Аналіз впливу терапії з цитіколіном на функціональний стан зорово-нервового апарату і гідродинаміку ока у пацієнтів з глаукомою низького тиску

Размещено на http://www.allbest.ru/

АНАЛІЗ ВПЛИВУ ТЕРАПІЇ З ЦИТІКОЛІНОМ НА ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ЗОРОВО-НЕРВОВОГО АПАРАТУ І ГІДРОДИНАМІКУ ОКА У ПАЦІЄНТІВ З ГЛАУКОМОЮ НИЗЬКОГО ТИСКУ

Шаргородська Ірина Василівна

лікар офтальмолог Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня «Центр мікрохірургії ока»

Summary

Shargorodska I.V.

Doctor of medical science, professor Professor of ophthalmology department Shupik National Medical Academy of Postgraduate Education

Biliaieva O. O. Doctor of medical science, professor Professor of general and emergency surgery department Shupik National Medical Academy of Postgraduate Education

Nikolaichuk N. S. Postgraduate of the department of ophthalmology Shupik National Medical Academy of Postgraduate Education

Ophthalmologist

Kyiv Ophthalmology Clinic Eye Microsurgery Center

ANALYSIS OF INFLUENCE OF THERAPY WITH CYTICOLIN ON THE FUNCTIONAL STATE AND EYE HYDRODYNAMIC IN PATIENTS WITH LOW PRESSURE GLAUCOMA

The article is devoted to the problem to promote efficiency of treatment of patients with low- pressure glaucoma by the use of local medicament therapy of citicolinum on the functional state of visually nervous vehicle and eye hydrodynamics.

Positive influence is set at application of courses from citicolinum by the improvement of electro-physiology and clinical-functional indexes at low-pressure glaucoma (LPG) of the initial and developed stages disease.

It is set that application during 4 months for patients with LPG of neuroprotective therapy, that included medicament therapy of 2% citicolinum, 0,05% cyanocobalamin and 0,2% sodium hyaluronate brought to the reliable increase of amplitude of peaks of electroretinogram on 9,8-16,4% LPG of I of the stage and on 18,8-24,5% LPG of II of the stage of disease (p <0.05). The indexes of latency of peaks of complexes diminished on 5,1-10,2% and 6,3-12,1 % accordingly (p<0.05) and specified conductivity of nervous fibers on an improvement.

Certainly, that under neuroprotective therapy of 2% citicolinum expansion of field of view on the 3,4-3,7%; decrease amount of scotomas, improvement of index of MD (on the 24,5-30,8%) and decrease of index of PSD (on 22,3-23,2%) (p<0.05); decrease of IOP on 4,52-5,03% respectively (p<0.05).

It is set that application of course of local medicament therapy of 2% citicolinum positively influenced on an eye surface and resulted in stabilizing of tear tape, improvement of indexes of basic tears production: improvement of diagnostic tests - Norn test on a 24,5-25,8% (p<0.05) Schirmer test on 42,3-54,0% (p<0.05), Lipkof test on 45,5-59,1% (p<0.05), fluorescein test on 50,0-68,8p<0,05), OPI test on 18,1-18,5 % respectively.

On the basis of analysis the offered application of courses of local medicament therapy of 2% citicolinum as to the method of neuroprotective therapy of patients with low pressure glaucoma, and also as a prophylaxis of violations of hydrodynamics and improvement of visual functions of eye for healthy persons.

Keywords: low-pressure glaucoma, citicolinum, electroretinogram, neuroprotective therapy.

Анотація

Стаття присвячена проблемі підвищення ефективності лікування хворих на глаукому низького тиску шляхом використання впливу препарату з цитіколіном на функціональний стан зорово-нервового апарату і гідродинаміку ока. Встановлено позитивний вплив при застосуванні курсів з цитіколіном шляхом поліпшення електрофізіологічних та клініко-функціональних показників при глаукомі низького тиску початкової та розвиненої стадій\ї захворювання.

Встановлено, що застосування впродовж 4 місяців у пацієнтів з глаукомою низького тиску нейропротекторної терапії, яка включала місцеву інсталяційну терапію препаратом, який містить 2% цитіколіну натрієву сіль, 0,05% цианокобаламін та 0,2% натрію гіалуронат приводило до вірогідного збільшення амплітуди електроретинограми на 9,8-16,4% при I стадії та на 18,8-24,5% при II стадії захворювання (р<0,05). Показники латентності піків комплексів зменшувалися на 5,1-10,2% і 6,3-12,1% відповідно (р<0,05) і вказували на поліпшення провідність нервових волокон.

Визначено, що під впливом нейропротекторної терапії з цитіколіном відмічено розширення сумарного поля зору на 3,4-3,7%, зменшення кількості скотом, поліпшення показника MD (на 24,5-30,8%) і зниження показника PSD (на 22,3-23,2%) (р<0.05); зниження внутрішньоочного тиску на 4,52-5,03% відповідно (р<0.05).

Встановлено, що застосування курсу місцевої терапії з цитіколіном позитивно вплинуло на очну поверхню і призвело до стабілізації сльозової плівки, поліпшення показників основної сльозопродукції: поліпшення діагностичних проб - тесту Норна на 24,5-25,8%, (р<0,05) тесту Ширмера на 42,3-54,0% (р<0,05), Тесту Ліпкоф на 45,5-59,1% (р<0,05), флюоресцеїнового тесту на 50,0-68,8% (р<0,05), OPI тесту на 18,1-18,5% відповідно.

На підставі аналізу запропоноване застосування курсів місцевої медикаментозної терапії 2% цитіколіном як методу нейропротекторного лікування хворих на глаукому низького тиску, а також в якості профілактики порушень гідродинаміки та поліпшення зорових функцій ока у здорових осіб.

Ключові слова: глаукома низького тиску, гангліонарні клітини сітківки, поляризоване світло, пайлер світло терапія, нейропротекторна терапія.

Постанова проблеми. Серед причин сліпоти і інвалідності по зору у населення розвинених країн світу, в тому числі і України, одне з перших місць займає глаукома, незважаючи на очевидні успіхи в діагностиці і лікуванні цього захворювання. В структурі всіх типів глаукома низького тиску (ГНТ) становить, за даними різних авторів, від 3,5% до 66% [6, 8, 11, 19] та характеризується хронічним повільно прогресуючим перебігом. Дотепер в літературі немає єдиної думки про механізми патогенезу цього захворювання, відсутні точні критерії діагностики і диференційної діагностики цього захворювання. ГНТ є в даний час не до кінця вивченою формою захворювання, що дає високий відсоток незворотної сліпоти і постає соціально значимою проблемою сучасної офтальмології [4, 13, 14, 17, 19]

Аналіз останніх досліджень та публікацій. Останнім часом докорінно змінилися уявлення про механізми патогенезу глаукоми. Встановлена можливість розвитку глаукоми низького тиску (ГНТ) при нормальному рівні внутрішньоочного тиску [12], яка характеризується хронічним повільно прогресуючим перебігом.

Досі питання патогенезу ГНТ залишаються не до кінця з'ясованими, що призводить до збільшення відсотку населення з високим ступенем інвалідності по зору і ставить питання лікування цієї категорії хворих в ряд важливих проблем сучасної офтальмологічної науки [3, 13].

Останнім часом впроваджена ціла низка нових електрофізіологічних методів, які допомогають виявляти зміни зорових функцій на ранніх стадіях процесу, досліджувати колірну, світлову, контрастну, просторову, чутливість при глаукомі [1] і проводити моніторинг динаміки захворювання. Відомо, що навіть при стабілізованому цільовому рівні внутрішньо очного тиску (ВОТ) не гарантована зупинка дистрофічного процесу, який проявляється поступовим прогресуючим зниженням зорових функцій [2].

Тому в практичній офтальмології все більшого поширення набуває терапія, що спрямована на підтримку кровопостачання зорового нерва і сітківки (нейропротекція) для боротьби з хронічною ішемією і гіпоксією тканин, блокадою процесу перекисного окислення ліпідів і вільно- радикального окислення, стабілізацію енергетичного обміну і мембран мітохондрій та лізосом, тощо [5, 14, 15, 18, 19].

Дослідження останніх років [7, 8, 9, 10, 16, 20] показали, що дія цитіколіну на організм людини визначає виникнення ширшого спектру профілактичних і лікувальних ефектів: активацію процесів регенерації, пригноблення запалення, нормалізацію імунних процесів, десенсибілізацію, вазоактивні, вегетотропні і інші реакції.

Проводячи оцінку апоптозу нативних мононуклеарних клітин крові, отриманих аннексиновим методом, отримано свідоцтво фазного зниження апоптозу і збільшення життєздатності клітин крові внаслідок аплікації цитіколіном. При вивченні мембранного потенціалу мітохондрій нативних мононуклеарів також було виявлено фазну зміну зниження апоптозу клітин під впливом цитіколіну [7, 16, 20].

Виділення невирішених раніше частин загальної проблеми.

Таким чином, одним з сучасних напрямів офтальмології в лікуванні глаукоми низького тиску є пошук засобів нейропротекторної терапії (фармакологічних, фізичних, тощо), які здатні гальмувати прогресуючу дегенерацію ГКС і їх аксонів шляхом дії на різні ланки патогенезу розвитку цього захворювання.

Мета роботи - підвищити ефективність лікування хворих на глаукому низького тиску шляхом застосування курсів місцевої медикаментозної терапії 2% цитіколіном як методу впливу на функціональний стан зорово-нервового апарату і гідродинаміку ока.

Виклад основного матеріалу. У дослідженні взяли участь 40 пацієнтів (80 очей) основної групи із глаукомою низького тиску І та ІІ стадії захворювання. Серед яких, І (початкова) стадія ГНТ була виявлена на 38 очах (47,5%), ІІ (розвинута) стадія - на 42 очах (52,5%). Гендерна і вікова характеристика пацієнтів виглядала наступним чином: серед обстежених було 11 чоловіків (27,5%) і 29 жінок (72,5%), середній вік яких становив 62+7 років.

Групу порівняння склали 15 пацієнтів (30 очей) без ГНТ з аномаліями рефракції (міопія до 3,0 дптр) у віці від 55 до 67 років, 60% жінок та 40% чоловіків.

Всі пацієнти були поінформовані про хід дослідження і підписали інформовану згоду на участь в ньому.

Протягом дослідження всім пацієнтам було проведено комплексне офтальмологічне дослідження, яке включало:

- клінічні обстеження: візометрію, біомікроскопію, офтальмоскопію, гоніоскопію, тонометрію (Topcon, Japan), пахіметрію (OCT Visante, Ziess), традиційну кінетичну періметрію (Carl Zeiss, Germany), статистичну періметрію (Humphrey 750I, Zeiss), ОКТ диску зорового нерва, шару гангліонарних клітин та макули (Cirrus HD- OCT 5000, Zeiss);

- електрофізіологічні дослідження: визначення зорових викликаних коркових потенціалів (на реверсивний шахматний патерн, спалах та рух) і електроретинограму (Нейро-МВП мікро, ТОВ «Укрмедспектр»);

- діагностичні проби: тест Ширмера, тест Норна, флюоресцеїновий тест, Lipkof тест, OPI тест (Ocular Protection Index).

Термін динамічного спостереження за хворими склав 6 місяців, протягом якого оцінку офтальмологічного статусу відбувалася на першому візиті (первинний скринінг), на другому візиті (через 4 місяці), і на третьому візиті через 6 місяців).

Схема лікування пацієнтів була наступна: призначали в якості нейропротекторної терапії очні краплі для місцевого застосування, що включали 2% цитіколіну натрієву сіль, 0,05% цианокобаламін та 0,2% натрію гіалуронат (очні краплі ОМК2, FARMIGEA S.p.A, Roma, Італія, ТОВ «С.А.Ф.ФАРМА») в щоденних трьох-кратних інстиляціях протягом 4 місяців.

У всіх пацієнтів, які були включені в дослідження було проведено комплексне офтальмологічне обстеження, що включало загальноклінічні та інструментальні методи офтальмологічного обстеження. Всі цифрові результати клінічного обстеження оброблялися статистично. Статистичний аналіз результатів клінічних досліджень проводили шляхом утворення бази пацієнтів з використанням програми Statistica 10 (StatSoft, Inc., uSa). У всіх випадках проведення аналізу критичний рівень значущості був прийнятий рівним 0,05.

Слід визначити доцільність застосування препарату місцевої дії, який водночас впливає не декілька ланок. Завдяки цитіколіну, що є природнім і основним попередником при синтезі фосфоліпідів нейрональних мембран, фактором росту нервових волокон зорового нерву, стимулюється біосинтез структурних фосфоліпідів мембран нейронів, забезпечується структурне відновлення цілісності ушкоджених мембран нервових клітин, покращується функція нейрорецепторів та нейронних мембран, зменшується набряк нейронів. Ціанокобаламін сприяє реепіталізації клітин епітелію рогівки, а також захищає клітини від вільних радикалів і підтримує правильне функціонування очної поверхні [7, 20].

Зміни показників зорових викликаних коркових потенціалів та електроретинограми пацієнтів з глаукомою низького тиску протягом лікування.

Протягом дослідження ми проводили вивчення впливу терапії з цитіколіном на показники зорових викликаних потенціалів та низького тиску. Отримані результати представлені електроретинограми у пацієнтів з глаукомою в таблиці 1.

Таблиця 1. Аналіз параметрів зорових викликаних коркових потенціалів та електроретинограми в динаміці, N=110

Примітка: * - статистично вірогідні зміни по відношення до вихідного рівня (р<0,05).

Аналіз проведених результатів дослідження свідчив, що застосування протягом 4 місяців препарату з 2% цитіколіном, 0,05% цианокоболаміном та 0,2% натрію гіалуронатом призвело до покращення клініко-функціональних показників у пацієнтів з глаукомою низького тиску.

Визначено збільшення амплітуди піків №-Р2 на 9,78%, піків Р2-Ш на 16,36% при початковій стадії глаукоми низького тиску, та збільшення амплітуди піків Ш-Р2 на 18,75%, піків Р2-Ш на 24,49% при розвинутій стадії захворювання відповідно. Параметри латентності піків комплексів зменшилися: N2 на 10,22%; Р2 на 9,48%; N3 на 5,07% через 4 місяці терапії з цитіколіном при початковій стадії глаукоми низького тиску. При розвинутій стадії захворювання відповідні параметри зменшилися на: N2 - 12,09%; Р2 - 6,67% та N3 - 6,29% (табл. 1).

Динаміка показників зорових викликаних коркових потенціалів та електроретинограми протягом лікування при початковій та розвиненій стадії глаукоми низького тиску наведена на рис. 14.

Рис. 1. Динаміка латентності піків комплексу ЗВКП протягом лікування при початковій стадії ГНТ

Рис. 2. Динаміка амплітуди піків ЗВКП протягом лікування при початковій стадії ГНТ

N2 Р2 N3

Рис. 3. Динаміка латентності піків комплексу ЗВКП протягом лікування при розвинутій стадії ГНТ.

Рис. 4. Динаміка амплітуди піків ЗВКП протягом лікування при розвинутій стадії ГНТ.

Виявлене збільшення амплітуди електроретинограми є свідченням покращення функціональної активності фоторецепторів. Показники амплітуди зорових викликаних потенціалів збільшились на тлі лікування, особливо при розвинутій стадії глаукоми низького тиску.

Показники латентності комплексів зменшилися і мали тенденцію до нормалізації (табл. 2). Визначені зміни свідчать про покращення провідності нервових волокон та про активну нейропротекторну дію препарату з 2% цитіколіном на нервово-рецепторний апарат зорового аналізатора.

Таблиця 2. Аналіз параметрів поля зору в динаміці, N=110

Примітка: * - статистично вірогідні зміни по відношення до вихідного рівня (р<0,05).

Визначено, що застосування протягом 4 місяців препарату з 2% цитіколіном, 0,05% цианокоболаміном та 0,2% натрію гіалуронатом призвело до покращення параметрів поля зору у пацієнтів з глаукомою низького тиску.

Зміни показників полів зору пацієнтів з глаукомою низького тиску протягом лікування. Протягом виконання роботи ми також проводили вивчення впливу терапії з цитіколіном на показники полів зору у пацієнтів з глаукомою низького тиску. Аналіз отриманих результатів представлений в таблиці 3.

Таблиця 3. Аналіз параметрів поля зору в динаміці, N=110

Примітка: * - статистично вірогідні зміни по відношення до вихідного рівня (р<0,05)

Відмічалося покращення показника МБ на 24,46%, покращення показника Р8Б на 23,22%, розширення сумарного поля зору на 3,36% при початковій стадії глаукоми низького тиску, та покращення показника МБ на 30,76%, покращення показника Р8Б на 22,29%, розширення сумарного поля зору на 3,71% при розвинутій стадії захворювання відповідно (табл. 2).

Динаміка показників параметрів поля зору протягом лікування при початковій та розвиненій стадії глаукоми низького тиску наведена на рис. 5-8.

Рис. 5. Динаміка параметрів поля зору (МО, dB) протягом лікуванняпри початковій стадії ГНТ.

Рис. 6. Динаміка параметрів поля зору (PSD, dB) протягом лікування при початковій стадії ГНТ.

Рис. 7. Динаміка параметрів поля зору (МD, dB) протягом лікування при розвинутій стадії ГНТ.

Рис. 8. Динаміка параметрів поля зору (PSD, dB) протягом лікування при розвинутій стадії ГНТ

Зміни показників діагностичних проб пацієнтів з глаукомою низького тиску протягом лікування.

При виконанні дослідження ми проводили вивчення впливу терапії з цитіколіном на показники діагностичних проб у пацієнтів з глаукомою низького тиску. Аналіз отриманих результатів представлений в таблиці 4.

Таблиця 4. Аналіз показників діагностичних проб в динаміці, N=110

Примітка: * - статистично вірогідні зміни по відношення до вихідного рівня (р<0,05).

Аналіз діагностичних проб демонстрував ознаки нестабільності слізної плівки, запалення поверхні ока і зміни основної сльозопродукції у всіх пацієнтів з глаукомою низького тиску на скринінговому візиті (табл. 3). Результати підтверджували факт чільних позицій порушення кількості основної сльозопродукції в патогенезі хвороби сухого ока у цих пацієнтів.

Динаміка показників тесту Норна протягом лікування при початковій та розвиненій стадії глаукоми низького тиску наведена на рис. 9.

Рис. 9. Динаміка показників тесту Норна протягом лікування при початковій та розвинутій стадії ГНТ.

Динаміка показників тесту Ширмера протягом лікування при початковій та розвиненій стадії глаукоми низького тиску наведена на рис. 10.

Рис. 10. Динаміка показників тесту Ширмера протягом лікування при початковій та розвинутій стадії ГНТ.

Після застосування протягом 4 місяців препарату з 2% цитіколіном, 0,05% цианокоболаміном та 0,2% натрію гіалуронатом визначалося покращення всіх діагностичних проб як у пацієнтів з І стадією глаукоми низького тиску, так і у пацієнтів з ІІ стадією захворювання (табл. 3).

Зміни показників гідродинаміки пацієнтів з глаукомою низького тиску протягом лікування.

1. Шамшинова А. М. Цветовая кампиметрия в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва / А. М. Шамшинова, Л. И. Нестерук, С. Н. Эндрохивский, Э. Н. Эскина // Вестник офтальмологии. - 1995. - №.2. - С.24-27.

2. Abedin S. Progressive low-tension glaucoma: Treatment to stop glaucomatous cupping and field loss when these progress despite normal intraocular pressure / S. Abedin, R. J. Simmons, W. M. Grant // Ophthalmology. - 1982. - Vol.89. - P.1-6.

3. Broadway D. C. Glaucoma and vasospasm. / D. C. Broadway, S. M. Drance // Br J Ophthalmol. - 1998. - Vol.82. - P.862-870.

4. Bueno Geijssen H. C. Vascular concepts in glaucoma / H. C. Geijssen Bueno, E.L. Greve // Curr Opin Ophthalmol. - 1995. - Apr; Vol.6 (2). - P.71-77.

5. Danesh-Meyer H. V. Neuroprotection in glaucoma: recent and future directions / H. V. Danesh- Meyer // Curr Opin Ophthalmol. - 2011. - Vol.22. -

P.78-86.

6. Demailly P. Do patients with low tension glaucoma have particular cardiovascular characteristics? / P. Demailly, F. Cambien, P. F. Plouin, [et al.] // Ophthalmologica. - 1984. - Vol.188. - P.6575.

7. Diederich, K. Citicoline enhances neuroregenerative processes after experimental stroke in rats / K. Diederich, K. Frauenknecht, J. Minnerup, B. K. Schneider, A. Schmidt, E. Altach, V. Eggert, C. J. Sommer, W. R. Schabitz // Stroke 2012. - Vol.43. - Р.1931-1940.

8. Flammer J. The impact of ocular blood flow in glaucoma / J. Flammer, S. Orgul, V. P. Costa, N. Orzalesi, G. K. Krieglstein, L. M. Serra, [et al.] // Prog Retin Eye Res. - 2002. - Vol.21. - P.359-393.

9. Flammer J. The role of ocular blood flow in the pathogenesis of glaucomatous damage / J. Flammer, K. Konieczka, A. Flammer // US Ophthalmic Review. - 2011. - Vol.4 (2). - P.84-87.

10. Flammer J. Therapeutical aspects of normaltension glaucoma / J. Flammer // Curr.Opin. Ophthalmol. - 1993. - Vol.4. - P.58-64.

11. Kamal D. Normal tension glaucoma - a practical approach / D. Kamal, R. Hitchings // Br J Ophthalmol. - 1998. - Jul; Vol.82 (7). - P.835-840.

12. Kim M. Metabolic syndrome as a risk factor in normal-tension glaucoma. / M. Kim, J. W. Jeoung, K. H. Park, W. H. Oh, H. J. Choi, D. M. Kim // Acta Ophthalmol. - 2014. - Vol.92. - e637-e643.

13. Mallick J. Update on Normal Tension Glaucoma / J. Mallick, L. Devi, P. K. Malik, [et al.] // J - 2016. - Apr-Jun; Vol.11 (2). - P.204-208.

14. Quigley H. A. Glaucoma / H. A. Quigley /Lancet. - 2011. - Vol.377. - P.1367-1377.

15. Quigley H. A. The pattern of optic nerve fiber loss in anterior ischemic optic neuropathy / H. A.

Quigley, N. R. Miller, W. R. Green // Am J Ophthalmol. - 1985. - Dec 15. - Vol. 100(6). - P.769776.

16. Shargorodska I. V. Optimization of the tactics of treatment of patients with low pressure glaucoma / I.

V. Shargorodska, N. S. Nikolaichuk // East European Scientific Journal. - Warszaw, Poland. - 2019. - Vol.6.

#5(45). - P.40-47.

17. Spaeth G. L. Low-tension glaucoma. Its diagnosis and management / G. L. Spaeth // Doc Ophthalmol Proc Ser. - 1980. - Vol.22. - P.263-87.

18. Weinreb R. N. Glaucoma neuroprotection: What is it? Why is it needed? / R. N. Weinreb // Can J Ophthalmol. - 2007. - Vol.42. - P.396-398.

19. Weinreb R. N. Glaucoma worldwide: A growing concern. Glaucoma Research Foundation / R. N. Weinreb // Gleams. - 2008. - 364 p.

20. Ziegler D. Diagnosis and Management of Diabetic Peripheral Neuropahty / D. Ziegler // Diabetic.Medicine. - 2006. - № 13. - P.34-38.

Размещено на Allbest.ru