Синдром портальной гипертензии и его осложнения

Аннотация

В данном литературном обзоре освещены актуальные вопросы частых осложнений портальной гипертензии в частности варикозного расширения вен пищевода и их кровотечений, содержит определение, классификацию, этиологию, патогенез и основные клинические проявления данного заболевания.

Ключевые слова: портальная гипертензия, классификация портальной гипертензии, этиология, патогенез.

гипертензия вена пищевод кровотечение

На 2015 год по данным ВОЗ на долю смертности от вирусного гепатита пришлось 1,34 млн случаев, превышающие смертность от ВИЧ и сравнительно одинаково со смертностью от туберкулеза. Также надо учитывать что число смертей от туберкулеза и ВИЧ понижается с течением времени в отличии от смертности связанной с вирусным гепатитом. За 2015 год большинство смертельных исходов был у больных хроническими формами заболеваний печени (720 000 случаев, вызванных циррозом) и первичным раком печени (470 000 случаев смерти от гепатоклеточной карциномы). По оценкам, в 2015г. во всем мире с хронической инфекцией ВГО было заражено 257 млн человек, а с хронической инфекцией ВГС -- 71 млн человек. Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза составляет 60% у больных с алкогольным циррозом печени, 30% - с вирусным циррозом [2, 6]. Важной характеристикой является доля умерших от ЦП в трудоспособном возрасте. ВОЗ принимает в качестве верхнего предела трудоспособного возраста 64-летний возраст для обоих полов, как критерий, отражающий и закономерности физиологии старения, и экономические традиции занятости в развитых странах. В соответствие с этими критериями летальность пациентов трудоспособного возраста составила 64,9% от общего числа умерших ЦП [3].

В патогенезе цирроза печени синдром ПГ занимает критически важное значение.

В начальной стадии синдром ПГ является приспособительной реакцией организма, с усугублением заболевания данный синдром становится ведущим клиническим фактором в патогенезе. При постоянных высоких показателях портального давления (25 -30 мм.рт.ст.) коллатеральная циркуляция приобретает интенсивный характер, снижая дальнейшее повышение давления в портальной системе. Особенно высокий риск осложнений имеют портокавальные анастомозы образующиеся между воротной веной и непарной веной, левой коронарной веной желудка и подслизистыми венами нижней трети пищевода. В перечень основных осложнений ПГ входят: массивные пищеводно-желудочные кровотечения, энцефалопатия, спленомегалия, с или без явлений гиперспленизма, повышение объема крови в органах, портальная гастропатия, снижение почечного кровотока и развитие гепаторенального синдрома, задержка натрия и воды, асцит. Наиболее жизнеугрожающим осложнением синдрома ПГ является массивное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Окончательным звеном в прогрессировании фиброза ткани печени является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, вызванным повышением венозного давления в портальной системе вследствие блока тока крови через паренхиму печени, развитием коллатерального тока крови, прогрессирующее расширение вен пищевода, с последующим их разрывом. Анатомическая особенность расположения вен пищевода и желудка также имеет значение в патогенезе пищеводно-желудочных кровотечений у больных с портальной гипертензией [1, 26].

В соответствии с современными представлениями регионарные гемодинамические расстройства, развивающиеся при ПГ, сопровождаются образованием портокавальных и кава-мезентериальных анастомозов, анатомические варианты которых детально изучены многими авторами [4,8, 9, 25]. В стенке кардиального отдела желудка и прилегающих отделах пищевода имеется несколько венозных сетей: подэпителиальная в слизистой оболочке, в подслизистом слое, а также межмышечная и адвентициальная [13, 16, 27, 29].

Исследования венозной системы пищевода у больных ЦП с синдромом ПГ позволили авторам установить 3 пути оттока крови из ВРВ нижнего подслизистого сплетения: 1) в подслизистые вены желудка и через коронарную и короткие вены желудка в портальную систему; 2) в вены верхнего подслизистого пищеводного сплетения и через перфорантные вены и вены щитовидной железы в систему верхней полой вены; 3) через перфорантные вены в параэзофагеальное сплетение и через непарную и полунепарную вены в верхнюю полую вену [11, 12, 16, 19, 32].

Исходя из этого, в настоящее время существуют две основные гипотезы относительно причины развития пищеводного кровотечения. Согласно первой из них, пусковым механизмом кровотечения является гипертонический криз в системе воротной вены, ведущей к разрыву ВРВП и кардиального отдела желудка. Портальный криз может быть вызван увеличенным притоком крови к органам пищеварения после приема пищи, физическим и эмоциональным напряжением, а также другими подобными причинами. Частота кровотечения зависит от протяженности варикозного расширения вен в пищеводе, степени их расширения и состояние слизистой пищевода [4, 7, 14, 24, 26, 32]. При развитии синдрома ПГ у больных ЦП на венозные сосуды действует не только высокое портальное давление, но и неполноценность анастомозов вен пищевода с непарной и полунепарной венами. Гипертензия в системе непарной вены приводит к венозному застою не только палисадной зоны, но и перфорантной [23, 26, 28, 30].

Вторая гипотеза кровотечения из ВРВП основана на предположении, что кислый гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает эрозивные изменения варикозных узлов. Если эрозии становятся достаточно глубокими, наступает разрыв стенок сосудов [8, 9, 24, 31].

Таким образом, в патогенезе кровотечений из ВРВП у больных ЦП, играет роль сочетание нескольких взаимосвязанных причин: повышение портального давления, степень тяжести портального застоя; морфологическая перестройка сосудов портального бассейна, формирование пищеводно-желудочных варикозных вен; наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и кардии, тяжесть которых зависит от степени их трофических нарушений, ослабления моторики пищевода и функции кардии, существования желудочно-пищеводного рефлюкса; нарушение процессов гемостаза, что может сопровождаться тромботическими и геморрагическими проявлениями на уровне макро- и микроциркуляции [5, 10, 20, 27, 33]. В связи с высоким процентом летального исхода после кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии, нами продолжается поиск решений для снижения показателей смертности от данного осложнения.

Список литературы

1. Анисимов А.Ю. Диагностическая и лечебная тактика у больных с синдромом портальной гипертензии / А.Ю. Анисимов, А.Ф. Якупов, А.Д. Юнусова // Вестник современной клинической медицины. 2008. Т. 1, № 1. С. 115-124.

2. Бессонова Е.Н. Современные возможности оценки тяжести состояния и прогноза жизни больных циррозом печени в терминальной стадии / Бессонова Е.Н., Кокина К.Ю. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2012. № 5. С. 19-26.

3. Бобров А.Н. Этиологическая структура циррозов печени по результатам пятнадцатилетнего наблюдения / Бобров А.Н., Белякин С.А., Плюснин С.В. // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2011. -№1(33). С.76-80.

4. Гарбузенко Д.В. Принципы первичной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени /Гарбузенко Д.В. // Клиническая медицина. 2016. № 7. С. 503-509.

5. Гарбузенко Д.В. Принципы первичной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени / Гарбузенко Д.В. // Клиническая медицина. 2016. - № 7. С. 503-509.

6. Грубник Ю.В. Эмболизация селезеночной артерии в лечении осложнений портальной гипертензии / Ю.В. Грубник [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2010. Т. 11, № 4. С. 418-420.

7. Жигалова С.Б. Варикозное расширение вен желудка у больных портальной гипертензией: диагностика и лечение / С.Б. Жигалова [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. 2010. Т.15, №3. С.84-94.

8. Калинин А.В. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение: руководства для врачей / А.В. Калинин, А.И. Хазанов. М.: 2007. 600с.

9. Калинин Е.Ю. Отдаленные результаты применения эндоскопических методов гемостаза при желудочно-пищеводных кровотечениях портального генеза / Е.Ю. Калинин [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2008. Сер. 11. Прил. к вып. № 1. С. 72-76.,

10. Кудрявцева А.В. Возможности многофазной спиральной компьютерной томографии в предоперационном и послеоперационном обследовании больных с синдромом портальной гипертензии / А.В. Кудрявцева [и др.] // Вестник российской военно-медицинской академии. 2009. № 3(27). С. 151-157.

11. Маев И.В. Допплерсонографическое изменение кровотока в системе воротной вены при портальной гипертензии / И.В. Маев, Л.П. Воробьев // Клинич. медицина. 1992. № 1. С. 41-43.

12. Мансуров Х.Х. Портальная гипертензия: патофизиология, классификация, диагностика и тактика введения больных / Х.Х. Мансуров // РЖГГК. 1997. Т. 7, №3. С. 69-72.

13. Манукьян Г.В. Первичная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией (обзор литературы) /Манукьян Г.В., Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семенова Т.С., Мартиросян Р.А.// Анналы хирургической гепатологии. 2016. - Т. 21, №2. С. 93-104.

14. Матвеева В.И. Опыт применения эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в лечении осложнений портальной гипертензии в МУЗ ГК БСМП им. В.В. Ангапова /В.И. Матвеева, Р.В. Хутаков, К.А. Цыденов, А.С. Дондупов, В.П. Саганов, Э.Б. Раднаев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2015. № 2(102). С. 143-146.

15. Нарталайков М.А. Результаты хирургического лечения портальной гипертензии / М.А. Нарталайков, И.Р. Курбангулов, Т.П. Гвоздик // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11, № 3, С. 169-170.

16. Нарталайков М.А. Результаты хирургического лечения портальной гипертензии / М.А. Нарталайков, И.Р. Курбангулов, Т.П. Гвоздик // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11, № 3, С. 169-170.

17. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. Ташкент. Медицина, 1984. 139 с.

18. Рыжков В.К. Эндоваскулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование / В.К. Рыжков [и др.] // Хирургия. 2002. № 6. С. 34-37.

19. Самарцев В.А. Эндоскопический гемостаз при портальных пищеводных кровотечениях у больных циррозом печени. / Самарцев В.А. Протасов В. В. // Пермский медицинский журнал. 2014. Т.31, №1. С. 58-63.

20. Соколова О.В. Диагностика и лечение начальной стадии портальной гипертензии при хронических диффузных прогрессирующих заболеваниях печени / O.В. Соколова // Вестник национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2008. Т. 3, № 2. С.51-55.

21. Хоронько Ю.В. Лечение варикозных пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии цирротического генеза: последовательность эффективных мероприятий /Хоронько Ю.В., Саркисов А.Э., Косовцев Е.В., Мирошниченко P.Н.// Вестник национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2017. Т. 12, № 3. С. 24-28.

22. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ / Шерлок Ш., Дули Дж. //. М.: Гэотар Медицина, 1999. 860 с.

23. Шерцингер А.Г. Портальная гастропатия: диагностика, классификация / А.Г. Шерцингер [и др.] // Гастроэнтерология. 2012. № 06. С. 62-68.

24. Шерцингер А.Г. Тромбоз воротной вены: этиология, диагностика и особенности лечения / Шерцингер А.Г., Киценко Е.А., Любивый Е.Д. и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. -Т 1. С.83-84.

25. Al Ali J. Endoscopic management of gastric variceal bleeding with cyanoacrylate glue injection: Safety and efficacy in a Canadian population / J. AlAli [et al.] // Can. J. Gastroenterol. 2010. V. 24. P. 593-596.

26. Bai Y. Management of variceal hemorrhage: current status / Y. Bai, Z. Li // Chinese Med. J. 2009. V. 122(7). P. 763-765.

27. Bismuth H. Liver transplantation in the treatment strategy of portal hypertension / H. Bismuth, R. Adam, J.S. Raccnia // Chirurg. 1995. V. 66, №6. P. 574-581.

28. Cardenas A. Management of acute variceal bleeding: emphasis on endoscopic therapy / A. Cardenas // Clin. Liver Dis. 2010. V. 14(2). P. 251-62.

29. Huang L. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus surgical shunting in the management of portal hypertension / L. Huang [et al.] // Chinese medical J. 2015. V. 128, № 6. P. 826-834.

30. Romano G. Endoscopic sclerotherapy for hemostasis of acute esophageal variceal bleeding / G. Romano [et al.] // G. Chir. 2014. V. 35, № 314. P. 61-64.

31. Stiegman G.V. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices / G.V. Stiegman [et al.] // N. Engl. J. Med. 1992. V. 326. P. 1527-1532.

32. Zong G. Effects of selective double portazygous disconnection and devascularization on hemodynamics on hemodynamics of the portal venous system / Zong G. [et al.] // Med. Ultrason. 2014. V. 16, № 4. P. 291-297.

33. Xu L. Risk factors for predicting early varicealrebleeding after endoscopicvariceal ligation / L. Xu [et al.] // World J. Gastroenterol. 2011. V. 17, № 28. P. 3347-3352.

Размещено на Allbest.ru