Ефективність комплексного методу лікування хворих на глаукому з первинним субклінічним гіпотиреозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ефективність комплексного методу лікування хворих на глаукому з первинним субклінічним гіпотиреозом

Бездітко ПА., Савельєва А.Ю., Харківський національний медичний університет; Бабак Ю.А, КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня -- Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»

Резюме

Актуальність. Взаємний зв'язок первинної відкритокутової глаукоми (ПВКГ) з гіпотиреозом на сьогодні є актуальним питанням офтальмологічної практики. Мета: вивчити ефективність комплексного методу лікування хворих на ПВКГ із первинним субклінічним гіпотиреозом. Матеріали та методи. Під спостереженням перебували 90 хворих (90 очей). I групу спостереження (групу контролю) становили 50 пацієнтів (50 очей) із ПВКГ без ендокринної патології, II групу спостереження -- 40 пацієнтів (40 очей) із ПВКГ у поєднанні з первинним гіпотиреозом, у яких застосовувався патогенетично орієнтований метод лікування, який полягав у комплексному застосуванні гормонстабілізуючих препаратів (левотироксину) із загальноприйнятою медикаментозною терапією ПВКГ. У всіх пацієнтів також був проведений аналіз функціональних та клінічних показників органа зору, а саме гостроти зору, внутрішньоочного тиску (ВОТ), периметричні показники MD та PSD, показники ОКТArea cup/disc ratio, Agv. RNFL та Vrim у найближчі та віддалені строки спостереження.

Результати. При обстеженні пацієнтів II групи через 3 роки було встановлено, що у хворих на ПВКГ із первинним гіпотиреозом, яким проводили лікування за допомогою комплексного методу, показник гостроти зору становив 0,86 ± 0,12, ВОТ -- 25,8 ± 5,22 мм рт.ст., MD 8,1 ± 9,14 dB, PSD -- 3,74 ± 3,30, показник Area cup/disc ratio -- 0,60 ± 3,32, RNFL -- 84,3 ± 9,7мкм, Vrim -- 0,14 ± 0,06мм³. Висновки. Застосування комплексного методу лікування ПВКГ із первинним субклінічним гіпотиреозом дозволило статистично значуще (р < 0,05) підвищити гостроту зору -- на 10 %, знизити ВОТ на 4 % через 1,5 року, підвищити гостроту зору на 14 %, знизити ВОТ на 4 % через 2 роки, підвищити гостроту зору на 17 %, знизити ВОТ на 5 % через 2,5року, підвищити гостроту зору на 18 %, знизити ВОТ на 5 % через 3 роки; підвищити MD на 85 %, знизити PSD на 43 % через 2 роки, підвищити MD на 110 %, знизити PSD на 60 % через 2,5 року, підвищити MD на 115 % через 3 роки порівняно з хворими на ПВКГ без ендокринної патології, підвищити MD на 115 %, знизити PSD на 73 % через 3роки; знизити Area cup/disc ratio на 20 %, підвищити RNFL на 9 % і Vrim на 40 % через 2,5 року, через 3роки знизити Area cup/disc ratio на 30 %, підвищити RNFL на 10 % і Vrim на 56 % порівняно з хворими на ПВКГ без ендокринної патології.

Ключові слова: первинна відкритокутова глаукома; субклінічний гіпотиреоз; периметрія; оптична когерентна томографія

Резюме

Эффективность комплексного метода лечения больных глаукомойс первичным субклиническим гипотиреозом

Бездетко П.А., Савельева А.Ю. Харьковский национальный медицинский университет; Бабак Ю.А., КУЗ «Областная клиническая больница -- Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф»

Актуальность. Взаимосвязь первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с гипотиреозом в настоящее время является актуальным вопросом офтальмологической практики. Цель: изучить эффективность комплексного метода лечения больных ПОУГ с первичным субклиническим гипотиреозом. Материалы и методы. Под наблюдением находились 90 больных (90 глаз). I группу наблюдения (группу контроля) составили 50 пациентов (50 глаз) с ПОУГ без эндокринной патологии, II группу наблюдения -- 40 пациентов (40 глаз) с ПОУГ в сочетании с первичным гипотиреозом, у которых применялся патогенетически ориентированный метод лечения, который заключался в комплексном применении гормонстабилизирующих препаратов (левотироксина) с общепринятой медикаментозной терапией ПОУГ. У всех пациентов также был проведен анализ функциональных и клинических показателей органа зрения, а именно остроты зрения, внутриглазного давления (ВГД), периметрических показателей MD и PSD, показателей ОКТ Area cup/disc ratio, Agv. RNFL и Vrim в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Результаты. При обследовании пациентов II группы через 3 года было установлено, что у больных ПОУГ с первичным гипотиреозом, которым проводили лечение с помощью комплексного метода, показатель остроты зрения составил 0,86 ± 0,12, ВГД - 25,8 ± 5,22 мм рт.ст., MD 8,1 ± 9,14 dB, PSD - 3,74 ± 3,3, показатель Area cup/disc ratio -- 0,6 ± 3,32, RNFL -- 84,3 ± 9,7 мкм, Vrim -- 0,14 ± 0,06 мм³. Выводы. Применение комплексного метода лечения ПОУГ с первичным субклиническим гипотиреозом позволило статистически значимо (р < 0,05) повысить остроту зрения -- на 10 %, снизить ВГД на 4 % через 1,5 года, повысить остроту зрения на 14 %, снизить ВГД на 4 % через 2 года, повысить остроту зрения на 17 %, снизить ВГД на 5 % через 2,5 года, повысить остроту зрения на 18 %, снизить ВГД на 5 % через 3 года; повысить MD на 85 %, снизить PSD на 43 % через 2 года, повысить MD на 110 %, снизить PSD на 60 % через 2,5 года; повысить MD на 115 % через 3 года по сравнению с больными ПОУГ без эндокринной патологии, повысить MD на 115 %, снизить PSD на 73 % через 3 года; снизить Area cup/disc ratio на 20 %, повысить RNFL на 9 % и Vrim на 40 % через 2,5 года, через 3 года снизить Area cup/disc ratio на 30 %, повысить RNFL на 10 % и Vrim на 56 % по сравнению с больными ПОУГ без эндокринной патологии.

Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома; субклинический гипотиреоз; периметрия; оптическая когерентная томография

Abstract

Effectiveness of a comprehensive method for the treatment of glaucoma patientswith primary subclinical hypothyroidism

P.A. Bezditko, A.Yu. Savelieva, Kharkiv National Medical University; Yu.A. Babak, Municipal Health Care Institution "Regional Clinical Hospital Centre for Emergency and Disaster Medicine "

Background. The correlation between primary open- angle glaucoma (POAG) and hypothyroidism is currently a topical issue in ophthalmic practice. The purpose is to study the effectiveness of a new comprehensive method for the treatment of patients with POAG and primary subclinical hypothyroidism. Materials and methods. The study included 90 individuals (90 eyes). The first observation group (controls) consisted of 50 people (50 eyes) with POAG without endocrine pathology. Group II included 40 patients (40 eyes) with POAG associated with primary hypothyroidism, in whom we used a pathogenetic-oriented method oftreatment, which consisted in the combined use of hormone-stabilizing drugs (levo- thyroxine) and conventional therapy for POAG. In all patients, we have also analyzed functional and clinical parameters of the organ of vision, namely: visual acuity, intraocular pressure (IOP), mean deviation (MD) and pattern standard deviation (PSD) perimetric indicators, optical coherence tomography parameters: cup/disc area ratio, Avg. retinal nerve fiber layer (RNFL) and Vrim in the short and long terms. Results. Examination of patients of group II after 3 years found that in people with POAG and primary hypothyroidism, who were treated with a new comprehensive method, the visual acuity was 0.86 ± 0.12, IOP -- 25.80 ± 5.22 mmHg, MD 8.10 ± 9.14 dB, PSD -- 3.74 ± 3.3, cup/disc area ratio -- 0,6 ± 3.32, RNFL -- 84.3 ± 9.7 pm, Vrim -- 0.14 ± 0.06 mm³. Conclusions. The use of a new comprehensive method for the treatment of POAG with primary subclinical hypothyroidism allowed us to increase statistically significantly (p < 0.05) the visual acuity by 10 %, reduce IOP by 4 % in 1.5 years, increase visual acuity by 14 %, reduce IOP by 4 % after 2 years, increase visual acuity by 17 %, reduce IOP by 5 % in 2.5 years, increase visual acuity by 18 %, reduce IOP by 5 % after 3 years; to increase MD by 85 %, reduce PSD by 43 % in 2 years; to increase MD by 110 %, reduce PSD by 60 % after 2.5 years; to increase MD by 115 % in 3 years compared to the patients with POAG without endocrine pathology, increase MD by 115 %, reduce PSD by 73 % after 3 years; to reduce cup/disc area ratio by 20 %, increase RNFL by 9 % and Vrim by 40 % in 2.5 years; after 3 years, to reduce the cup/disc area ratio by 30 %, increase RNFL by 10 % and Vrim by 56 % compared to the patients with POAG without endocrine pathology.

Keywords: primary open-angle glaucoma; subclinical hypothyroidism; perimetry; optical coherence tomography

Вступ

Первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ) є однією з найбільш частою причиною втрати зору. Близько 10-15 % хворих на глаукому навіть при адекватному лікуванні приречені на сліпоту. На сьогодні серед незрячих осіб старшої вікової групи інвалідність внаслідок глаукоми знаходиться на першому місці. Поширеність глаукоми у світі в пацієнтів старше 40 років перевищує 60 млн випадків із перспективою збільшення цієї кількості до 80 млн до 2020 року [1, 2].

Взаємозв'язок ПВКГ із гіпотиреозом на сьогодні є актуальним питанням офтальмологічної практики. Аналіз літературних джерел висвітлив декілька протилежних точок зору стосовно залежності вказаних вище захворювань. Деякі дослідження показують зниження внутрішньоочного тиску (ВОТ) після терапії тиреоїдними гормонами, інші не знаходять жодних зв'язків між гіпотиреозом та глаукомою [3].

У літературі наявні дані, що імунний фон може мати важливе значення в патогенезі первинної глаукоми. Існує тісний зв'язок між захворюванням щитоподібної залози (ЩЗ) і ризиком розвитку ПВКГ. Групою особливо високого ризику розвитку ПВКГ можна назвати дифузно-токсичний зоб, групою помірного ризику -- автоімунний тиреоїдит, незалежно від функціонального статусу ЩЗ (при гіпертиреозі поширеність ПВКГ становила 1,67 %, при гіпотиреозі -- 1,22 %) [4].

Існуюча на сьогодні теорія гіпотиреозу як фактора ризику ПВКГ показує вплив метаболічних порушень на ферментативну активність, що, зі свого боку, порушує динаміку внутрішньоочної рідини [104]. Зміни у метаболізмі певних ферментативних систем провокують надмірне накопичення гіалуронової кислоти в трабекулярній сітці, що знижує відтік рідини з подальшим підвищенням внутрішньоочного тиску (ВОТ) [3, 5].

На думку деяких авторів, сукупність подій при захворюваннях ЩЗ може сприяти підвищенню внутрішньоочного тиску і розвитку ПВКГ. З одного боку, збільшення продукції тиреотропного гормона стимулює вироблення глікозаміногліканів, які є важливим компонентом трабекулярної мережі, екстраклітинного матриксу диска зорового нерва і сітчастої мембрани, що забезпечує міцність склери. З іншого боку, автоімунні захворювання ЩЗ характеризуються широким спектром вироблення автоантитіл до внутрішньоклітинних і рецепторних тиреоїдних й екстратиреоїдних антигенів ЩЗ, включаючи антитіла до глікозаміногліканів, рівень яких у крові перевищує серологічні показники норми [6].

Значна поширеність гіпотиреозу, особливо в певних соціодемографічних групах (особи жіночої статі, старечого віку та ін.), значна кількість форм гіпотиреозу, варіабельність клінічних ознак та біохімічних показників, тяжка інвалідизація та задокументовані випадки поєднання з первинною відкритокутовою глаукомою, актуалізує вивчення даної коморбідної патології.

Мета: вивчити ефективність комплексного методу лікування хворих на ПВКГ із первинним субклінічним гіпотиреозом.

глаукома субклінічний гіпотиреоз хворий

Матеріали та методи

Під спостереженням перебували 90 хворих (90 очей).

І групу спостереження (групу контролю) становили 50 пацієнтів (50 очей) із ПВКГ без ендокринної патології. У цих пацієнтів був проведений аналіз функціональних та клінічних показників органа зору, а саме гостроти зору, ВОТ, периметричних показників MD та PSD, показників оптичної когерентної томографії (ОКТ) площі екскавації до площі диска зорового нерва (Area cup/disc ratio), середньої товщини шару нервових волокон (Agv. RNFL) та об'єму нейроретинального обідка (Vrim) у найближчі та віддалені строки спостереження.

II групу спостереження становили 40 пацієнтів (40 очей) із ПВКГ у поєднанні з первинним гіпотиреозом, у яких застосовувався новий патогенетично орієнтований метод лікування, який полягав у комплексному застосуванні гормонстабілізуючих препаратів (левотироксину) із загальноприйнятою медикаментозною терапією ПВКГ згідно з протоколами лікування (додаток до Наказу МОЗ України від 15.03.2007 р. № 117). У цих пацієнтів також був проведений аналіз функціональних та клінічних показників органа зору, а саме гостроти зору, ВОТ, периметричних показників MD та PSD, показників ОКТ Area cup/disc ratio, Agv. RNFL та Vrim у найближчі та віддалені строки спостереження.

Для подання кількісних показників розраховувалися середнє значення змінної, стандартне відхилення (± SD) або помилка середнього (± m). Для порівняння середніх значень у двох незалежних групах використовували U-критерій Манна -- Уїтні (Mann -- Whitney test), який є найбільш потужною непараметричною альтернативою t-критерію Стьюдента. Нульову гіпотезу про рівність значень ознак відкидали і відмінності між порівнюваними показниками вважали статистично значущими при рівні значущості р < 0,05.

Строк спостереження -- 3 роки.

Результати

При обстеженні пацієнтів I групи при зверненні було встановлено, що показник гостроти зору становив 0,92 ± 0,09, при проведенні обстеження пацієнтів через 6 місяців він становив 0,89 ± 0,08, через 1 рік -- 0,85 ± 0,08, через 1,5 року -- 0,80 ± 0,07, через 2 роки -- 0,77 ± 0,07, через 2,5 року -- 0,75 ± 0,07, через 3 роки -- 0,73 ± 0,07. При дослідженні показника офтальмотонусу було встановлено, що ВОТ при зверненні становив 24,55 ± 2,40 мм рт.ст., при проведенні обстеження пацієнтів через 6 місяців ВОТ становив 24,98 ± 2,40 мм рт.ст., через 1 рік -- 25,38 ± 2,50, через 1,5 року -- 26,2 ± 2,5, через 2 роки -- 26,3 ± 2,5, через 2,5 року -- 26,9 ± 2,6, через 3 роки -- 27,0 ± 2,6.

Нами було досліджено показник світлочутливості сітківки (MD) периметрії Humphrey. При зверненні було встановлено, що показник світлочутливості сітківки становив --7,97 ± 0,8 dB, при проведенні обстеження пацієнтів через 6 місяців 8,11 ± 0,8 dB, через 1 рік 9,75 ± 0,80 dB, через 1,5 року 10,92 ± 0,9, через 2 роки -- --14,77 ± 0,9 dB, через 2,5 року -- -16,82 ± 1,00 dB, через 3 роки -- 17,4 ± 1,0 B.

Аналізуючи показник суми локальних дефектів полів зору (PSD), визначили, що при зверненні він становив -3,55 ± 0,20, через 6 місяців -- 3,98 ± 0,30, через 1 рік -- 4,38 ± 0,50, через 1,5 року -- 4,98 ± 0,60, через 2 роки -- 5,25 ± 0,60, через 2,5 року -- 5,96 ± 0,70, через 3 роки -- 6,46 ± 0,90.

При дослідженні Area cup/disc ratio було встановлено, що при зверненні він становив 0,56 ± 0,08, при проведенні обстеження пацієнтів через 6 місяців -- 0,59 ± 0,08, через 1 рік -- 0,61 ± 0,07, через 1,5 року -- 0,66 ± 0,07, через 2 роки -- 0,69 ± 0,07, через 2,5 року -- 0,71 ± 0,07, через 3 роки -- 0,78 ± 0,07.

Показник середньої товщини шару нервових волокон (RNFL) при зверненні становив 84,6 ± 4,7 мкм, при проведенні обстеження пацієнтів через 6 місяців -- 83,3 ± 4,6 мкм, через 1 рік -- 81,55 ± 4,40 мкм, через 1,5 року -- 80,55 ± 4,50 мкм, через 2 роки -- 79,38 ± 4,10 мкм, через 2,5 року -- 77,2 ± 3,8 мкм, через 3 роки -- 76,7 ± 3,7 мкм.

Показник Vrim при зверненні становив 0,15 ± ± 0,01 мм³, через 6 місяців -- 0,14 ± 0,01 мм³, через 1 рік -- 0,120 ± 0,007 мм³, через 1,5 року -- 0,110 ± 0,006 мм³, через 2 роки -- 0,110 ± 0,006 мм³, через 2,5 року -- 0,100 ± 0,005 мм³, через 3 роки -- 0,09 ± 0,01 мм³.

При обстеженні пацієнтів II групи при зверненні було встановлено, що у хворих на ПВКГ із первинним гіпотиреозом, яким проводили лікування за допомогою комплексного методу, показник гостроти зору становив 0,89 ± 0,24, при проведенні обстеження пацієнтів через 6 місяців він становив 0,89 ± 0,24, через 1 рік -- 0,89 ± 0,24, через 1,5 року -- 0,88 ± 0,13, через 2 роки -- 0,88 ± 0,13, через 2,5 року -- 0,88 ± 0,13, через 3 роки -- 0,86 ± 0,12.

При дослідженні показника офтальмотонусу у хворих на ПВКГ із первинним гіпотиреозом, яким проводили лікування за допомогою комплексного методу, було встановлено, що ВОТ при зверненні становив 24,65 ± 5,80 мм рт.ст., при проведенні обстеження пацієнтів через 6 місяців -- 24,72 ± 4,80 мм рт.ст., через 1 рік -- 24,88 ± 3,82 мм рт.ст., через 1,5 року -- 25,10 ± 4,68 мм рт.ст., через 2 роки -- 25,3 ± 5,1 мм рт.ст., через 2,5 року -- 25,70 ± 4,91 мм рт.ст., через 3 роки -- 25,80 ± 5,22 мм рт.ст.

Нами було досліджено показник MD перимерії Humphrey. При зверненні було встановлено, що у хворих на ПВКГ із первинним гіпотиреозом, яким проводили лікування за допомогою комплексного методу показник MD становив --7,89 ± 7,11 dB, при проведенні обстеження пацієнтів через 6 місяців 7,92 ± 6,80 dB, через 1 рік 7,93 ± 7,20 dB, через 1,5 року -- --7,95 ± 7,22 dB, через 2 роки -- --7,98 ± 8,20 dB, через 2,5 року 8,02 ± 8,68 dB, через 3 роки 8,10 ± 9,14 dB. Аналізуючи показник PSD у хворих на ПВКГ із первинним гіпотиреозом, яким проводили лікування за допомогою комплексного методу, було встановлено, що при зверненні він становив 3,62 ± 2,17, при проведенні обстеження пацієнтів через 6 місяців він становив 3,98 ± 2,72, через 1 рік -- 4,38 ± 2,64, через 1,5 року -- 3,64 ± 2,80, через 2 роки -- 3,66 ± 3,04, через 2,5 року -- 3,72 ± 3,1, через 3 роки -- 3,74 ± 3,30.

При дослідженні показника Area cup/disc ratio у хворих на ПВКГ із первинним гіпотиреозом, яким проводили лікування за допомогою комплексного методу, було встановлено, що при зверненні він становив 0,55 ± 2,82, через 6 місяців -- 0,56 ± 2,48, через 1 рік -- 0,57 ± 2,78, через 1,5 року -- 0,57 ± 3,20, через 2 роки -- 0,57 ± 3,80, через 2,5 року -- 0,59 ± 3,58, через 3 роки -- 0,60 ± 3,32.

Показник RNFL у хворих на ПВКГ із первинним гіпотиреозом, яким проводили лікування за допомогою комплексного методу, при зверненні становив 84,8 ± 10,4 мкм, при проведенні обстеження пацієнтів через 6 місяців -- 84,7 ± 9,6, через 1 рік -- 84,8 ± 9,2, через 1,5 року -- 84,89 ± 8,70, через 2 роки -- 84,68 ± 10,40, через 2,5 року -- 84,5 ± 11,3, через 3 роки -- 84,3 ± 9,7.

Показник Vrim хворих на ПВКГ без ендокринної патології при зверненні становив 0,15 ± 0,07 мм³, при проведенні обстеження пацієнтів через 6 місяців -- 0,15 ± 0,08 мм³, через 1 рік -- 0,15 ± 0,08 мм³, через 1,5 року -- 0,15 ± 0,07 мм³, через 2 роки -- 0,15 ± 0,07 мм³, через 2,5 року -- 0,14 ± 0,08 мм³, через 3 роки -- 0,14 ± 0,06 мм³.

У табл. 1 подана порівняльна характеристика показників гостроти зору, ВОТ у хворих на ПВКГ І та ІІ груп при терміні спостереження 3 роки.

Таблиця 1. Порівняльна характеристика показників гостроти зору, ВОТ у хворих на ПВКГ І, ІІ груп при терміні спостереження 3 роки (М ± т)