Раціональне розродження жінок із міомою матки при тазовому передлежанні плода - зниження показників материнської захворюваності

Размещено на http://www.allbest.ru/

Раціональне розродження жінок із міомою матки при тазовому передлежанні плода - зниження показників материнської захворюваності

О.М. Крупник Одеський національний медичний університет

Резюме

Вступ. Тазове передлежання плода (ТПП) у жінок із міомою матки - це клінічні випадки, що все частіше зустрічаються у сучасній практиці акушерів-гінекологів. У зазначеному питанні увагу науковців привертає аспект оперативного розродження таких пацієнток, що потребує обов'язкового врахування як незапланованої необхідності розширення об'єму кесаревого розтину (міомектомія, видалення матки), так й збільшення інтраопераційної крововтрати.

Мета. Зниження показників материнської захворюваності у жінок із міомою матки при ТПП шляхом розробки оптимального способу їх розродження.

Матеріали та методи. Проведено аналіз пологів у вперше та вдруге народжуючих пацієнток із міомою матки та доношеною вагітністю одним плодом у тазовому передлежанні - основна група (ОГ) - (n=40). Контрольну групу (КГ) - (n=40) склали вперше та вдруге народжуючі жінки без міоми матки із доношеною вагітністю у ТПП. Всі жінки народжували на етапі Одеського обласного перинатального ценру. Для обробки даних використовували програмне забезпечення Microsoft Office Excel 2017.

Результати дослідження. Аналіз отриманих даних показав, що гінекологічний анамнез жінок ОГ достовірно частіше обтяжувався: пізнім менархе 12 (30 %), аномальними матковими кровотечами 9 (22,5 %) та дисменореєю 18 (45 %о) (p<0,05). Встановлено, що жінки КГ майже в два рази частіше 32 (80 %о) народжували через природні пологові шляхи. В ОГ 17 (42,5 %) консервативні пологи відбувалися при наявності у пацієнток поодиноких субсерозних або інтрамуральних міоматозних вузлів розмірами не більше 5 см із локалізацією в тілі матки (p<0,05). Визначено, що вагітність жінок ОГ в три рази частіше завершувалася оперативним розродженням 23 (57,5 %) на відміну від КГ - 8 (20 %) (p<0,05). Всі випадки кесаревого розтину в ОГ були попередньо запланованими у зв'язку із такими варіантами фіброзної пухлини як: множинні вузли, поодинокі вузли із центрипітальним ростом, локалізація їх в нижньому сегменті матки та великі розміри (5 - 16 см). Показано, що попереднє планування оперативного способу розродження при міомі матки й ТПП ОГ - 23 (57,5%) не запобігає виникненню ургентних ситуацій 7 (30,4 %), які саме й ускладнюються необхідністю розширення об'єму операції 3 (13 %о). Випадки елективного кесаревого розтину серед жінок ОГ розширення об'єму не потребували в жодному разі. В свою чергу, попереднє планування консервативних пологів при ТПП КГ - 40 (100%) також не запобігає виникненню випадків ургентного оперативного розродження - 8 (20 %), провідним показанням до якого виступає порушення пологової діяльності - 4 (50 %).

Висновки. Зважений акушерський підхід до питання міоми матки при ТПП, з урахуванням варіанту фіброзної пухлини у кожному окремому випадку, сприяє попередньому визначенню оптимального способу розродження для кожної окремої жінки, що може бути ефективним у питаннях зниження показників материнської захворюваності таких пацієнток за рахунок зменшення як оперативних пологів, так й випадків розширення операції кесаревого розтину.

Ключові слова: тазове передлежання плода; міома матки; спосіб розродження.

Тазове передлежання плода (ТПП) у жінок із міомою матки - це клінічні випадки, що все частіше зустрічаються у сучасній практиці акушерів-гінекологів. За даними світової та вітчизняної літератури актуальність проблеми зумовлена не стільки ТПП, частота якого впродовж багатьох років залишається незмінною в популяції (3-4 %), скільки суттєвими змінами саме у питаннях пухлинної патології матки [1, 2]. Так, сьогодні розповсюдженість міоми матки під час вагітності в світі сягає від 1,6 % до 12 % випадків. Цьому сприяють як тенденції до розширення репродуктивних меж сучасних жінок, так й збільшення частоти виникнення фіброзних пухлин матки у пацієнток більш молодого віку (80 % після 30 років) [3, 4].

За даними світових дослідників, до численних репродуктивних ускладнень, що спричиняються міомою матки, слід віднести й ТПП. При цьому, вагітність із ТПП, що стає наслідком саме наявної фіброзної пухлини матки, характеризується переліком невідворотніх гестаційних ускладнень (35-80%) та завершується завжди кесаревим розтином [5, 6]. Однак, питання оперативного розродження жінок із міомою матки привертають особливу увагу багатьох науковців у зв'язку із аспектами частої необхідності розширення об'єму оперативного втручання (міомектомія, видалення матки) або збільшення інтраопераційної крововтрати. З цього приводу цікавими для подальшого вивчення виступають існуючи наукові дані щодо відсутності однозначної залежності ТПП від наявної міоми матки та можливості завершення більшості вагітностей із міомою фізиологічним шляхом [7, 8, 9]. Втім, питання можливого зниження частоти кесаревого розтину серед таких пацієнток потребує розробки індивідуального диференційованого підходу, що забезпечуватиме раціональне їх розродження.

Мета дослідження. Зниження показників материнської захворюваності у жінок із міомою матки при ТПП шляхом розробки оптимального способу їх розродження.

Матеріали та методи

Проаналізовано перебіг пологів у вперше та вдруге народжуючих пацієнток із міомою матки та доношеною вагітністю одним плодом у тазовому передлежанні - основна група (ОГ) - (n=40). До настання теперішньої вагітності консервативне або оперативне лікування міоми матки не проводилося в жодному випадку. З дослідження були виключені пацієнтки із вродженими аномаліями пологових шляхів, передчасними пологами, багатоплідною вагітністю та вродженими вадами розвитку вну- трішньоутробної дитини. Всі жінки народжували на етапі Одеського обласного перинатального ценру (ІІІ рівень надання акушерської допомоги) в 2014 - 2017 рр. Контрольну групу (КГ) - (n=40) склали вперше та вдруге народжуючи жінки без міоми матки із доношеною вагітністю у ТПП.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програмного забезпечення Microsoft Office Excel 20і7. Статистично значущими вважались значення p<0,05.

Результати дослідження

За результатами клініко-статистичного аналізу пацієнтки у групах дослідження не мали вікової різниці: ОГ - 31,1±1,03 роки, в КГ - 32,4±0,97 роки (p>0,05).

Перебіг вагітності у жінок обох груп найчастіше ускладнювався наступною екстрагенітальною патологією: захворювання серцево-судинної системи ОГ - 5 (12,5 %), КГ - 7 (17,5 %), захворювання шлунково-кишкового тракту ОГ - 6 (15 %), КГ - 4 (10 %) та захворювання сечовивідної системи ОГ - 4 (10 %), КГ - 5 (12,5 %) (p>0,05).

З представлених даних щодо гінекологічного анамнезу встановлено, що для пацієнток із міомою матки досить часто притаманні: пізнє, у віці 15-16 років, менархе 12 (Зо %) - ОГ, 2 (5 %) - КГ; аномальні маткові кровотечі 9 (22,5 %) - ОГ, 1 (2,5%) - КГ та дисменорея 18 (45 %) - ОГ, 4 (10%) - КГ (p<0,05).

Показники несприятливих наслідків попередніх вагітностей в групах дослідження достовірно розрізнялися за кількістю та структурою. Так, в ОГ випадки (один та більше) переривання вагітності до 12 тиж. гестації за власним бажанням реєструвалися майже серед половини пацієнток 19 (47,5 %). В той час як жінки КГ вказували лише на природню втрату вагітності 8 (20 %): самовільний викидень - 5 (62,5 %) та завмерла вагітність - 3 (37,5 %) (p<0,05).

З акушерського анамнезу було з'ясовано: першонароджуючих в ОГ - 11 (27,5 %) в КГ - 22 (55%) жінок (p<0,05). Ускладнень попередніх пологів та післяпологового періоду у досліджуваних обох груп не було.

Всі пацієнтки груп дослідження були взяті на облік протягом І триместру гестації та відвідували жіночу консультацію регулярно.

Наявність міоми матки у пацієнток ОГ в жодному випадку не заважала пролонгуванню вагітності та не потребувала передчасного розродження.

Серед гестаційних ускладнень, що реєструвалися майже однаково часто у вагітних жінок ОГ та КГ мали місце: ранній токсикоз 8 (20 %) - ОГ, 8 (20 %) - КГ, анемія вагітних легкого та середнього ступеню 11 (27,5 %) - ОГ, 7 (17,5 %) - КГ та гестаційні набряки 8 (20 %) - ОГ, 10 (25%) - КГ (р>0,05). Слід зазначити, що виникнення пре- еклампсії із помірним й тяжким характером перебігу частіше реєструвалося серед пацієнток ОГ - 9 (22,5%). В КГ зазначене ускладнення проявлялася виключно помірним ступенем важкості лише у 2 вагітних (5 %) (р<0,05). Щодо симптомів загрози переривання вагітності, то достовірно частіше вони турбували теж пацієнток ОГ - 26 (65 %), характеризувалися своїм раннім виникненням й стійким, рецидивуючим перебігом. Серед жінок КГ зазначене ускладнення зустрічалося лише у 6 (15%) випадках, а його прояви характеризувалися короткочасністю й легкістю регресії (р<0,05).

Безпосередній аналіз пологів показав, що через природні пологові шляхи вагітність завершилася у 17 (42,5%) пацієнток ОГ та 32 (80%) КГ (р<0,05). Жінки ОГ, які народили самостійно у ТПП мали поодинокі субсерозні або інтрамуральні міоматозні вузли розмірами не більше 5 см із локалізацією в тілі матки. Всі консервативні пологи пацієнток ОГ були запланованими попередньо. Встановлено, що наявність міоматозних вузлів зазначеного характеру не впливає негативно на тривалість пологів та перебіг післяпологового періоду. Так, середня тривалість пологів в ОГ у першонароджуючих становила 723,42 хв. ± 35,11 хв., у повторнонароджуючих - 558,44 хв. ± 17,32 хв.; у КГ 705,07 хв. ± 15,52 хв. та 512,33 хв. ± 19,31 хв. відповідно (р>0,05). Середня тривалість безводного періоду в групах дослідження також не розрізнялася: ОГ - 332,24 ± 10,11 хв., КГ - 302,27 ± 14,21 хв. (р>0,05). Щодо ускладнень послідового періоду, то їх не було в жодному випадку, а його тривалість сягала в ОГ - 25,07 ± 2,13 хв., в КГ - 21,08 ± 1,56 хв. (р>0,05). Крововтрата в пологах була виключно фізіологічною, однак дещо більшою серед пацієнток ОГ (367 ± 28,32 мл), КГ (236 ± 10,44 мл) (р<0,05).

Згідно наших досліджень оперативне розродження при ТПП значно частіше відбувалося в ОГ - 23 (57,5 %), тоді як серед пацієнток КГ зазначений спосіб розродження реєструвався майже в три рази менше - 8 (20 %) випадків (р<0,05). Слід наголосити, що в ОГ кесарів розтин був запланований попередньо на 38,5 тиж. гестації у всіх 23 (57,5 %) кандидаток. Такий підхід було обумовлено саме наявністю фіброзної пухлини матки у вигляді: множинних вузлів, поодиноких вузлів із центрипітальним ростом, локалізацією їх в нижньому сегменті матки або великих їх розмірів - від 5 до 16 см. Втім, досліджувані КГ, чия вагітність завершилася кесаревим розтином, попереднього його планування в жодному випадку не мали.

Встановлено, що попередньо обраний спосіб оперативного розродження в ОГ не завжди виконувався в запланований час. Так, у структурі кесаревого розтину ОГ реєструвалося 7 (30,4 %) випадків ургентного розродження у зв'язку із: відшаруванням нормально розташованої плаценти 2 (28,6 %), відходженням навколоплодової рідини 2 (28,6 %) та прееклампсією важкого ступеню 3 (42,8 %). Вдатися до розширення об'єму операції довелося саме під час ургентного розродження 3 (13 %) жінок ОГ: гістероектомія 2 (8,7 %) випадки та поетапна деваскулярізація матки 1 (4,3 %) випадок. При цьому, структура показань щодо оперативного завершення вагітності кандидаток КГ в ургентному порядку виглядала дещо інакше: слабкість пологової діяльності 4 (50 %), інтранатальний дистрес плода 1 (12,5 %), клінічно вузький таз 1 (12,5 %) та незрілість пологових шляхів при відходженні навколоплодової рідини 2 (25 %). Випадків розширення операції кесаревого розтину в КГ не було.

Аналіз випадків планового кесаревого розтину 17 (42,5 %) у пацієнток ОГ показав, що більшість операцій завершувалася без потреби розширення 12 (70,6 %). Втім, об'єм розширення до якого доводилося вдаватися під час планового оперативного розродження обмежувався: міомєктомією 3 (17,6 %) випадки та поетапною деваскулярізацією матки 2 (11,8 %) випадки.

В обох групах народилося по 40 малюків. Середня маса новонароджених була нижчою в ОГ та становила 3120±126 г, в КГ - 3540±241 г (р<0,05). Середня клінічна оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар на 1-й (ОГ - 7,3±0,5; Кг - 7,5±0,7 бала) та 5-й (ОГ - 8,4±1,2; КГ - 8,6±1,0 бала) хвилинах життя свідчила про відсутність достовірної її різниці у групах спостереження (р>0,05).

Отже, врахування не лише наявності міоми матки, а й варіанту фіброзної пухлини у кожному окремому випадку дозволяє розглядати ТПП не завжди як її наслідок. Такий комплексний підхід сприяє попередньому визначенню оптимального способу розродження, що може бути ефективним у питаннях зниження показників материнської захворюваності за рахунок зменшення як оперативних пологів, так й випадків розширення операції кесаревого розтину.

Висновки

1. Аналіз даних акушерсько-гінекологічного анамнезу пацієнток досліджуваних груп свідчить про достовірно частішу наявність в ОГ таких порушень як: пізнє менархе 12 (30 %), аномальні маткові кровотечі 9 (22,5 %) та дисменорея 18 (45%). Також у зазначеній групі майже у половини жінок 19 (47,5 %) реєструвалися випадки несприятливих наслідків попередніх вагітностей у вигляді переривання (1 або >) за власним бажанням до 12 тиж. гестації (р<0,05).

2. Встановлено, що через природні пологові шляхи майже в два рази частіше народжували жінки КГ 32 (80 %). В оГ 17 (42,5 %) консервативні пологи відбувалися за умов наявності у пацієнток поодиноких субсерозних або інтрамуральних міоматозних вузлів розмірами не більше 5 см із локалізацією в тілі матки (р<0,05). Фіброзні пухлини зазначеного варіанту не впливали негативно на тривалість пологів та перебіг післяпологового періоду в ОГ.

3. Визначено, що вагітність жінок із міомою матки в три рази частіше завершувалася оперативним розродженням ОГ - 23 (57,5 %) на відміну від КГ - 8 (20 %) (р<0,05). Всі випадки кесаревого розтину в ОГ були попередньо запланованими у зв'язку із такими варіантами фіброзної пухлини як: множинні вузли, поодинокі вузли із центрипітальним ростом, локалізація їх в нижньому сегменті матки та великі розміри (5 - 16 см). Досліджувані КГ, чия вагітність завершилася кесаревим розтином, попереднього його планування в жодному випадку не мали.

4. Показано, що навіть попереднє планування оперативного способу розродження при міомі матки й тазовому передлежанні плода ОГ -- 23 (57,5 %) не запобігає виникненню ургентних ситуацій 7 (30,4 %), які саме й ускладнюються необхідністю розширення об'єму операції 3 (13 %). Випадки елективного кесаревого розтину серед жінок ОГ розширення об'єму не потребували в жодному разі.

5. Доведено, що попереднє планування консервативних пологів при тазовому передлежанні плода КГ - 40 (100%) не запобігає виникненню випадків ургентного оперативного розродження - 8 (20%), провідним показанням до якого виступає порушення пологової діяльності - 4 (50 %). Однак, завчасне визначення оперативного способу розродження при тазовому передлежанні плода демонструє ефективне попередження випадків необхідності розширення об'єму кесаревого розтину.

Перспективи подальших досліджень

Подальше вивчення та впровадження в практику індивідуального комплексного підходу у визначенні способу розродження пацієнток із міомою матки при ТПП має призвести до суттєвого зниження показників материнської захворюваності внаслідок таких пологів. Сприятливі результати можна бути очікувати як за рахунок ретельного відбору зазначених пацієнток, які можуть народити самостійно, так й за рахунок попереднього планування обгрунтованого способу розродження, що з високою ймовірністю сприятиме ефективному попередженню кількості ускладнень під час пологів у таких пацієнток.

міома матка розродження передлежання

Література

1. Корчинська О.О., Гульпе К.Ю., Волошина У.В. Акушерські та перинатальні аспекти тазового передлежання плода: добре відомі факти і нові підходи до проблеми. Здоров'я жінки. 2014;4:46-9.

2. Можейко Л.Ф., Лапотко М.Л., Карбанович В.О. Исходы беременности и родов у женщин с миомой матки. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2012;5:389-91.

3. Можейко Л.Ф., Лапотуо М.Л., Карбанович В.О. Современные аспекты этиопатогенеза и классификации миомы матки. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2013;1:56-61.

4. Фоминова Г.В., Ляличкина Н.А., Косенко Ю.Ю., Фоминова И.С., Захаров А.А. Течение гестационного процесса и родоразрешение пациенток с миомой матки. Современные проблемы науки и образования. 2018;4.

5. Умаров З.М. Факторы риска развития тазового предлежания плода. В: Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в ХХІ Веке»; 2010. Т. 12(3). с.336.

6. Impey L.W.M., Murphy D.J., Griffiths M., Penna L.K. Management of breech presentation. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology [Internet]. 2017[cited 2018 Dec 29];124(7):e151-77.

7. Ouyang D.W., Norwitz E.R. Pregnancy in women with uterine leiomyomas (fibroids). UpToDate [Internet]. [updated 2019 Jan 30, cited 2019 Feb 2].

8. Topcu H.O., Iskender C.T., Timur H., Kaymak O., Memur T., Daniзman N. Outcomes after cesarean myomectomy versus cesarean alone among pregnant women with uterine leiomyomas. Int J. Gynecol Obstet. 2015;130(3):244-6.

9. Betran A.P., Torloni M.R., Zhang J.J., Gьlmezoglu A.M. WHO statement on caesarean section rates. BJOG [Internet]. 2016[cited 2018 Dec 26];123(5):667-70.

Размещено на Allbest.ru