Клинический статус больных с хронической болезнью почек и степень риска прогрессирования болезни в зависимости от наличия метаболических нарушений

Средний уровень СКФ, в целом по выборке, составил 79,1±9,4 мл/мин/1,73м². Показатель СКФ 89-60 мл/мин/1,73м² имели 57% (570) пациентов, СКФ 59-45 мл/мин/1,73 м² - 24% (240), СКФ 44-30 мл/мин/1,73 м² - 14% (140), СКФ 30-15 мл/мин/1,73 м² - 5% (50).

Анализ жалоб показал, что абсолютное большинство пациентов отмечало выраженную слабость, головную боль, нарушение сна, сухость во рту, тошноту, утомляемость.

Кроме того, были выделены группы пациентов с наличием и отсутствием сахарного диабета. Результаты расчетов по модели (КРЯЕ) свидетельствуют о том, что у всех больных 5 летняя вероятность терминальной стадии ХБП составила 20,8% то есть у каждого пятого больного имелся риск развития тХПН в ближайшие 5 лет. Достоверных различий по прогнозам модели (К^КЕ) между мужчинами и женщинами с наличием сахарного диабета выявлено не было (1=0,74; р>0,05); анализ результатов группы без сахарного диабета также достоверных различий по модели (КРЕЕ) между мужчинами и женщинами выявлено не было (1=0,81; р>0,05). Хотя в группе больных с ХБП С4 преобладали больные с сахарным диабетом. То есть применимость прогностической модели ЕРКЕ в широкой клинической практике остается ограниченной ввиду использования либо слишком малого числа предикторов (3-параметрическая модель), либо слишком большого их количества (8- параметрическая модель).

По показателю ACR (отношение альбумина к креатинину в разовой порции утренней мочи) больные были распределены следующим образом: 13% больных имели умеренно повышенный показатель ACR<30 (мг/г), у 46% больных этот показатель был в пределах 30-300 (мг/г) и у 41% пациентов показатель ACR мочи был выраженным >300 (мг/г). Это косвенно говорит о наличии у подавляющего числа исследованных больных ХБП генерализованной эндотелиальной дисфункции.

хроническая болезнь почка метаболический

Таблица 2.

Показатели альбуминурии у больных с ХБП (n=1000)

Рис. 3. Степень альбуминурии у больных с ХБП

Кроме того, были выделены группы пациентов с наличием и отсутствием артериальной гипертензии - 730 (73 %) и 270 (27 %) человек соответственно. Уровни систолического АД у пациентов в момент госпитализации, распределились следующим образом: < 115 мм рт.ст. - 19%, 116-140 мм рт. ст. - 37%, 141-159 мм рт. ст. - 31%, >160мм рт. ст. - 13%.

Таблица 3.

Группы пациентов с наличием/отсутствием артериальной гипертензии (п=1000)

Курильщиками оказались 21% пациентов. Острый инфаркт миокарда перенесли 52%. АГ и ИМ в анамнезе отмечены у 57% пациентов, стенокардия различных функциональных классов у 45%.

Каждый шестой больной имел постоянную форму фибрилляции предсердий (15%). 769 пациентов имели более одного заболевания. Уровень гемоглобина <110 г/л отмечен у каждой пятой женщины (21%) и каждого шестого мужчины (17%). 4% имели сопутствующую ХОБЛ и получали комбинированные препараты.

У 31 пациентов имелась верифицированная болезнь периферических артерий. У 12% пациентов в анамнезе был перенесенный ОНМК. Сахарный диабет, требующий постоянного приема препаратов, отмечен у 25% больных. 31% пациентов имел сочетание ХБП с декомпенсацией ХСН, а 15% - сочетание ХБП, декомпенсации кровообращения с пневмонией.

Таким образом, высокая коморбидность свойственна абсолютному большинству пациентов и является доминирующей клинической характеристикой пациента с хронической болезнью почек.

Полученные нами данные демонстрируют, что жалобы современного больного с ХБП (на слабость, быструю утомляемость, снижение массы тела, диспепсические явления, признаки анемии) неспецифичны, нередко неправильно трактуются, а распространенный шаблонный подход к диагностике ХБП на основании показателей мочевины и креатинина не всегда позволяет распознать отклонение от нормы. Отсутствие динамического контроля функций почек у этой категории пациентов также отдаляет необходимое патогенетическое лечение. В связи с этим представляется актуальным обучение врачей любой специальности выявлять и правильно интерпретировать ключевые признаки поражения почек, а также распознавать почечные осложнения, в том числе ятрогенные (в частности, на фоне длительного приема НПВС), у различных больных. Врачей лаборатории обязать рассчитывать рСКФ по современным формулам, рекомендованным мировыми клиническими руководствами.

Обсуждение

До настоящего времени не существует общепринятой прогностичекой модели прогрессирования ХБП [6-10]. В 2011 году, ученые из Канады Tangri е1: а1. разработали несколько моделей прогнозирования развития тХПН у больных с ХБП в течение 5-лет, с использованием клинических параметров и лабораторных данных [19, 20]. Наиболее точной считается модель KFRE с 8 переменными. Таким образом, несмотря на то, что разработка моделей прогнозирования стала довольно популярной как в нефрологии, так и в медицине в целом, большинство моделей до сих пор остаются не применимыми в широкой клинической практике. И это не удивительно, поскольку большинство предложенных моделей часто разрабатываются с использованием несоответствующих методов. Основные выявленные проблемы связаны либо с использованием либо слишком малого числа предикторов либо слишком большого их количества, что приводит к нереализуемости моделей прогнозирования. При этом моделей прогнозирования течения заболевания у пациентов с ХБП не достаточно адекватно представлены, а их применимость в клинической практике ограничена. Поэтому мы считаем резонным провести валидацию и оценку существующих моделей вместо разработки большого количества новых моделей, которые, скорее всего, никогда не будут использоваться в клинической практике. Прогностические подходы зависят от тяжести ХБП, оцениваемой по рСКФ и по степени альбуминурии, однако, одних этих параметров недостаточно для прогнозирования прогрессирования дисфункции почек. Вместе с тем, применимость прогностической модели КБКЕ в широкой клинической практике остается ограниченной ввиду использования либо слишком малого числа предикторов (3-параметрическая модель), либо слишком большого их количества (8- параметрическая модель).

У абсолютно всех больных имелись факторы риска инициации и прогрессирования ХБП, в том числе, сочетание >3 факторов риска у 92,6% (926 пациентов). Сочетание нескольких факторов риска достоверно чаще встречалось у мужчин (98,5% против 78,4%, х2=37,25, р=0,007). 80% выявленных факторов риска относились к потенциально модифицируемым.

Таким образом, анализ клинической характеристики пациентов показывает, что современный клинический портрет больного с ХБП радикально отличается от традиционных представлений, сформированных на основе прежнего опыта. Это не всегда пожилой пациент и не только с паренхиматозными заболеваниями почек в анамнезе, имеющий выраженный коморбидный фон. Нами выявлена высокая частота факторов риска у больных ХБП в сочетании с метаболическими изменениями, большинство из которых являются потенциально модифицируемыми.

Выводы

В связи с большой долей лиц с не диагностированной ХБП, у лиц, имеющих, по крайней мере, один фактор риска развития ХБП (включая такие факторы как сахарный диабет, артериальную гипертензию, сосудистые заболевания (ИБС, ГБ), почечные заболевания в семейном анамнезе) должно проводиться исследование не только уровня креатинина сыворотки, но и расчетной скорости клубочковой фильтрации.

В прогнозе ХБП отягощающими факторами являются не только степень дисфункции почек и альбуминурия, но и наличие целого спектра метаболических нарушений, а также коморбидный фон.

Список литературы

1. Дзяк Г.В., Каплан П.А., Кардиоренальный синдром: патофизиология, верификация, подходы к лечению. «Почки» 2012. № 01

2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. Москва, 2012г.

3. Добронравов В.А., Смирнов А.В., Драгунов С.В., Зверьков Р.В., Евдокимова Т.В., Бутримова С.Ш., Григорщук В.И.: Эпидемиология хронической болезни почек в северо-западном регионе России: на пути к созданию регистра. Терапевтический архив 2004 № 9, с.57-62.

4. Клинические рекомендации и фармакологический справочник под редакцией Денисова И.Н., Шевченко Ю.Л., Назырова Ф.Г., Москва, Издательская группа «ГЭОТАР- Медиа», 2005.

5. Клинические рекомендации. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России. Москва 2014г.

6. Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Концепция кардиоренальных и метаболических соотношений в современной профилактической кардиологии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008;4:4-7.

7. Козловская Л. В., Милованов Ю. С., Фомин В. В., Милованова Л. Ю. Кардиоренальный анемический синдром: клиническое значение и принципы терапии: Терапевтический архив, 2005, № 6, с.82-87

8. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Поражение сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почек. Национальное руководство / Под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - C. 691 -694.

9. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011; 10 (6).

10. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Бобкова И.Н., Швецов М.Ю., Цыгин А.Н., Шутов А.М. Нефрология. 2012. Т. 16. №1. С.89-115.

11. Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B, et al. Kidney disease and increased mortality risk in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol. 2013;24(2):302-308.

12. Bello AK, Ronksley PE, Tangri N, et al. Quality of chronic kidney disease management in Canadian primary care. JAMA Netw Open. 2019;2(9):e1910704.

13. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305.

14. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease- Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009;113:S1-130.

15. Kristensen C, Wish J. The 2009 proposed rule for prospective ESRD payment: perspectives from the forum of ESRD Networks. Am J Kidney Dis. 2010;55(2):234-236.

16. McCullough PA, Li S, Jurkovitz CT, et al; KEEP Investigators. Chronic kidney disease, prevalence of premature cardiovascular disease, and relationship to short-term mortality. Am Heart J. 2008;156(2):277-283.

17. Murphy DP, Drawz PE, Foley RN. Trends in angiotensin converting enzyme inhibitor and angiotensin II receptor blocker use among those with impaired kidney function in the United States. J Am Soc Nephrol. 2019;30(7):1314-1321.

18. Myers OB, Pankratz VS, Norris KC, Vassalotti JA, Unruh ML, Argyropoulos C. Surveillance of CKD epidemiology in the US: a joint analysis of NHANES and KEEP. Sci Rep. 2018;8(1):15900.

19. Nash DM, Brimble S, Markle-Reid M, et al. Quality of care for patients with chronic kidney disease in the primary care setting: a retrospective cohort study from Ontario, Canada. Can J Kidney Health Dis. 2017;4:2054358117703059.

20. Tangri N, Kitsios GD, Inker LA, et al. Risk prediction models for patients with chronic kidney disease: a systematic review. Ann Intern Med. 2013;158(8):596-603.

21. Uhlig K, MacLeod A, Craig J, et al. Grading evidence and recommendations for clinical practice guidelines in nephrology. A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2006; 70(12):2058-2065.

Размещено на Allbest.ru