Парацетамол среди средств суицидальных действий в России и зарубежом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Парацетамол среди средств суицидальных действий в России и зарубежом

П.Б. Зотов, Е.Б. Любое, Г.Р. Абузарова, Е.Г. Скрябин, С.М. Кляшев, В.Г. Петров

PARACETAMOL AMONG THE MEANS OF SUICIDAL ACTIONS IN RUSSIA AND ABROAD

P.B. Zotov¹, E.B. Lyubov², G.R. Abuzarova³-⁴, E.G. Scriabin¹, S.M. Klyashev¹, V.G. Petrov¹

iTyumen State Medical University, Tyumen, Russia;

²Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research centre of psychiatry and narcology by name V.P.Serbsky, Moskow, Russia

³P.A. Hertsen Moscow Oncology Research Center - branch of the "National medical research Radiological Center, Moscow, Russia;

⁴Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russia;

The article presents a review of literature data on the place paracetamol takes among the means of suicidal actions in Russia and abroad. It has been shown that the drug has been successfully used for several decades by adults and children as an analgesic and antipyretic. However, in many countries, except Russia, it is also used as a means of suicide and the proportion of paracetamol in deliberate attempts of self-poisoning reaches 28-44.9%. In 47-90% cases an overdose is associated with a suicide attempt. Among suicide attempters, women prevail (54-85%), mean age 25 y.o. They tend to have lower level of education and lower socio-economic status. At the time of an overdose, many suicide attempters demonstrate acute stress reactions and development of depression (57%). Conflicts in the family and with relatives are more often indicated as the causes and motives of suicidal actions. The preferred choice of paracetamol as a means of self-harm in foreign countries is associated with its wide availability outside the pharmacy network and over-the-counter sales, as well as the idea about its toxicity spread in the general public. No less important is the time factor, since most (up to 96%) attempts are spontaneous. Information available on the Internet on paracetamol used for suicide also adds its share. 23-53% of suicide attempters make repeated attempts with paracetamol. Among preventive measures, it is proposed to limit the availability of the drug and inform the population. In Russia, paracetamol is rarely used for the purpose of suicide, which can be explained by the population preferences of psychotropic drugs as the leading means for suicide (37-43%). Also paracetamol is rarely taken as a mono drug, more often it can be found in combination with other medicines (36%) available in a family medicine cabinet. In conclusion, the authors suggest that despite the rare use of paracetamol in Russia, the experience of implementing preventive programs abroad that have shown their effectiveness should be taken into account, including the expansion of over-the-counter sales, work with the media, Internet site holders and public awareness. According to the authors, the training of medical personnel should also be mandatory.

Keywords: paracetamol, suicide, suicide attempt, self-poisoning, intentional self-poisoning, Russia

Представлен обзор данных литературы о месте парацетамола среди средств суицидальных действий в России и за рубежом. Показано, что препарат в течение нескольких десятилетий успешно применяется у взрослых и детей как анальгетическое и жаропонижающее средство. Однако во многих странах, за исключением России, так же используется и в качестве средства суицида. При этом доля парацетамола при преднамеренных попытках самоотравления достигает 28-44,9%. Передозировка в 47-90% связана с покушениями на суицид. Среди суицидентов преобладают (54-85%) женщины, средний возраст 25 лет. Чаще с невысоким уровнем образования и более низким социально-экономическим статусом. На момент передозировки многие суициденты демонстрируют острые реакции на стресс с развитием депрессии (57%). В качестве причин и мотивов суицидальных действий чаще указываются конфликты в семье и с близкими. Предпочтительный выбор парацетамола в качестве средства самоповреждения в зарубежных странах связывают с его широкой доступностью в неаптечной сети и безрецептурным отпуском, а так же сложившимися представлениями в популяции о его токсичности. Не менее важен временной фактор, так как большинство попыток носят спонтанный характер (до 96%). Имеет значение и информация в интернете по суицидальной тематике с участием парацетамола. Среди мер профилактики предлагается ограничение доступности препарата и информирование населения. Повторные попытки с помощью парацетамола совершают 23-53%. В России парацетамол с целью суицида используется редко, что можно объяснить ориентиром населения на другие традиционно сложившиеся суицидальные предпочтения - ведущее место занимают психотропные препараты (37-43%). Парацетамол редко принимается в качестве моносредства, чаще в сочетании с другими медикаментами (36%), имеющимися в семейной аптечке. В заключении авторы делают вывод о том, что, несмотря на редкое использование парацетамола в России опыт реализации профилактических программ зарубежом, показавших свою эффективность, должен быть учтён, в том числе в ситуациях, предусматривающих расширение безрецептурного отпуска, работы со СМИ, держателями интернет- сайтов и информирование населения. По мнению авторов, обязательным элементом так же должно быть обучение медицинского персонала.

Ключевые слова: парацетамол, суицид, суицидальная попытка, самоотравление, преднамеренное самоотравление, Россия

Снижение уровня суицидальной активности населения и смертности относят к одной из важнейших медико-социальных задач во всем мире [1]. Полимодальность про суицидальных агентов, их тропность к индивидуально значимым личностным чертам, в преломлении национальных традиций, определяют многообразие внешних проявлений суицидального поведения. Выбор средства для самоповреждения в каждом отдельном случае, как правило, так же является отражением общих представлений, распространённых в популяции, о степени его повреждающего эффекта, доступности, приемлемости по этическим, культуральным и другим аспектам [2]. Достаточно наглядно это проявляется в намеренных самоотравлениях.

Целью настоящей работы является обзор данных литературы, с привлечением собственного клинического опыта, о месте парацетамола среди средств суицидальных действий.

парацетамол суицидальный самоповреждение

Общие сведения

Как химическое вещество парацетамол был синтезирован ещё в конце XIX века, а в клиническую практику был впервые введён в 50-е годы прошлого века в США.

В последующие годы стал широко применяться во многих странах мира [3]. В СССР производился как монопрепарат, а так же входил во многие поликомпонентные лекарственные средства, относящиеся преимущественно к классу неопиоидных анальгетиков. Современный отечественный препарат по качеству сравним по основным характеристикам с зарубежными аналогами [4]. Чаще применяется у детей как антипиретическое и болеутоляющее средство [5]. В последние годы благодаря введению новых лекарственных форм стал более широко использоваться и во взрослой практике. В настоящее время в России применение парацетамола в онкологии входит в стандарты лечения хронической боли, рекомендованные ВОЗ и ЯИ88СО, на этапе паллиативного наблюдения больных [6]. Так же используется в терапии и ревматологии при многих заболеваниях, сопровождающихся острой и хронической болью [7]. Может применяться как эффективное средство в виде монотаблеток, ректальных свечей, комбинированных форм, в том числе в сочетании с опиоидными анальгетиками (парацетамол + трамадол) [6, 8], а в хирургической практике и путём парентерального введения [9, 10].

Парацетамол проявляет анальгетическое и антипиретическое действия. Несмотря на то, что его клинические эффекты хорошо известны, тем не менее, изучены не все механизмы его биологического воздействия. Считается, что в отличие от НПВС, реализующих своё действие путём блокады циклооксигеназ 1 и/или 2, развитие аналгезии и гипотермии парацетамолом реализуется через уменьшение продукции в головном мозге простагландинов РОЕ2 (препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер). Парацетамол непрямым путём угнетает активность пероксидазы, и синтез простагландинов уменьшается [11]. Среди других механизмов так же указывается на его активирующее влияние на каннабиноидные рецепторы, участвующие в ноцицептивном контроле. В эксперименте показано, что введение антагониста каннабиноидных СВ ^рецепторов 141716 А предотвращает развитие антиноцицептивного эффекта парацетамола [12].

Недостатком парацетамола является, прежде всего, гепатотоксичность, как правило, регистрируемая при значительном превышении рекомендованной максимальной суточной дозы (выше 4 г/сут) [13]. Токсическое воздействие связывают с его метаболитом - К-ацетил- пара-бензохинонимином, который обычно инактивируется в организме при помощи глутатиона. При передозировке препарата уровень глутатиона снижается, что и приводит к развитию явлений интоксикации и поражения печени. В тяжелых случаях развивается фульминантный (центролобулярный) некроз печени [3, 13].

Отравление парацетамолом в США и Австралии является самой распространённой причиной тяжелого острого повреждения печени, требующей трансплантации [14, 15]. В европейских странах этот показатель в среднем составляет 20%, в том числе в Ирландии - 52%, Великобритании - 28%, Франции - 18%, Нидерландах - 8%, Италии - 1% [16]. Показатели смертности от токсического повреждения печени вследствие передозировки парацетамола значительно отличаются в разных странах, например, в Англии и Уэльсе - в четыре раза выше, чем во Франции [17].

Клиническая картина токсического поражения печени

В динамике процесса отравления выделяют 4 стадии в зависимости от прошедшего после приёма парацетамола времени и его количества. При длительном приёме препарата в субтоксических дозах отравление может проявляться симптомами любой из I-III стадий. Симптомы поражения печени не всегда очевидны, но могут стремительно развиться со вторых по 5-е сутки после отравления.

Первая стадия обычно начинается спустя несколько часов после приёма препарата и длится до 24 ч. При лёгкой степени отравления симптомов нет, но при лабораторном контроле парацетамол легко выявляется в слюне, обычно в значениях превышающих показатели в плазме крови [18]. В других случаях проявляются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (анорексия, тошнота и рвота), возникает бледность кожных покровов, появляется потливость. При тяжёлом отравлении могут быть симптомы поражения поджелудочной железы и сердца. При нарушении сознания (сопор, кома) рекомендуется заподозрить отравление другим препаратом (возможно, принятым вместе с парацетамолом).

Вторая стадия начинается после 24 ч после отравления и длится до 3-4 суток. Симптомы со стороны ЖКТ, возможна болезненность в правом верхнем квадранте живота из-за увеличения печени. При умеренном количестве принятого препарата симптоматика не прогрессирует, пациент обычно выздоравливает. При поражении печени увеличивается активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), содержание билирубина в сыворотке крови, удлиняется протромбиновое время.

Третья стадия развивается через 3-5 суток после приёма препарата. Отмечаются симптомы токсического поражения печени, дальнейшее увеличение показателей активности АСТ, АЛТ, билирубина, протромбинового времени. В тяжёлых случаях наступает нарушение сознания (обычно сопор), появляется желтуха, возникает нарушение гемокоагуляции, отмечаются гипогликемия и энцефалопатия. Возможно развитие почёчной недостаточности и миокардиопатии.

Четвертая стадия (в период после 5 суток) - постепенное ослабление симптомов поражения печени или смерть от необратимой печёночной недостаточности [цит. по 19].

С большим риском развития гепатотоксичности связан приём внутрь дозы >10-12 г или концентрация парацетамола в сыворотке крови выше пороговых значений; период более 8 часов от приёма внутрь до инициации специфической антидотной терапии ацетилцистеином [20]. Однако существует высокая индивидуальная восприимчивость. Гепатотоксичные эффекты возможны при приёме препарата в дозе от 4-5 г. [21]. В отдельных случаях, напротив, даже после приёма более значительных доз (25 г) выраженных явлений повреждения печени может не наблюдаться [22].

В качестве антидота при отравлении парацетамолом применяется К-ацетилцистеин. Эффект зависит от принятой дозы и времени начала терапии. При назначении его в течение 8 ч после передозировки вероятность развития гепатотоксичности резко снижается [20]. Последние рекомендации (2019) предлагают инфузии ацетилцистеина проводить в два этапа: 200 мг/кг в течение 4 ч, затем 100 мг/кг в течение 16 ч [14]. Препарат обладает высокой антидотной эффективностью, но при введении у 8-24,4% наблюдается анафилактоидная реакция [23, 24].

В качестве дополнительного к ацетилцистеину средства, предлагается назначение фомепизола, оказывающего гепатопротекторное действие [15, 22].

Эпидемиология отравлений

Парацетамол во многих странах мира является ведущей причиной отравлений. В Англии и Уэльсе ежегодно происходит около 32000 передозировок парацетамола [17], при этом во всей Великобритании на его долю приходится 48% случаев госпитализации с отравлением, которые ведут к 100-200 смертям в год [25]. В США передозировка препарата служит причиной 10000 обращений в американские токсикологические центры, 50 -56 тысяч посещений отделений неотложной помощи и 10000 госпитализаций в год, а так же гибели почти 500 человек вызванной гепатоцеллюлярным некрозом [3, 15]. В Австралии ежегодно регистрируется более 2000 случаев госпитализаций по поводу передозировки парацетамола [26]. В Исландии с ним связаны 18% всех отравлений лекарственными препаратами [27]. Парацетамол является наиболее распространённым фармацевтическим агентом, вовлечённым в токсическое воздействие в Сингапуре [24].

Причины значительного превышения максимальной суточной дозы и отравлений парацетамолом могут быть различны, но при оценке их структуры прослеживается чёткое распределение на три основные группы. Во многих странах уже в течение многих лет на первом месте - преднамеренный приём с суицидальной целью, на втором - самолечение, на третьем - ошибочное использование поликомпонентных лекарственных средств, в состав которых он входит [19, 20, 28].

Согласно приведённым в таблице 1 данным, при преднамеренных попытках отравления во многих странах мира парацетамол занимает лидирующее положение, и выступает в качестве средства самоповреждения практически в каждом третьем случае. Реже - в США и Чили.

Например, в Австралии лишь 0,02% подростков сообщали о случайном супратерапевтическом приёме парацетамола [25].

Обобщая эти данные можно сделать вывод, что парацетамол является ведущим средством суицидальных действий, совершаемых путём передозировки лекарственных средств во многих странах мира.

В России системных данных о доли парацетамола при острых отравлениях нет, что обусловлено действующей системой медицинского статистического учёта и отчётности. Препарат не учитывается самостоятельно, и оценить частоту его участия в отравлениях, том числе преднамеренных, можно по единичным публикациям. Так, например, при острых отравлениях в ХМАО-Югра доля парацетамола от общего числа острых отравлений за пятилетний период (2011-2015 гг..) составила лишь 0,58% [41]. Сравнимые цифры приводятся по Республике Беларусь, близкой к России по этническим и культуральным характеристикам популяции - 2,2% [19].

Таблица 1 / Table1 Доля парацетамола при преднамеренных попытках самоотравления, % / TheproportionofParacetamolindeliberateattemptsofself-poisoning,%

При этом, если рассматривать причины передозировки непосредственно парацетамола (табл. 2), то доля преднамеренных самоотравлений с участием препарата значительно выше - от 47,8 до 90%, а в отдельных регионах, социальных или возрастных группах может приближаться практически к 100%.

Таблица 2/ Table 2 Доля преднамеренных самоотравлений при передозировке парацетамола, % / The proportion of intentional self-poisoning in case of an overdose of Paracetamol, %

*Для всех отравлений медикаментами / *foralldrugpoisonings

Основной учёт препарата при отравлениях в нашей стране проводится только в составе неопиоидных анальгезирующих, жаропонижающих и противоревматических средств.

Однако доля и этой группы в целом, по данным отдельных токсикологических центров не вел и- ка: от 4,1 до 5,6% от общего числа острых отравлений у взрослых в Иркутске и Улан-Удэ [42], 8,7% - в Тюмени [43], 12,5% - в Нижнем Новгороде [44]. Эти данные косвенно свидетельствует о малой частоте использования парацетамола по сравнению с зарубежными странами.

Имеющиеся отечественные публикации отражают знание и интерес специалистов к парацетамолу, его токсических эффектах, последствиях и причинах передозировок, в том числе совершённых с суицидальной целью, но так же не подтверждают мнение об эпидемическом характере отравлений [21, 45].

В отличие от европейских стран ведущее место среди самоотравлений медикаментами в России занимают психотропные средства, например, Нижний Новгород - 43,7% [44], Тюмень - 37,5% [43].

Почему парацетамол?

Другим аспектом доступности может быть и временной фактор - возможность более быстрого доступа к средству или его наличие (запас). Половина опрошенных суицидентов (Великобритания) сообщили, что приняли анальгетик в течение часа после первой мысли о добровольном уходе из жизни [47]. Эти цифры вполне сопоставимы с результатами проведённого при нашем участии многоцентрового Российско-Беларусского исследования: большинство (76,7%) попытку самоотравления планировали менее трёх часов [49]. В обоих случаях, короткие периоды от актуализации аутоагрессивных идей до их реализации у большинства совершающих самоотравление указывают на высокую степень импульсивности, что согласуется и с данными других авторов. Например, по M.Hiremathи соавт. [33] показали, что среди преднамеренных самоотравлений доля импульсивных форм достигает 96%.

Важна и осведомлённость о повреждающем (степень летальности) действии средства. Опрос, проведённый в 24 аптеках Франции, показал, что среди 302 человек, пришедших купить безрецептурный ацетаминофен для себя или своей семьи, только 30,8% знали о его печёночной токсичности, а 40,7% указали на риск ассоциации с алкоголем [50]. Среди суицидентов эти показатели во многих случаях были выше: доля осведомлённых о возможности повреждения печени при передозировке парацетамола - от 31 [31] до 80,0% [47], его высокой токсичности - 55% [31], высокой вероятности смерти и необратимого повреждения - 88,3% [47]. Эти цифры можно расценить как свидетельство целенаправленного интереса данной категории лиц к токсическим качествам препарата, но две трети (68%) тех же опрашиваемых сообщали, что не читали предупреждение на пакетах [31], а каждый четвёртый из совершивших самоотравление парацетамолом, отметили, что любой тип предупреждающей надписи удержал бы их от выбора препарата [51]. Тем не менее, исследователями отмечается, что предупреждения на пачках не имеют большого сдерживающего эффекта [47].

В целом, несмотря на заявляемый в анкетах высокий процент знаний суицидентами о высокой токсичности препарата, скорее всего, отражает их общие представления, почерпнутые из СМИ и интернета [47], в том числе в сообщениях о суицидах, и других общедоступных источников (что может быть обратной стороной просветительской работы о токсичности препарата), но далёк от объективной оценки. Среди потребителей парацетамола очень высока доля лиц, не способных оценить реальную угрозу жизни при умышленной передозировке препарата. Так, в исследованиях, проведённых в Сингапуре, показано, что среди пациентов, сообщивших о приёме внутрь более 10 г парацетамола (объективно токсичная доза), почти половина (46,5%) восприняли передозировку как несмертельную [24]. Очевидно, что возможные тяжелые токсические повреждения, не входили в планы этих лиц, а принятый ими препарат и высокая доза не оценивалась как угрожающая жизни.

Недостаток и поверхностность знаний можно проследить и в группе лиц с более серьёзными намерениями. Большинство (70%) суицидентов, предпринявших истинную попытку отравления, думали, что они потеряют сознание в ближайшее время [47]. Ни один не выбрал бы парацетамол, если бы знал, что до появления серьёзных симптомов пройдет от двух до трёх дней [46]. Можно обоснованно предположить, что при наличии у этих лиц достаточных знаний о токсических эффектах и сроках их наступления, выбор средства повреждения был бы перенаправлен на более «верное» средство, определяющее развитие летальных последствий в более ранние периоды и с более тяжелыми последствиями.

Таким образом, предпочтение парацетамола как средства суицида в европейских странах может определяться следующими факторами:

1. Сложившиеся в популяции стереотипы представлений о возможности использования препарата в качестве средства суицида (в том числе под влиянием СМИ и интернета), обладающего достаточной токсичностью, но в то же время, не всегда ведущего к летальному исходу (есть вероятность выжить - в зависимости от цели).

2. Широкая доступность, возможность его приобретения в аптеках и общей торговой сети практически повсеместно и в любое время суток (при одновременном ограничении доступности большинства других лекарственных средств - рецептурный отпуск).

В России парацетамол относится к безрецептурным препаратам, но, являясь лекарственным средством, продаётся лишь в аптеках. Относительно продаж в общей торговой сети, разрешённых в зарубежных странах, это несколько снижает уровень доступности для населения. Можно вполне обоснованно говорить и о том, что уровень знаний в российской популяции о его токсических эффектах, даже при использовании по медицинским показаниям, так же невысок (что при рассмотрении его в качестве средства суицида может условно иметь и положительный характер). Малое внимание суицидентов к препарату как средству самоповреждения, можно объяснить ориентиром населения на другие традиционно сложившиеся суицидальные предпочтения, о чём свидетельствует лидирующее положение среди средств самоотравлений психотропных и др. препаратов. Однако роль СМИ и интернета для отечественных потенциальных суицидентов тоже имеет всё большее «просветительское» значение. В относительно немногочисленных сообщениях о преднамеренных самоотравлениях парацетамолом отечественные авторы [52] обращают внимание на тот факт, что предпочтение его в качестве средства суицида чаще было обусловлено вследствие получения информации в интернете о высоком повреждающем действии препарата.

В России парацетамол редко приобретается специально для передозировки и принимается в виде моносредства. Учитывая преимущественно спонтанный характер принятия решений и отмеченную выше краткосрочность предсуицидального периода (менее трёх часов) выбор, точнее «набор» медикаментов, чаще определяется их наличием и качественным составом в домашней аптечке. Присутствие парацетамола в этом перечне часто становится причиной его участия в общем списке лекарств. Одновременный приём с суицидальной целью препаратов разных групп в российской популяции наблюдается в каждом третьем случае - 36% [44]. Принятие парацетамола в монорежиме без дополнительного участия других агентов обычно характерно для подростков, чаще использующих для поиска связанной с суицидальной тематикой информации сеть Интернет. Эта ситуация прослеживается и в других странах. Например, среди подростков Австралии употребление парацетамола в качестве одного агента отмечено в 53% случаев, а взрослых - 34% [23]. В Чили одновременный приём более одного действующего вещества наблюдается в 35% [35].

На показатели частоты участия конкретного лекарственного средства при сочетанном применении медикаментов с целью самоотравления могут влиять и субъективные факторы. В частности, при недостатке знаний о токсических эффектах парацетамола и сроках их наступления, может иметь место ситуация недооценки степени витальной угрозы и исключение суицидентом информирования врача о факте приёма этого препарата при медицинском осмотре и сборе анамнеза. Следствия: для медицинской статистики - неучёт случая использования препарата; для пациента - недооценка врачом степени реальной угрозы и увеличение сроков в проведении специфической антидотной терапии или отказ от неё. С другой стороны, и медицинский персонал, ориентированный на традиционные предпочтения средств суицида в популяции, при статистическом кодировании случая может указать на другое, не всегда определяющее тяжесть состоявшегося отравления, лекарственное средство.

Пол

Оценка распределения суицидентов, использующих парацетамол, в разных странах представлена в таблице 3.

Можно отметить, что практически везде доминируют женщины. Это может отражать общую характерную как для суицидальных попыток [55], так и для самоотравлений гендерную составляющую. Тем не менее, максимальные показатели, регистрируемые в ряде стран, могут указывть и на необходимость при разработке региональных программ суицидальной превенции оценки ситуации с информированием населения о токсичных последствиях передозировки парацетамола, его доступностью, и принятия обоснованных эффективных мер [31, 47].

Таблица 3 / Table3 Доля женщин, совершивших преднамеренное самоотравление парацетамолом, % / The proportion of women who committed intentional self-poison in gwith Paracetamol, %

* Данныеуказаныдлявсехпреднамеренныхсамоотравлениймедикаментами, втомчислеисучастиемпарацетамола*Data is presented for all deliberate drug poisoning, including Parace- tamo

Не стоит игнорировать и мужчин. Исследования показывают, что, несмотря на количественное преобладание женщин среди лиц, совершивших преднамеренное отравление, дозы парацетамола, используемые при суицидальных попытках, значительно выше в мужской популяции, что может косвенно указывать на их более серьёзные суицидальные намерения и желание умереть [31].

Таблица 4/ Table 4 Средний возраст лиц, совершивших преднамеренное самоотравление парацетамолом, лет / Theaverageageofpersons whocommittedintentionalself-poisoningwithParacetamol, years

*По сводным данным / *According to free data

Возраст

Данные исследований лиц с преднамеренной передозировкой парацетамола отражают удивительно близкие средние возрастные показатели в различных странах, в том числе и России - 25 лет [от 23 до 27] (табл. 4). При этом отмечается, что риск суицидальной попытки у подростков в 3,4 раза выше, чем в общей популяции [54]. У детей, напротив, преобладают случайные отравления [54, 56]. Для пожилого возраста суицидальные попытки не характерны: преобладают самолечение, случайное отравление или ошибочное использование поликомпонентных лекарственных средств, в состав которых входит парацетамол [27, 39].

Образование и социально-экономическое положение

Среди суицидентов с предпочтением парацетамола преобладают молодые люди с менее высоким уровнем образования и более низким социально-экономическим статусом [30]. Достоверных данных о характеристике потребителей парацетамола в России нет, но среди лиц, предпринявших попытку преднамеренной передозировки лекарственных средств преобладают молодые люди с высшим или незаконченным высшим образованием - 28,2%. Как и в зарубежных странах этот контингент часто характеризуется отсутствием работы, семьи, проживанием в одиночестве, низким уровнем доходов [49].

Психическое состояние

На момент преднамеренной передозировки парацетамола многие суициденты демонстрируют острые реакции на стресс. Показатели частоты и структуры психических заболеваний в анамнезе неоднозначны, и по данным разных авторов могут составлять от 6 до 93% [33, 37, 57]. При этом доля депрессии может достигать 57% (чаще регистрируется в женской популяции) [33, 58], расстройств личности - 49% [33]. Так же описываются случаи совершения тяжелых попыток самоотравления парацетамолом на фоне биполярного аффективного расстройства [15] и алкоголизма [59].

Среди отечественных суицидентов при передозировке лекарств так же доминируют реакции дезадаптации ^43.2) - у 29-32%, доля аффективных расстройств - 3-9,6% [49, 60]. На момент совершения первой суицидальной попытки самоотравлением не наблюдались у психиатра 83,2% пациентов, что вместе с тем не свидетельствовало об отсутствии среди них лиц с психической патологией [44].

Среди причин и мотивов суицидальных действий потребителей парацетамола доминируют острые жизненные стрессоры (73,8%) [57], обычно связанные с конфликтами в семье и близкими [49, 42, 52]. Наиболее часто на эти причины указывают подростки. В Дании при обследовании 381 подростка в возрасте 10 -17 лет, поступившего в больницы после попыток суицида с использованием парацетамола, исследуемая группа в десять раз чаще сообщала о диссоциированных родительских отношениях, чем контрольная группа (41,5% против 4%). Большое негативное влияние имели проблемы в отношениях с друзьями, братьями и сестрами. Почти две трети суицидальных подростков, пытавшихся поговорить с родителями о своих проблемах, чувствовали себя неуслышанными. Между этим чувством, длительностью суицидальных мыслей и совершённой попыткой существовала значимая связь [61].

Роль семейной дисфункции в суицидальной активности в 1,43 раза выше у девочек. Значимую роль играют нарушения взаимоотношений и конфликты в школе [58], что в сочетании с семейной дисфункцией может носить взаимоотягчающий характер.

Повторные попытки, среди использующих парацетамол, во многих странах (в том числе и России), регистрируются в каждом втором-четвёртом случае - от 23 до 53% [33, 42, 47], что указывает на важность профилактической работы среди данного контингента и необходимости его динамического наблюдения.

Повторные покушения обычно имеют более сложную клиническую картину, нередко с выбором при последующих аутоагрессивных действиях более брутального способа суицида, большей дозы и групп лекарственных средств. Риск повторных передозировок парацетамола связан с симптомами психотического заболевания, пограничного расстройства личности, психосоматическими жалобами на бессонницу и головные боли, сообщениями о неблагоприятных жизненных событиях (безработица, разводы и ссоры), а так же переживанием негативных чувств и употреблением алкоголя [62]. Риск смертности от повторных попыток самоубийства повышен [63]

Алкоголь и парацетамол

Вероятной причиной регистрации высокой частоты повреждения печени может являться неоднозначность оцениваемых лабораторных показателей. Отдельными авторами с целью верификации более чётких признаков гепатотоксичности отмечается, что транзиторное повышение значений трансаминаз (> 3-х верхних пределов нормы) после регулярного приёма парацетамола не является доказательством поражения печени, если только оно не связано с соответствующими симптомами или лабораторными изменениями, свидетельствующими о нарушении функции печени (общий билирубин, МНО) [68]. Так же показано, что развитие печёночной недостаточности и резкое снижение выживаемости (ниже 33%) ассоциируются с высоким уровнем креатинина сыворотки в сочетании с повышением протромбинового времени и энцефалопатией 3 или 4 степени [69].

В целом, утверждение о том, что алкоголики подвержены повышенному риску токсичности от терапевтических доз парацетамола, сегодня остаётся спорным. Тем более, что алкоголики подвержены риску случайной "ступенчатой передозировки" или повторного сверхтерапевтического приёма внутрь [70], что может наблюдаться при попытках суицида.

Частота употребления этанола при умышленных передозировках парацетамола может составлять не менее 7,3% [35], и в последние годы это становится более распространенным явлением [29]. Сочетанный приём обычно наблюдается у мужчин, и часто ассоциирован с большими дозами препарата, чем у женщин [67]. При этом роль алкоголя в суицидальных действиях неоднозначна. В общей суицидологии обычно рассматриваются два варианта. Считается, что в одних случаях он может индуцировать / облегчать появление суицидальных идей, в других - принимается специально для уменьшения тревоги и сомнений при непосредственном совершении суицидальных действий. Но вполне допустим и третий вариант. В ситуации целенаправленного выбора парацетамола в качестве ведущего средства суицида, как правило, с предварительным знакомством о его токсическом эффекте и негативном взаимодействии с этанолом, приём алкоголя возможен именно с целью усиления его повреждающего действия. Такой подход может свидетельствовать об истинности намерений умереть, что необходимо учитывать при сборе анамнеза и оценке суицидального риска.

В России частота потребления алкоголя при попытках самоотравления по данным различных токсикологических центров составляет от 28,9% [44] до 74,1% [43]. При намеренных передозировках парацетамола случаи сочетанного приёма с этанолом описаны в отдельных публикациях [42], но их частота, в связи с малым набором наблюдений и отмеченными особенностями учёта не оценена. На основе приведённых выше показателей выявления алкоголя при отравлениях медикаментами можно предположить так же значительный процент сочетанного потребления обоих веществ.

Доза парацетамола при намеренном самоотравлении в каждом конкретном случае, конечно, индивидуальна, но к факторам, указывающим на более высокие значения, могут быть отнесены [31, 67, 71]:

- Выраженность суицидальных намерений;

- потребление парацетамола в виде единственного средства (при сочетанном приёме с другими медикаментами доза парацетамола обычно ниже, нередко не превышающая максимальную суточную);

- мужскойпол;

- одновременный приём алкоголя (чаще наблюдается у мужчин);

- указания в анамнезе на поиск и сбор просуици-дальной информации в интернете;

- целенаправленная покупка препарата перед умышленной передозировкой.

Знание медицинским персоналом этих особенностей, их активное выявление при опросе суицидентов, может повысить эффективность выявления случаев приёма высоких доз препарата, позволит оценить риск развития токсических осложнений, а так же обеспечит более раннее проведение антидотной терапии.

Исходы преднамеренной передозировки парацетамола зависят от многих факторов. Независимыми предикторами гепатотоксичности парацетамола являются [53]:

- принятая доза более 10 г.;

- длительная продолжительность времени от приёма до госпитализации (> 24 часов);

- длительная продолжительность времени от приёма до проведения антидотной терапии (> 24 часов).

Принятая доза препарата имеет важное значение, однако не во всех случаях она является определяющей. В исследованиях N. Pюtrowska и соавт. (Швейцария) было показано, что медиана суточной дозы парацетамола была ниже в группе непреднамеренного приёма (8,2 г против 12,9 г). Тем не менее, лишь 29% этих пациентов было доставлено в больницу в течение 24 ч (суицидентов - 84%), что повлекло в 6 раз большее число (24%) случаев острой печеночной недостаточности (у суицидентов - 4%) [37]. Это согласуется с данными отделения неотложной помощи Университетской больницы Ла-Паса (Мадрид, Испания), где среднее время обращения за медицинской помощью при остром отравлении составило 6,8 часа и 52,3 часа при хроническом отравлении [39]. Имеются различия и по половому признаку - мужчины обращаются за медицинской помощью позже, чем женщины (12,5 против 7 часов) [31]. Таким образом, худшие исходы в отношении острой печеночной недостаточности и госпитализации чаще имеют пациенты с непреднамеренной интоксикацией парацетамолом, а не суициденты, принявшие большие дозы препарата [37].

Факторами более раннего обращения при преднамеренном самоотравлении, на наш взгляд, могут быть особенности суицидального поведения:

1) демонстративность - расчёт на присутствие окружающих, способных прервать попытку и обратиться за медицинской помощью;

2) импульсивность - краткосрочность принятия решения, как в сторону совершения попытки, так и добровольного отказа от её продолжения («остановленная попытка суицида») и самостоятельного обращения в медицинское учреждение.

Обращение в более ранние сроки после принятия препарата позволяет своевременно провести антидотную терапию и предупредить серьёзные осложнения со стороны печени.

В случае неумышленного отравления причиной обращения, как правило, являются клинические симптомы токсического повреждения, характеризующие продвинутые стадии отравления, при которых эффективность специфической антидотной терапии ограничена.

В целом, при передозировке парацетамола частота рекомендованного назначения специфического антидота / терапевтического средства по данным различных центров составляет от 13 до 76,3% [72, 24], и, как правило, она достигает успеха. Вероятность развития острой печёночной недостаточности у этих пациентов обычно невелика - 1,1-3,4% [24, 27, 63], но учитывая значительное число отравлений, регистрируемое во многих странах мира, общее число пациентов, нуждающихся в лечении достаточно большое. В отличие от суицидальных попыток при случайной передозировке вероятность развития острой печёночной недостаточности может достигать 24-25% [27, 37]. В тяжелых случаях, особенно при позднем обращении, летальность составляет 4,8% [21].

Профилактика.

1. Доступность парацетамола.

Эпидемиологические исследования, проведённые в 90-е годы прошлого века, показали достаточно чёткую корреляционную связь показателей продаж с количеством отравлений и самоубийств с участием парацетамола в Англии и Уэльсе в 1983-91 гг., во Франции в 1974-90 годах [17]. Это явилось причиной введения в Соединённом Королевстве в 1998 году ограничений на объём продаж препарата в общей торговой сети до 8 г, в аптеках - до 16 г. [73]. В ряде европейских стран так же были приняты ограничения по размеру упаковки (диапазон: 8-30 г) [74].

За последующие 11 лет (1998-2009 гг.) после введения ограничения в Великобритании наблюдалось снижение смертности от передозировки парацетамола, в том числе, предпринятой с суицидальной целью на 43%, а так же уменьшение на 61% числа трансплантации печени по поводу гепатотоксичности, индуцированной этим препаратом [75].

Подобную динамику можно оценивать как положительную, однако, как показали исследования, она отражает лишь часть решения проблемы. Не во всех странах, ограничивающих количество парацетамола, доступного для одной покупки, регистрируются более низкие показатели заболеваемости и смертности, связанных с парацетамолом [17, 73, 76].

В целях профилактики рекомендовано совершенствование законодательства и разработка более понятных для реализации торговыми сетями, аптеками мер по снижению числа нарушений правил продажи этого анальгетика [47].

2. Информирование населения и пациентов о действии и токсичности: предлагается более активное участие медицинских работников в информировании потребителей о правильном применении парацетамола. Фармацевты и врачи должны напоминать пациентам о факторах риска и последствиях непреднамеренной передозировки, в том числе токсичности для печени [24, 50]. В качестве средства может быть использован пакет листовок с достаточной информацией о препарате и его действии [50].

3. Условия работы СМИ и интернета - средства массовой информации и производители интернет-сайтов должны следовать рекомендациям по сообщению о самоубийствах [47].

В России ограничений на продажу парацетамола по количеству упаковок при одной сделке нет, но доступность лишь в аптечной сети, безусловно, в большинстве случаев способствует его приобретению по медицинским показаниям, несмотря на безрецептурный отпуск.

Вместе с тем, меры, реализуемые в европейских странах по снижению доли парацетамола в суицидальных действиях, информировании пациентов и работе СМИ, могут быть вполне интересны и для России.

Заключение

Парацетамол во многих странах мира является одним из ведущих средств самоповреждения при суицидальных попытках, реализуемых путём самоотравления с помощью медикаментов. Эпидемический характер потребления препарата с целью самоубийства или суицидального шантажа обусловлен широкой доступностью и сложившимися в популяции стереотипами представлений о возможности его использования в качестве средства суицида, в том числе под влиянием СМИ и интернета. Высокая распространённость ассоциированного с препаратом суицидального поведения, определяет важность и необходимость профилактических мер, достаточная эффективность которых доказана динамикой основных показателей в ряде стран.

В России парацетамол не относится к категории лекарственных средств, предпочитаемых населением при суицидальном выборе, что так же может быть объяснено ориентиром на другие традиционные предпочтения. Вместе с тем, опыт реализации профилактических программ за рубежом, показавших свою эффективность, должен быть учтён, в том числе в ситуациях, предусматривающих расширение безрецептурного отпуска, работы со СМИ, держателями интернет-сайтов и информированием пациентов.

Важным вопросом является оказание специфической антидотной терапии, своевременность и качество проведения которой во многих случаях позволяет спасти человеку жизнь. Отравление парацетамолом относится к числу интоксикаций, при которых наблюдается скрытый период. Своевременная диагностика данного отравления затруднена в связи с наличием скрытого периода, продолжительность которого зависит от принятой дозы, а начальные проявления могут не соответствовать тяжести заболевания, даже при его фатальном течении [52]. Знание этих особенностей должно быть обязательным элементом программ подготовки медицинского персонала, включая специалистов Скорой медицинской помощи, приёмного отделения стационаров и клинических токсикологов, а специфические средства антидотной терапии (ацетилцистеин) необходимо включить в перечень стандартов обеспечения служб, отвечающих в стационаре за детоксикационную терапию.

Литература / References

парацетамол суицидальный самоповреждение

1. National suicide prevention strategies: progress, examples and indicators. WHO, 2018

2. Трегубов Л.З., Вагин Ю.Р. Эстетика самоубийства. Пермь, 1993. 268 с. [Tregubov L.Z., VaginYu.R. Aesthetics of suicide. Perm, 1993. 268 PP.] (In Russ)

3. Lee W.M. Acetaminophen (APAP) hepatotoxicity-isn't it time for APAP to go away? J Hepatol. 2017; 67 (6): 1324-1331 DOI: 10.1016/j.jhep.2017.07.005

4. Габинет Е., Тедер К., Меос А. Сравнительный анализ препаратов парацетамола российского и западноевропейского производства. Фармация. 2011; 2: 8-11. [Gabinet E., Teder K., Meos A. Comparative analysis of paracetamol preparations of Russian and Western European production. Pharmacy. 2011; 2: 8-11.] (In Russ)

5. Дроздов В.Н., Багдасарян А.А., Сереброва С.Ю., Муратов

К.М., Стародубцев А.К., Бондаренко Д.А. Оптимальный выбор анальгетического и жаропонижающего препарата в педиатрической практике. Медицинскийсовет. 2019; 2: 106112.[Drozdov V.N., Bagdasaryan A.A., SerebrovaS.Yu., Muratov K.M., Starodubtsev A.K., Bondarenko D.A. Optimal choice of analgesic and antipyretic medication in pediatric practice. Medical Council.2019;2:106-112.] DOI:https://doi.

org/10.21518/2079-701X-2019-2-106-112 (In Russ)

6. Когония Л.М., Волошин А.Г., Новиков А.Г., Сидоров А.В., Шаймарданов И.В. Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных. ПрактическиерекомендацииRUSSCO #3s2. 2017; 7: 566-581. [Kogonia L. M., Voloshin A. G., Novikov A. G., Sidorov A.V., Shaimardanov I. V. Practical recommendations for the treatment of chronic pain syndrome in cancer patients. Practical recommendations of RUSSCO #3s2. 2017; 7: 566-581.] (In Russ)

7. Каратеев А.Е. применение парацетамола при лечении острой и хронической боли: сравнительная эффективность и безопасность. РМЖ. 2010; 18 (25): 1477-1488. [Karateev A. E. the use of paracetamol in the treatment of acute and chronic pain: comparative effectiveness and safety. Russian Medical Journal. 2010; 18 (25): 1477-1488.] (In Russ)

8. Елагин Р.И. Новый комбинированный анальгетик - трамадол и парацетамол.ConsiliumMedicum. 2004; 6 (2): 103-105. [Elagin R.I. A New combined analgesic-tramadol and paracetamol. ConsiliumMedicum. 2004; 6 (2): 103-105.](In Russ)

9. Неймарк М.И., Танатаров С.З. Превентивное парентеральное применение парацетамола при расширенных операциях в онкологической практике. Тихоокеанскиймедицинскийжурнал. 2012; 4: 37-39. [Neymark M.I., Tanatarov S.Z. Preventive parenteral use of paracetamol in advanced operations in cancer practice. Pacific medical journal. 2012; 4: 37-39.] (In Russ)

10. Георгянц М.А., Волошин Н.И., Кривобок В.И. Опыт использования внутривенного парацетамола после ортопедических оперативных вмешательств. Травма. 2012; 13 (4): 77-80. [Georgiyants M.A., Voloshin N.I., Krivobok V.I. Experience of using intravenous paracetamol after orthopedic surgical interventions. Injury. 2012; 13 (4): 77-80.] (In Russ)

11. Курсов С.В., Никонов В.В. Циклооксигеназа: физиологические эффекты, действие ингибиторов и перспективы дальнейшего использования парацетамола (аналитический обзор). Медицинанеотложныхсостояний. 2016; 5 (56): 27-35. [Kursov S.V., Nikonov V.V. Cyclooxygenase: physiological effects, action of inhibitors and prospects for further use of paracetamol (analytical review). Emergency medicine. 2016; 5 (56): 2735.] (In Russ)

12. Чурюканов М.В., Чурюканов В.В., Ходорович Н.А., Шевелев О.А., Билибин Д.П. Об участии эндоканнабиноидной системы в механизмах развития анальгетического действия парацетамола. ЗдоровьеиобразованиевХХ1веке. 2008; 4: 649. [Churyukanov M. V., Churyukanov V. V., Khodorovich N. A., Shevelev O. A., Bilibin D. P. on the participation of the endocan- nabinoid system in the mechanisms of analgesic action of paracetamol. Health and education in the ХХ1 century. 2008; 4: 649.] (In Russ)

13. Gomez-Moreno G., Guardia J.,CutandoA. Interaction of Paracetamol in chronic alcoholic patients. Importance for odontologists. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13 (4): E235-238.

14. Chiew A.L., Reith D.,Pomerleau A., Wong A.,Isoardi K.Z., Soderstrom J., Buckley N.A. Updated guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. MedJAust. 2019 Dec 1. DOI: 10.5694/mja2.50428