Риск острого повреждения почек у больных с ишемической болезнью сердца и сопутствующим метаболическим синдромом после шунтирующих операций на работающем сердце

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»

Риск острого повреждения почек у больных с ишемической болезнью сердца и сопутствующим метаболическим синдромом после шунтирующих операций на работающем сердце

Коростелев А.С

Потапов А.Ф

Иванова А.А

Захаров П

Булатов А.В

Резюме

сердце почка реваскуляризация ишемический

Цель исследования - изучение частоты, факторов риска и особенностей течения острого повреждения почек (ОПП) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сопутствующим метаболическим синдромом (МС), перенесших реваскуляризацию миокарда методом шунтирования на работающем сердце.

Материал и методы. Исследованы 2 группы: больные с ИБС и МС (основная группа,n=82); больные с ИБС и без МС (контрольная группа, n=51). Критерии включения в исследование: ИБС с СН, III - IVФК; нормальная фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) - 55% и выше; возраст от 45 и до 69 лет. Критерии исключения: осложнения во время и после операции, сахарный диабет, заболевания почек, низкая ФВЛЖ (<54%), возраст старше 70 лет. Критерии МС: центральный тип ожирения, артериальная гипертензия, повышение уровня триглицеридов (?1,7 ммоль/л), нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ).

Результаты исследования

Признаки ОПП выявлены у 61 (45,9%) пациента, из них у больных с МС - у 56 (68,3% больных основной группы). У пациентов с МС выявлено исходное снижение СКФ (71,2±13,2 мл/мин/1,73м2), снижение ее значений на 2-е сутки до 55,2±14 мл/мин/1,73м2 и сохранение низких значений на 10-й день после операции (69,5±12,8 мл/мин/1,73м2). У больных с МС превышали длительность проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (17,1±9,1 часов против 10,8±8,6 в контрольной группе, р<0,01), сроки пребывания в ОАРИТ (4,1±1,7 койко-дней против 2,9±0,9 в контрольной группе,р<0,01) и в стационаре (24,3±3,2 койко-дней против 21,39±2,3 в контрольной группе, р=0,015), летальность (5,4% против 1,9% в контрольной группе, р<0,01). Выявлена статистически достоверные факторы риска ОПП: возраст больного (р<0,01), уровень в крови липопротеидов высокой плотности (р<0,01), общего холестерина (р<0,039) и креатинина (р<0,01).

Заключение. Наличие МС является фактором высокого развития ОПП при шунтирующих операциях на работающем сердце (у 68,3% больных), что требует контроля функции почекв периоперационном периоде, профилактики ОПП у больных с ИБС и сопутствующим МС.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, шунтирующая реваскуляризация миокарда на работающем сердце, метаболический синдром, факторы риска, острое повреждение почек.

Korostelev A.S.1, Potapov A.F.1, Ivanova A.A.1, Zakharov P.I.2,

Bulatov A.V.2

Risk of acute kidney injury in patients with coronary heart disease

and the metabolic syndrome undergoingcoronary artery bypass grafting off-pump

1 M. K. Ammosov North-Eastern Federal University,

677001, Russia, Sakha Republic (Yakutia), ul. Belinskogo, 58

2 Sakha Republic's Hospital No. 1 - National Center of Medicine

Summary

The aim of the research wasto studythe incidence and risk factors of developing AKI, its patterns in patients with CHD and concomitant MS after the coronary artery bypass grafting off-pump.

Materials and methods. The study covered two groups: patients with CHD and MS (the main group, n=82); and patients with CHD but without MS (the control group, n=51). Here are the inclusion criteria for the study: CHD with HF of Class III-IV; normal left ventricular ejection fraction (LVEF) - 55% and above; 45-69 years of age. The exclusion criteria were as follows: complications during and after the surgery, diabetes mellitus, kidney diseases, low LVEF (<54%), over 70 years of age. The criteria for MS: central obesity, arterial hypertension, increased triglycerides (?1.7 mmol/L), and impaired glucose tolerance (IGT).

Results. Signs of AKI were detected in 61 (45.9%) patients, out of which 56 (68.3%) patients had MS. The patients with MS demonstrated initial reduced in GFR (71.2 ± 13.2 ml/ min/1.73 m2), with its values ??reducing further on the 2nd day to 55.2 ± 14 ml/min/1.73 m2 and the low values ??remaining on the 10th day after the surgery (69.5 ± 12.8 ml/min/1.73 m2). The patients with MS had longer artificial lung ventilation (17.1 ± 9.1 hours against 10.8 ± 8.6 in the control group, p <0.01), longer stay at ICU (4.1±1.7 days against 2.9±0.9 in the control group, р<0,01) and in the hospital (24.3±3.2 days against 21.39±2.3 in the control group, p<0.015), and higher mortality (5.4% against 1.9% in the control group). The statistically reliable risk factors were revealed: the patient's age (p<0.01), high-density lipoprotein in blood (p <0.01), total cholesterol (p<0.039), and creatinine (p<0.01).

Conclusion. The presence of MS is a factor contributing to the high probability of AKI development after coronary artery bypass grafting off-pump (68.3% of the cases), which requires monitoring of the renal functionduring perioperative period, as well as prevention of AKI in patients with CHD and concomitant MS.

Keywords: coronary heart disease, coronary artery bypass grafting off-pump, metabolic syndrome, risk factors, acute kidney injury.

Актуальность

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает лидирующее место в мире среди всех причин смерти [9,4]. В настоящее время распространенным методом решения проблемы ИБС является реваскуляризация миокарда с помощью шунтирующих операций. Однако, несмотря на высокую эффективность, эти операции нередко сопровождаются различными нежелательными расстройствами функций органов и систем организма, а также развитием тяжелых осложнений, включая острое повреждение почек (ОПП) [11]. По современным данным, ОПП наблюдается после аортокоронарных шунтирований в 17,5 % случаев [1,10], что приводит к изменению тактики ведения больных, удлинению сроков лечения и значительно ухудшает прогноз, повышая госпитальную летальность от 7,6 % до 26,3% [12].

В настоящее время установлено, что одним из неблагоприятных факторов, способствующим нарушению функции почек у больных с сердечно-сосудистой патологией является МС [7]. Для больных с МС характерныизбыточная масса тела, дислипидемия, инсулинорезистентность и артериальная гипертензия [6]. Именно данная категория больных, в связи с высоким риском развития различных осложнений в периоперационномпериоде, представляет сегодня серьезную медико-социальную и экономическую проблему [2,3,5].

При анализе сведений, представленных разными исследователями об ОПП после шунтирующих операций, обращает внимание большой разброс частоты данного осложнения и результатов его лечения. Это обусловлено тем, что используются разные критерии оценки почечных повреждений, представлены неоднородные возрастные группы больных, не всегда строго учитываются наличие хронических заболеваний почек, выполнены разные методы операции - шунтирование с применением искусственного кровообращения или на работающем сердце.

С этих позиций изучение частоты и предикторов развития ОПП, особенностей его течения у больных с ИБС и сопутствующим МС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда на работающем сердце, является актуальной.

Цель исследования -изучение частоты, факторовриска и особенностей течения ОПП у пациентов с ИБС и сопутствующим МС, перенесших реваскуляризацию миокарда методом шунтирования на работающем сердце.

Материал и методы: Проведено обследование и лечение 133 пациентов (104 мужчин и 29 женщин), в возрасте от 45 до 69 лет (средний возраст 58,2±6,4 лет). Всем больным выполнены плановые коронарные шунтирования на работающем сердце в условиях Государственного автономного учреждения Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница №1- Национальный центр медицины» за период 2017-2020 гг. В послеоперационном периоде обследование и лечение больных проводилось в условиях отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).

Диагностика ОПП и оценка степени его тяжести проводились согласно клиническим рекомендациям Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [8]. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration) [8] до операции, на 1-е, 2-е, 3-и, 10 сутки после операции. Фо?рмула CKD-EPI (Chro?nic Kidney Desea?se Epidemio?lo?gy Co?lla?bo?ra?tio?n):

где: Кр- креа?тинин сыво?ро?тки, мкмо?ль/л.

Сплошная выборка всех пациентов было разделена на две группы: 1-я группа - 82 пациента с ИБС в сочетании с МС (основная группа), 2-я группа -51 пациент с ИБС без МС (контрольная группа).

Критериями включения в исследование явились: диагностированная ИБС со стенокардией напряжения III - IV функциональным классом, нормальная фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) - 55% и выше, возраст пациентов от 45 и до 69 лет.

Критерии исключения: осложнения во время и после операции (массивные кровотечения, повторная рестернотомия, периоперационный инфаркт миокарда, инсульт), сахарный диабет 1 и 2 типа, пациенты с сопутствующими заболеваниями почек, низкая ФВЛЖ (<54%).

Критерии МС: окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин, уровень систолического АД >140 и диастолического АД 90 мм рт.ст., повышение уровня триглицеридов ( ? 1,7 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) - повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы при пероральном глюкозотолерантном тесте (ПГТТ) ? 7,8 и < 11,1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет менее 7,0 ммоль/л [3].

Все больные относились к III-IV категориям анестезиологического риска по классификации AmericanSocietyofAnesthetists (ASA). Для стратификации тяжести пациентов была использована шкала EuroSCORE II.

У всех пациентов проводились антропометрические измерения, которые включали в себя измерения роста и веса пациентов, а так же расчет индекса массы тела (ИМТ), ОТ.

Алгоритм расчета индекса массы тела:

Пациентам перед операцией были выполнены стандартные исследования: ЭКГ, холтеровское мониторирование, эхокардиография, дуплексное исследование сосудов. За 2-3 недели перед операцией были сделаны: селективная коронарная ангиография (СКАГ), ангиография магистральных и периферических артерий. Лабораторные исследования: общеклинические (общий анализ крови и мочи, коагулограмма, определение кислотно-основного состояния (КОС) и электролитов крови, гликемический профиль), биохимические анализы (уровень сывороточного креатинина, мочевины, определения уровня гликированного гемоглобина), все исследования проводились на следующих этапах: I этап - перед операцией; II этап - 1 сутки после операции; III этап - 2 сутки после операции; IV этап - 3 сутки после операции; V этап - 10 сутки после операции.

Анестезиологическое обеспечение всех пациентов проводилось согласно стандартам кардиоанестезиологиии в соответствии с протоколом ведения больных при шунтирующих реваскуляризациях на работающем сердце. У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на обработку персональных данных и согласие на оперативное вмешательство.

Тип исследования - ретро- и проспективный, продольный обсервационный.

Обработка статистических данных выполнена c использованием программы SPSS, версия 23 и включала: определение на этапах исследования среднего значения и стандартного отклонения при нормальном распределении (М±SD); медианы и интерквартильного размаха (Me, IQRQ3-Q1); регрессионный анализ для оценки предикторов снижения СКФ; двусторонний t-критерий Стъюдента для сравнения средних значений двух независимых групп; критерий x2 для сравнения дихотомических переменных. Статистическая значимость устанавливалась при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Среди 133 больных, включенных в исследование, признаки ОПП отмечены у 61 (45,9%) больного. Изменения со стороны выделительной функции почек регистрировались уже в первые сутки после операции и достигали максимума на 2 сутки. При этом сравнение групп исследования показало их существенное различие. Так, если в контрольной группе признаки ОПП, в рамках критериев KDIGO, наблюдали только у 5 (9,8%) больных, то в группе больных с МС эти признаки имелись у 56 (68,3%) больных. Действительно, анализ влияния сопутствующего МС на развитие ОПП у больных выявил их очевидную взаимосвязь: отношение шансов (ОШ) = 12,9; доверительный интервал (ДИ) = 4,6-36,0; x2 = 31,153 (р<0,05).

Подробный сравнительный анализ показателей лабораторно-инструментальных исследований больных в группах исследования представлен в таблице 1 и рисунке 1.

В предоперационном периоде отмечены исходные достоверные отличия (р<0,05) в группах исследования показателей индекса неблагоприятного исхода коронарного шунтирования (индекс EuroSCORE), гликозилированного гемоглобина (HbA1c), ФВЛЖ, креатинина и осмолярности крови. Например, уровень креатинина крови перед операцией у больных с МС составил 100,4±17,8 мкмоль/л, в контрольной группе - 90,5±12,2 мкмоль/л (р<0,012). Исключение составили ИМТ (р=0,297) и уровень альбуминурии (р=0,387) (табл.1).

Таблица 1.

Показатели и динамика лабораторно-инструментальных и клинических данных в группах исследования (М±SD)

Наиболее выраженные изменения показателей наблюдали в обеих группах на 2-е сутки после операции, когда отмечался максимальный уровень повышения креатинина крови. При этом у больных с МС отмечался более выраженный рост креатинина, который составил 130,4±29,2 мкмоль/л.

Послеоперационная динамика СКФ, как расчетного объективного критерия ОПП, подтверждает представленную выше динамику уровня креатинина крови на этапах лечения (рис.1).

Рис.1. Динамика скорости клубочковой фильтрации в группах исследования (М±SD)

У больных с МС, в отличие от больных контрольной группы, в предоперационном периоде наблюдалось исходное снижение СКФ - 71,2±13,2 мл/мин/1,73м2 (р<0,01). После операции зарегистрировано дальнейшее ее снижение, достигая на 2-е сутки 55,2±14 мл/мин/1,73м2, что ниже исходных значений в 1,3 раза (р<0,01). В последующие дни отмечена тенденция к ее повышению, однако и на 10-й день после операции уровень СКФ оставался ниже исходных значений - 69,5±12,8 мл/мин/1,73м2. Можно заметить, что аналогичная динамика уровня СКФ в послеоперационном периоде характерна и для больных контрольной группы, что свидетельствует о необходимости обязательного мониторинга функции почек и целенаправленной профилактики ее нарушений всем больных с ИБС, которым выполнены шунтирующие операции.

Отмечая очевидную взаимосвязь МС с нарушением функции почек, а также наличие многих факторов риска развития ОПП при МС, представляет интерес выявление наиболее важных, ключевых факторов среди них. С целью определения основных предикторов снижения СКФ у больных с МС нами проведен регрессионный анализ ряда факторов ОПП (табл.2).

Таблица 2.

Регрессионный анализ основных предикторов снижения СКФ в группе больных с МС (М±SD)

Среди представленных факторов риска ОПП, выявлена статистическая достоверность факторов: возраст больного (р<0,01), уровень в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (р<0,01), общего холестерина (р<0,039) и креатинина (р<0,01). Все остальные факторы не имели статистической достоверности (табл. 1).

Безусловно, к факторам риска развития ОПП следует отнести также особенности течения операции (длительность, количество накладываемых шунтов, технические трудности) и анестезиологического пособия (например, нестабильная гемодинамика). Однако напомним, что случаи с осложненным течением оперативного вмешательства и анестезии в нашем исследовании были исключены.

Результаты лечения больных в группах исследования имели существенные различия (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты лечения больных в группах исследования (М±SD).

Длительность проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у больных с МС в послеоперационном периоде составила 17,1±9,1 часов, против 10,8±8,6 часов в контрольной группы (р<0,01).

Сроки пребывания больных с МС в ОАРИТ и в стационаре составили соответственно 4,1±1,7 и 24,3±3,2 койко-дней, что также достоверно превышает длительность пребывания больных контрольной группы (р<0,01).

Летальность больных с МС составила 5,4%, пациентов без МС - 1,9%.

Заключение

В проведенном нами исследовании у больных с ИБС, перенесших шунтирующие операции на работающем сердце, ранние признаки ОПП выявлены в 45,9% случаев и были наиболее выражены на 2-е послеоперационные сутки. Признаки ОПП у больных без МС отмечены в 9,8% случаев, а при сопутствующем МС наблюдали значительно чаще - у 68,3% больных. При этом, в отличие от больных контрольной группы, для больных с МС характерно как исходное снижение СКФ (71,2±13,2 мл/мин/1,73м2), так и низкие ее значения на 10-й день после операции (69,5±12,8 мл/мин/1,73м2).

Среди факторов риска ОПП, выявлена статистическая достоверность следующих факторов: возраст больного (р<0,01), уровень в крови ЛПВП (р<0,01), общего холестерина (р<0,039) и креатинина (р<0,01).

Таким образом, тактика ведения больных с ИБС и сопутствующим МС, которым выполнены хирургические методы лечения, в частности шунтирующие операции на работающем сердце, требует особого подхода, обязательной оценки исходного состояния функции почек и проведения мероприятий по целенаправленной профилактике нарушений их функций в пред- и послеоперационном периодах.

Литература

Алексеева М.А. Динамика функции почек после АКШ на работающем сердце у пациентов с исходно сниженной скоростью клубочковой фильтрации / М. А. Алексеева, О. А. Миролюбова, А. С. Яковлева, Е. В. Плотникова // Российский кардиологический журнал. - 2014. - Том 5. - № 109. - С.1 - 8.

Alekseeva M. A. Dynamics of renal function after CABG off pump in patients with an initially reduced glomerular filtration rate / M. A. Alekseeva, O.A. Mirolubova, A.S. Yakovleva, E.V. Plotnikova // Russian journal of cardiology. - 2014. - Vol. 5. - № 109. - P 1-8.

Искендеров Б.Г. Острое повреждение почек и его прогностическое значение у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, подвергшихся аортокоронарному шунтированию / Б.Г. Искендеров, О.Н. Сисина // Нефрология. - 2015. Том 19. №4. - С. 67 - 73.

Iskenderov B. G. Acute kidney injury and its predictive value in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing coronary artery bypass grafting / B.G. Iskenderov, O.N. Sisina // Nefrology. - 2015. - Vol. 19. - № 4. - P. 67-73.

Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом: Клинические рекомендации МЗ РФ. - 2013. - С. 42.

Clinical guidelines for the management of patients with metabolic syndrome. RF Ministry of Health care. - M. - 2013.-P - 42.

Afshinnia F. Lipids and Cardiovascular Risk with CKD / F. Afshinnia, S. Pennathur// Clin. J. Am. Soc. Nephrol.- 2020.-V.15, №1.- P. 5-7. DOI: 10.2215/CJN.13531119

Flores-Guerrero J. L. Lipoprotein insulin resistance index, a high-throughput measure of insulin resistance, is associated with incident type II diabetes mellitus in the prevention of renal and vascular End-Stage Disease study / J.L. Flores-Guerrero, M.A.Connelly, I.Shalaurova, E.G. Gruppen et al. // J. Clin. Lipidol.- 2019.- V.13, №1. - P. 129-137. DOI: 10.1016/j.jacl.2018.11.009

Hall E. Obesity, hypertension, and chronic kidney disease / E. Hall, M. Jussara, A. Alexandre da Silva et al. // International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. - 2014. - Vol.7. - P. 75-88. DOI: 10.2147/IJNRD.S39739

Huh J.H. An association of metabolic syndrome and chronic kidney disease from a 10-year prospective cohort study / J.H. Huh, D. Yadav, J.S. Kim, J.W.Sonet al.// Metabolism.- 2017.-V.67.- P. 54-61. DOI: 10.1016/j.metabol.2016.11.003

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management ofChronic Kidney Disease // Kidney Int. (Suppl.). - 2013. - Vol. 3. - P. 1-150.

Kuriachan V.P. Cardiac Death / V.P.Kuriachan,G.L. Sumner, B. Sudden. // Curr. Probl. Cardiol. - 2015.- V.40, №4.- P.133-200. DOI: 10.1016/j.cpcardiol.2015.01.002

Lamy A. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days /A. Lamy, P.J. Devereaux, D. Prabhakaran et al. // N. Engl. J. Med.- 2012.- Vol. 366. P. 1489-1497. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2014.06.046

Reents W. Acute kidney injury after on-pump or off-pump coronary artery bypass grafting in elderly patients / W. Reents, M. Hilker, J. M. Bцrgermann, Albert et al. // Ann. Thorac. Surg. 2014.- Vol.98. - P.9-14. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2014.01.088

Wang Y. Off-pump versus on-pump coronary surgery in patients with chronic kidney disease: a meta-analysis / Y. Wang, S. Zhu, P.Gao, J.Zhou et al. // Clin. Exp. Nephrol.- 2018.-V. 22, №1.- P.99-109. DOI: 10.1007/s10157-017-1432-7

Сведения об авторах

Коростелев Александр Сергеевич - врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (кардиологическое), "Государственного автономного учреждения Республики Саха (Якутия) Республиканской больницы №1 Национального центра медицины". Для переписки: адрес: 677000, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Ойунского, 27. Тел/факс. 8(4112) 363489. Моб. тел. 8-924-763-9300. E-mail: bezbazaroff@inbox.ru

Потапов Александр Филиппович - д.м.н., зав. кафедрой АРИТ с курсом СМП ФПОВ медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова».

Иванова Альбина Аммосовна, - д.м.н., профессор кафедры АРИТ с курсом СМП ФПОВ медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова».

Захаров Петр Иванович - д.м.н., главный внештатный специалист по сердечно-сосудистой хирургии, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирурги, заведующий кардиохирургическим отделением клинического центра «Государственного автономного учреждения Республики Саха (Якутия) Республиканской больницы №1 национального центра медицины».

Булатов Алквиад Валентинович - к.м.н., заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (кардиологическое), "Государственного автономного учреждения Республики Саха (Якутия) Республиканской больницы №1 Национального центра медицины".

Contributors

Korostelev A.S., anesthesiologist-resuscitator, Anesthesiology, Reanimation and Intensive Therapy Unit (Cardiology), Sakha Republic's Hospital No. 1 - National Center of Medicine. Address: 677000, Sakha Republic (Yakutia), Yakutsk, ul, Oyunskogo, 27.Tel/Fax +7(4112) 363489, mob.+7 924 763 93 00.

E-mail: bezbazaroff@inbox.ru.

Potapov A.F., Doctor of Medical Sciences, Head, Department of Anesthesiology, Reanimation and Intensive Care, Institute of Medicine, M.K.AmmosovNorth-Eastern Federal University.

Ivanova A. A., Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Anesthesiology, Reanimation and Intensive Care, Institute of Medicine, M. K.Ammosov North-Eastern Federal University.

Zakharov P.I., Doctor of Medical Sciences, Chief External Expert on Cardiovascular Surgery, Head of the Cardiovascular Surgery Department, Head of the Heart Surgery Ward, Clinical Center, Sakha Republic's Hospital No. 1 - National Center of Medicine.

Bulatov A.V., Candidate of Medical Sciences, Head of the Anesthesiology, Reanimation and Intensive Therapy Unit (Cardiology), Sakha Republic's Hospital No. 1 - National Center of Medicine.

Размещено на Allbest.ru