-логічних операцій в мисленні (ДК = - 2,74, МІ = 0,53, при р <0,0004); зниження рівня відтермінованого відтворення, пов'язаного з порушеннями кодування (ДК = - 2,94, МІ = 0,45, при р <0,005); порушення стійкості уваги (відволікання, виснаженість) (ДК = - 2,61, МІ = 0,32, при р <0,02). Також істотними порушеннями когнітивних функцій у хворих з СД ПСВ, ускладненою ГПР, які підвищують рівень діагностичної інформативності, є: порушення калькуляції (ДК = - 2,05, МІ = 0,27, при р <0,01); порушення праксису (ДК = - 2,78, МІ = 0,26, при р <0,05).

Кореляційний аналіз між вираженістю ГПР, з одного боку, і порушеннями когнітивних функцій, з іншого, показав значущий кореляційний зв'язок між такими клінічними характеристиками: вагою маячних розладів і виразністю порушень відстроченого відтворення, пов'язаного з порушеннями кодування (г= 0,66); тяжкістю розладів сприйняття і виразністю порушення стійкості уваги (г= 0,73).

Таблиця 4. Діагностичні коефіцієнти і міра інформативності виділених основних когнітивних порушень у хворих з СД ТСВ з психотичними розладами

За результатами проведеного статистичного аналізу, представленого в таблиці 4, найбільш інформативними порушеннями когнітивних функцій, у хворих з СД ТСВ, ускладненою психозом, є: порушення орієнтації у власній особистості (ДК = - 2,32, МІ = 0,34, при р < 0,01); порушення динаміки мислення (уповільнення, інертність («в'язкість»), персеверація, непослідовність) (ДК = - 1,67, МІ = 0,24, при р < 0,006); порушення візуально-конструктивних навичок (ДК = - 1,53, МІ = 0,20, при р < 0,01); порушення письма (ДК = - 1,53, МІ = 0,20, при р < 0,01); інертність уваги (ДК = - 1,53, МІ = 0,20, при р < 0,01); порушення мотиваційного компонента мислення (ДК = - 1,53, МІ = 0,20, при р < 0,01).

Також істотними порушеннями когнітивних функцій у хворих з СД ТСВ, ускладненою ГПР, які підвищують рівень діагностичної інформативності, є: порушення орієнтації в просторі, місці знаходження (ДК = - 1,44, МІ = 0,18, при р < 0,01); порушення швидкості мови (ДК = - 1,38, МІ = 0,16, при р < 0,03); порушення гнозису (ДК = - 1,29, МІ = 0,15, при р < 0,02); порушення мови (помилки в повторенні фраз) (ДК = - 1,21, МІ = 0,13, при р < 0,02); порушення критики (ДК = - 1,21, МІ = 0,13, при р < 0,02).

У пацієнтів з СД ТСВ кореляційний аналіз між ГПР, з одного боку, і порушеннями когнітивних функцій, з іншого, показав значущий кореляційний зв'язок між тяжкістю розладів сприйняття і виразністю порушень орієнтації у власній особистості (г = 0,65) і орієнтації в місці знаходження (г = 0,68).

Отже, у хворих з СД ПСВ з когнітивних порушень превалюють когнітивні порушення мислення, переважно психотичного ґенезу (спотворення узагальнення, порушення формально-логічних операцій і винесення висновків, паралогічність в судженнях і виражене зниження критики) (в 78,0-87,8 % випадків, при р < 0,01-0,005). Також мають істотне значення порушення праксису, уваги, пам'яті та калькуляції (в 39,0-70,7 % випадків, при р <0,05). З переходом СД, ускладненою психозом, з помірного до тяжкого ступеню вираженості наростає частота когнітивних порушень праксису, гнозису, уваги, мови і орієнтації (в 70,6-91,2% випадків, при р <0,05) і вирівнюється їх представленість в співвідношенні з когнітивними порушеннями мислення (в 79,4-91,2% випадків, при р <0,05), які мають переважно нейродегенеративних ґенез.

Таким чином, отримані дані слід враховувати при диференціальної діагностиці та створенні лікувально-корекційних програм для хворих з помірним та тяжким ступенем вираженості СД, ускладнених ГПР.

Список літератури

1. Мищенко Т.С. Когнитивные нарушения в практике семейного врача (актуальность проблемы, факторы риска, патогенез, возможности лечения и профилактики) / Т.С. Мищенко // Семейная медицина. - 2017. - № 1. - С. 21-25. - Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/simmed_2017_1_6.

2. Гимоян Л.Г., Силванян Г.Г. Нарушение когнитивных функций: актуальность проблемы, факторы риска, возможности профилактики и лечения // Архив внутренней медицины. - 2013. - № 2 (10). -С. 35-40.

3. Мищенко Т.С. Сосудистая деменция (эволюция взглядов на проблему) // Український вісник психоневрології. - 2014. -Т. 22. - Вип. 1 (78). -С. 5-10.

4. Kosteniuk J.G., Morgan D.G., O'Connell M.E., et al. Simultaneous temporal trends in dementia incidence and prevalence, 2005-2013: a population- based retrospective cohort study in Saskatchewan, Canada. Int. Psychogeriatr. 2016; 28: 1643-1658.

5. World Health Organization and Alzheimer's Disease International. Dementia: a public health priority [online]. - 2012. Available at: who.int/mental_health/publications/dementia_report_ 2012/en. Accessed July 18, 2013.

6. Hurd M.D., Martorell P., Langa K.M. Monetary costs of dementia in the United States. N. Engl. J. Med. 2013; 369: 489-90.

7. Маньковский Н.Б., Бачинская Н.Ю., Полетаева К.Н., Холин В.А. Особенности формирования когнитивных нарушений у больных болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией. В кн.: Когнітивна діяльність при старінні. Матер. наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 29-30 січня 2008 р. - 2008. -С. 49-50.

8. Марута Н.А., Потапов А.А., Мудренко И.Г., Сотников Д.Д., Клинико-психопатологические особенности больных с суицидальным поведением при смешанной форме деменции // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. - Украина - Беларусь: ООО «Издательский дом «Профессиональные издания», 2018. - Том 8, № 1. - С. 46-59.

9. Maruta N.A., Mudrenko I.H. Predictors of a suicidal behavior in patients with dementia // 25th European congress of psychiatry // European Psychiatry 41S (2017) S365-S404.

10. Matthews F.E., Arthur A., Barnes L.E., et al. A two-decade comparison of prevalence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of England: results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II. Lancet, 2013; 382: 1405-1412.

11. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. - 1975. - Vol. 12 (3). - P. 189-198.

12. NasreddineZ.S., Phillips N.A., Bedirian V. et al. The Montreal Cognitive Assessment MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment // J. Am. Geriatr. Soc. - 2005. - Vol. 53(4). - P. 695-699.

Размещено на Allbest.ru