Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения

Размещено на http://www.allbest.ru/

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.:Максимова _____

Дата рождения:21.09.1965

Дата поступления 12.02.2020

Домашний адрес: Минская область, город Минск, ____

Диагноз направившего учреждения : Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q (2 года). Артериальная гипертензия ІІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии

Жалобы больного

Приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку. Приступы беспокоят ночью, во время сна, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружение, головные боли

Анамнез настоящего заболевания: 5 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170?100. Обычные цифры давления составляют 150?90. Получает гипотензивные препараты. В марте 2008 года перенесла инфаркт миокарда на фоне эмоционального стресса в связи с похоронами сына. Был установлен диагноз инфаркт миокарда левого желудочка Q негативный. После выписки было рекомендовано ежегодное стационарное лечение, а так же медикаментозная терапия: Изокет, Нитроспрей. 6 лет назад был диагностирован сахарный диабет 2 типа. Принимает препараты Глюкофаг, Диабетон. В феврале 2009 года находясь на очередном стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении в Минской областной больнице на фоне приступа стенокардии случился приступ одышки с затрудненным выдохом. Была переведена в пульмонологическое отделение Минской областной больницы,где был поставлен диагноз бронхиальной астмы. После выписки было рекомендовано использовать при приступах Сальбутамол ингалятор и по настоящее время его использует. В течение последнего месяца отмечает учащение приступов стенокардии давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку. Приступы беспокоят преимущественно ночью, во время сна, а также на эмоциональном фоне, при физической нагрузке, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую при подъеме на лестницу на один лестничный пролет, отеки на ногах по утрам. В связи с ухудшением общего самочувствия обратилась к терапевту по месту жительства и была направлена на стационарное лечение в кардиологическое отделение Минской областной больницы в плановом порядке.

Анамнез жизни: Родилась в деревне Ячево первым по счету ребенком в семье. Всего детей в семье трое. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.Трудовая деятельность началась с 20 лет. Работала в животноводстве бригадиром. В настоящее время находится на пенсии, инвалид ІІ группы. Вдова, имеет 5 детей. Жилищные условия хорошие. Проживает в частном доме. Нормостенического телосложения,умеренного питания. Наследственность в отношении данного заболевания не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает ангину, грипп, скарлатину. Вредных привычек не имеет. Алкоголь употребляет редко и в умеренных количествах. Оперативных вмешательств не производилось. Аллергологический анамнез отягощен. Аллергия на пентоксифилин.

Данные общего осмотра

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное.Температура тела=36.6. Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, умеренной влажности и эластичности. Выражение лица обычное. Ногти правильной формы, поверхность их гладкая, цвет бледно-розовый. Отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. Лимфатические узлы не пальпируются.

Органы дыхания: Форма грудной клетки нормостеническая. В дыхании участвуют обе половины грудной клетки. Грудной тип дыхания. Число дыханий в минуту составляет 18. Дыхание средней глубины, ритм правильный. Грудная клетка резистентная, голосовое дрожание нормальное. При пальпации болезненных точек в области грудной клетки не выявлено. Бронхофония одинаковая с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям выслушивается ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей составдяет 4 см. Высота стояния верхушек легких сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. При аускультации над симметричными отделами лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Подвижность нижних краев легких уменьшена и составляет 5,5 см. Границы легких в норме, соответствуют возрасту.

Сердечно - сосудистая система: Верхушечный толчок расположен в шестом межреберье на 1 см кнутри от подмышечной линии. Верхушечный толчок разлитой. Ширина его составляет 2,5 см. Верхушечный толчок умеренной силы. Частота сокращений сердца соответствует частоте пульса. Пульс полного наполнения, мягкий, ритмичный, равномерный. Частота пульса равна 85 ударов/мин. На сонных артериях и артериях конечностей пульс хорошо пальпируется. Перкуссия сердца затруднена, вследствие значительного развития подкожно-жировой клетчатки. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца. Артериальное давление = 160/120 мм. рт. ст. на левой и правой верхних конечностях. Частота сердечных сокращений = 85 ударов/минуту, тахикардия.

Органы пишеварения: Живот нормальной конфигурации, симметричен, вздутый равномерно, участвует в дыхании. Пупок втянут. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита. При перкуссии выслушивается тимпанический перкуторный звук над желудком и кишечником. При аускультации над кишечником выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. При поверхностной пальпации живота отмечается безболезненность передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка не напряжена, неотечна, хорошо выражена.

Костно-суставная система: Кости и суставы не деформированы, конфигурация суставов не изменена, они безболезненны, движения в суставах сохранены.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб на приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку, беспокоящие преимущественно по ночам, возникающие во время сна, жалоб на одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружения, головные боли. На основании данных анамнеза заболевания: 15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170?100. Обычные цифры давления составляют 150?90. В марте 2008 года перенесла инфаркт миокарда левого желудочка Q негативный. На основании данных осмотра: Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца. Можно сформулировать предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертензия ІІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии

План обследования

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Кал на я/гл.

Общий анализ мочи

ЭКГ

Спирометрия

ЭхоКГ

Суточное мониторирование Экг

Узи внутренних органов

Данные лабораторных исследований: В крови холестерин 6,0; триглицериды 2,84; креатинин 68,8; глюкоза 10,67

Данные инструментальных и дополнительных методов исследований

Признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, и данные ЭХО КГ: расширение левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка.

Лист назначений

Диета: Стол № 10. Режим: Палатный

Обоснование основного диагноза

На основании жалоб на: Приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку, беспокоящие преимущественно по ночам, возникающие во время сна, жалоб на одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружения, головные боли

Данных анамнеза: 15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170?100. Обычные цифры давления составляют 150?90. В марте 2008 года перенесла инфаркт миокарда левого желудочка Q негативный. В феврале 2009 года быда диагностирована бронхиальная астма

Данных объективного обследования: Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца

Данных лабораторных и инструментальных методов обследования: В крови холестерин 6,0; триглицериды 2,84; креатинин 68,8; глюкоза 10,67 учитывая признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, и данные ЭХО ЭКГ: расширение левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка.

Консультации специалистов: На основании консультации врача-кардиолога и врача-пульмонолога были проведены дополнительные исследования

Установлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертензия ІІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии. Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Гиперлипидэмия. Бронхиальная астма.

стенокардия жалоба ишемическая

Осложнения и их обоснование

На фоне перенесенного инфаркта миокарда возникли сопутствующие заболевания: ИБС. Артериальная гипертензия 3 степени,риск 4,хроническая сердечная недостаточность 2а степени

Окончательный диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертензия ІІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Гиперлипидэмия. Бронхиальная астма. Выписывается с диагнозом Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ІІІ функциональный класс. Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Бронхиальная астма.

Выписной эпикриз

Ф.И.О. больного: Максимова ___

История болезни: № 15

Пол: женский

Дата рождения: 21.09.1965

Время нахождения в стационаре: с 12.02.2020 по 12.03.2020

Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертензия ІІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии. Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Гиперлипидэмия. Бронхиальная астма. Выписывается с диагнозом Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ІІІ функциональный класс. Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Бронхиальная астма

Данные обследования: в крови холестерин 6,0; триглицериды 2,84; креатинин 68,8; глюкоза 10,67 учитывая признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, и данные ЭХО КГ: расширение левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка.

Проведено следующее лечение: В стационаре был назначен палатный режим, стол №10 и проведена медикаментозная терапия: статины:Tab. Fluvastatini 0,02, диуретики: Тав. Indapamide 2,5; Тав.Verospiron 0,025, производные бензодиазапина :Relium 0,005, нитраты :Nitrosprey 10 ml, антикоагулянт:Sol. Нераrini 5000 ЕД , антиагрегант: Тав. Aspirini 0,5, антидиабетическое средство:Tab. Glukofag 0,5.

Результат лечения: На момент выписки состояние больной удовлетворительное, отмечает улучшение общего состояния. Ночные приступы стенокардии отсутствуют в течение трех суток.Кожные покровы бледно-розовые, отеков нет. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ослабленные частота сердечных сокращений 87 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке140?90, на левой руке140?90. Отеков нет.

Рекомендации

Диета с ограничением соли, животных жиров. Контроль сахара и липидов крови.

Тав. Aspirini 0,5 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. Tab. Fluvastatini 0,02 по 1 таблетке внутрь во время ужина. Тав. Indapamide 2,5 внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром ежедневно. Tab. Amlodipini 0,005 внутрь по 1 таблетке однократно. Tab. Bisoprololi 0,005 внутрь по 1 таблетке однократно. Isoket или Nitrosprey по потребности.Glukofag 0,5 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. Aerosolum Salbutamoli по потребности

Размещено на Allbest.ru