Предмет топографической анатомии и оперативной хирургии, ее задачи и место в медицинском образовании

Размещено на http://www.allbest.ru/

Симферополь 2020г.

Министерство науки и высшего образования российской федерации федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

«Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»

Медицинская академия имени С. И. Георгиевского

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии.

Реферат

На тему: Предмет топографической анатомии и оперативной хирургии, ее задачи и место в медицинском образовании

Выполнила: Студентка 2-го курса

1 медицинского факультета

Группы 186-В Караметова К.Э.

Содержание

1. Цели и задачи топографической анатомии и оперативной хирургии

2. Становление топографической анатомии и оперативной хирургии

3. История развития топографической анатомии в России

4. Предмет и задачи Топографической анатомии

5. Методы препарирования в изучении анатомии человека

6. Дополнительные методы исследования анатомии человека

7. Развитие Оперативной хирургии

8. Основные этапы операции

9. Оперативный прием

10. Направления Оперативной хирургии (микрохирургия, эндоскопическая, лазерная хирургия)

11. Эндоскопическая хирургия

12. Лазерная хирургия

Вывод

Список литературы

1. Цели и задачи топографической анатомии и оперативной хирургии

Перед каждым студен гом, приступающим к изучению новой учебной дисциплины, в данном случае топографической анатомии и оперативной хирургии, встают прежде всего вопросы: какова цель изучения этой учебной дисциплины, какое место занимает она в системе учебных дисциплин медицинскою вуза, как ее изучать?

Основной целью изучения нашей учебной дисциплины является анатомо-хирургическая подготовка студентов, необходимая для последующих занятий на клинических, прежде всего хирургических кафедрах и в самостоятельной врачебной деятельности.12

В этой подготовке необходимо выделить три составные части.

*Освоение теоретических основ топографической анатомии и оперативной хирургии.

*Изучение топографической анатомии конкретных областей и органов, обоснования, видов и техники основных хирургических операций.

*Получение практических навыков по общей технике оперирования Важной задачей современной топографической анатомии и оперативной хирургии наряду с изучением традиционных разделов учебной дисциплины является знакомство студентов с новыми разделами и направлениями.

Предмет, который предстоит изучать, прежде всего значим для хирургических специальностей.

Важным в общеклиническом плане является освоение студентами начальных практических навыков но общей хирургической технике. Такова самая общая характеристика топографической анатомии и?оперативной хирургии как учебной дисциплины. Научным содержанием топографической анатомии и оперативной?хирургии являются разработка, анатомическое и экспериментально хирургическое обоснование новых хирургических операций и технологий, развитие современных направлений клинической анатомии, укрепление и расширение связей с клинической хирургией и другими клиническими дисциплинами. Если обратиться к истории нашей учебной дисциплины, то следует прежде всего о1 метить, что идея о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах принадлежит знаменитому русскому хирургу, анатому, ученому и общественному деятелю Николаю Ивановичу Пирогову. Отсюда и необходимость представить основные сведения о его жизни, врачебной, научной и общественной деятельности.

2. Становление топографической анатомии и оперативной хирургии

Основу как нормальной, так и топографической анатомии заложил гениальный Леонардо да Винчи. Изначально он занимался только анатомией, руководствуясь интересами живописи и скульптуры. Однако затем такой односторонний подход перестал его удовлетворять, и он всерьёз увлёкся тайнами строения человеческого организма. Присутствуя при вскрытиях трупов в анатомических театрах, художник делал многочисленные зарисовки различных частей тела, в том числе и поперечных разрезов конечностей. Огромный вклад в дальнейшее развитие анатомии внёс выдающийся бельгийский учёный Андреас Везалий, широко применявший вскрытие трупов и проводивший опыты на животных. Полученные сведения он обобщил в революционном труде «О строении человеческого тела» (1543). «Труд Везалия -- это первая анатомия человека в новейшей истории человечества, не повторяющая только указания и мнения древних авторитетов, а опирающаяся на работу свободного исследовательского ума»,-- писал И.П. Павлов. Однако в то время инквизиция сурово расправлялась с любым проявлением свободной мысли и особенным гонениям подвергались врачи, изучающие анатомию на трупах. Везалия ложно обвинили в том, что он вскрывал живых людей, труды его сожгли, а самого приговорили к паломничеству в Палестину, которое закончилось гибелью учёного. В дальнейшем многие выдающиеся хирурги Западной Европы занимались прикладной анатомией (Купер, Чизлден, Вельпо, Фарабёф и др.).

3. История развития топографической анатомии в России

Основателем топографической анатомии в России по праву считается великий русский хирург и ученый Николай Иванович Пирогов. Определивший дальнейшие пути развития этой науки в нашей стране.

Николай Иванович Пирогов (1810-- 1881) родился в Москве. Когда Николаю исполнилось четырнадцать лет, он поступил на медицинский факультет Московского университета. Для этого ему пришлось прибавить себе два года, но экзамены он сдал не хуже своих старших товарищей.

Окончив Профессорский институт в возрасте 26 лет, Н.И. Пирогов увлечённо работает в области экспериментальной и клинической медицины, и уже в 1837 г. выходит его первый фундаментальный труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Это исследование окончательно утвердило положение, согласно которому практическая хирургия не может развиваться без знания анатомии.

Во всём блеске талант Н.И. Пирогова как учёного развернулся после того, как он занял место профессора госпитальной хирургической клиники Медико-хирургической академии Санкт-Петербурга, где с первых же дней стал читать знаменитый курс лекций по топографической анатомии. В академии он организовал анатомический институт (1846), в котором объединил практическую, описательную и патологическую анатомию. В 1843-1848 гг. Н.И. Пирогов оформил все основные положения созданной им новой науки -- топографической анатомии -- в монументальном труде «Полный курс анатомии человеческого тела. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая». Огромной заслугой Н.И. Пирогова является введение им новых методов исследования -- распилов (пироговские срезы), «ледяной скульптуры» и эксперимента на трупе. Эти исследования были обобщены в его капитальном труде -- атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведённых в трёх направлениях через замороженное человеческое тело» (1851-1859). Большое значение для топографической анатомии имело предложение Н.И. Пирогова производить послойную препаровку при изучении той или иной области. В 1851-1854 гг. Пирогов разработал и предложил первую в мире костно-пластическую операцию на стопе, ставшую основой нового направления в хирургии. Заслуги Пирогова велики не только в развитии отечественной топографической анатомии -- он является основоположником военно-полевой хирургии. Пироговым разработаны принципы сортировки раненых, впервые применены общий эфирный наркоз в военно-полевых условиях, гипсовая повязка для транспортной иммобилизации, чёткая система эвакуации. Он был сторонником «сберегательной хирургии», отказался от ранних ампутаций при огнестрельных ранениях конечностей. Ещё задолго до Листера Пирогов высказал предположение, что нагноение в ране зависит от живых возбудителей.

Таким образом, Пирогов оставил глубокий след почти во всех областях медицины, всемерно содействуя развитию отечественной науки. Его российскими последователями в развитии топографической анатомии были П.И. Дьяконов (основатель и издатель журнала «Хирургия», один из основных организаторов регулярных хирургических съездов), Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков и Ф.А. Рейн. В 1908 г. они издали двухтомное пособие «Лекции по топографической анатомии и оперативной хирургии». В начале XX века кафедру топографической анатомии и оперативной хирургии Военно-медицинской академии возглавил С.Н. Делицин, заслуга которого состоит в разработке экспериментальных исследований на трупе. Перу С.Н. Делицина принадлежит «Краткий курс топографической анатомии и оперативной хирургии» (1905). Пришедший на кафедру в 1912 г. В.Н. Шевкуненко создал в советский период выдающуюся школу топографоанатомов, определившую новое направление этой науки. В.Н. Шевкуненко и его многочисленные ученики и последователи изучали изменчивость формы и положения органов и тканей и её зависимость от типа телосложения, возраста и других факторов. В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевичем введено понятие типовой анатомии человека, «которая исследует распределение тканевых и системных масс в организме и расположение органов и частей тела с точки зрения их развития».

Типовая анатомия отмечает крайние типы строения и положения органов, наблюдаемые у людей определённого телосложения. В годы Великой Отечественной войны в нашей стране была создана Академия медицинских наук (АМН СССР), явившаяся высшим центром, организующим научную медицинскую мысль. Один из организаторов АМН СССР-- главный хирург Вооружённых Сил СССР акад. Н.Н. Бурденко, до этого долгое время заведовавший кафедрами оперативной хирургии (с 1911 г. -- Юрьевского университета, с 1923 г. -- Московского университета); он же был первым президентом АМН СССР. Советская школа топографоанатомов, добившись значительных успехов в разработке оригинальных проблем и издании капитальных руководств, во многом обязана А.Н. Максименкову, В.В. Кованову, Г.Е. Островерхову, Б.В. Огневу, Ю.М. Лопухину, А.А. Травину, Т.И. Аникиной, С.С. Михайлову, Ф.Ф. Амирову, К.И. Кульчитскому и многим другим учёным.

4. Предмет и задачи Топографической анатомии

Топографическая анатомия - это учение о взаимном расположении и взаимоотношении органов и тканей по областям человеческого тела. Своё название топографическая анатомия получила от греческих слов topos (место) и grapho (пишу). Отсюда - топографическая, т.е. областная (регионарная), анатомия. Топографическая анатомия составляет одно целое с оперативной хирургией, это два крупных раздела двуединой дисциплины. В отличие от аналитической нормальной анатомии, изучающей строение тела человека по системам, топографическая анатомия является прикладной синтетической анатомией, отвечающей запросам главным образом хирургии. Для операции хирургу требуется лишь определенная область. Вместе с тем он должен знать все области и анатомические образования, принадлежащие различным системам (кровообращение, пищеварение, опорно-двигательный аппарат и т.д.), словом, совокупность органов и тканей и взаимное их расположение в этой области. Нормальная анатомия рассматривает строение человеческого тела по системам органов, т.е. аналитическим путём. Такое изучение не создаёт представления о взаимном расположении органов разных систем, которое необходимо для клинической практики. «Топографическая анатомия эти отдельные части стремится соединить воедино и создать из них одну целую картину данной области. Она идёт путём синтеза, путём трудным, но зато и более увлекательным» (С.Н. Делицин). Коренным отличием топографической анатомии от описательной или нормальной анатомии является толкование всех топографоанатомических данных с точки зрения их значимости для клиники.

5. Методы препарирования в изучении анатомии человека

B сегодняшнем образовании прогресс науки, культуры и новые направления в высшей школе изменили роль метода препарирования в подготовке врачей, а замена устных опросов тестовыми лишила возможности будущих врачей дальнейшего совершенствования логических рассуждений и объяснений, составления докладов, отчетов, так необходимых в их практической деятельности. К этому следует также добавить всеобщее падение читательского ценза в обществе, особенно у школьников. Рассматривая в историческом аспекте становление медицинского образования, можно увидеть, что уже Герофил, будучи наряду с Эразистратом, основателем Александрийской школы, признан создателем научной анатомии.

Именно в Александрийской школе препарирование было введено как основной метод изучения анатомии и проводилось регулярно. Позже Гален, римский врач греческого происхождения, в Риме на основе препарирования животных (преимущественно обезьян) написал свой фундаментальный труд по анатомии с многочисленными анатомическими ошибками, который до конца средневековья считался каноном медицины. В этот период анатомическое препарирование не считалось необходимостью и рассматривалось как святотатство, а на занятиях по анатомии преподаватели цитировали труды Галена. Тела умерших людей не вскрывались и не препарировались в результате их кратковременной сохранности и церковного запрета. В XIV и XV столетиях в университетах Италии и Франции начали использовать тела умерших для изучения анатомии.

Первые вскрытия для учебного процесса начали в 1300 г. в Болоньи, в Падуе - в 1348 г., в Монтпелье - в 1376 г., во Флоренции - в 1388 г. Mondinodei Liucci (1270-1326 гг.), анатом из Болоньи, был одним из первых, кто в 1306 г. снова ввел в учебный процесс практику препарирования Александрийской школы, придавая этому методу большое значение для изучения анатомии. В начале XIV столетия он провел серию публичных вскрытий тел умерших людей, а в 1315 г. систематизировал результаты своих вскрытий и опубликовал первый большой учебник анатомии под названием «Anatomia Mundini». Это труд стал учебником для всех европейских медицинских школ на последующие три столетия. 215 В 1543 г. профессор университета в Падуе Андрей Везалий опубликовал свою работу «De humani corporis fabrica».

Этот анатомический труд явился не только началом новой эры научной анатомии, но и временем перехода от догматического обучения анатомии по старым анатомическим текстам к обучению посредством наблюдения, изучения анатомических препаратов при препарировании тел умерших. Именно этот метод стал базой создания современного научного метода преподавания и изучения анатомии в медицинских университетах, институтах. В этом контексте анатомический препарат рассматривается как «открытая природная книга», по которой студент изучает тело человека путем наблюдения натуральных человеческих органов и тканей. Конец XV столетия характеризуется возобновившимся интересом к изучению скелета. Giacomo Berengarioda Carpi (1470-1550 гг.), анатом и хирург из Болоньи, описывает различие мужского и женского таза, грудной клетки. Изучение анатомии при препарировании тел и использовании этих знаний при создании картин дало в этот период возможность Микеланджело, Леонардо да Винчи достичь вершин художественного совершенства и экспрессии в своих картинах. В 1588 г. в Базеле профессор медицины Felix Platter (1536-1614 гг.) построил анатомический театр и произвел в нем около 300 публичных вскрытий, в 1594 г. подобный театр в Падуе создает итальянский анатом и хирург Hieronymus Fabricius, в нем читал свои лекции и английский врач William Harvey. В дальнейшем такие театры были созданы при многих университетах в Европе. Первые места в них были предназначены для вельмож, вторые - для врачей и студентов, изучающих медицину. В конце XVIII столетия старые медицинские школы северной Италии теряют свою значимость, и на первое место выходят школы Вены и Эдинбурга, сравнительная анатомия и эмбриология находятся в первых рядах исследований.

В XIX в. начинаются фундаментальные исследования корреляций между клиническим диагнозом и результатами патологоанатомического вскрытия, вводятся методы местной анестезии в госпиталях, анатомические знания становятся первой необходимостью для врачей. Создается новое направление в анатомии - практическая или клиническая анатомия. В связи с этим приобретают еще большее значение практические занятия по препарированию в учебном процессе по изучению анатомии. Возникают проблемы с поступлением анатомических препаратов для учебного процесса. Юридическая легализация получения такого материала медицинскими школами впервые оформляется в 20-30 гг. XIX в. в США, Англии. С 1968 г. в США вводится программа завещания тел после смерти для учебного процесса и научных исследований. Подобная программа, закрепленная статьей 52 в Конституции СССР, существовала и в России до 90-х гг. прошлого столетия, но в новой Конституции России ее нет. В настоящее время патологоанатомическое вскрытие - практически единственный метод обеспечения анатомическим материалом процесса обучения на кафедрах анатомии во многих странах мира. В научной литературе можно найти сведения 10-летней давности об использовании курса препарирования при изучении анатомии только в некоторых странах мира: России, Англии, США и Канаде.Среди зарубежных публикаций по проблемам обучения анатомии на медицинских факультетах в России можно найти цитируемую статью профессора И.И. Кагана.

В ней рассказывается об использовании метода препарирования при изучении анатомии студентами медиками, без анализа его использования в России. Согласно данным Rodrigo E. Elizondo-Omana и соавторов, опубликованным в 2005 г. в журнале «The Anatomical Record» (Part B: New Anat.), в США, Англии и Канаде метод препарирования при изучении анатомии используется большинством медицинских факультетов (76-97 %). Авторы подчеркивают необходимость использования и новых технологий для изучения анатомии, но базовой основой должен быть метод препарирования, дающий весь комплекс необходимых сведений об органах, тканях и используемых инструментах. Исчезновение анатомических препаратов в последние 10-15 лет на занятиях по анатомии на большинстве кафедр анатомии человека (не только периферийных, но и столичных вузов) значительно снижает уровень профессиональной подготовки врачей в России. Врач, никогда не видевший настоящих анатомических структур, не научившийся владеть медицинским инструментами, будучи студентом, не имеет права овладевать этим при работе с живым пациентом. Анатомическое препарирование было и должно остаться базой изучения строения тела человека. Кроме того, необходимо дальнейшее развитие музейного дела на анатомических кафедрах для восстановления и пополнения музеев новыми препаратами. Анатомические музеи - это аудитории для самостоятельной подготовки студентов с настоящими анатомическими препаратами. Уничтожение и захоронение анатомических препаратов как музейных, так и учебных, имеющих место в некоторых областях России, должно осуждаться всем обществом и наказываться государством

6. Дополнительные методы исследования анатомии человека

Метод коррозии (лат. corrosio- разъедание) заключается в том, что различные трубчатые анатомические образования наполняются особыми затвердевающими массами (искусственный каучук, пластмассы и т.д.), а расположенные вокруг труднопрепарируемые ткани удаляются путем вытравливания их кислотами или в процессе гниения в теплой воде. Метод коррозии дает более точные данные относительно хода и вариантов расположения кровеносных сосудов, чем метод простой анатомической препаровки. С его помощью можно получить препараты внутриорганных кровеносных сосудов, бронхиального дерева, желчевыделительных протоков и т.д. .

Недостатком является то, что после удаления (вытравливания) тканей теряются естественные топографические взаимоотношения между отдельными частями органа.

Метод инъекции (лат. injectio-вбрасывание) применяется с XVII - XVIII веков. В широком смысле под этим подразумевают заполнение полостей, щелей, просветов, трубчатых структур в человеческом теле окрашенной или бесцветной уплотняющей массой. Это часто делают в целях получения слепка исследуемой полости или сосуда, а также для того, чтобы этот сосуд легче было отделить от окружающих тканей. В настоящее время метод инъекции применяется, главным образом, для изучения кровеносных и лимфатических сосудов. Этот метод сыграл прогрессивную роль в развитии анатомических знаний, в частности, он позволил узнать ход и распределение кровеносных и лимфатических сосудов внутри органов, выяснить протяженность сосудов, особенности их хода.

Метод просветления состоит в особой химической обработке органов и их частей, благодаря чему весь объект (отдельный орган, а в некоторых случаях и все тело) становится прозрачным и просвечивающим. Мягкие ткани под влиянием кислот и щелочей набухают, связывают воду и, превращаясь в желеобразную массу, приобретают прозрачность. В анатомии метод просветления с помощью кислот используется при исследовании нервной системы. Метод просветления применяется про топографо-анатомических исследованиях, так как позволяет наблюдать отдельные анатомические детали и их точное взаимоотношение в органе. Таким образом, этот метод имеет преимущество перед методом коррозии, при котором удаляются все лишние ткани и тем самым нарушается целостность органа. топографический анатомия оперативный хирургия

Метод распилов заключается в том, что перед исследованием труп предварительно фиксируют (уплотняют). Этот метод предложил Н.И. Пирогов, который производил замораживание трупа и отдельных его частей, а затем распилы в различных направлениях .

На «пироговских срезах», проведенных в разных плоскостях, удается точно определить взаиморасположение того или иного органа и топографическое взаимоотношение между ними или другими образованиями. Достоинство этого метода состоит в том, что на определенном участке тела сохраняется существующее в действительности взаиморасположение между различными анатомическими образованиями. Этот метод имеет особо важное значение в топографической анатомии, так как этим путем устанавливается истинная синтопия органа. Он позволил уточнить топографию почти всех областей человеческого тела и тем самым способствовал развитию хирургии.

Метод "анатомической скульптуры", применявшийся для изучения объемных соотношений органов. Назван так, потому что на замороженном трупе, словно мраморе, иссекались с помощью долота и молотка затвердевшие ткани, обнажая при этом изучаемый орган, фиксированный в естественном положении. Для воспроизведения этого самого естественного положения и уточнения топографии внутренних органов Пирогов перед замораживанием трупа наполнял желудок или мочевой пузырь жидкостью, а кишки накачивал воздухом.

Применяя методы заморозки, Пирогов ставил целью изучить взаимное положение анатомических структур, органов как в норме, так и при заболеваниях. Для этого перед резким охлаждением трупов ученый воспроизводил патологический процесс, например, вводил жидкость в брюшную или плевральную полость, что позволяло наблюдать изменение расположение брюшных органов при асците или смещение органов средостения при плеврите . Как известно, при различных движениях части тела меняют свое взаимное положение, для тщательного исследования этого явления, на мороз помещали или изогнутые, или растянутые, или отведенные или вывихнутые, или сломанные в различных участках части тела с последующим послойным рассечение в нескольких плоскостях. На идею получения уникального анатомического материала, сохраняющего свою изначальную форму благодаря заморозке и представляющего наиточнейшим образом положение и взаимное отношение органов и тканей, Николая Ивановича навел вид замороженных и рассеченных свиных туш, которые тот наблюдал расставленными зимою на Сенной площади. Так в глазах ученого зрелище, представляющееся ежедневно тысячам людей, приобрело особое значение . Осуществляя свой замысел, Пирогов Н.И. быстро замораживал человеческие тела при температуре -18 °С, после чего проводил множественные распилы в трех взаимоперпендикулярных плоскостях. Распилы выполнялись механической пилой, напоминающей ту, которой столяры рассекали дерево на тончайшие пластины. Каждый участок замороженного тела разделялся на множество параллельных дисков - в поперечном, продольном, косом и переднезаднем направлении, толщиной 1", Ѕ", ј", а так как 1" - один французский дюйм - равен 2 см, то по метрической системе эти диски были 2 см, 1 см и 0,5 см. После этого разлинованная на мельчайшие квадраты бумага или разлинованное стекло прикладывались к срезам таким образом, чтобы плоскости совершенно совпали, и были заметны просвечивающие части. Это позволяло получать изображения контуров тканей и с высокой точностью перерисовывать их на бумагу. В такой технике были получены изображения органов, областей тела, соответствующие их естественному положению. А для лучшего рассмотрения всевозможных изгибов, перегородок и границ, глубоко расположенных органов, к примеру, складок плевры, брюшины, сальников, клапанов сердца и других образований, серозная жидкость или замерзшая кровь обрабатывались теплой водой, благодаря чему легко удалялись без повреждения окружающих тканей. Слои, соединенные холодом, постепенно раздвигались, а оставшиеся кусочки льда аккуратно удалялись анатомическими пинцетами. Границы серозных оболочек, лишенные внутренностей, на рисунках обозначались тремя линиями, из которых средняя являла собой серозную полость, остальные две - париетальную и висцеральную пластинки . Современники этого открытия отмечали, что Пирогов самоотверженно трудился над замороженными трупами и в дневные и в ночные часы, боясь порчи препаратов. Нередко его повозку видели возле анатомического здания академии. Он работал в своем маленьком кабинете над замороженными распилами частей человеческого тела, отмечая на снятых с них рисунках топографию частей среза

Весь труд, связанный с работой в замороженными телами Пирогов воплотил в "Топографической анатомии, иллюстрированной разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях". Издание выходило отдельными выпусками с комментариями на латыни и подробным описанием всех анатомических элементов, их обозначением на детально проработанных рисунках, также в труде содержались таблицы, общий обзор каждой области как в нормальном, так и в измененном при патологии состоянии с патологоанатомическими заключениями.

Еще один метод который был предложен Николаем Ивановичем- метод анатомических ориентиров на основе учения о фасциях. Предшественники Пирогова не придавали большого значения наличию фасций. Эти тончайшие пластинки наблюдались хирургами при операциях или при вскрытии трупов, однако не представляли для ученого мира практического значения. Николай Пирогов же не оставил их без внимания. Изначально он ставит целью выяснить ход, направление, положение каждой фасциальной оболочки. Эта работа позволила ученомухирургу перейти от частного к общему и вывести определенные анатомические закономерности расположения этих пластинок относительно проходящих в той или иной области пучков артерий, вен и нервов, благодаря чему удалось сформулировать три важнейших закона построения сосудистых влагалищ.

На основе этого труда было создано учение о фасциях, согласно которому эти мышечные футляры, представляющие собой "мягкий скелет" мышц, придают дополнительную опору отдельным мышцам и их группам Пирогов утверждал, что они играют большую роль в ограничении и распространении гнойновоспалительных процессов, а так же они могу служить практическим целям и представать в глазах знающего хирурга качестве ориентиров, способствующих отысканию анатомических образований. Как, например, белая линия предплечья, по Пирогову, позволяет обнаружить лучевую артерию. Эти открытия были включены в работу хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций. "С какою точностью и простотою, как рационально и верно можно найти артерию, руководствуясь положением этих фиброзных пластинок! - пишет Пирогов, - Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени.

Работа над "Ледяной анатомией" и издание этого труда, внедрение и распространение вышеперечисленных методов обучения на трупном материале является величайшим научным и гражданским подвигом, равных которому не было в истории медицинской науки, ведь это принципиально поменяло подход и отношение врачей к топографии органов и тканей. Школой Николая Ивановича Пирогова стала вся русская хирургия, а не только группа врачей, имевшая счастье считать себя непосредственно его учениками. Он и теперь продолжает быть учителем многих тысяч хирургов.

7. Развитие Оперативной хирургии

Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия - наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием. Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672г. Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др.

По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью. Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов; оперативной хирургии для выбора наиболее рационального вмешательства на пораженном органе, физиологии для предвидения возможных во время и после операции функциональных расстройств.

Одним из основных методов изучения оперативной хирургии и клинической анатомии является самостоятельная работа на трупе, что позволяет рассматривать взаимоотношения органов и тканей, а также учит опознавать анатомические объекты по специфичным местным признакам (глубина залегания, направление мышечных волокон, взаиморасположение органов, строение фасций и т.д.). Но работа на трупе не обеспечивает овладение необходимым условием - остановкой кровотечения из повреждаемых сосудов, в связи с чем необходимо проведение оперативных вмешательств на живых животных, выполняемых с соблюдением всех анестезиологических требований. Работа на живых животных дает возможность овладеть навыками и приемами остановки кровотечения, умением обращаться с живыми тканями, оценивать состояние животного после оперативного вмешательства.

В последние годы благодаря развитию компьютерной графики стало возможно моделирование объемных изображений сложных анатомических областей, воспроизводить их в различных ракурсах, на различных этапах оперативного вмешательства.

Любая операция состоит из двух основных этапов: оперативного доступа и оперативного приема.

8. Основные этапы операции

Оперативный доступ

Оперативный доступ представляет собой те действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа. Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям, которые можно подразделить на качественные и количественные. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: широта; кратчайшее расстояние до объекта операции; соответствие направлению основных сосудов и нервов; хорошее кровоснабжение краев операционной раны (что способствует быстрому заживлению); удаленность от инфицированных очагов.

Широта доступа необходима для обеспечения свободы действий хирурга. Она зависит от ряда факторов: степени развития у больного жировой клетчатки (как подкожной, так и межмышечной); глубиной расположения органа, необходимости подвергнуть ревизии другие органы; характера и степени сложности предполагаемой операции. При выполнении минимального доступа выполняется уменьшение операционной травмы и лучше достигается косметический эффект. Но при тяжелых осложнениях и высокой вероятности гибели больного прибегают к большим доступам, так как при маленьком доступе хирург не установит точного диагноза, поскольку не сможет осмотреть соседние органы, не полностью удалит из грудной или брюшной полостей выпот и т.д. Попытки механического расширения хирургического доступа за счет эластичности тканей могут привести к повреждению тканей, сдавлению кровеносных сосудов и ухудшить результаты заживления раны. Но слишком большие доступы не только травматичны, некрасивы, но и ведут к образованию послеоперационных гематом, нагноению раны, эвентрации. Для получения хорошего обзора при небольшом доступе необходимо обеспечить оптимальное положение больного на операционном столе. С помощью конструкции современного операционного стола можно, придав соответствующее положение телу больного или используя систему валиков, приблизить оперируемый орган, что необходимо не только для лучшего оперативного вмешательства, но и для уменьшения натяжения тканей и соответственно прорезыванию швов при закрытии раны. Для уменьшения прорезывания швов необходимо оперировать больного под наркозом с хорошей релаксацией; производить рассечение апоневроз немного больше, чем длина кожного разреза, так как сухожилие практически не растягивается; использовать зеркала, ранорасширители и ретракторы. Реечные или винтовые ранорасширители, равномерно растягивающие рану, применимы, если объект оперативного вмешательства расположен в центре раны, но если объект операции смещен к углу раны, раскрывать рану следует с помощью крючков или зеркал, визуально контролируя степень обзора раны.

Необходимо учитывать, что доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа. Для достижения этой цели необходимо, чтобы разрез располагался в зоне проекции органа. Кроме того, хирургу необходимо учитывать, что ткани, образующие края доступа, после выполнения операции должны хорошо срастаться, т.е. они должны хорошо кровоснабжаться. Из--за плохого кровоснабжения края раны срастаются продолжительное время. Поэтому во избежание расхождения раны и выпадения внутренностей такие доступы нецелесообразно применять у лиц пожилого возраста, онкологических больных и пациентов с тяжелой хронической патологией.

Доступ не должен располагаться вблизи инфицированных (загрязненных) участков тела. Несоблюдение этого требования может привести к гнойным осложнениям в послеоперационном периоде.

В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон--Ярошевичем. Критериями, объективно оценивающими операционный доступ, являются следующие.

Ось операционного действия. Под этим понимается линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны (или наиболее важным объектом хирургического вмешательства). Чаще всего ось операционного действия проходит по оси конуса операционной раны или является биссектрисой угла между боковыми стенками раневой полости. Обязательным условием для использования этого критерия является то, чтобы хирург производил осмотр объекта операции в определенном положении, не теряя из--под контроля органа зрения самый ответственный объект операции. Направление оси операционного действия определяется по отношению к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Соответственно, анализ направления оси операционного действия производится как качественно, с использованием соответствующих терминов (сверху--снизу, спереди--назад, латерально--медиально), так и в градусах относительно плоскости раневой апертуры. Использование стереотаксического метода выполнения операций (например, на структурах головного мозга), является классическим примером количественной оценки направления оси операционного действия в градусах. Стереотаксический метод представляет собой совокупность приемов и расчетов, позволяющих с большой точностью произвести введение канюли (электрода) в заранее определенную, глубоко расположенную структуру головного мозга. Для этого необходимо иметь стереотаксический прибор, сопоставляющий условные координатные пункты (системы) мозга с координатной системой аппарата, точное анатомическое определение внутримозговых ориентиров и стереотаксические атласы мозга.

Не имеет смысла изучать ось операционного действия в поверхностных ранах или ранах, при которых орган извлекается на поверхность. Однако в узких операционных ранах, когда оперируемый орган остается на значительной глубине, роль этого критерия велика. Значение направления оси операционного действия определяет ракурс, под которым хирург будет видеть объект операции и слои, которые он должен последовательно рассечь, открывая объект операции.

Угол наклонения оси операционного действия. Под этим термином понимается угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны (плоскости раневой апертуры). Угол наклонения оси операционного действия определяет угол зрения, под которым хирург рассматривает объект операции. Наилучшие условия для операции создаются в том случае, если угол равен 90° и хирург смотрит на объект операции прямо. Практика показывает, что при величине этого угла меньше 25° оперировать затруднительно, и лучше сделать новый доступ, совмещающий проекцию объекта операции с раневой апертурой.

Угол операционного действия. Этот угол образуется стенками конуса операционной раны, он определяет свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов. То есть, чем больше этот угол, тем легче оперировать. При величине угла операционного действия более 90° операция выполняется легко, как будто орган лежит на поверхности. При величине угла от 89° до 26° манипуляции в ране не вызывают особых затруднений. При величине угла 15-25° манипуляции затруднены. При величине угла менее 15° выполнение операции практически невозможно. Необходимо учитывать, что если края операционной раны образованы мягкими тканями, то с помощью крючков, ранорасширителей ее геометрические характеристики могут быть существенно улучшены. Одним из способов улучшения характеристик раны является мобилизация соответствующего отдела органа. Если края раны образованы жесткими элементами (костями свода черепа, ребрами, грудиной и т.п.), то возможности для улучшения параметров угла операционного действия ограничены.

Глубина раны. Под этим термином понимают расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны. Глубина раны определяется по оси конуса, которая является также и осью операционного действия, или по биссектрисе угла операционного действия. Это отрезок оси операционного действия от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства. Глубина раны определяет легкость действий пальцев рук хирурга и инструментов. При работе обычными инструментами глубина раны не должна превышать 150-200 мм. Для характеристики глубины раны можно применять индекс глубины раны, определяемый как соотношение глубины раны к величине верхней апертуры, умноженное на 100.

9. Оперативный прием

Оперативный прием - непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желудочно--кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т.д. К оперативному приему предъявляются определенные требования, он должен быть радикальным, минимально травматичным, по возможности бескровным; минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая наилучшее устранение причины заболевания.

Под радикальностью оперативного приема понимают максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только вместе с пораженным органом, но, например, при злокачественных опухолях, с регионарными лимфатическими узлами или даже частью соседних органов.

Бескровность оперативного вмешательства обеспечивается тщательной последовательной остановкой кровотечения по мере осуществления манипуляций. В некоторых случаях рекомендуется производить предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона. Так поступают при сложных операциях в области головы и лица, производя предварительную перевязку наружной сонной артерии, ветви которой снабжают челюстно--лицевую область и свод черепа.оперативная хирургия

Важным является сохранение (или восстановление) функции органа после выполненной операции. Оно предусматривает обязательное включение в план операции восстановление того или иного органа и его функции после операции.

Требования, предъявляемые к операционному доступу и приему, весьма противоречивы; соблюдение всех их практически невозможно. Как правило, одному оперативному доступу соответствует один оперативный прием. Иногда одному оперативному приему соответствуют два доступа. Интерес представляют ситуации, когда из одного доступа выполняется несколько приемов или у больного в течение операции выполняется несколько доступов и оперативных приемов.

Виды операций

Выделяют несколько видов оперативных пособий.

Экстренные (неотложные, ургентные)- производятся по жизненным показаниям немедленно.

Плановые - производятся после обследования больного, установления точного диагноза, длительной подготовки. Плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные.

Радикальные - полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).

Паллиативные операции - не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному.

Операция выбора - наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения на современном уровне медицинской науки.

Операции необходимости - лучший из возможных в данной ситуации вариант; зависит от квалификации хирурга, оснащения операционной, состояния больного и т.д.

Также операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух--или многоэтапными). Одномоментные операции - операции, при которых в течение одного этапа выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, или при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого--либо органа после операции. Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, в онкологии.

В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни наметилась тенденция к возрастанию числа больных, страдающих несколькими хирургическими заболеваниями. Улучшение диагностики, совершенствование хирургической техники и успехи в области анестезиологии и реаниматологии способствовали расширению показаний к сочетанным (симультанным) хирургическим вмешательствам. Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух и более органах по поводу различных заболеваний. Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы.

Оценка хирургических операций. Оценка проводится по результатам операции. Они делятся на непосредственные и отдаленные. Непосредственные результаты определяются смертностью на операционном столе и в ближайшие дни и недели после операции. Качество непосредственных результатов в значительной степени зависит от самого хирурга. Отдаленные результаты определяются состоянием больного спустя месяцы и годы после операции.

10. Направления Оперативной хирургии (микрохирургия, эндоскопическая, лазерная хирургия)

Микрохирургия.

МИКРОХИРУРГИЯ (греч, mikros малый + хирургия) - направление в хирургии, сочетающее обычные хирургические приемы и технику операций под микроскопом с использованием специальных миниатюрных инструментов и тончайших травматических игл с впаянными в них нитями.

Экспериментальные методы стали применяться цитологами уже во второй половине прошлого столетия. Первые микрооперации проводились на сравнительно крупных объектах, например на развивающихся клетках различных животных, без использования каких-либо специальных приспособлений и при небольших увеличениях лупы или препаровального микроскопа. Микрооперации на отдельных клетках мелких размеров стали проводить только в начале XX столетия, когда был сконструирован прибор, называемый микроманипулятором. Микроманипуляторы позволяют проводить очень тонкие операции над клеткой и ее органоидами. Для этих операций требуются большие увеличения микроскопа и специальные микроинструменты, которые чаще всего изготовляются самим экспериментатором из тонких стеклянных нитей или палочек. Методы микрургии широко применяются и для выделения тканевых клеток или одноклеточных органоидов при переносе их в новую культуральную среду или в организм животного, что особенно важно для получения клонов. Наконец, к числу сложных микрохирургических операций, которые начали применяться сравнительно недавно, относится извлечение и трансплантация ядер, ядрышек и других органоидов клетки. Для этих операций пригодны главным образом крупные клетки простейших и других одноклеточных организмов, а также и крупные клетки некоторых многоклеточных животных, например амфибий. Операции по пересадке ядер дают возможность изучить роль ядра и цитоплазмы в жизни клеток, изучить изменения, происходящие в безъядерных клетках, выяснить участие ядра и цитоплазмы в передаче по наследству тех или иных признаков.

11. Эндоскопическая хирургия

В настоящее время все большую популярность получает эндоскопическая хирургия. Суть хирургического метода заключается в том, что радикальные вмешательства выполняются без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия, что приводит к минимальной травматизации тканей больного и их скорейшему восстановлению. Эндохирургия в первую очередь включает в себя операции на органах грудной и брюшной полости - торакоскопические и лапароскопические вмешательства. Именно благодаря эндохирургии удалось перейти к выполнению минимально инвазивных вмешательств. Мини инвазивная хирургия - область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций. По значимости эта хирургическая технология сравнима с распространением асептики и антисептики, внедрением интубационного наркоза, разработкой операционных микроскопов, методики экстракорпорального кровообращения. Развитие эндоскопической хирургии началось задолго до появления линз или оптических волокон и берет начало во времена первых эндоскопических обследований человека. Считается, что уже в X столетии арабским врачевателем Абдулом Касимом проведена первая эндоскопия - исследование шейки матки стеклянным зеркальным рефлектором. В то же время (ок. 460 - 377 гг. до н.э.) у Гиппократа встречается описание ректоскопии, а на развалинах Помпеи найдено вагинальное зеркало. Первый прибор, который можно было назвать эндоскопом, был изобретен в конце XVIII века немецким ученым Филиппом Боццини. Боццини назвал прибор LICHLEITER (световод), и осматривал им толстую кишку, носовую полость и матку. Но в качестве источника света использовалась свеча, и во избежание ожогов этот “световод” применялся только для животных.

Эндоскопическая операция своим проведением отличается от обычной. Для нее используют специальное устройство, называемое эндоскоп. Он представляет собой длинную трубку, на конце которой находятся камера и источник света. На теле пациента делают несколько небольших разрезов, через один из них проводят эндоскоп, а через другие - инструменты хирурга, необходимые для операции. С помощью камеры изображение выводится на монитор, и по этому изображению хирург ориентируется в своих действиях. Кроме проведения, эндоскопические операции отличаются и по частоте осложнений. Так, при традиционном вмешательстве отдаленные раневые осложнения возникают в 18,1% случаев, а после лапароскопического - в 3%, поверхностный некроз краев раны - в 1,6% и 0,9% соответственно. Тромбоз глубоких вен встречается в 0,2% при открытых операциях, а при эндоскопических почти не происходит.

12. Лазерная хирургия

Лазерная хирургия применяется практически во всех сферах медицины. Благодаря этому методу открылись новые возможности в хирургии и микрохирургии. Он приемлем как для врачей, так и для пациентов, поскольку эффективен, безболезнен, антисептичен, не имеет возрастных ограничений и побочных явлений.

Длительность сеанса лазеротерапии составляет до 30 минут, проводят его 1 раз в сутки, а продолжительность курса зависит от цели лечения. Дозу и мощность воздействия определяет врач, он же в течение всего курса следит за состоянием пациента и за возможными реакциями на лазерное воздействие. После каждой процедуры больному необходимо 30 минут отдыха. Лазерный луч оказывает свое воздействие на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровне, восстанавливая функциональную активность, метаболизм, микроциркуляцию и саморегуляцию. Противовоспалительное, десенсибилизирующее, болеутоляющее, спазмолитическое, противоотечное и регенерирующее действие лазера позволяет применять этот метод во всех областях медицины.

В хирургии лазеру «под силу» не только тончайшие манипуляции на глазном яблоке и в легких. С помощью такого «скальпеля» можно распилить кость, например при ампутации конечности и т.д. Лазерный луч сделал реальностью точное и быстрое выполнение различных операций, притом без крови, практически без боли и без опасности инфицирования. В офтальмологии и микрохирургии применяются «световые скальпели» тоньше волоса. Благодаря высокой технологии стали доступны такие хирургические вмешательства, о которых предшественники современных хирургов и мечтать не могли. В диагностике с помощью лазера проводят биохимические анализы крови. Лазерная спектроскопия позволяет определять скорость кровотока в сосудах. Этот диагностический метод применим в микрососудистой хирургии, диабетологии, кардиологии и т.д.