Состояние показателей регионарной гемодинамики, кислородного режима тканей и микроциркуляции на фоне комплексной медикаментозной терапии у больных с дилатационной кардиомиопатией

Ачилов А.А., Исмайлов И.С., Мамедьярова И.А.,

Известно, что дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется развитием дилатации полостей сердца (без увеличения толщины стенок), со снижением его систолической функции и наличием диастолической дисфункции различной степени (1,2). По данным литературы последних лет, на что ученые обращают особое внимание, при данной патологии страдает не только внутрисердечная гемодинамика: из-за падения сердечного выброса происходит функционально-структурные нарушения на уровне периферического кровообращения и микроциркуляции, что способствует повышению периферического сосудистого сопротивления, в конечном итоге повышению нагрузки на сердце, а это создает предпосылки для быстрого прогрессирования болезни и ухудшению прогноза ДКМП (3,4,5).

В этой связи всестороннее изучение состояния периферического кровообращения и микроциркуляции у больных с ДКМП приобретает важное значение, поскольку степень кислородообеспеченно- сти тканей в значительной степени зависит от этих факторов.

Исходя из вышеизложенного, целью данного исследования явилось изучение и оценка состояния показателей регионарной гемодинамики, кислородного режима тканей и микроциркуляции на фоне комплексной медикаментозной терапии у больных с ДКМП.

Материал и методы исследования

В исследования включены 141 больных с ДКМП в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 47,6 ± 5,6 лет), в том числе мужчин - 116 (82,3%), женщин - 25 (17,7%), получивших комплексную медикаментозную терапию в условиях учебно-терапевтической клиники Азербайджанского медицинского университета и клинических базах ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России».

Больные включались в исследование при полном соответствии с современными диагностическими критериями. Диагноз «дилатационная кардиомиопатия» верифицировался больным с дилатацией полостей сердца некоронарогенного происхождения, увеличенными размерами сердца (конечный диастолический размер левого желудочка - КДР ЛЖ > 6,0 см) без признаков коронарного атеросклероза. Определение функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) проводилось согласно Российским национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН от 2010 года [1]. По ФК больные с ДКМП распределялись следующим образом: 2 ФК - 96 (68,1%) больных; 3 ФК - 31 (22,7%) больных; 4 ФК - 14 (9,9%) больных.

Все больные по показаниям получали фармакотерапию, включающую бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона и диуретики, антиаритмические средства и антикоагулянты. Рациональная фармакотерапия подбиралась по показаниям с учетом клинико-функционального состояния больных (6). При появлении побочных эффектов лекарственных препаратов, доза лекарственных препаратов титровалась до исчезновении побочных эффектов (5).

Из 141 больных 50 больных с верифицированным диагнозом ДКМП наблюдались в течении 12 месяцев. Больные принимали дифференцированную поддерживающую медикаментозную терапию. Больные были включены в исследование не менее, чем через 3 месяца после подбора поддерживающей дифференцированной медикаментозной терапии. В этом периоде на 5-ти этапах (через 1,3,6,9,12 месяцев наблюдения) проводили тщательное клинико-функциональное исследование и их результаты учитывались как исходные данные. Средний возраст этих больных составлял 42.6±2.8 лет. Мужчин было 41 (82%), женщин - 9 (18%).

Для определения нормальных значений изучаемых показателей были обследованы 20 практически здоровых людей.

Методы обследования больных включали: стандартное клиническое обследование (опрос, физикальное обследование, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи); регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях с определением частоты сердечных сокращений (ЧСС); эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование с определением основных показателей кардиогемодинамики, Холтеровское мониторирование ЭКГ; тест 6-ти минутной ходьбы (ДШМХ/м) и/или велоэргометрическая проба по методике ступенчатообразно возрастающих нагрузок с обязательным условием постоянного контроля за ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, артериального давления (АД) и общего состояния больного.

В частности, было выявлено снижение объемной скорости кровотока в покое в среднем на 21,6%, объемной скорости кровотока на пике реактивной гиперемии на 32,8%, в тоже время возрастание регионарного сосудистого сопротивление в покое на 16,5%, регионарного сосудистого сопротивление на пике реактивной гиперемии на 35,3%, венозного тонуса на 28,5%. Вышеуказанные свидетельствуют о том, что при ДКМП происходит зна чительное ухудшение объемной скорости кровотока в покое и резервного кровотока. Эти изменения вызывали заметное повышение регионарного сосудистого сопротивления как в покое, так и в условиях функциональной нагрузки, а также венозного тонуса. Подобные отклонения регионарной гемодинамики, как известно, сопровождается увеличением нагрузки на сердца с последующим ухудшением его сократительной функции. В конечном итоге происходит прогрессирование сердечной недостаточности и ухудшение прогноза у изученной нами категории больных

Показатели регионарной гемодинамики ^г - объемная скорость кровотока в покое (мл/мин/100г); Rr - регионарное сосудистое сопротивление в покое(ЕПС 100); QH - объемная скорость кровотока на пике реактивной гиперемии (мл/мин/100г); RH - регионарное сосудистое сопротивление на пике реактивной гиперемии (ЕПС 100); V: - венозный тонус (мм рт.ст./мл/100г)) изучены методом венозно-окклюзионной плетизмографии.

Методом полярографии изучены напряжения кислорода в тканях и параметры микроциркуляции (рО₂ - исходное напряжение кислорода в тканях (мм рт.ст.); Ь - латентный период, характеризующий транспорт кислорода на микроциркуляторном уровне (сек); VI - скорость прироста напряжения кислорода в тканях при ингаляции кислорода (мм рт. ст./мин); V2 - скорость потребления кислорода в тканях при окклюзии исследуемой конечности (мм рт. ст./мин); 1 - латентный период, время от начало декомпрессии исследуемой конечности до начало подъема напряжения кислорода в период постишемической реактивной гиперемии (сек); V3 - скорость прироста напряжения кислорода в тканях в период постишемической реактивной гиперемии (мм рт. ст./мин).

Полученные в ходе исследования количественные показатели подвергнуты тщательной статистической обработке на персональном компьютере. Определяли значения среднего арифметического (М), стандартного отклонения (5), а также ошибку среднего арифметического (м). Достоверность различий полученных данных в процессе лечения оценивали при помощи критериев Стьюдента. За достоверные принимали отличия при Р<0.05.

Полученные результаты и их обсуждение

Анализ полученных цифровых данных показал, что все изученные показатели регионарной гемодинамики у больных с ДКМП существенно и достоверно отличались от нормы (табл.1)

Таблица 1

Параметры регионарной гемодинамики у здоровых и больных с ДКМП (М±м)