Уксусная кислота среди средств суицидальных действий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Московский НИИ психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Уксусная кислота среди средств суицидальных действий

П.Б. Зотов, Е.Б. Любое, В.И. Герасименко,

Е.П. Зотова, И.М. Петров, Е.Г. Скрябин, А.Б. Приленский

Представлен обзор данных литературы с привлечением собственного клинического опыта авторов о месте уксусной кислоты (УК) среди средств суицидальных действий. Показано, что приём концентрированного раствора УК (70-80%, эссенции) с суицидальной целью был распространён в СССР, что можно объяснить её широким использованием УК в пище и бытовых целях, а так же сложившимися представлениями в населении о возможности её использования для самоповреждения. В настоящее время доля коррозивных веществ (включая УК) при преднамеренных самоотравлениях в России невелика. Наиболее высокие показатели регистрируются в отдельных государствах постсоветского пространства: Азербайджане - 7,7%, Узбекистане - 12,4%, Казахстане - до 15%, и Таджикистане. В России приём УК в 62-87% случаев связан с суицидальной целью (средняя доза - 55 мл). При попытках преобладают женщины (соотношение М:Ж - 1:1,6-2, возраст 26-31 год), среди погибших больше мужчин с медианой 34 года. У 44,4% суицидентов выявляется алкоголь (у мужчин в 2 раза чаще). Алкоголь присутствует и у многих мужчин, погибших от случайного приёма УК, что требует более пристального внимания к проблеме, так как, по мнению авторов, за этими случаями могут нередко скрываться нераспознанные самоубийства. Среди суицидентов преобладают лица с относительно низким социальным статусом и уровнем образования, часто неработающие трудоспособного возраста. Суицидальная попытка УК в большинстве случаев совершается дома, спонтанно, на вершине конфликта или в ближайший период после него, преимущественно днём или в вечернее время, в рабочие дни. Основной фон - семейный или супружеский конфликт, реже - проблемы в учёбе, на работе. У многих суицидентов выявляются расстройства адаптации. Преобладает депрессивный фон нарушений. В качестве мер профилактики обсуждается необходимость введения ограничительных мер в отношении свободной продажи концентрированной УК, а так же информирование населения о токсичных эффектах УК, характере и тяжести повреждений, высокой вероятности последующей инвалидизации. Роль СМИ и интернета в этом направлении значительна, и может включать несколько направлений: доведение общей информации о негативных последствиях умышленных отравлений УК, формирование в целом негативного отношения к её использованию в суицидальных целях, а так же информацию о методах первичной помощи и возможности обращения за медицинским пособием. В заключении авторы делают вывод о необходимости совершенствования мер профилактики, в том числе, ориентированных на обращение УК, а так же повышения уровня знаний специалистов, оказывающих помощь этим пациентам на всех этапах их ведения. Обосновано включение отдельных вопросов суицидологии в стандартные программы подготовки и повышения квалификации медицинского персонала.

Ключевые слова: суицид, суицидальная попытка, уксусная кислота, уксусная эссенция, самоотравление, умышленное отравление уксусной кислотой

Acetic acid among the means of suicidal actions

P.B. Zotov, E.B. Lyubov,

V.I. Gerasimenko, E.P. Zotova, I.M. Petrov, E.G Scryabin, A.B. Prilensky

Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research centre of psychiatry and narcology by name V.P.Serbsky, Moskow, Russia;

Abstract

A literature review and the authors' own clinical experience on the place of acetic acid (AA) among the means of suicidal action is presented. It is shown that the intake of concentrated solution of AA (70-80% essence) for suicidal purpose was common in the USSR, which can be explained by the widespread use of AA for culinary and household purposes, as well as the prevailing ideas in the population about the possibility of using it for self-harm. At present, the proportion of corrosive substances (including AA) with the aim of deliberate self-poisoning in Russia is not large. The highest rates are recorded in certain post-Soviet states: Azerbaijan - 7.7%, Uzbekistan - 12.4%, Kazakhstan - up to 15%, and Tajikistan. In Russia, 62-87% of cases of taking AA is associated with a suicidal goal (average dose - 55 ml). The number of women prevails in suicide attempts (ratio M:F - 1:1.6-2, mean age - 26-31), among those who died there are more men with mean age of 34. In 44.4% of suicides, alcohol is detected (twice more often in men). Alcohol is also detected in many men who died from an accidental intake of AA, which requires closer attention to the problem, since, according to the authors, unrecognized suicides can often hide behind these cases. Among suicide attempters, persons with a relatively low social status and educational level, often unemployed of working age, predominate. In most cases, the suicidal attempt with AA is made at home, spontaneously, at the top of the conflict or in the immediate period after it, mainly during the day or in the evening on working days. The main background is a family or marital conflict, less often - problems at school or at work. Many suicide attempters have adaptation disorders. A depressive background of disorders prevails. As preventive measures, the necessity of introducing restrictive measures regarding the free sale of concentrated AA, as well as informing the population about the toxic effects of AA, the nature and severity of the damage, and the high probability of subsequent disability, are discussed. The role of the media and the Internet in this direction is significant, and may include several directions: providing general information about the negative consequences of intentional poisoning of AA, the formation of a generally negative attitude to its use for suicidal purposes, as well as information on primary methods of help and opportunities for applying for medical compensation. In conclusion, the authors conclude that it is necessary to improve preventive measures, including those focused on how to manage AA, as well as how to increase the level of knowledge of specialists who assist these patients at all stages of their treatment. The substantiation of the inclusion of certain issues of suicidology in standard training programs and advanced training of medical personnel.

Keywords: suicide, suicidal attempt, acetic acid, acetic essence, self-poisoning, deliberate poisoning with acetic

Введение

Меня часто удивляло: почему они (самоубийцы) прибегают к такому гнусному средству самоубийства, как отравление серной кислотой, нашатырём, уксусной эссенцией, окисью углерода и карболкой?! Захватило горло... нечем дышать... и человек корчится шестьдесят часов подряд, ловя воздух, как рыба, выброшенная на берег... Вешаться тоже ужасно. Петля... мыло... необходимость вышвырнуть из-под себя скамейку... несколько секунд изображать собою качающийся маятник, - конечно, я не верю, что это сладкая смерть!..

А. Куприн «Самоубийство»

Профилактика суицидального поведения и снижение смертности от самоубийств является одной из приоритетных медико-социальных задач, определяемых ВОЗ, для многих стран мира [1]. Повышение эффективности мер превенции возможно при дифференцированной работе с группами риска, с учётом текущих социально-экономических условий, национальных традиций, этнических и других факторов.

К одному из важнейших вопросов можно отнести предпочтения индивида того или иного способа / средства для добровольного ухода их жизни. Выбор в каждом отдельном случае, как правило, является отражением общих представлений, распространённых в популяции, о степени его повреждающего эффекта, доступности, приемлемости по этическим, культуральным и другим аспектам [2].

В России ведущим способом самоубийства является самоповешение. Частота механической асфиксии в нашей стране составляет от 82,1 до 87,5%, достигая в отдельных регионах уровня - 96,1%. На втором месте - умышленные отравления - от 1,7 до 9,4% (у погибших женщин - до 23,8%) [3]. Среди совершивших суицидальные попытки частота самоотравлений - до 59,1% [4], при общем преобладании в этой группе женщин - «гендерный парадокс» [5, 6, 7].

Самоотравление, являясь одним из ведущих способов суицидальных действий, включает необычайно широкий перечень используемых средств, список которых регулярно меняется, пополняясь новыми категориями, схемами применения и т.д. Часть традиционно используемых средств с течением времени, нередко, теряет актуальность и воспроизводимость в популяции. Всё это требует систематической оценки ситуации с целью возможности своевременной коррекции прежних и разработки новых методических подходов в дифференцированной профилактике самоубийств.

Целью настоящей работы является обзор данных литературы с привлечением собственного клинического опыта о месте уксусной кислоты (эссенции) среди средств суицидальных действий.

Общие сведения

Уксусная кислота (УК) - органическая кислота в концентрациях 2-80%, ведущий составляющий элемент уксуса, древнейшего продукта микробиологического синтеза, история которого уходит вглубь веков на многие тысячелетия и, обычно ассоциируется с виноделием - она образуется при скисании вина. Одни из самых первых описаний связаны с древним Вавилоном (более 5000 лет до н. э), где уксус и вино делали из фиников. Известны описания уксуса в Древнем Китае, Египте, Ассирии и Риме. Он упоминается в Библии и Коране [8].

Уже в то далёкое время уксус широко использовался в еде в качестве приправ и соусов, как дезинфицирующее (антисептическое) средство в быту, в гигиенических и медицинских целях. В Древнем Египте, кроме прочего, уксус входил в состав косметических средств для ухода за кожей лица и тела у женщин. Гиппократ ещё в IV веке до нашей эры писал: «Уксус освежающ, потому что он растворяет и поглощает влагу, находящуюся в теле; он скорее закрепляет, чем слабит, так как он непитателен и едок...» [9].

Вода и напитки с уксусом широко использовались во время военных походов. Римские легионеры применяли его для обработки ран, а также в качестве антисептического средства профилактики от инфекционных заболеваний. Уксус входил и в состав используемых ими в походе напитков [10].

Долгое время уксус получали традиционным путём: при сбраживании вина. В 1648 г. немецкий химик Р. Глаубер обнаружил уксусную кислоту в подсмольной воде сухой перегонки дерева. В 1789 г. русский учёный Т. Ловиц впервые получил кристаллическую, так называемую, ледяную уксусную кислоту. В 1864 году шведский химик Й.Я. Берцелиус определил её химический состав, а Луи Пастер доказал участие в её синтезе роль уксуснокислых бактерий. С конца XIX века было налажено промышленное производство [8].

В России уксус так же был хорошо известен с давних времён. Домострой (XVI век) [11], в пивоваренном наказе рекомендует: «... а уксус ставити из доброго сусла, и в береженье и в тепле держати,...».

В советское время УК производилась в промышленных масштабах. Эссенция, благодаря низкой цене, была широко распространена в системе общепита, и часто входила в стандарт оформления стола, наряду с солью, перцем и горчицей. Была рекомендована и использовалась в качестве средства для консервации, изготовления различных соусов, специй, приправ и других продуктов [12].

В последние годы в Росси производство УК постоянно растёт (ежегодный прирост в среднем - 4%), наряду с увеличением её потребления. В 2011 году в стране было реализовано 27,9 тысяч тонн пищевой эссенции, что составляет в среднем 0,195 л на душу населения [13]

Столовый уксус (до 6%) используют как пищевую приправу; в больших концентрациях - обычно в Восточной Европе, как пищевые консерванты и очистители. Водный раствор (4-10%) приготавливается путём разбавления 80% пищевой УК (эссенции) [8].

Поваренная книга советских хозяек учила особенностям приготовления уксуса: «. Пользоваться неразбавленной эссенцией нельзя, так как в этом случае трудно правильно дозировать её, а излишнее количество уксуса не только портит вкус пищи, но и вредно для организма. Уксусную эссенцию необходимо предварительно разбавлять кипячёной водой (3-5 г эссенции на 100 г воды)» [12].

Токсичность УК

Уксусная кислота (этановая, метан-карбонова кислота, СН₃СООН) - одноосновная органическая кислота жирного ряда; бесцветная жидкость с характерным резким запахом; смешивается во всех отношениях с водой, спиртом, эфиром, хлороформом, углеводородами и многими другими жидкостями [8].

Токсические действия УК проявляются при вдыхании паров, контакте с кожными покровами и слиз истыми, энтеральном и парэнтеральном введении. С клинико-токсикологической точки зрения наиболее характерен и опасен пероральный путь поступления. Смертельная доза УК составляет примерно 50 мл [14].

При острых отравлениях УК токсический эффект складывается из её местного прижигающего и общего резорбтивного действия. Прижигающее действие при приёме внутрь в большей степени проявляется в области желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Наиболее поражаемыми участками пищеварительного тракта являются периоральная зона, полость рта, глотка, пищевод в его грудном отделе и нижней трети, желудок в области дна, малой кривизны, кардиального и антрального отделов. Некротизируется не только слизистая оболочка, процесс может распространяться на всю толщу подслизистого и мышечного слоёв.

Химический ожог дыхательных путей возникает чаще при вдыхании концентрированных паров, в момент приёма или во время рвоты и аспирации кислого содержимого желудка с последующим развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах и легочной ткани [14]. На этом фоне часто развиваются пневмонии, чему способствует и одновременно формирующийся иммунодефицит [15].

В эксперименте показано, что уже через сутки после интрагастрального введения УК в лёгких наблюдаются признаки отека с утолщением стенок альвеол, уменьшение объёмной доли альвеол, увеличение экссудата, появление в просвете альвеол эритроцитов. Возникают локальные ателектазы. Деструктивные процессы усиливаются в первые 7 дней. Объёмная доля альвеол в этот период может снижаться до 55%, что негативно отражается и на респираторной функции органа. С 7 по 14 сутки идёт медленный процесс восстановления [16].

Выраженность резорбции зависит от степени тяжести и площади ожога. Интенсивность всасывания анионов кислотных остатков тем выше, чем больше концентрация УК. Длительность резорбции колеблется в пределах от 2 до 6 ч, при этом период интенсивной резорбции продолжается до 30 мин, при увеличении концентрации кислоты период резорбции уменьшается.

Следствием резорбции является гемолиз эритроцитов. Недиссоциированная молекула УК является главным гемолитическим агентом. Гемолиз эритроцитов является одним из ведущих пусковых моментов в развитии синдрома токсической коагулопатии.

Транспорт свободного гемоглобина через почечные канальцы в условиях внутрисосудистого гемолиза, нарушения микроциркуляции и тромбообразование в мелких сосудах почек, а также повреждение базальной мембраны вплоть до разрыва дистальных канальцев вызывают поражение почек, проявляющееся патоморфологической картиной острого гемоглобинурийного нефроза.

Всасывание УК вызывает тяжелые нарушения кислотно-основного состояния крови по типу суб - или декомпенсированного метаболического ацидоза. Влияние двух основных патологических процессов - внутрисосудистого гемолиза и экзотоксического шока с выраженными расстройствами микроциркуляции, с явлениями токсической коагулопатии приводит к поражению печени в виде очаговых некрозов (инфарктов) с нарушением её основных функций [14].

Клиническая картина отравления УК концентрацией более 12% включает в себя:

- химический ожог слизистых пищеварительного тракта от поверхностного отека и эритемы до перфорации;

- гемолиз;

- экзотоксический шок;

- токсическую коагулопатию;

- нарушения сердечного ритма и проводимости

- токсическую нефропатию;

- токсическую гепатопатию;

- нарушения дыхания;

- осложнения ранние и поздние.

Отравления УК характеризуются тяжёлыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями (лечение, длительная нетрудоспособность, инвали- дизация, летальность в стационарах до 30%, среди «веществ прижигающего действия» - почти %). [14].

Вследствие непосредственного поражения сосудистой стенки наблюдается так называемое раннее первичное кровотечение, обнаруживаемое при промывании желудка. Как правило, это кровотечение не бывает продолжительным, так как развивающаяся гиперкоагуляция крови способствует быстрому наступлению гемостаза. Раннее вторичное кровотечение - при развитии фибринолиза образовавшиеся тромбы лизируются, что способствует восстановлению проходимости сосудов, в том числе и ранее кровоточивших. В результате вновь возникает кровотечение (на 1-2-е сутки). Это кровотечение имеет склонность к усилению и часто бывает массивным. Позднее, вторичное, кровотечение возникает на 4-14-е сутки (иногда до конца 3-й недели), связанное с отторжением некротизированных тканей, образованием кровоточащих язв.

Распространённый химический ожог пищеварительного тракта в 37% случаев сопровождается развитием экзотоксического шока. Отмечаются психомоторное возбуждение, сменяющееся спутанностью сознания и полной безучастностью к окружающему, бледность и гипотермия кожных покровов. Артериальное давление повышается за счёт систолического до 150-160 мм рт. ст., затем резко падает, снижается центральное венозное давление, усиливаются тахикардия, одышка, цианоз, снижается диурез. Экзотоксический шок имеет выраженный гиповолемический характер, а также сопровождается глубокими нарушениями кислотно - основного состояния с развитием декомпенсированно- го метаболического ацидоза. Летальность при развитии шока достигает 64,5% [14].

При суточном мониторировании в 1 -2 сутки при отравлении средней и тяжелой степени у 50,8% больных выявляются различные нарушения сердечного ритма и проводимости [17]. У суицидентов, погибших в первые сутки после приёма токсических доз УК (более 60 мл) от острой сердечно-сосудистой недостаточности, при морфологическом исследовании выявляются признаки очагового некроза кардиомиоцитов на фоне распространённого тромбоза сосудов микроцир- куляторного русла, признаки электрической нестабильности миокарда [18].

У 86,5% больных развивается токсическая нефропатия - от незначительных и кратковременных изменений в моче до развития острой почечной недостаточности (ОПН). ОПН характеризуется тяжёлым клиническим течением, во многом обусловленным сопутствующими поражениями легких, желудочно-кишечного тракта, печени, летальность при ней колеблется в пределах 60,6% [14, 19].

У 85% больных выявляются признаки токсической гепатопатии различной степени выраженности [14, 20]. При тяжелых отравлениях массивный некроз печени может развиваться уже в течение первого часа после приёма концентрированной УК [21].

Наиболее частыми причинами смерти пациентов при остром отравлении УК является: экзотоксический шок, ранние желудочно-кишечные кровотечения, а так же развитие ОПН [22].

К наиболее серьёзным поздним осложнениям тяжелого ожога УК (в 3-5% случаях) относятся рубцовые сужения пищевода и желудка. Формирование стриктур начинается со 2-4 месяца после ожога и завершается к исходу первого года, иногда позднее. При прогрессировании стриктур (на протяжении 1 -2 лет после ожога) возможна облитерация просвета пищевода. В рубцово изменённом пищеводе при хроническом эзофагите возможны перестройка эпителиального пласта, лейкопластические и диспластические изменения, которые рассматриваются как предопухолевые. На их фоне через 16-30 лет после химического ожога может развиться плоскоклеточный рак [14].

При ректальном введении УК с суицидальной целью у пациентов в поздние сроки могут формироваться стриктуры толстой кишки и ректовагинальные свищи[23].

Симптомы отравления тяжелее протекают у лиц, принявших УК с суицидальной целью, что может определяться, помимо более высокой принятой дозы, предшествующим длительным пребыванием в стрессовой ситуации и истощением организма [24].

Эпидемиология отравлений

Отравление, наряду с самопорезами, является одним из наиболее распространённых способов совершения суицидальных попыток. По данным различных токсикологических центров страны, доля умышленных отравлений среди госпитализированных больных составляет от 25,2% (Приморский край) [25] до 53,4% (Екатеринбург) [26]. Для сравнения: в Азербайджане - 46% [27], в Турции - 54,4% [6], Китае - 56,7% [28].

В настоящее время основным средством суицидальных попыток в России являются медикаменты, среди которых лидирующие позиции занимают психотропные средства: Тюмень - 37,5% [29], Астрахань - 42,6% [30], Нижний Новгород - 43,7% [31], Пермская область - 47,8% [32].

Коды суицидов МКБ-10 выделяют отравления неспецифическими ядами (X68-X699). Отравление УК включено в группу «Токсическое действие разъедающих веществ» шифр Т54, подгруппа Т54.2 - «Токсическое действие едких кислот и кислотоподобных веществ».

В отличие от Европейского Союза и США, где производство и использование УК строго контролируют, в балканских странах, на Ближнем Востоке, в Китае, Таиланде и России она производится и используется в высоких концентрациях, и её выбор в суицидальных попытках чаще. Большинство зарегистрированных случаев преднамеренного или случайного отравления описаны в России и Восточной Европе в 1980-х гг, в настоящее время мало западных публикаций, обычно описания случаев реанимации.

Эпидемиологический пик уксусной кислоты в России пришёлся на 70-е годы прошлого столетия. Доля прижигающих ядов (в основном за счёт УК) в этот период достигала 20% [33]. К 2000 г. показатель снизился до 12-15% [34]. В последующем, на фоне роста числа отравлений психотропными препаратами, алкоголя и его суррогатами, а так же новых классов наркотических и психоактивных веществ (ПАВ), количество отравлений УК продолжало снижаться. Обратная динамика была более заметна в столичных регионах. Так, в 2003-2006 гг., относительное число больных, госпитализированных по поводу отравлений группой едких кислот и щелочей, в Санкт-Петербурге составило 1,1 - 3,1% [35]. В последние годы в отдельных территориях регистрируемые показатели могут значительно отличаться (табл. 1), что вполне может быть связано как с региональными особенностями кулинарных предпочтений населения, так и экономическими условиями.

уксусная кислота суицидальный

Таблица 1 / Table 1

Доля прижигающих / коррозивных веществ при преднамеренных попытках самоотравления в отдельных регионах России, % / The proportion of cauterizing / corrosive substances in deliberate attempts of self-poisoning in certain regions of Russia,%

Примечание: * - цифры приведены только для УК Note: * - figures are for AA only

Несмотря на отмеченное снижение числа отравлений, актуальность проблемы сохраняется вследствие высоких показателей госпитальной летальности при потреблении УК - от 16,4 до 45,4% [15, 30, 36, 39], даже в условиях повышения качества и расширения возможностей оказания неотложной помощи.

При числе отравлений УК в отдельных территориях - 4,7-5 случаев на 100000 населения, количество смертельных отравлений в среднем составляет от 0,7 до 2,0 случая 100000 населения [15, 40]. Доля УК в структуре смертности от всех отравлений - от 3,4 до 5,7% [30, 37, 40].

В зарубежных странах частота отравлений УК сильно различается. Наиболее высокие показатели регистрируются в отдельных государствах постсоветского пространства. Так, например, в Азербайджане доля УК среди госпитализированных с отравлениями пациентов составляет 7,7% [27], в Казахстане от 6% до 15% [22], Узбекистане - 12,4% [41], занимая вторую-третью строчку среди причин смертности. В Таджикистане отравления УК и медикаментами составляют 43% в структуре всех суицидальных попыток [42].

В Западных странах и США отравления УК не распространены. Для многих медицинских центров эти случаи являются необычным или редким фактом [ 19, 43]. Тем не менее, УК всё же присутствует как в отдельных регионах Европы, так и в отдельные временные периоды.

Например, за период с 1968 по 2000 гг. в отделении общей Больницы Медицинского центра "Доктор Гере Иштван" в Сенте (Сербия) было зарегистрировано лишь 42 случая (в среднем 1,3 в год) суицидальных действий с применением агрессивных веществ, в том числе УК (33 покушения и 9 самоубийств) [44]. В университетской клинике токсикологии Skopje (Македония) за десять лет (2002-2011 г.) было зарегистрировано 932 случая отравления едкими веществами, из них 84 случая употребления высококонцентрированной УК - 9% [45].

Представляют интерес и показатели больницы в Беловаре в 1931-1940 гг.. (Хорватия). Согласно данным регистра пациентов за этот период было совершено 33 попытки самоубийства, основным средством которых была УК. Скончался каждый пятый (21,2%). Соотношение М:Ж среди покушающихся - 13:13, среди погибших это соотношение было больше в пользу женщин (3:4) [46].

Сегодня имеются сообщения об отравлениях УК и коррозивными веществами и в других странах, например, в Корее [20], Шри-Ланке [47] и др.

Большинство сообщений о случаях преднамеренного или случайного отравления УК связаны со странами Восточной Европы, государствах - преемниках бывшего СССР или мигрантами из них [ 48]. Среди последних приём УК может носить комбинированный характер, редко используемый в России. Например, M.

Faller-Marquardt и соавт. [48] описывают постмортальные наблюдения, когда трое поздних эмигрантов немецкого происхождения из России (1 мужчина и 2 женщины) выпили 70- и 86% уксусной кислоты соответственно перед тем, как повеситься. Авторы обращают внимание, что в одном из самоубийств висячая петля шла поперек лица, и ни у кого из троих не было обнаружено никаких периоральных химических ожогов.

Причины отравления УК могут быть различны и включать случайный приём, суицидальную попытку или неумышленную передозировку.

Случайный приём наиболее часто встречается в детской практике, у пожилых и при алкогольном опьянении.

У детей доля УК составляет 87,7% от всех отравлений кислотами, что, как правило, связано с нарушением условий её хранения и/или недостаточным вниманием взрослых. УК определяет 10% смертности от всех отравлений у детей. Основной возрастной контингент - до 6 лет [49]. Обычно дозы принятой УК невелики и в большинстве случаев (до 75%) у детей формируются местные повреждения пищевода (химические ожоги) [50].

В странах с различным национальным составом в педиатрической группе отравлений нередко наблюдается ассоциация между едким веществом и этнической принадлежностью. Так, в Израиле среди еврейских детей самой распространённой причиной отравлений являются щелочные чистящие средства (82%). Уксусная кислота - наиболее частая при отравлениях у арабских детей (100%) [51], что может так же косвенно свидетельствовать о более широком применении УК в арабских семьях.

У взрослых частота умышленного и случайного приёма УК в отдельных странах сильно различается. В России большинство случаев связано с суицидальной целью - от 62 до 87% [17, 33, 52]. В университетской клинике токсикологии Skopje (Македония) этот показатель ещё выше - 95% [45]. В Пакистане процент потребления коррозивных веществ с суицидальным намерением так же очень высок - 95,6% [53]. В Казахстане этот показатель составляет - 46,1% [54], в Израиле, не превышает 33% [51], а Турции - лишь 16,2% [55].

В России случайные отравления УК регистрируются реже. Помимо детей, как правило, это лица (преимущественно мужчины) в состоянии алкогольного опьянения, пожилые люди с ограничением зрения, обоняния, когнитивными нарушениями [17, 52 и др.].

Дозы и способы потребления

УК проявляет токсические действия на организм при всех формах контакта с биологической средой человека. Кислота имеет резкий неприятный запах, что ограничивает ингаляционный путь введения с суицидальной целью, и, как правило, характерен для непредумышленных отравлений, преимущественно в условиях промышленного производства или несчастных случаев. При суицидальных попытках основной путь - приём УК внутрь.

Объём, как правило, колеблется от 20 до 70-100 мл, в среднем 55 мл, и редко превышает этот уровень, что вполне объяснимо сразу возникающей выраженной болезненностью при контакте с кожей и слизистыми [17, 56]. Македонские авторы приводят несколько меньшие средние показатели - 23 мл (от 5 до 100) [45]. Точные цифры в каждом конкретном случае установить не всегда удаётся, так как количество обычно оценивается по данным анамнеза, что подвержено индивидуальной оценке или может скрываться.

Тем не менее, в отдельных зарубежных публикациях, несмотря на редкость отравлений УК, сообщается о принятой суициденткой дозе 200 мл 80% раствора (160 г) (Германия) [57], в другой работе - 250 мл 70% (175 г.) (Великобритания) [43].

Помимо приёма внутрь описано внутривенное введение УК и уксусного ангидрида с суицидальной целью [58]. Все суициденты, избравшие такой способ, наркозависимые (мужчины и женщины в возрасте 23 - 27 лет). Дозы введённой внутривенно УК составили 5 мл, уксусного ангидрида - 2 мл.

Не менее казуистические способы описаны зарубежными исследователями - попытки самоубийства путём ректального введения с помощью клизм, содержащих УК [23].

Доза, характер и тяжесть отравления УК

Малое количество принятой УК чаще встречается при случайном отравлении вне алкогольного опьянения (см. ниже Алкоголь) - болевая реакция в ответ на быстро развивающийся химический ожог ограничивает дальнейший приём. Более высокие дозы обычно характерны для суицидальных попыток, при которых намерение причинить себе вред в сочетании с аффективным компонентом могут снижать болевую реакцию на повреждение, по крайней мере, в первые минуты.

Более высокие дозы УК при суициде определяют среди этих лиц и большую частоту тяжёлых отравлений, осложнений и летальности. Более тяжёлые отравления УК с суицидальной целью характерны для женщин. У мужчин эти формы обычно ассоциируются с алкогольным опьянением (как в случаях суицидальной попытки, так и случайного приёма УК) [52, 56].

Алкоголь и отравление УК

Алкоголь относится к важным факторам с доказанным просуицидогенным влиянием [59]. В России среди всех случаев умышленных самоотравлений алкогольное опьянение выявляется с частотой от 28,9% [31] до 74,1% [29]. При суицидальных попытках с помощью УК этот показатель по данным отдельных исследований составляет 44,4%, и сравним с другими способами: са- моповешения - 56,9%, самопорезы - 50%, самосожжения - 42,9% [38]. Частота алкогольного опьянения при отравлении веществами прижигающего действия у мужчин в 2 раза чаще (62,1%), чем у женщин (30,2%) [15].

Между тем ситуация с алкоголем и частотой его участия в суицидальных действиях при приёме УК не столь однозначна, и требует обсуждения. Во многих исследованиях показана высокая частота выявления алкогольного опьянения у пациентов с отравлениями УК. Преобладают мужчины с более высокими дозами потребления УК, и высокой смертностью [51, 52, 56]. При отсутствии явных данных за суицид, как правило, в истории болезни указывается на случайность отравления вследствие неспособности распознать пострадавшим в принимаемой жидкости УК. Но если рассмотреть этот контингент более внимательно, то получается, что для сбора суицидального анамнеза не совсем благоприятна сама ситуация. Большинство пациентов к моменту обращения за медицинской помощью или находятся без сознания, или не способны дать вменяемого ответа на вопросы врача вследствие тяжести состояния. Контакт может быть значительно ограничен или невозможен вследствие: а) опьянения, чаще средней или тяжёлой степени; б) отравления УК, как правило, присутствуют большие дозы; в) значительных ожоговых повреждений периоральной зоны, полости рта и верхних дыхательных путей. Как показывает, в том числе и наш опыт работы, нередко, подозрение на отравление УК в состояния алкогольного опьянения при отсутствии сознания у больного возникает лишь вследствие исходящего от него характерного запаха УК. Как собирается суицидологический анамнез в этом случае: у близких или ретроспективно у пациента. Близкие и родственники больного - обязательный контингент для выяснения обстоятельств трагического случая [60, 61]. Однако угроза стигматизации и наложения клейма «суицидальной семьи» часто заставляет их отрицать / скрывать покушение [63, 63]. Ретроспективный опрос самого пострадавшего нередко так же мало информативен. В случаях тяжёлого токсического повреждения ЦНС пациенты могут искренне отрицать суицидальные действия вследствие амнезии предшествующего госпитализации периода. При совершении суицидальных попыток на фоне алкоголя, сопровождающихся потерей сознания, доля «амнестических» форм отрицания суицидальных действий может достигать 25%, то есть в каждом четвёртом случае [61]. Нередки ситуации, когда пациенты даже при наличии, казалось бы, объективных данных могут осознанно отрицать преднамеренный характер самоповреждений, в том числе привлекать свидетелей [64]. Понятно, что при летальных отравлениях, в случаях отсутствия достоверной информации от близких, многие случаи суицида остаются нераспознанными. В этой связи с определённой долей уверенности можно говорить о том, за тяжёлыми «неумышленными» отравлениями УК у мужчин могут скрываться суицидальные попытки. В пользу такой оценки ситуации с УК могут быть и результаты проведённого нами сравнительного анализа динамики уровня суицидов и уровня смертности от прочих случайных отравлений в России за период с 1956 по 2005 г., где показана более тесная связь между самоубийствами и прочими отравлениями у мужчин, и не исключается вероятность того, что часть случаев смерти от прочих случайных отравлений являются скрытыми суицидами [65]. На основе этого можно указать на актуальность исследований в данном направлении, тем более, что система учёта суицидальных действий в нашей стране требует совершенствования.

Пол и возраст

Отравления УК, случайные и намеренные, сопровождаются резкой болью, удушьем. Выживший - возможный инвалид с «безобразными следами вокруг рта и на шее» [2]. Несмотря на ожидаемые страдания и антиэстетичность в России среди совершивших суицидальную попытку оральным приёмом УК преобладают женщины (соотношение М:Ж - 1:1,6-2) [45, 52, 54], среди погибших чаще больше мужчин [18, 52, 66], что в целом отражает гендерный парадокс при суицидальном поведении [7]. Причины большей частоты погибших мужчин - более высокие дозы принятой УК, и соответственно более тяжёлая степень интоксикации, более старший возраст и алкогольное опьянение.

Соотношение М:Ж в группе лиц, совершивших суицидальную попытку при помощи УК в других странах несколько отличается. Например, в Македонии - 1:1,2 [45], Хорватии - 1:1 [46], среди погибших это соотношение было больше в пользу женщин (3:4) [46] (последний факт может быть связан с малым количеством случаев).

Возраст совершающих суицидальную попытку - от подросткового (обычно, начиная с 17 лет) до старческого. Средние возрастные показатели по стране от 26 лет до 31 года [17, 56]. В подавляющем большинстве это лица трудоспособного возраста. В группе погибших возрастная категория с медианой 34 года [18, 52].

В других странах возрастные показатели могут отличаться. Например, в Узбекистане верхние границы редко превышают 54 года [41], в Македонии, напротив, при возрастном интервале от 17 до 80 лет, средний возраст суицидентов, принявших УК - 50,3 лет [45]. В Казахстане, основной контингент составляют пациенты пожилого и старческого возраста [67]. В основе таких различий могут лежать как особенности суицидальной активности населения, так и недостатки учёта, особенно при сопутствующем алкогольном опьянении.

Социальный статус

Среди лиц, совершивших попытку умышленного отравлениями коррозивными веществами, преобладают лица с относительно низким социальным статусом - неработающие трудоспособного возраста, имеющие начальное или среднее специальное образование [30, 38, 54, 66, 68]. Женщины часто являются домохозяйками или имеют рабочие специальности. Многие суициденты женаты / замужем, но имеют дисгармоничные отношения в семьях. Большинство семей - с более низким социально-экономическим статусом [44, 53], что, вероятно, может определять и их малую интернет - коммуникативную активность, или отсутствие таковой, в том числе с целью поиска ресурса помощи или компенсации.

В России среди этой категории суицидентов преобладает городское население - в 2-3 раза [30, 68], что в части случаев вполне обусловлено недостатками суицидологического учёта в малых территориях, в том числе на селе [42, 69].

В азиатских странах постсоветского пространства с наиболее высокой частотой потребления УК с суицидальной целью, основной контингент - молодые женщины, домохозяйки, проживающие в больших семьях (чаще это семья мужа, где проживает по 3-4 поколения). Основные занятия - воспитание детей, ведение домашнего хозяйства, уход за престарелыми [42].

Суицидальная попытка УК в большинстве случаев совершается дома, спонтанно, на вершине конфликта или в ближайший период после него (преимущественно днём или в вечернее время, в рабочие дни). Приём УК обычно происходит вне присутствия близких. Намерение погибнуть чаще преобладает, что указывает преимущественно на истинный характер. Небольшое количество принятой УК не отражает степень суицидальных намерений, и может определяться малой осведомлённостью человека о летальной дозе, невозможностью принять большее количество вследствие часто наблюдающихся ожогов периоральной зоны или рук при подготовке покушения. Половина суицидентов обращается за помощью самостоятельно. Повторные попытки с помощью УК не характерны [42, 45, 56, 70]. Описаны единичные случаи комбинирования использования УК и другого способа суицида, например, принятия УК перед тем, как повеситься [48].

Мотивы и психический статус

Учитывая преимущественно спонтанный характер принятия решения и последующий приём УК в течение короткого времени, большинство пострадавших часто называют текущую проблему как непосредственную и основную причину настоящего покушения («после этого, значит вследствие этого»), как правило, оставляя вне поля зрения и обсуждения длительно присутствующую трудноразрешимую ситуацию. Можно предположить, что в основе суицида - реакция короткого замыкания («импульсивное» суицидальное поведение). В большинстве случаев приём УК происходит после семейных (с близкими, родственниками, в том числе родственниками мужа) и/или супружеских конфликтов. Среди других причин - проблемы в учёбе, на работе [29, 42, 44, 45]. В азиатских странах это длительные, и нередко, многоуровневые конфликты с многочисленными родственниками, другими жёнами (при наличии много- жёнства, в том числе официально неоформленного) [42].

К моменту совершения попытки у многих суици- дентов выявляются расстройства адаптации, реже аффективное или органическое психическое расстройство. Ведущей основой являются переживания депрессивного характера на фоне длительного стресса. В единичных случаях выбор УК для совершения суицида может определяться бредовыми мотивами в рамках психотических нарушений при шизофрении или психозах [29, 44, 45, 71]. Во всех случаях отягчающим фактором является алкогольное опьянение или потребление других ПАВ [44, 58].

Почему уксусная кислота?

Предпочтительный выбор УК для совершения суицидальной попытки может определяться несколькими факторами. Безусловно ведущими являются социальноисторические условия потребления УК в Советской стране. Длительное ограниченное присутствие на рынке различных специй было компенсировано более доступными средствами, среди которых значительную нишу заняла УК. Во многих национальных кухнях УК нашло своё применение при консервировании продуктов для длительного хранения, приготовления различных соусов, маринадов. УК использовалась с медицинской целью для снижения температуры (путём обтирания слабо концентрированным раствором кожных покровов), как антисептическое средство, а так же в бытовых целях.

При этом нельзя было игнорировать и особенности обращения с уксусной эссенцией. Резкий раздражающий запах, ограничивающий дыхание, формирование болезненных и труднозаживающих ожогов даже при малейшем контакте подтверждал высокую повреждающую способность. Это в сочетании с периодическими сообщениями о случаях её использования при суицидальных действиях сформировало в обществе стойкие представления об уксусной эссенции как о средстве суицида. Как показывает практика, устойчивость этих предпочтений настолько велика, что эмигранты из территорий постсоветского пространства, даже пребывая в странах с большей доступностью менее травматичных средств (например, медикаменты), периодически демонстрируют в суицидальных действиях приём УК[48].

Другим важным фактором является доступность - присутствие УК практически у каждой хозяйки на кухне обеспечивает возможность её использования в любое время суток. Это имеет особое значение при совершении попыток спонтанно, с коротким периодом от принятия суицидального решения до его реализации, что в целом очень характерно для преднамеренных самоотравлений, среди которых доля импульсивных форм достигает 96% [71]. В большинстве случаев (до 76,7%) приём отравляющего вещества происходит в течение менее трёх часов после первой мысли о добровольном уходе из жизни [73].

К категории доступности так же следует отнести свободную продажу и возможность приобретения концентрированной УК в розничной торговой сети [27]. Более того, до 9% суицидентов специально приобретают коррозийные вещества непосредственно перед покушением [27, 53].

Отмеченные выше факторы можно наблюдать при большинстве случаев отравлений УК. Их влияние формировалось в течение достаточно длительного времени (десятилетий). В последние годы непременным элементом значительной части самоубийств становится интернет, социальные сети и другие электронные ресурсы. Помимо общения с соответствующим контингентом, чаще ведётся поиск информации относительно средства суицида, его повреждающего действия и летальности, описания возможных ощущений при покушении и др. [74, 75, 76]. Для потребителей УК эта форма поведения не характерна, что вполне возможно объясняется низкими социально - экономическими характеристиками контингента, уровнем образования и др. Большинство суициденток до совершения попытки не имеют достоверных представлений о летальности УК, картины возможных осложнений и болезненности, исходов. Для многих эта информация вполне могла бы иметь предупреждающее действие, по крайней мере, отказ от приёма УК.

Обобщённый портрет суицидента, использующего УК

Привлекая данные обзора, можно получить общий потрет человека, совершающего суицидальную попытку отправления при помощи УК.

Категория 1. Как правило, это молодая женщина, 25-30 лет, с неполным средним или средне специальным образованием, рабочей специальности, часто не работающая и занимающаяся домашним хозяйством. Замужем, имеет малолетних детей. Проживает в большой семье с родственниками мужа. Отношения с мужем нестабильны, с членами семьи, преимущественно старшего поколения, дисгармоничны. Финансовые возможности семьи понижены. Зависима экономически от мужа. Личные интересы ограничены семьей и бытом. Пребывает в состоянии хронического стресса. Могут длительно присутствовать суицидальные идеи, но попытку совершает спонтанно под воздействием очередной конфликтной ситуации (по принципу «последней капли в переполненной чаше»); обычно дома, вне присутствия близких. Отравление средней или тяжелой степени. Характерны ожоги рук, периоральной зоны.

Категория 2. Если наши рассуждения относительно недостаточного выявления и учёта суицидальных действий среди погибших мужчин верны, то можно предложить и вторую характерную категорию. Это мужчина, ~ 60-65 лет, рабочей специальности, не работающий или на пенсии, страдающий алкоголизмом. На этом фоне дисгармоничные отношения с близкими, игнорирование и усталость со стороны членов семьи. Периодически запои или псевдозапои. Суицидальная попытка совершается на фоне тяжёлого опьянения, преимущественно спонтанно, возможно на фоне конфликтной ситуации. Отравление преимущественно тяжёлой степени, часто летальный исход.

Профилактика

Предупреждение случаев суицида при помощи УК должны включать общие меры, рекомендуемые для профилактики умышленных самоотравлений, а так же частные, ориентированные, преимущественно на УК.

Среди последних можно выделить две группы наиболее важные: 1) связанные с доступностью и продажами УК; 2) информированием населения и пациентов о её повреждающем действии.

1. Доступность УК - один из важнейших факторов, поддерживающих распространённость отравлений УК [27]. В странах с её свободной продажей в розничной торговой сети регулярно регистрируются суицидальные попытки и летальные отравления УК. Поэтому введение ограничительных мер может положительно повлиять на показатели самоубийств с её участием. Во многих европейских странах, где случаи умышленного отравления УК достаточно редки, свободная продажа концентрированной УК и других коррозивных веществ запрещена [77]. Например, опыт Македонии так же показал, что после введения в 2007 году торговых ограничений, вслед за снижением продаж наблюдалось и уменьшение количества случаев умышленных отравлений УК [45]. Как одна из дополнительных профилактических мер, предлагается более широкое использование соответствующей предупреждающей информации на упаковке о её едкой природе, фасовка в ёмкости с дополнительной системой защиты и т.д. [77]. Так же рекомендуется дальнейшее совершенствование законодательных мер, направленных на предотвращение лег- кодоступности высоко летальных методов самоубийства [78, 79].

2. Информирование населения, особенно в странах с высокой частотой суицидального использования УК так же является одной из необходимых мер в общей системе профилактики самоубийств. Обоснованно общее информирование о токсичных эффектах УК, характере и тяжести повреждений, высокой вероятности последующей инвалидизации.

Роль СМИ и интернета в этом направлении значительна, и может включать несколько направлений: доведение общей информации о негативных последствиях умышленных отравлений УК, формирование в целом негативного отношения к её использованию в суицидальных целях, а так же информацию о методах первичной помощи и возможности обращения за медицинским пособием. При этом СМИ и производителям интернет-сайтов необходимо следовать рекомендациям по особенностям работы с информацией и освещению случаев самоубийства [74]. Среди других мер предлагается повышение доступности психологической и психотерапевтической помощи, особенно у молодых, представляющих группу риска отравления коррозивными веществами [79].

В России ограничений на продажу высококонцентрированной УК в торговой сети нет, что, безусловно, является фактором её максимальной доступности. Вместе с тем, меры, реализуемые в европейских странах, и свидетельствующие о достаточной эффективности такого подхода, информировании населения и работе СМИ, могут быть вполне интересны для России и многих стран постсоветского пространства, где уровень использвания УК в суицидальных целях достаточно высок.

Заключение

Умышленные отравления УК в России, и особенно в ряде азиатских стран постсоветского пространства, остаются одной из значимых медико - социальных проблем, требующих повышения эффективности общих мер профилактики самоубийств, а так же необходимость разработки и внедрения частных, ориентированных на обращение УК, превентивных мероприятий. Среди последних - системная просветительская работа о тяжелых последствиях отравлений УК, возможность введения частичных ограничений или полного запрета на свободную продажу всококонцентрированных растворов для употребления в пищу и бытовых целей, а так же работа со СМИ и интернет-ресурсов.

Для большей объективизации статистических показателей и повышения эффективности системы выявления и учёта суицидальных попыток среди всех случаев отравлений УК вполне обоснованно более пристальное внимания врачей к сбору общего и суицидологического анамнеза, а так же оценке других характеристик суицидальной динамики, в том числе с привлечением близких пациента. Для повышения уровня знаний специалистов, оказывающих помощь этим пациентам на всех этапах их ведения, обосновано включение отдельных вопросов суицидологии в стандартные программы подготовки и повышения квалификации.

Литература / Reference:

1. National suicide prevention strategies: progress, examples and indicators. WHO, 2018.

2. Трегубов Л.З., Вагин Ю.Р. Эстетика самоубийства. Пермь, 1993. 268 с. [Tregubov L.Z., Vagin Yu.R. Aesthetics of suicide. Perm, 1993. 268 PP.] (In Russ)

3. Зотов П.Б., Бузик О.Ж., Уманский М.С., Хохлов М.С., Зотова Е.П. Способы завершённых суицидов: сравнительный аспект. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2018; 3 (100): 62-66. https://doi.org/10.26617/1810-3111-2018-3(100)- 62-66 [Zotov P.B., Buzik O.Zh., Umansky M.S., Khokhlov M.S., Zotova E.P. Methods of completed suicides: a comparative aspect. Siberian Bulletin of psychiatry and narcology. 2018; 3 (100): 62-66.] (In Russ)

4. Зотов П.Б. Суицидальные попытки в г. Тюмени и юге Тюменской области в 2013 году. Академический журнал Западной Сибири. 2014; 10 (1): 25-27. [Zotov P.B. Suicidal attempts in Tyumen and the South of the Tyumen region in 2013. Academic journal of Western Siberia. 2014; 10 (1): 25-27.] (In Russ)

5. Spiller H.A., Ackerman J.P., Spiller N.E., Casavant M.J. Sex- and

Age-specific Increases in Suicide Attempts by Self-Poisoning in the United States among Youth and Young Adults from 2000 to 2018. J Pediatr. 2019 Jul; 210: 201-208. DOI: 10.1016/j.jpeds.2019.02.045

6. Sungur S., Bilge U., Acar N., Unluoglu I. Retrospective evaluation of adult poisoning cases admitted to emergency department of a University Hospital in Turkey. Niger J Clin Pract. 2018 Aug; 21 (8): 1023-1028. doi: 10.4103/njcp.njcp_291_17