Особливості ендотеліального шару рогівки при синдромі мілкої передньої камери у хворих на катаракту після комбінованої операції задньої мікровітректомії та факоемульсифікації

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особливості ендотеліального шару рогівки при синдромі мілкої передньої камери у хворих на катаракту після комбінованої операції задньої мікровітректомії та факоемульсифікації

Н. С. Лаврик¹, С. І. Косуба ¹, Л.П. Новак¹, І. А. Шулежко², Ю .М. Гуржий²

¹ Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

м. Київ, Україна,

² Київська міська клінічна офтальмологічна лікарня «Центр мікрохірургії ока» МОЗ України

м. Київ, Україна

Мета роботи. Вивчити особливості ендотеліального шару рогівки у хворих на катаракту при синдромі мілкої передньої камери після виконання комбінованої операції задньої мікровітректомії з факоемульсифікацією.

Матеріали та методи. Проаналізовано стан 37 очей, прооперованих з приводу катаракти при синдромі мілкої передньої камери (СМПК) (АС-2,63±0,05 мм). На 26 очах проводилась комбінована операція - задня мікровітректомія з факоемульсифікацією (группа А) та на 11 очах - факоемульсифікація (группа К).

Результати та їх обговорення. Через 1-3 місяці після факоемульсифікації (група К) відмічено виразні негативні зміни ендотеліального шару рогівки, а саме: зменшення щільності ендотеліоцитів (Р<0,05), втрата клітин - 50,4 %, збільшення показників, котрі характеризують параметри ендотеліоцитів (Р<0,05). В основній групі А при виконанні запропонованої комбінованої операції КОЗМВЕФЕК відмічено, що морфометричні показники ендотелію коливались несуттєво (Р>0,05) при зменшенні показника гексагональності (Р<0,05). Після операції КОЗМВЕФЕК (група А) морфометричні показники ендотеліального шару рогівки достовірно (Р<0,05) відрізнялися від відповідних даних групи К - після операції ФЕК. Через 6-12 місяців після операції відзначені такі ж зміни показників ендотеліоцитів, як і в більш ранній період.

Висновки. При операції на очах з СМПК у більшій мірі зберігається щільність ендотеліальних клітин рогівки (Р<0,05), менші прояви полімегатизму (Р<0,05) та поліморфізму (Р<0,05), ніж при стандартній факоемульсифікації, що свідчить про менший рівень травматичності хірургічного втручання.

Ключові слова: катаракта, мілка передня камера, ендотеліальні клітини, полімегатизм та поліморфізм.

ендотеліальний рогівка катаракта операція факоемульсифікація

Відомо, що зменшення глибини та об'єму передньої камери [3,4], збільшення параметрів вітреуму [5] можливі при гіперметропії, закритокутовій глаукомі не тільки за рахунок звуження кута передньої камери, а також у результаті зменшення дистанції трабекула-райдужка, збільшення дистанції райдуж- ка-ціліарне тіло та площини задньої камери.

При синдромі мілкої передньої камери (СМПК) виникають певні складнощі при виконанні фако-емульсифікації катаракти (ФЕК), котрі пов'язані з відсутністю достатнього простору для проведення маніпуляцій, а також з дією фізичних факторів на структури ока [1]. Тому деякі автори навіть вносять СМПК до переліку протипоказань до ФЕК [2].

Доведено, що тривалий контакт інструментів з очними тканинами при СМПК в ході операції може бути причиною післяопераційного рогівкового набряку [6, 7]. Інша можлива причина набряку рогівки - відшарування десцеметової мембрани в результаті маніпулювання в камері під час операції ФЕК [8].

Відомо, що рівень гідратації рогової оболонки та її прозорість забезпечуються функціонуванням ендо- теліального шару [9]. Встановлено, що ендотеліальні клітини (ЕК) - важливий критерій, котрий характеризує ступінь хірургічної травми. За даними дослідників, операції екстракапсулярної екстракції катаракти (ЕЕК) та ФЕК можуть характеризуватись негативним ефектом (втрата ЕК), що сягає, в середньому, 10-- 19 %, а в ускладнених ситуаціях -- 40 % [10, 11, 12]. При змінах морфології переднього відділку ока при закритокутовій глаукомі втрати клітин ендотелію після ФЕК досягали 18 % [13, 14]. Встановлено, що при зменшенні щільності ЕК до критичного рівня розвивається рогівкова декомпенсація: набряк, зниження гостроти зору [15, 16]. Вікові особливості також впливають на зміни кількісних і якісних показників ендотеліального шару рогівки в процесі хірургічного лікування катаракти [17].

При дослідженні втрати ЕК більшість авторів застосовувала дзеркальну біомікроскопію через три місяці після операції, коли визначалась стабілізація кількісних показників ЕК [18, 19]. Інші вважають, що після 4 тижнів після операції відсутня подальша втрата ЕК [20]. Але є дані, що процес втрати клітин відбувається впродовж 10 років після ФЕК [21].

Позитивні зміни відбулися при використанні сучасних віскоеластиків та малих розтинів. Але навіть при використанні крупнодисперсних віскоеластиків негативна дія на ЕК повністю не виключалась [16]. Незважаючи на сучасне удосконалене технічне оснащення при ультразвуковій хірургії катаракти визначалося пошкодження ЕК та тканин передньої камери [22--25]. Було запропоновано спеціальні методики ФЕК для виконання при закритокутовій глаукомі в умовах СМПК [26]. Для зменшення негативного впливу факторів дії ультразвукової хірургії на структури передньої камери ока, в тому числі ендо- теліальний шар рогівки, запропоновано комбіновану операцію задньої мікровітректомії (ЗМВЕ) з ФЕК для створення більш значного простору в ПК (Патент України) [27].

Мета роботи. Вивчити особливості ендотеліального шару рогівки у хворих на катаракту при синдромі мілкої передньої камери після виконання комбінованої операції задньої мікровітректомії з факоемульсифікацією.

Матеріали та методи. Проаналізовано стан 37 очей, прооперованих з приводу катаракти при СМПК (ПЗВ<24 мм; глибина ПК 2,63±0,05 мм). Серед них було 16 чоловіків та 21 жінка, середній вік -- від 50 до 89 р. У всіх хворих діагностовано катаракту 3-ої та 4-ої щільності (Буратто, 2005). Дослідження проводилось перед операцією, через 1--3 та 6--12 місяців після операції. Офтальмологічні обстеження включали визначення гостроти та поля зору, вимірювання внутрішньоочного тиску (ВОТ), біомікроскопічне та офтальмоскопічне дослідження, біометрію методом А-сканування з допомогою Axis (передньо-задня вісь ока (ПЗВ), глибину передньої камери (ПК), товщину кришталика (L), глибину вітреума (V). Ендотеліальний шар рогівки досліджували за допомогою безконтактного ендотеліального мікроскопу SP-3000 P Topcon. Операції проводились одним хірургом на апараті “MILLENIUM” фірми “ Baush & Lomb”. На 11 очах - за стандартною методикою ФЕК (группа К) та на 26 очах - комбінована ЗМВЕ з ФЕК (группа А). Рівень потужності ультразвука становив 40%. Вказану операцію проводили наступним чином: субтенонова анестезія, після відсепаровки кон'юнктивального клаптя і введених віскоеластиків через рогівковий порт в верхньо-зовнішньому квадранті в 4,0 мм від лімба виконували розріз склери за допомогою троакара 23G, через який виконували часткову вітректомію. На розріз склери та на кон'юнктиву накладали вузлові шви та виконували ФЕК за стандартною методикою [ 27].

Результати та їх обговорення. Відомо, що при хірургічному лікуванні катаракти методом ФЕК відзначається істотний вплив маніпуляцій та дії енергії ультразвука на стан тканини в передній камері ока з можливою втратою ендотеліальних клітин та потовщання рогівки (набряк). Вікові зміни очей можуть бути додатковим фактором, що впливає на клітини ендотеліального шару рогівки. В табл. 1 наведені морфометричні показники ендотеліального шару рогівки на очах з СМПК у хворих на катаракту в порівнянні з даними літератури [17].

У хворих на катаракту на очах з СМПК визначено особливості стану ендотеліального шару рогівки до операції, котрі свідчать про більш значні зміни ендотелію в порівнянні з визначеним віковим рівнем [17], а саме: при зменшенні щільності ендотеліоцитів, в середньому, 2228,4±75,3 в 1 мм² в порівнянні з віковою нормою - 2417,6±63,9 в 1 мм² (Р<0,05), підсилення явищ полімегатизму - збільшення мінімального розміру клітин -185,88±16,8 um2, в порівнянні з 129,4±9,1 um2 (Р<0,05), середнього розміру 499,7±13,9 um2 в порівнянні з 422,3±12,9 um2 (Р<0,05).

У табл. 2 показано, що при порівнянні кількісних та якісних показників, котрі характеризують стан ендотеліоцитів в основній групі А та контрольній К, при виконанні операції видалення катаракти та імплантації штучного кришталика спостерігалися зміни, які залежали від методики хірургічного втручання. При виконанні операції ФЕК стандартним методом (група К) відмічено виразні негативні зміни ендотеліального шару рогівки, а саме: зменшення щільності ендотеліоцитів з 2228,4±75,3 до 957,0±95,6 кл/мм², втрата клітин - 50,4 %, підсилення полімегатизму та поліморфізму - збільшення показників, котрі характеризують параметри ендотеліоцитів: min з 185,88±16,8 до 307,4±26,8 um2 (р<0,05), max з 1029,4±51,2 до 1754,8±61,1 um2 (р<0,05), Average з 499,7±13,9 до 1045,0±9,7 um2 (р<0,05), SD з 168,2±9,7 до 381,3±21,7 um2 (р<0,05), CV з 33,8±2,8 до 36,5±2,9 % (р<0,05), Hexagonality з 54,8±1,9 до 36,0±2,9 % (р<0,05).

Таблиця 1

Морфометричні показники ендотеліального шару рогівки на очах із синдромом мілкої передньої камери (СМПК) у хворих на катаракту (вік 65,5 років)

Примітки: # - <0,05 у порівнянні з віковим рівнем показника [17]

Таблиця 2

Морфометричні показники ендотеліального шару рогівки після операцій комбінованої задньої мікровітректомії та ФЕК (КОЗМВЕФЕК) у порівнянні з ФЕК впродовж року

Примітки: * - <0,05 у порівнянні з показником до операції;

# - <0,05 у порівнянні з показником групи співставлення

При виконанні запропонованої комбінованої операції задньої мікровітректомії та ФЕК відмічено достовірне зменшення показника гексагональності від 54,84±1,9 % до операції до 48,51±2,8 % після (р<0,05). Інші морфометричні показники ендотеліального шару рогівки несуттєво коливались (р>0,05). В той же час в основній групі А, відзначено менш травматичну дію на ендотелій рогівки. Так, втрата клітин становить лише 4,5% через місяць та 5,3% через 6-12 місяців після оперативного втручання. У контрольній групі цей показник сягає 50,4 % (р<0,001).

Таким чином можна вважати, що збільшення простору задля маніпуляцій у передній камері при проведенні комбінованої операції ЗМВЕ з ФЕК запобігає виникненню зон пошкодження ендотеліоцитів рогівки більшою мірою, ніж при стандартній методиці ФЕК. Про це свідчать менш виражені прояви полімегатизму та поліморфізму клітин ендотеліального шару рогівки.

Висновки

Література

1. Сергиенко Н. М. Оценка состояния роговичного эндотелия и толщины роговицы после механической факоэмульсификации / Н. М. Сергиенко, С. И. Косуба // Филатовские чтения 2009: м-лы конф. - Одесса, 2009. - С. 73-74.

2. Kelman C. D. Phacoemulsification and aspiration. A report of 500 consecutive cases / C. D. Kelman // Am. J.Ophthalmol. - 1973. - Vol. 75, № 5. - P. 764-768.

3. Даниленко О. В. Исследования анатомо-топографических параметров переднего отрезка глаза при гиперметропии до и после лазерной иридэк- томии при первичной закрытоугольной глаукоме / О.В. Даниленко, А. В. Большунова // Офтальмология. Вост. Европа. - 2015. - № 1 (24). - С. 8-15.

4. Файзиева У. С. Оценка результативности фако- эмульсификации в нормализации офтальмотонуса при первичной закрытоугольной глаукоме / У С. Файзиева, Э. В. Егорова, Б. А. Каланходжаев // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: X Международная научно-практическая конференция: сб. научн. статей. - М., 2009. - С. 217-222.

5. Рыков С. А. Соотношения биометрических показателей, определяющие структурные особенности глаз с катарактой / С. А. Рыков, Н. С Лаврик., И. А. Шулежко [и др.] // Зб. наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. - Київ, 2012. - Випуск 21, Книга 1. - С. 359-364.

6. Kucumen R. B. Comeal biomechanical properties and intraocular pressure changes after phacoemulsification and intraocular lens implantation / R. B. Kucumen, N. M. Yenerel, E. Gorgun [et al.] // J. Cataract Refract. Surg. - 2008. -Vol. 34. - P. 2096-2098.

7. Fishkind William. Comparative clinical trial of ultrasound phacoemulsification with and without the WhiteStar system / William Fishkind, Brock Bakewell, Eric D. Donnenfeld [et al.] // J. Cataract Refract. Surg. - 2006. - Vol. 32. - P. 45-49.

8. Kohnen T. Cataract and Refractive Surgery / T. Kohnen ed. - Berlin: Springer-Verlag, 2005. - P. 19-20.

9. Gipson I. K. Anatomy and cell biology of the cornea, superficial limbus and conjunctiva. / I. K. Gipson, N. C. Joyce [et al.] // Principles and Practice of Ophthalmology. - Philadelphia: PA, Saunders, 2000. - P. 612-628.

10. Kruse F. E. [et al.] // Cornea. - 2011. - Vol. 30 (5). - Р 580-587.

11. Bourne R. R. A. Effect of cataract surgery on the corneal endothelium; modern phacoemulsification compared with extracapsular cataract surgery./ R. R. A. Bourne, D. C. Minassian, J. K. G. Dart [et al.] // Ophthalmology - 2004. - Vol. 111. - P. 679-685.

12. Kraff M. C. Specular microscopy in cataract and intraocular lens patients; a report of 564 cases / M. C. Kraff, D. R. Sanders, H. L. Lieberman // Arch. Ophthalmol. - 1980. -Vol. 98. - P. 1782-1784.

13. Lai J. S. M. The clinical outcomes of cataract extraction by phacoemulsification in eyes with primary angle-closure glaucoma (PACG) and co-existing cataract; a prospective case series / J. S. M. Lai, C. C. Y. Tham Chan [et al.] // J. Glaucoma. - 2006. - Vol. 15. -P. 47-52.

14. Ко Yu-Chieh. Factors related to corneal endothelial damage after phacoemulsification in eyes with oc- cludable angles / Ко Yu-Chieh, Catherine Jui-ling Liu, Ling-Ing Lau [et al.] // J. Cataract Refract. Surg. - 2008. - Vol. 4.- P. 46-51.

15. Mencucci R. Corneal endothelial damage after cataract surgery: microincision versus standard technique / R. Mencucci, C. Ponchietti, G. Virgil [et al.] // J. Cataract Refract. Surg. - 2006. - Vol. 32. - P. 13511354.

16. Storr-Paulsen A. The influence of viscoelastic substances on the corneal endothelial cell population during cataract surgery: a prospective study of cohesive and dispersive viscoelastics / A. Storr-Paulsen, J.C. Norregaard, G. Farik, J. Tarnhoj // Acta. Ophthalmol. Scand. - 2007. - Vol. 85. - P. 183-187.

17. Луценко Н. С. Сравнительный анализ морфометрических характеристик эндотелия роговицы при хирургическом лечении катаракты в возрастном аспекте / Н. С. Луценко, Н. Г. Завгородняя, О. А. Исакова // Офтальмология. Вост. Европа. - 2013. - № 2 (17). - С. 8-14.

18. Kirwan J. F. LOCS III examination at the slit lamp, do settings matter? / J. F. Kirwan, L. Venter, A. A. Stulting, I. E Murdoch // Ophthalmic. Epidemiol. - 2003. - № 10. - P. 259-266.

19. Storr-Paulsen A. Endothelial cell damage after cataract surgery: divide-and-conquer versus phaco-chop technique / A. Storr-Paulsen, J. C. Norregaard, T. H. Pedersen // J. Cataract Refract. Surg. - 2008. - Vol. 34. -P. 996-1000.

20. Kohlhaas M. Entwicklung der Hornhautdicke und endothelzelldichte nach Kataraktextraktion mittels Phakoemulsifikation / M. Kohlhaas, O. Stahlhu, J. Tholuck, G. Richard // Ophthalmologe. - 1997. - Vol. 94. - P. 515-518.

21. Bourne W. M. Continued endothelial cell loss ten years after lens implantation / W. M. Bourne, L. R. Nelson, А.O. Hodge // Ophthalmology. - 1994. - Vol. 101. - P. 1014-1022.

22. Beltrame G. Effect of incision size and site on corneal endothelial changes in cataract surgery / G. Beltrame, M. L. Salvetat, G. Driussi [et al.] // J. Cataract. Refract. Surg. - 2002. - Vol. 28 - P. 118-125.

23. Dick H. B. Long-term endothelial cell loss following phacoemulsification through a temporal clear corneal incision / H. B. Dick, T. Kohnen, F. K. Jacobi [et al.] // J. Cataract Refract. Surg. - 1996. - Vol. 22. - P. 63-71.

24. Tsuneoka H. Ultrasonic phacoemulsification using a 1.4 mm incision: clinical results / H. Tsuneoka,T. Shi- ba ,Y. Takahashi // J. Cataract Refract. Surg. - 2002. - Vol. 28. - P. 81-86.

25. Vajpayee R. B. Phaco-chop versus stop-and- chop nu- cleotomy for phacoemulsification / R. B. Vajpayee, A. Kumar, T. Dada [et al.] // J. Cataract Refract. Surg. - 2000. - Vol. 26. - P. 1638-1641.

26. Мачехин В. А. Хирургическое лечение факомор- фической глаукомы / В. А. Мачехин, С. И. Никола- шин // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. научн. статей. - М., 2005. - С. 209-212.

27. Пат. 80762 Україна. Спосіб хірургічного лікування катаракти. / Риков С. О., Лаврик Н. С., Шулеж- ко І. А., Гуржий Ю. М. - 2014.

Особенности эндотелиального слоя роговицы при синдроме мелкой передней камеры у больных катарактой после комбинированной операции задней микровитрэктомии и факоэмульсификации

Features ое cornea endothelial layer with the syndrome of shallow anterior chamber in patients with cataract after combined operation of back micro vitrectomy and fec

N.S. Lavryk¹, S. I. Kosuba¹, L.P.Novak¹, I. A. Shulezhco², Y. M. Gurgy²

¹ National Medical Academy of Postgraduate Education named after P. L. Shupyk of the Ministry of Public Health of Ukraine

Kyiv, Ukraine,

² Kyiv City Clinical Ophthalmological Hospital “Eye Microsurgery Center” of the Ministry of Public Health of Ukraine

Kyiv, Ukraine

The condition of 37 eyes (24 patients) was analyzed after being operated on cataract with the syndrome of shallow anterior chamber (SSAC) (PRE<24 mm, AC-2.63±0.05 mm); patients' mean age - 65.5 years: 13 men and 14 women. The survey was conducted before surgery and 1-3 months and 6-12 months after surgery. Endothelial layer was studied using SP-3000 P Topcon. Operations were conducted on 16 eyes - COBMVFEC (group A) and 11 eyes - as to FEC standard (group K). The operation COBMVFEC was carried out as follows - (Ukraine patent №80762): anesthesia was used, then after making a separation of conjunctiva flap and injection of viskoelastyks through corneal port in upper-outer quadrant of the sclera, from the limbos 4.0 mm cut of the sclera in layers of ciliary body was made and a hole diameter of 1 mm was formed, through which the fluid of the vitreous body was removed, which led to visual deepening of PC, sufficient to perform FEC with implantation of IOL. In the eyes with SSAC 1-3 months after surgery the changes in corneal endothelial layer were marked, which were associated with the interventions and the influence of ultrasound. This was manifested in the tendency of reducing the number of endothelial cells in 1 mm2 (density) (P>0.05) with a significant increase of medium-sized cells - average (P<0.05) and decrease of hexagonal marker (P<0.05), indicating the negative quality changes of an eye tissue compared to the state before the operation. When comparing the treatment groups it was observed that in 1-3 months after the proposed operation COBMVFEC (group A) morphometric parameters of the endothelial layer of the cornea significantly (P<0.05) differed from the corresponding FEC data after surgery (group K). After 6-12 months of post-surgery period the same changes of cell density and quality of endothelial cells were marked, as in the earlier period. Assessing the trauma level of the eyes surgery with SSAC, demonstrated that the conditions of interventions in the PC during the operation COBMVFEC promote greater endothelial layer of the cornea conservation than the standard FEC. This is evidenced by less pronounced manifestations of polimegatizm (P<0.05) and polymorphism (P<0.05) of the cornea endothelial cell layer with a better preservation of cell density.

Key words: cataract, shallow anterior chamber, endothelial cells, polimegatizma and polymorphism phenomena.

Размещено на Allbest.ru