Оптимизация обезболивания у пожилых больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при холецистэктомии (обзор литературы)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОПТИМИЗАЦИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

хронический калькулёзный холецистит хирургия

Матлубов Мансур Муратович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой; ²Хамдамова Элеонора Гаффаровна - старший ассистент;

³Бобоев Фаррух Акбар угли - резидент магистратуры, кафедра анестезиологии и реаниматологии,

Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация: в обзоре рассматриваются проблемы периоперационного ведения больных хроническим калькулёзным холециститом на фоне сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Подготовка пациентов с артериальной гипертензией и ИБС к хирургическим процедурам, методы обезболивания при лапаротомических холецистэктомиях, интра- и послеоперационная защита с использованием гипотензивных препаратов.

Ключевые слова: калькулузный холецистит, артериальная гипертензия, интраоперационная защита, гипотензивные препараты, адекватная анестезия.

Современная демографическая ситуация характеризуется увеличением доли лиц пожилого возраста в обществе. По данным ВОЗ, ожидаемая продолжительность жизни по достижении 65 лет составляет сейчас 16,7 лет[14]. Общеизвестно, что с увеличением возраста увеличивается перечень показаний к оперативному лечению. Число пожилых больных находящихся на предоперационном обследовании и лечении в стационарных учреждениях, достигает 40% и более, то есть процентное соотношение пожилых и молодых лиц среди больных выше, чем данное соотношение среди всего населения в целом. Следовательно, количество пожилых больных, нуждающихся в оперативном лечении, значительно^ 2].

Наука и практика достигли такого уровня развития, когда оказание медицинской помощи невозможно без применения сложных медикаментозных и нелекарственных методов воздействия, тонких инвазивных манипуляций, а также их технического сопровождения [21].

Проблема обеспечения безопасности пациентов пожилого возраста и эффективности помощи в настоящее время подвергается интенсивным исследованиям, направленным на поиски как клинических, так и организационных путей более совершенной защиты пациентов от периоперационного стресса. В этом отношении одной из наиболее важных проблем является наличие у оперируемых пожылых пациентов сопутствующей патологии, особенно сердечно-сосудистой, среди которой наиболее часто встречается артериальная гипертензия и ИБС.

В случае с артериальной гипертензией весьма важно обеспечить защиту организма пациента от возможных нежелательных последствий операции - прогрессирование артериальной гипертензии и ишемии миокарда вследствие срыва адаптационных механизмов регуляции, прогрессирования поражения органов-мишеней (головного мозга, миокарда левого желудочка и т.д.) и сопутствующих этому осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, нарушения сердечного ритма и проводимости, неуправляемая гипертензия и т.д.). Для прогнозирования и предупреждения этих ситуаций необходимо знать ряд положений, например, особенности интраоперационного гемодинамического профиля при разных стадиях и вариантах течения артериальной гипертензии, которые до сих пор практически не изучены.

Следует подчеркнуть, что вопросы реагирования сердечно-сосудистой, нейрогуморальной и прочих систем организма на операционный стресс, коррекции и профилактики сопутствующих расстройств в общехирургической практике у пациентов со стабильными функциями сердечно-сосудистой системы и в кардиохирургической клинике [23] хорошо изучены. В то же время, особенности течения и коррекции операционного стресса у больных с сопутствующей АГ и ИБС требуют дальнейшей разработки и детализации. Это связано также с тем, что наличие у больных пожилого возрастах сопутствующей патологии повышает степень операционно-анестезиологического риска, причем с возрастом этот риск коррелирует.

Рассматриваются такие аспекты этой проблемы как, например, вопросы предоперационной терапии артериальной гипертензии [17,14,12], интраоперационного ведения больных [1], послеоперационного наблюдения [2].

Большое значение имеет медикаментозное ведение больных пожилого возраста с артериальной гипертензией. Так, для предоперационного лечения у данного группы рекомендуются разнообразные антигипертензивные препараты: антагонисты кальция, диуретики, ингибиторы АПФ и прочие [10]. Предлагаются различные препараты и их комбинации для контроля за гипертензией и гемодинамической стабильностью в ходе операции: пропофол и нитропруссид натрия, фенолдопам, ультракороткие бета- блокаторы [3]. Что касается раннего послеоперационного периода, то вопросы ведения больных с артериальной гипертензией на этом этапе можно считать недостаточно изученными.

Ведение больных пожилого возраста с сопутствующей артериальной гипертензией в пред-, интра- и послеоперационном периодах - общемедицинская проблема. Она затрагивает вопросы кардиологии, хирургии, гериатрии, анестезиологии, интенсивной терапии и т.д. [8]. В связи с этим, интересным представляется, например, соотнесение взглядов кардиологов и анестезиологов. К сожалению, в кардиологической литературе имеются лиц единичные работы по вопросам периоперационного ведения лиц пожилого возраста страдающих артериальной гипертензией. Имеется определенная противоречивость во взгляде на проблему с анестезиологической и кардиологической точек зрения. Например, если современная кардиология уходит от клофелина и отдает предпочтение препаратам других групп [4], то анестезиологи довольно широко предлагают использовать вышеупомянутый препарат [16].

В литературе крайне редки работы, посвященные влиянию длительности, причин, характера и течения артериальной гипертензии, возраста пациентов, других характеристик предшествующей артериальной гипертензии на течение периоперационного периода. Практически отсутствуют исследования, где бы освещались вопросы влияния операции и анестезии на последующее течение артериальной гипертензии у больных пожилого возраста.

Анализ литературных данных позволяет сделать вывод о том, что имеется множество интересных работ, посвященных проблеме периоперационного ведения лиц с артериальной гипертензией [12]. В то же время следует отметить отсутствие единых методических подходов к проведению подобного рода исследований, четких критериев оценки помощи данной категории больных и стандартов их ведения. Ведение пациентов с артериальной гипертензией при оперативных вмешательствах не рассматривается как целостный многоэтапный системный процесс, который, по сути, начинается задолго до оперативного вмешательства и не прекращается окончанием операции [14]. В этой области необходимы системные исследования. Их актуальность особенно возрастает сейчас, когда распространенность артериальной гипертензии приобрела очень широкие масштабы, а число выполняемых операций год от года растет[15].

Оказание современной медицинской помощи больным пожилого возраста невозможно без применения сложных медикаментозных и нелекарственных методов воздействия, тонких инвазивных манипуляций, использования аппаратуры высокого класса. Это с одной стороны повышает эффективность вмешательства, а с другой определяет повышенные требования к его безопасности [5]. В настоящее время широкое применение в ней находят методы массивного медикаментозного воздействия, сложные манипуляции, такие как интубация трахеи или катетеризация центральных вен, аппаратные средства мониторирования и т.д. [19]. Большому количеству больных пожилого возраста требуется применение оперативных методов лечения. Главная цель ведения больных в период периоперационного стресса - обеспечить функционирование жизненно-важных систем организма на необходимом уровне в таких экстремальных условиях как оперативное вмешательство, инвазивные методы диагностики и лечения.

В условиях совершенствования хирургической техники, фармакологических средств, аппаратного обеспечения анестезии идет поиск как клинических, так и организационных путей более совершенной защиты пациента от периоперационного стресса [6]. В оказании помощи таким больным можно выделить три этапа: предоперационное обследование и подготовка, ведение во время операции и анестезии и послеоперационная интенсивная терапия.

Большое значение имеет первый этап. Это связано с тем, что хирургическое вмешательство является мощным стрессовым фактором, который обусловливает ряд соответствующих изменений [7]. Высокий уровень тревоги накануне операции создает предпосылки для активации симпатической части вегетативной нервной системы, что обусловливает развитие симптомокомплекса вегетативной дисфункции в виде тахикардии, гипертензивных реакций, усугубления расстройств настроения даже у здоровых лиц. Они, но мнению [8], могут быть нивелированы такими простыми мероприятиями как предоперационный осмотр анестезиологом с целью обеспечения психологического покоя и устранения психоэмоционального стресса. Важной проблемой является наличие у оперируемых сопутствующей патологии [9]. Уже в предоперационном периоде на этом фоне возможно возникновение неблагоприятных клинических ситуаций в виде транзиторной ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости, ситуационной гипогликемии, транзиторных ишемических атак и т.д. При этом происходит взаимодействие имеющихся патологических изменений и реакции организма на операцию. Для повышения безопасности в этой ситуации большое значение имеет полнота предоперационного осмотра больного, своевременное и полное лабораторно-инструментальное и клиническое обследование [11]. Только тщательное обследование позволяет правильно уточнить наличие и характер кардиологической и прочей патологии, провести адекватную коррекцию выявленных нарушений, вынести грамотное заключение об операционно-анестезиологическом риске, выбрать способ интраоперационной защиты пациента. В настоящее время в вопросах предоперационной подготовки существует ряд нерешенных организационнометодических и клинических вопросов, предлагаются разные, порой противоречивые схемы подготовки больных. Это еще больше актуализирует проблему дооперационного ведения таких пациентов. Важным компонентом предоперационной подготовки является премедикация. Адекватная премедикация позволяет уменьшить проявления периоперационного стресса и стабилизировать вегетативную деятельность, снизить уровень секреции желез, создать фон для введения лекарственных препаратов и инфузионных растворов [11]. К сожалению, до настоящего времени не решен вопрос оценки адекватности премедикации объективными методами. Предлагаемые методики измерения кожно-гальванических реакций, математического анализа вариабельности сердечного ритма и пр. достаточно трудоемки и малодоступны для повседневной деятельности. Возможно, по этой причине зачастую до сих пор применяется малоэффективная медикаментозная подготовка [10].

Как справедливо отмечает [12], особенности функциональных взаимоотношений вегетативной нервной системы в значительной степени влияют на течение операции, адекватность нейровегетативной защиты и эффективность интенсивной терапии. Задача защиты на этом этапе - рациональное управление такими функциями организма как психическая деятельность, боль, двигательная активность, деятельность вегетативной нервной системы, газообмен, гемодинамика и метаболизм. При управлении этими функциями особое внимание следует уделять достижению адекватной глубины анестезии, профилактике ее осложнений, выбору, дозированию и способу введения лекарственных средств, техническим аспектам (интубация трахеи, постановка зонда и пр.).

Основными факторами, определяющими безопасность и эффективность анестезии на этапе послеоперационной интенсивной терапии, являются адекватная оценка состояния больного, правильное определение тактики послеоперационного ведения - в отделении реанимации или соответствующем хирургическом отделении, а также выработка оптимальной программы послеоперационной интенсивной терапии [13].

Значимая проблема современной медицины - объективная оценка безопасности и эффективности помощи пациентам пожилого возраста во время оперативных вмешательств. В целом методологические аспекты безопасности и эффективности операций достаточно разработаны [11]. Однако, они носят общеклинический и организационный характер. Для дальнейшего развития этой проблемы актуально проведение прикладных исследований по вопросам безопасности и эффективности периоперационной защиты. Введение больных с АГ и ИБС это весьма актуально[17].

Все большее значение в последнее время придается "метаболическому синдрому", который включает артериальную гипертензию, абдоминальное ожирение, сахарный диабет 2 типа, гиперхолестеринемию [19]. Точных данных о его распространенности в популяции нет, но известно, что в случае развития диабетического гломерулосклероза артериальная гипертензия выявляется в 50-90% случаев, а ожидаемая продолжительность жизни при присоединении почечной недостаточности не превышает 5 лет. Все эти данные свидетельствуют о чрезвычайном распространении артериальной гипертензии в популяции. В свете настоящей работы интерес представляет сочетание патологии, требующей использования оперативных методов лечения, и артериальной гипертензии.

Среди всех производимых вмешательств особое место занимают операции на органах брюшной полости [20]. Это объясняется высокой частотой встречаемости абдоминальной патологии, тактика ведения которой предполагает инвазивные мероприятия. Данной проблеме посвящен ряд эпидемиологических исследований [21]. В гериатрической хирургии сложнее обеспечить безопасность помощи, поскольку у пожилого человека имеет место полиморбидность, атипичное течение патологии, возрастные изменения фармакодинамики и кинетики лекарственных средств, истощены механизмы адаптации к стрессу, имеют место сопутствующих сердечнососудисты заболеваний (прежде всего - артериальная гипертензия и ИБС) [22]. К сожалению, периоперационная летальность среди пожилых в 1,5 раз выше чем в среднем по популяции. Среди заболеваний органов брюшной полости второе место занимает хронический калькулезный холецистит [22]. Его распространенность также высока и составляет 3,9 на 1000 населения, причем с возрастом она увеличивается. Значительную социальную проблему представляет заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

При скомпрометированной сердечно-сосудистой системе состояние больных еще более утяжеляется. Обращает на себя внимание высокий процент пилородуоденальных стенозов при язвенной болезни - до 30%. Они нередко протекают с явлениями гипохлоремии, сдвигами кислотно-основного состояния, белковой недостаточностью. Все это осложняет осуществлению периоперационной защиты, в особенности у лиц с сопутствующей артериальной гипертензией [23]

Анализируя выше сказанное, можно с полной уверенностью утверждать о "наложении" медико-социальной значимости хирургической патологии и артериальной гипертензии. Действительно, артериальная гипертезия выявляется у 35,5% больных, подверженных оперативному лечению [23]. По данным [9] в общей структуре плановых хирургических больных ИБС и АГ встречается в 35-40% случаев, а в некоторых клиниках при превалировании лиц пожилого возраста их общий уровень может достигать 60% и более. Лица с такими патологиями относятся к группе больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском[24]. Если среди больных хирургического профиля риск периоперационных гемодинамических расстройств колеблется в пределах от 1:400 до 1:5000 операций [20], то среди больных с артериальной гипертензией он значительно выше [18]. При этом возможности интраоперационной диагностики и терапии гемодинамических расстройств при внесердечных операциях относительно ограничены[П].

В то же время, проблема готовности организма пожилых пациентов с артериальной гипертензией к переносимости острого стрессового воздействия в виде хирургического вмешательства весьма актуальна. К сожалению, по данным [3, 24] только около 30% пациентов с артериальной гипертензией получают нужную медикаментозную терапию, причем необходимый эффект достигается только у 10 % больных. Более того, но данным [23], в спектре антигииертензивных препаратов, используемых больными хирургического профиля для постоянного лечения артериальной гипертензии, современные медикаменты занимают не первые места. Так, клофелин используют 34,3% пациентов (причем нормальные уровни АД имеют место лишь у 50% из них), бета-блокаторы - 6,3%, антагонисты кальция - 8,3%, ингибиторы АПФ - 3,1%; не получают никакой гипотензивной терапии - 11% пациентов [18].

Таким образом, отмечается недостаточная изученность и вместе с тем актуальность установления характера взаимоотношений интраоперационных колебаний гемодинамики и послеоперационного нарушения ритма и проводимости у пациентов старших возрастных групп с сердечно-сосудистой патологией и хроническим калькулезным холециститом и в дальнейшим все они требует совершенствования по используемым методам к периоперационному введению.

Список литературы

1. Овечкин A.M., Гнездилов A.B., Кукушкин Ы.Л. и др. // Адекватность защиты больных от операционной травмы в условиях спинальной анестезии/ Анестезиология и реаниматология, 2009. № 3. С. 4-8.

2. Арабидзе Г.Г.Артериальная гипертензия: Применение ингибиторов

ангиотензинпревращающего фермента // Русский медицинский журнал, 2011. № 15. С. 702-705.

3. Аксельрод Б.А., Мещеряков A.B., Бабалян Г.В. и др. // Вегетативная реактивность и интраоперационная артериальная гипертензия у больных ИБС / Анестезиология и реаниматология, 2010. № 5. С. 35-38.

4. Зильбер А.П. Анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями и осложняющими состояниями // Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна. М.: Медицина, 2009. С. 602-634.

5. Казарян A.B., Казарян A.C. Проблема адекватности аналгезии в послеоперационном периоде // Гедеон Рихтер в СНГ, 2014. № 3. С. 46-48.

6. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. - М.: Медицина, 2009. 288 с.

7. Лепилин М.Г. Предоперационная подготовка, анестезия и послеоперационное ведение кардиологических больных при внесердечных операциях // Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей / Под ред. Е.И. Чазова. Т. 4. М.: Медицина, 2012. С. 398-411.

8. Лоллини В.А. Почему нет успехов в лечении артериальной гипертензии? // Материалы II Международной практической конференции «Стратегия борьбы с артериальной гипертензией в условиях реформирования здравоохранения» / Редкол.: В.П.Подпалов, Г.И.Сидоренко и др. Витебск: ВГМУ, 2012. С. 22-23.

9. Ольбинская Л.И. Артериальные гипертензии. М.: Медицина, 2018.-305 с.

10. Осипова H.A. Оценка эффекта наркотических, аналитических и психотропных средств в клинической анестезиологии. Л., 2013. 252 с.

11. Прощаев К.И., Канус И.И. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств у больных с артериальной гипертензией. Минск: БГЭУ, 2013. 196 с.

12. Рокицкий М.Р. Этика и деонтология в хирургии // Хирургия: Пер. с англ. / Гл. ред. Ю.М. Лопухин, B.C. Савельев. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2017. С. 121-138.

13. Сергеенко Н.И. Влияние функциональных взаимоотношений вегетативной нервной системы на течение анестезии, адекватность нейровеге- тативной защиты и эффективность интенсивной терапии: Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.37 / БелГИУВ. Мн., 2018. 295 с.

14. Цыбырне К.А., Кравчик Г.Л. Обезболивание и интенсивная терапия в гериатрической хирургии. Кишинев, 2014. С. 8-16.

15. Verdecchia Р., Porcellati С., Shillaci G. et al. // Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prognosis in essential hypertension / Hypertension, 2014. Vol. 24. P. 799-801.

16. Parlow I.L., Begou G., Sagnard Р. et al. // Cardiac baroreflex during the postoperative period in patients with hypertension: effect of clonidine / Anesthesiology, 2009. Vol. 90. № 3. P. 681-692.

17. Bito Н., Koto N., Moruyama К. et al. // Effects of toborinone on systemic circulation in patients under general anesthesia / Masui-Japanese J. of Anest., 2017. Vol. 46. P. 900909.

18. Ohasama / T. Onkubo, Y. Imai, I. Tsuji et al. // Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality ihan dose screening blood pressure measurement: a population-based obervation in Japan J. Hypertens.

19. Nappi S., Salia H., Virtanen V. // Left ventricular structure and function in primary hyperparathyroidism before and after parathyroidectomy / Cardiology, 2010. Vol. 93. № 4. P. 229-233.

20. Loguercio G., Caletta M., Turio G. Prevenzione delle crisi ipertensive aH'induzione della narcosi in chirurgia vascolare // Minerva Anestesiol.,2011. T. 47. № 7. P. 401-403.

21. Frigeris М., Oliva F., Turazza F.M., Bonow R. // Prevention and management of chronic heart failure in asymptomatic patients at risk / American Journal of Cardiology, 2013. Vol. 91. № 9A. P. 4F-9F.

22. Haffner S.M., Valdez R.A., Hazuda H.P. et al. // Prospective an Alyssa of the insulin resistance syndrome (Syndrome X) / Diabetes, 2012. Vol. 41. P. 715-722.

23. Staessen S.A., O'Brien E.T., Amery A.K. Ambulatory blood pressure in normotensive subject:Results from international database // J.Hypertens, 2014. № 12, suppl. 7. P.1-2.

24. Olmos М., Guijarrulia E.G., Maestro B. et al. Tratainiento de las respuestas hipertensivas durante la cirugia coronaria: comparasion de propotol en altas dosis y propotol sociado con nitroprusiate / // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim., 2018. Vol. 45. № 8. P. 326-332.

Размещено на Allbest.ru